股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的康復(fù)效果

股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的康復(fù)效果王剛瀏宏建;李振偉;馬炳全漲彤;于甲鋒瀏杰;李順【摘要】目的:探討漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定手術(shù)后康復(fù)治療的影響.方法:106例股骨粗隆間骨折患者分為觀察組和對(duì)照組，每組53例，均接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療.對(duì)照組予以常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,觀察組予以患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組康復(fù)效果結(jié)果:觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組的Harris評(píng)分、SF-36評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).觀察組術(shù)后發(fā)生1例切口感染,2例內(nèi)固定松動(dòng),1例下肢靜脈血栓;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生3例切口感染,2例壓瘡,3例肌肉肌腱軟組織粘連,2例內(nèi)固定松動(dòng),3例下肢靜脈血栓;觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5%,對(duì)照組為25.0%,觀察組高于對(duì)照組(P=0.017).訓(xùn)練后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲伸直肌群肌力、改良Barthel指數(shù)明顯升高，且觀察組改善情況好于對(duì)照組(P<0.05).結(jié)論:漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能，增加肌力，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生率,縮短康復(fù)時(shí)間.【期刊名稱】《鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)》【年(卷)，期】2019(054)004【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P615-618)【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折;PFNA內(nèi)固定術(shù);漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng);康復(fù)【作者】王剛;劉宏建;李振偉;馬炳全;張彤;于甲鋒;劉杰;李順【作者單位】鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科鄭州450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科鄭州I450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州450052;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州450052；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州450052【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R683.4股骨粗隆間骨折是一種臨床上常見的下肢骨折，發(fā)病率較高，易發(fā)于老年人［1］。目前臨床上常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(poximalfemoralnailantirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，但術(shù)后容易出現(xiàn)患肢縮短及髖內(nèi)翻畸形等后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量［2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后一周，同側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直肌力將降低一半，并伴有肢體功能的喪失，而術(shù)后早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量訓(xùn)練將對(duì)患側(cè)關(guān)節(jié)和肢體功能的恢復(fù)起到重要作用，并可促進(jìn)患者的骨折愈合。本研究探討通過膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直漸進(jìn)增加阻力的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象選擇2016年9月至2018年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的106例股骨粗隆間骨折患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線檢查確診。②年齡>50歲。③Evans-Jensen分型為I型。④行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折。②多發(fā)性骨折。③嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病。④精神系統(tǒng)疾病。⑤肢體功能異常。⑥依從性差及中途退出者。研究征得患者的知情同意。106例患者分為觀察組與對(duì)照組，每組53例。觀察組男22例，女31例，年齡54~76(67.2±2.1涉；對(duì)照組男21例，女32例，年齡57~74(66.1±2.5)歲。兩組性別和年齡均衡可比。1.2訓(xùn)練方法對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1~3d進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，每組5min,1組/h;行股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每天超過300次；行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行水平移動(dòng)。術(shù)后6~7d開展患肢外展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者利用雙手、拐杖挺髖站立，做髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練。術(shù)后2~4周被動(dòng)拉伸小腿、股四頭肌，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)站立、輕微蹲下及坐等活動(dòng)，并適當(dāng)加大訓(xùn)練力度和訓(xùn)練時(shí)間，進(jìn)行上肢靈活訓(xùn)練、輔助下站立平衡訓(xùn)練。術(shù)后5~12周繼續(xù)前述訓(xùn)練，進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，并根據(jù)X線檢查結(jié)果開展患肢負(fù)重訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐漸增加負(fù)重量。