股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術后漸進抗阻運動訓練的康復效果

股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術后漸進抗阻運動訓練的康復效果王剛瀏宏建;李振偉;馬炳全漲彤;于甲鋒瀏杰;李順【摘要】目的:探討漸進抗阻運動訓練對股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定手術后康復治療的影響.方法:106例股骨粗隆間骨折患者分為觀察組和對照組，每組53例，均接受PFNA內(nèi)固定術治療.對照組予以常規(guī)術后康復訓練,觀察組予以患側(cè)膝關節(jié)屈曲、伸直漸進抗阻運動訓練和常規(guī)康復訓練，比較兩組康復效果結(jié)果:觀察組下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05).術后康復訓練后，觀察組的Harris評分、SF-36評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05).觀察組術后發(fā)生1例切口感染,2例內(nèi)固定松動,1例下肢靜脈血栓;對照組術后發(fā)生3例切口感染,2例壓瘡,3例肌肉肌腱軟組織粘連,2例內(nèi)固定松動,3例下肢靜脈血栓;觀察組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5%,對照組為25.0%,觀察組高于對照組(P=0.017).訓練后，兩組患者的膝關節(jié)屈曲伸直肌群肌力、改良Barthel指數(shù)明顯升高，且觀察組改善情況好于對照組(P<0.05).結(jié)論:漸進抗阻運動訓練能夠改善股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定術后的髖關節(jié)功能，增加肌力，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生率,縮短康復時間.【期刊名稱】《鄭州大學學報(醫(yī)學版)》【年(卷)，期】2019(054)004【總頁數(shù)】4頁(P615-618)【關鍵詞】股骨粗隆間骨折;PFNA內(nèi)固定術;漸進抗阻運動;康復【作者】王剛;劉宏建;李振偉;馬炳全;張彤;于甲鋒;劉杰;李順【作者單位】鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科鄭州450052；鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科鄭州450052；鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科鄭州I450052；鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科鄭州450052；鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科鄭州450052;鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科鄭州450052；鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科鄭州450052；鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科鄭州450052【正文語種】中文【中圖分類】R683.4股骨粗隆間骨折是一種臨床上常見的下肢骨折，發(fā)病率較高，易發(fā)于老年人［1］。目前臨床上常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(poximalfemoralnailantirotation,PFNA)內(nèi)固定術治療股骨粗隆間骨折，但術后容易出現(xiàn)患肢縮短及髖內(nèi)翻畸形等后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量［2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)周圍骨折術后一周，同側(cè)膝關節(jié)伸直肌力將降低一半，并伴有肢體功能的喪失，而術后早期的關節(jié)活動度和肌肉力量訓練將對患側(cè)關節(jié)和肢體功能的恢復起到重要作用，并可促進患者的骨折愈合。本研究探討通過膝關節(jié)屈曲和伸直漸進增加阻力的抗阻運動訓練在股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定術后康復治療中的效果，現(xiàn)報道如下。1對象與方法1.1研究對象選擇2016年9月至2018年9月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的106例股骨粗隆間骨折患者為觀察對象。納入標準：①經(jīng)CT、X線檢查確診。②年齡>50歲。③Evans-Jensen分型為I型。④行PFNA內(nèi)固定術治療。排除標準：①病理性骨折。②多發(fā)性骨折。③嚴重肝、腎、心、肺疾病。④精神系統(tǒng)疾病。⑤肢體功能異常。⑥依從性差及中途退出者。研究征得患者的知情同意。106例患者分為觀察組與對照組，每組53例。觀察組男22例，女31例，年齡54~76(67.2±2.1涉；對照組男21例，女32例，年齡57~74(66.1±2.5)歲。兩組性別和年齡均衡可比。1.2訓練方法對照組接受常規(guī)康復訓練。術后1~3d進行踝泵運動練習，每組5min,1組/h;行股四頭肌和腘繩肌的等長收縮訓練，每天超過300次；行膝關節(jié)主動屈伸訓練，引導患者在床上進行水平移動。術后6~7d開展患肢外展訓練，指導患者利用雙手、拐杖挺髖站立，做髖關節(jié)后伸訓練。