腫瘤內(nèi)科診療指南

腫瘤內(nèi)科診療指南--技術(shù)操作規(guī)范（總15頁）本頁僅作為文檔封面，使用時(shí)可以刪除Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March腫瘤內(nèi)科診療指南技術(shù)操作規(guī)范目錄第一章肺癌第二章食道癌第三章胃癌第四章原發(fā)性肝癌第五章胰腺癌第六章大腸癌第七章乳腺癌第八章胸、腹腔積液第九章腎癌第一章肺癌肺癌是原發(fā)于支氣管一肺的腫瘤，居我國城市惡性腫瘤發(fā)病率的首位，病因不明，一般認(rèn)為與吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染及電離輻射等因素有關(guān)。【診斷】一、臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶，腫瘤阻塞氣道引起氣促、喘鳴、局限性肺炎等間接表現(xiàn)，也有些患者是以觸及鎖骨上、頸部等部位轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大或體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊而就診。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)，肝腎功、電解質(zhì)，心電圖，腫瘤標(biāo)志物（如：CEA、肺癌單抗、CyFRA21、NSE、GRPC等）（二）肺癌相關(guān)檢查：診斷性檢查：纖維支氣管鏡檢：中央型肺癌易取材，陽性率較高；經(jīng)皮肺穿刺活檢：適于近胸壁或近肺野外周的病灶；痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：陽性率60%?80%，痰液咳出后應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)送檢；轉(zhuǎn)移灶活檢（有胸水者胸水送檢常規(guī)、生化、病理）腫瘤測量性檢查：胸部正側(cè)位片+肺門斷層，CT：包括胸部CT、頭顱CT、腹部CT（必要時(shí)），腹部B超MRI骨掃描【治療】一、治療原則（1）小細(xì)胞肺癌治療原則：綜合治療局限期：（1）全身化療+局部放療全身化療+手術(shù)獲完全緩解(CR)者作全腦預(yù)防性照射手術(shù)：見外科部分放療：見放療部分廣泛期：全身化療或?qū)ΠY支持3.化療方案：新輔助化療：首選：EP(EC)和CAV交替輔助化療：首選：EP(EC)和CAV交替，備選VIP、CAE方案，NVB+PDD(CBP)方案復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例：紫杉類+PDD(CBP),TPT+PDD(CBP),GEM+PDD(CBP),CPT-11+PDD(CBP)(二)非小細(xì)胞癌癥治療原則：首選手術(shù)，根據(jù)情況在手術(shù)后加其他治療1.治療原則：1、11期、IIIA期部分病例：主張手術(shù)士放療士化療；IIIA、IIIB期病例：主張放療+化療，爭取手術(shù)；W期病例：主張化療或?qū)ΠY支持士姑息性放療；手術(shù)：見外科部分；放療：見放療部分?；煼桨福盒螺o助化療：NP、MVP、CAP/IAP輔助化療：首選NP復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：紫杉類+PDD(CBP)(鉑類)；GEM+PDD(CBP)；紫杉類+GEM；CPT-11+PDD(CBP)二、附：采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。輔助中藥、免疫治療(生物治療)三、并發(fā)癥處理：胸腔積液處理：胸穿+腔內(nèi)灌注PDD+短捧、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(或IL-2)+地塞米松心包積液處理：心包穿刺+腔內(nèi)灌注PDD+地塞米松上腔靜脈綜合癥：①化療或放療；②皮質(zhì)激素、利尿劑腦轉(zhuǎn)移處理：①顱壓高者：先化療、后放療（或Y-刀），并給甘露醇和腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物；②顱壓不高者：放療（或Y-刀）脊髓壓迫綜合征：①椎板減壓；②放療；③大劑量激素疼痛：①按疼痛三階梯原則給藥；②姑息性放療白細(xì)胞減少癥：①G-CSF和或GM-CSF應(yīng)用；②抗生素應(yīng)用消化道反應(yīng)：①惡心、嘔吐；給止吐藥物；②腹瀉：抗生素+止痛劑+補(bǔ)液；③口腔粘膜潰瘍：抗生素+B族維生素【預(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。①死亡：腫瘤進(jìn)展；②轉(zhuǎn)移；③全身多器官功能衰竭。第二章食道癌我國是世界上食管癌發(fā)病和死亡率最高的國家，高發(fā)年齡60-64歲，男性明顯多于女性。發(fā)病原因與飲食、煙酒和微量元素缺乏等因素有關(guān)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難和疼痛，腫痛侵及血管可引起出血，轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞，如發(fā)生器官食管痿可有飲水嗆咳癥狀，晚期因進(jìn)食困難可有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)，此外也可有其他器官轉(zhuǎn)移所致癥狀和體征。