觀察組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之外，增加患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在患者能夠坐于訓(xùn)練椅上后，使用股四頭肌訓(xùn)練椅進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直肌群的漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)，每次各進(jìn)行3組屈曲和伸直抗阻訓(xùn)練，每組10個(gè)最大重復(fù)強(qiáng)度(repetitionmaximum,RM)，每天訓(xùn)練1次，每周測(cè)量1次膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的10個(gè)RM,逐漸增加屈伸活動(dòng)的負(fù)荷，以確定最大阻力［4］。隨著康復(fù)治療的進(jìn)度，阻力逐漸增加。1.3觀察指標(biāo)①觀察患者手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后兩周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。②使用生活質(zhì)量量表(SF-36滸估患者訓(xùn)練前后的生活質(zhì)量，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。③使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分來(lái)評(píng)估患者訓(xùn)練前后的髖關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、畸形、疼痛，評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能呈正比［5］。④用MicroFET3肌力評(píng)估裝置(美國(guó)，Hoggan公司)評(píng)估患者訓(xùn)練前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的肌力。⑤使用改良Barthel指數(shù)評(píng)估患者訓(xùn)練前后日常生活活動(dòng)能力。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0分析，兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者訓(xùn)練前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直肌群的肌力差值的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用乂2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較見表1。觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。表1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較d組別n下床活動(dòng)時(shí)間骨折愈合時(shí)間住院時(shí)間觀察組532.95±1.0398.69±10.219.19±2.41對(duì)照組533.77±1.28118.89±14.1215.74±3.22t3.6348.43911.856P<0.001<0.001<0.0012.2兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較見表2。訓(xùn)練后，觀察組患者的Harris評(píng)分、SF-36評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組。表2兩組訓(xùn)練前后Harris髖關(guān)節(jié)功能和SF-36評(píng)分差值比較組別nHarris評(píng)分差值關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能畸形疼痛SF-36評(píng)分差值觀察組531.36±0.1116.10±1.111.49±0.1915.30±1.3914.05±3.06對(duì)照組530.50±0.036.77±0.840.74±0.026.31±0.415.91±0.69t54.91248.79528.57945.16118.892P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0012.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后發(fā)生1例切口感染，2例內(nèi)固定松動(dòng)，1例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生3例切口感染，2例褥瘡，3例肌肉肌腱軟組織粘連，2例內(nèi)固定松動(dòng)，3例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率25.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(x2=5.675,P=0.017)。2.4兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力和日常生活能力的比較見表3。訓(xùn)練后，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲肌群、伸直肌群的肌力、改良Barthel指數(shù)的改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表3兩組訓(xùn)練前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力和日常生活能力的差值比較組別n屈曲肌群肌力/N伸直肌群肌力/N改良Barthel指數(shù)觀察組5336.4±12.173.2±22.438.7±1.5對(duì)照組5317.1±6.834.7±13.124.0±1.3t10.12310.80153.915P<0.001<0.001<0.0013討論股骨粗隆間骨折是老年人群常見的夕隔性損傷。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為PFNA內(nèi)固定手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的首選方案，可促使患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6-7］。但由于老年患者突發(fā)骨折，其生理、心理應(yīng)激反應(yīng)大，且缺乏合理、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致術(shù)后患肢肌力下降，特別是膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直肌力顯著下降，關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)功能下降［8-9］。Mitchell等［10］發(fā)現(xiàn)髖部骨折術(shù)后進(jìn)行6周院內(nèi)的漸進(jìn)抗阻股四頭肌力量訓(xùn)練后，股四頭肌伸膝肌力顯著增加157%，而未訓(xùn)練者僅增加63%。Overgaard等［11］發(fā)現(xiàn)出院患者進(jìn)行6周家庭股四頭肌伸膝漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練能顯著減少髖部骨折術(shù)后股四頭肌力量的丟失。漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌力，加速患肢靜脈回流，緩解腫脹，減少周圍組織粘連，避免下肢靜脈血栓形成［12］。Singh等［13］也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過下肢力量訓(xùn)練后患者的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分顯著增加，住院時(shí)間和死亡率下降。