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（二）腫瘤相關(guān)檢查：診斷性檢查：食管鏡檢查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤測量性檢查：食管X線鋇餐造影檢查；腹部B超；胸部X線片；CT；必要時(shí)行胸、腹部CT、頭顱CT；骨掃描（酌情）【治療】一、治療原則：以手術(shù)切除和放療為主（一）原則：1期：手術(shù)切除（見外科）；II、III期：手術(shù)+化療+放療（見放療），化療/放療+手術(shù)+放療/化療，化療+放療；W期：以化療和放療為主。（二）化療方案：新輔助化療：NP、PLF、PFB、TP、GP輔助化療：PFLB、NP、PVB復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：紫杉類+CDDP、NP、GP二、采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。三、輔助中藥、免疫（生物）治療。四、并發(fā)癥處理：大出血、食管器官痿病等做相應(yīng)處理，必要時(shí)放置食管支架?！绢A(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。有效率：RR（CR+PR）:40?80%無效率：NC+PD死亡：①腫瘤進(jìn)展；②轉(zhuǎn)移；③全身多器官功能衰竭。第三章胃癌胃癌在我國的發(fā)病率和死亡率居各種惡性腫瘤的首位，男性死亡率約為女性的2倍。其發(fā)病與飲食因素有關(guān)，如攝入富含亞硝酸鹽的食物、被真菌污染的食物或熏、炸食品等可導(dǎo)致癌變。胃潰瘍、萎縮性胃炎等也可導(dǎo)致癌變，吸煙、家族中，遺傳因素也是致癌因素?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：早期多無明顯癥狀；病情進(jìn)展可出現(xiàn)上腹痛、上腹包塊、嘔吐便血及消瘦貧血等癥狀，腹膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水，有些病例以左鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而就診，也可有肝、肺、骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝、腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物；（二）腫瘤相關(guān)檢查：診斷性檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝、腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物；腫瘤測量性檢查：消化道鋇餐；腹部B超或腹部CT；胸部X線片；MRI；骨掃描?！局委煛恳?、治療原則：0期、I期:作根治性手術(shù)II、III期：根治性手術(shù)、術(shù)后輔助化療或作術(shù)前、術(shù)中化療w期：主要作化療，必要時(shí)做姑息性手術(shù)或放療二、化療方案：（一）新輔助化療：ELF、PELF、紫杉類+DDP+5-Fu（PDD、CBP）、XELOX（二）輔助化療：ELFP（L-OHP）、ELF+HCPT、FAM、LF+L-OHP、XELOX（三）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：L-OHP+5-Fu+LV,紫杉類+L-OHP（PDD、CBP）,紫杉類+DDP+5-Fu、XELOX（四）胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移者，可做肝動脈灌注化療三、采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。四、輔助中藥、免疫（生物）治療。五、并發(fā)癥處理見有關(guān)內(nèi)容?！绢A(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估有效率：RR（CR+PR）:30%?50%無效率：NC+PD死亡：①腫瘤進(jìn)展；②轉(zhuǎn)移；③全身多器官功能衰竭第四章原發(fā)性肝癌我國屬原發(fā)性肝癌高發(fā)地區(qū)，尤以東南沿海多見，男性多見，死亡率較高，每年死于肝癌者約占世界肝癌死亡人數(shù)的45%。病因包括肝癌病毒（主要是乙型肝炎和丙型肝炎），飲酒，黃曲毒霉素和飲水污染等?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：癥狀：肝區(qū)痛、乏力、納差、腹瀉、消瘦，至晚期可有黃疸、發(fā)熱、肝功能衰竭等表現(xiàn)；體征：肝大，質(zhì)硬有結(jié)節(jié)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)，肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（如AFP、CEA等）；乙肝系列、丙肝抗體等檢查（二）腫瘤相關(guān)檢查：診斷性檢查：B超或CT引導(dǎo)下肝穿刺送病檢（盡可能）；剖腹探查取腫瘤組織送病檢（酌情）；有腹水者腹穿送生化、常規(guī)及病理檢查。腫瘤測量性檢查：腹部B超或CT；盆腔CT（必要時(shí)）；胸部正側(cè)位片（必要時(shí)行CT檢查）；MRI（酌情）；骨掃描（酌情）【治療】一、治療原則I期（早期）：手術(shù)+插管化療II期（中期）：少數(shù)病人可手術(shù)+化療（如肝動脈插管栓塞化療）多數(shù)病人：化療III期（晚期）：以化療為主的綜合治療二、化療方案：新輔助化療：ADM、GEM+ADM輔助化療：GEM+ADM、GEM+LOHP復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：HGP對于不宜介入（嚴(yán)重肝腎功能不全、肝硬化、重度黃疸和腹水、惡液質(zhì)、門靜脈干完全阻塞等）化療病例的全身化療方案：足葉乙甙軟膠囊+甲地孕酮或甲孕酮；足葉乙甙軟膠囊+三苯氧胺三、采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)。