本文的研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。以上結(jié)果提示根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果制定適宜患者的漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激骨痂形成，使患者能早日下床活動(dòng)，并縮短骨折愈合時(shí)間［14］。觀察組訓(xùn)練后的Harris評(píng)分、SF-36評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力、改良Barthel指數(shù)改善均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加肌肉力量，增強(qiáng)患者的日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組。以上結(jié)果說(shuō)明術(shù)后12周的膝關(guān)節(jié)屈伸漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患肢肢體肌力恢復(fù)有顯著改善作用。在臨床使用漸進(jìn)抗阻法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練的方法通常分為兩種：其中一種是每次訓(xùn)練3組，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，可在訓(xùn)練量方便改變時(shí)采用。還有一種方法是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練量沒有變化，改變訓(xùn)練次數(shù)，可以在訓(xùn)練量不易增減時(shí)使用。本研究使用第一種方法，術(shù)后當(dāng)天，控制好力度對(duì)患者患肢部位進(jìn)行肌肉放松拉伸；在術(shù)后1d，協(xié)助并引導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并每天進(jìn)行5次下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)期間要預(yù)防股四頭肌萎縮，加快靜脈血液回流，避免出現(xiàn)水腫或肺栓塞［15］。術(shù)后2d，結(jié)合患者恢復(fù)情況，可增加直腿抬高訓(xùn)練，以患者能夠耐受為宜。術(shù)后3d，協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次3組訓(xùn)練，每組10個(gè)RM，每天訓(xùn)練1次。術(shù)后第4天之后，按照循序漸進(jìn)的原則逐漸增加訓(xùn)練重量，隨后依情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，并讓患者練習(xí)走路，逐步增加運(yùn)動(dòng)量、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間［16］。飲食方面，術(shù)后6h患者禁食禁水，隨后逐漸過渡到流質(zhì)食物，術(shù)后2d適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)少量多餐的原則進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物［17］。此外，在進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)I練時(shí)需要循序漸進(jìn)，防止訓(xùn)練強(qiáng)度過度，以免引起骨關(guān)節(jié)損傷。在訓(xùn)練肌肉力量時(shí)，既要訓(xùn)練患側(cè)肌肉，也需要對(duì)健側(cè)肢體進(jìn)行訓(xùn)練，防止健側(cè)的肌肉力量和關(guān)節(jié)的功能降低。總之，漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后患肢肌力、髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】瞿強(qiáng),張?chǎng)?謝湘華，等.股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)國(guó)內(nèi)進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013,27(6):516劉娟娟，柳紅文.老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生,2016(20):92KRONBORGL,BANDHOLMT,PALMH,etal.Feasibilityofprogressivestrengthtrainingimplementedintheacutewardafterhipfracturesurgery[J].PLoSOne,2014,9(4):e93332JAKOBSENTL,HUSTEDH,KEHLETHA.Progressivestrengthtraining(10RM)commencedimmediatelyafterfast-tracktotalkneearthroplasty:isitfeasible?[J].DisabilRehabil,2012,34(12):1034SALPAKOSKIA,PORTEGIJSE,KALLINENM,etal.Physicalinactivityandpaininoldermenandwomenwithhipfracturehistory[J].Gerontology,2011,57(1):19HANSSONS,ROLFSONO,AKESSONK,etal.Complicationsandpatient-reportedoutcomeafterhipfracture.Aconsecutiveannualcohortstudyof664patients[J].Injury,2015,46(11):2206鄧珍良，曾文軍.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(4):11程加峰，趙平，楊民，等.股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練的臨床意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2018,33(5):547SIUAL,PENRODJD,BOOCKVARKS,etal.Earlyambulationafterhipfracture:effectsonfunctionandmortality[J].ArchInternMed,2006,166(7):766MITCHELLSL,STOTTDJ,MARTINBJ,etal.Randomizedcontrolledtrialofquadricepstrainingafterproximalfemoralfracture[J].ClinRehabil,2001,15(3):282OVERGAARDJ,KRISTENSENMT,etal.Feasibilityofprogressivestrengthtrainingshortlyafterhipfracturesurgery[J].WorldJOrthop,2013,4(4):248KRISTENSENMT,JAKOBSENTL,NIELSENJW,etal.Cumulatedambulationscoretoevaluatemobilityisfeasibleingeriatricpatientsandinpatientswithhipfracture[J].DanMedJ,2012,59(7):A4464SINGHNA,QUINES,CLEMSONLM,etal.Effectsofhigh-intensityprogressiveresistancetrainingandtargetedmultidisci-plinarytreatmentoffrailtyonmortalityandnursinghomeadmissionsafterhipfract