四、輔助中藥（華蟾素、艾迪注射液、巖舒、康萊特、砷劑等）、免疫（生物）療法，如：IFN、IL2、日達(dá)仙、胸腺肽等。五、介入化療：GEM+THP+PDD、FAP+HCPI、FA六、并發(fā)癥處理見有關(guān)內(nèi)容。【預(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估有效率：RR（CR+PR）:30%士無效率：NC+PD死亡：①進(jìn)展；②全身多臟器功能衰竭；③轉(zhuǎn)移。第五章胰腺癌腺癌發(fā)病率占惡性腫瘤的1%?2%,多發(fā)生于胰頭部，約占2/3。因其病程短、進(jìn)展快，死亡率較高。病因不明，與飲食高脂肪、高動物蛋白、吸煙、飲酒、胰腺炎、糖尿病等有關(guān)。【診斷】一、臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，可有上腹不適、疼痛、黃疸、食欲減退、體重減輕等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（如：CA199、CEA等）（二）腫瘤相關(guān)檢查：診斷性檢查：胰膽管造影同時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查；剖腹探查；腹水抽液送生化、常規(guī)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查；B超引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺腫瘤測量性檢查：腹部B超；腹、盆腔CT；胸部正、側(cè)位X線片；胸部及頭顱CT（必要時(shí)）；MRI（酌情）；胰膽管造影；骨掃描（必要時(shí)）；上消化造影【治療】一、治療原則I期：病變局限者、可手術(shù)者，手術(shù)+術(shù)前、術(shù)中放療+輔助化療/放療，不可切除者：姑息性手術(shù)+放療、化療，但不能行剖腹探測術(shù)者：化療+放療的綜合治療；II、III期：以化療為主的綜合治療：化療+中藥、中藥+生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑土放療（必要時(shí)）+介入治療；W期：支持對癥處理士化療二、化療方案：新輔助化療:GEM+CDDP、GEM+5Fu、FAM輔助化療：GEM+CDDP（LOHP）、GEM+5Fu+CDDP（LOHP）復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例：GEM+CDDP（LOHP）、GEM+5Fu、GEM+5Fu+CDDP（LOHP）、CPT11+LF+LOHP三、采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)四、免疫（生物）治療及中藥治療五、并發(fā)癥處理：見有關(guān)內(nèi)容【預(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估有效率:RR（CR+PR）2040%無效率:NC+PD死亡:①腫瘤進(jìn)展；②轉(zhuǎn)移；③全身多臟器功能衰竭第六章大腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，在我國以直腸癌為多見，約占大腸癌的3/5。其發(fā)病與環(huán)境因素、生活習(xí)慣、飲食方式（高脂肪、低纖維飲食）及大腸炎癥、吸煙和某些微量元素如鉬的缺乏有關(guān)?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：早期無特殊癥狀，稍進(jìn)展可有大便習(xí)慣改變，如便頻、便秘、便血或粘液血便等，也可有腹脹、腹痛或觸及腹塊，晚期可有惡病質(zhì)表現(xiàn)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、TGFB1）。（二）腫瘤相關(guān)檢查：診斷性檢查：纖維結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡檢查送病理。腫瘤測量性檢查：鋇劑或氣鋇雙重造影檢查；腹部B超或腹部CT；胸部正側(cè)位片或CT；MRI（酌情）；骨掃描（酌情）?！局委煛恳?、治療原則：I期：手術(shù)；II、III期：手術(shù)+化療；W期：以化療為主的綜合治療（如中藥+生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，介入治療、局部放療等）；另外，直腸癌II、III期者：手術(shù)+輔助化療+術(shù)后放療二、化療方案：新輔助化療：HLF、LF+LOHP、CPT11+LF輔助化療：FL、HOLP、HLF、LOHP+LF復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例：LOHP+LF、CPT11+LF、CPT11+LOHP三、采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)四、輔助中藥、免疫（生物）治療五、并發(fā)癥處理見有關(guān)內(nèi)容【預(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估有效率：RR（CR+PR）:20?45%無效率：NC+PD死亡：①腫瘤進(jìn)展；②轉(zhuǎn)移；③全身多臟器功能衰竭第七章乳腺癌乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌。發(fā)病年齡以40?60歲居多者，發(fā)病與性激素的變化有很大關(guān)系；通常認(rèn)為乳腺癌發(fā)病的易感因素包括乳癌家庭史，月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于52歲，40歲以上未孕，第一胎足月產(chǎn)晚于35歲，另一側(cè)乳房曾患乳癌等；此外，高脂飲食也被認(rèn)為是乳腺癌的發(fā)病因素之一。【診斷】一、臨床表現(xiàn)：①乳房腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)地較硬，增大較快；②皮膚桔皮樣改變和乳頭內(nèi)陷；③乳頭溢液，可為血性和漿液性；④區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：常見腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、活動；⑤肺、肝、骨、腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。二、檢查：（一）常規(guī)檢查：血、尿、糞三常規(guī)、肝、腎功、電解質(zhì)、心電圖；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA153）、cerbB2或PgP；ER、PR檢測（二）腫瘤相關(guān)檢查：診斷性檢查：腫塊穿刺：細(xì)針抽吸作細(xì)胞學(xué)涂層片檢查，乳頭分泌物細(xì)胞學(xué)檢查；心包、胸腔、腹腔積液者抽液做常規(guī)、生化及病檢腫瘤測量性檢查：乳腺X線片（鉬靶）；乳腺紅外線檢查；胸部正側(cè)X線片（必要時(shí)CT）；腹部B超（必要時(shí)腹部CT）；頭顱CT（必要時(shí)）；骨掃描（必要時(shí)，如有骨疼者）【治療】一、治療原則I期：①根治性手術(shù)（多做改良治術(shù)）；②根治性手術(shù)+輔助化療（高危人群）；③根治性手術(shù)+放療（腫瘤位于內(nèi)象限或中線時(shí)）；II期：①根治性手術(shù)（多做改良根治術(shù)）+化療+放療；②ER、PR陽性或絕經(jīng)后病者：術(shù)后用內(nèi)分泌治療（口服三苯氧胺3?5年）；III期：新輔助化療+手術(shù)+輔助化療+放療+內(nèi)分泌治療；w期：以化療和內(nèi)分泌治療（藥物或去勢術(shù)）為主，需要時(shí)做局部放療或姑息性局部切除術(shù)。二、化療方案：新輔助化療：CAF、NA、TA、GP輔助化療：腋下淋巴結(jié)蘭3個(gè)；CAF或TAC、CMF；腋下淋巴結(jié)M4個(gè)：NA、TA、TAC、TP；腋下淋巴結(jié)M10個(gè)：大劑量化療+骨髓或外周血干細(xì)胞移植、TAC、TP、NA、TA紫杉類+ADM/PDD。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例:或紫杉類+ADM、GEM+THP、TAC、GP、TP；B.大劑量化療+骨髓或外周血干細(xì)胞移植；C.不能手術(shù)切除的孤立病灶或單個(gè)臟器的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶介入治療；（+）,Herceptin單藥或聯(lián)合化療骨轉(zhuǎn)移疼痛者按三階梯止痛用藥，并可用骨磷酸鹽治療性或預(yù)防性用藥、放療；腦轉(zhuǎn)移者綜合放療。三、各期乳腺癌的內(nèi)分泌治療（+）或PR（+）者。首先三苯氧胺，無效時(shí)選擇甲孕酮或蘭他隆或來曲唑、依西美坦、安曲唑。首先來曲唑、依西美坦。四、采用全國臨床協(xié)作聯(lián)合化療方案或新藥臨床試驗(yàn)五、輔助中藥、免疫（生物）治療六、并發(fā)癥處理：并發(fā)心包、胸、腹腔積液的處理。穿刺抽液腔內(nèi)化療，首先順鉑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑新藥臨床實(shí)驗(yàn)七、化療毒副反應(yīng)的處理：骨髓抑制應(yīng)用集落刺激因子，GMSF或GCSF消化道反應(yīng)用5HT3受體抑制劑治療繼發(fā)感染者：首先頭抱類或哇諾酮類抗生素。最好依據(jù)分泌物培養(yǎng)菌種及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。成分輸血心、肺、肝、腎、腸道炎癥按內(nèi)科相應(yīng)病程處理原則處理糾正水、電解質(zhì)紊亂激素應(yīng)用養(yǎng)支持治療：脂肪乳、氨基酸及白蛋白輸注【預(yù)后】療效評價(jià)：按RECIST療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估有效率：RR（CR+PR）:50?80%無效率：NC+PD死亡：①腫瘤進(jìn)展；②轉(zhuǎn)移；③全身多臟器功能衰竭第八章胸、腹腔積液惡性胸、腹腔積液是癌癥病人的常見并發(fā)癥，多數(shù)屬于疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的結(jié)果，也可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。惡性胸、腹腔積液常提示預(yù)后不良。一、相關(guān)檢查：胸、腹水生化、常規(guī)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查B超探查，定量并定穿刺點(diǎn)二、治療原則：先處理積液后根據(jù)病種分別治療。用藥：一線：