術后2~4周被動拉伸小腿、股四頭肌，指導患者進行主動站立、輕微蹲下及坐等活動，并適當加大訓練力度和訓練時間，進行上肢靈活訓練、輔助下站立平衡訓練。術后5~12周繼續(xù)前述訓練，進行上下樓梯訓練，并根據(jù)X線檢查結(jié)果開展患肢負重訓練，循序漸進，逐漸增加負重量。觀察組予以常規(guī)康復訓練之外，增加患側(cè)膝關節(jié)屈曲、伸直漸進抗阻運動訓練。在患者能夠坐于訓練椅上后，使用股四頭肌訓練椅進行患側(cè)膝關節(jié)屈曲、伸直肌群的漸進性抗阻運動，每次各進行3組屈曲和伸直抗阻訓練，每組10個最大重復強度(repetitionmaximum,RM)，每天訓練1次，每周測量1次膝關節(jié)屈伸活動的10個RM,逐漸增加屈伸活動的負荷，以確定最大阻力［4］。隨著康復治療的進度，阻力逐漸增加。1.3觀察指標①觀察患者手術后下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間及術后兩周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。②使用生活質(zhì)量量表(SF-36滸估患者訓練前后的生活質(zhì)量，評分越高表明生活質(zhì)量越高。③使用Harris髖關節(jié)功能評分來評估患者訓練前后的髖關節(jié)功能，包括關節(jié)活動度、功能、畸形、疼痛，評分與髖關節(jié)功能呈正比［5］。④用MicroFET3肌力評估裝置(美國，Hoggan公司)評估患者訓練前后膝關節(jié)屈伸肌群的肌力。⑤使用改良Barthel指數(shù)評估患者訓練前后日常生活活動能力。1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS22.0分析，兩組患者術后恢復情況比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組患者訓練前后髖關節(jié)功能評分、生活質(zhì)量評分、患側(cè)膝關節(jié)屈曲和伸直肌群的肌力差值的比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用乂2檢驗。檢驗水準a=0.05。2結(jié)果2.1兩組患者術后恢復情況比較見表1。觀察組術后下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組。表1兩組患者術后恢復情況的比較d組別n下床活動時間骨折愈合時間住院時間觀察組532.95±1.0398.69±10.219.19±2.41對照組533.77±1.28118.89±14.1215.74±3.22t3.6348.43911.856P<0.001<0.001<0.0012.2兩組患者Harris髖關節(jié)功能和生活質(zhì)量評分比較見表2。訓練后，觀察組患者的Harris評分、SF-36評分改善均優(yōu)于對照組。表2兩組訓練前后Harris髖關節(jié)功能和SF-36評分差值比較組別nHarris評分差值關節(jié)活動度功能畸形疼痛SF-36評分差值觀察組531.36±0.1116.10±1.111.49±0.1915.30±1.3914.05±3.06對照組530.50±0.036.77±0.840.74±0.026.31±0.415.91±0.69t54.91248.79528.57945.16118.892P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0012.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術后發(fā)生1例切口感染，2例內(nèi)固定松動，1例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對照組術后發(fā)生3例切口感染，2例褥瘡，3例肌肉肌腱軟組織粘連，2例內(nèi)固定松動，3例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率25.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(x2=5.675,P=0.017)。2.4兩組患側(cè)膝關節(jié)屈伸肌群肌力和日常生活能力的比較見表3。訓練后，觀察組膝關節(jié)屈曲肌群、伸直肌群的肌力、改良Barthel指數(shù)的改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表3兩組訓練前后患側(cè)膝關節(jié)屈伸肌群肌力和日常生活能力的差值比較組別n屈曲肌群肌力/N伸直肌群肌力/N改良Barthel指數(shù)觀察組5336.4±12.173.2±22.438.7±1.5對照組5317.1±6.834.7±13.124.0±1.3t10.12310.80153.915P<0.001<0.001<0.0013討論股骨粗隆間骨折是老年人群常見的夕隔性損傷。目前，大部分學者認為PFNA內(nèi)固定手術是治療股骨粗隆間骨折的首選方案，可促使患者的髖關節(jié)功能恢復［6-7］。但由于老年患者突發(fā)骨折，其生理、心理應激反應大，且缺乏合理、規(guī)范、系統(tǒng)的康復訓練，導致術后患肢肌力下降，特別是膝關節(jié)屈曲和伸直肌力顯著下降，關節(jié)僵硬，導致患肢關節(jié)功能下降［8-9］。Mitchell等［10］發(fā)現(xiàn)髖部骨折術后進行6周院內(nèi)的漸進抗阻股四頭肌力量訓練后，股四頭肌伸膝肌力顯著增加157%，而未訓練者僅增加63%。Overgaard等［11］發(fā)現(xiàn)出院患者進行6周家庭股四頭肌伸膝漸進抗阻訓練能顯著減少髖部骨折術后股四頭肌力量的丟失。漸進抗阻運動訓練可增加患者膝關節(jié)屈伸肌力，加速患肢靜脈回流，緩解腫脹，減少周圍組織粘連，避免下肢靜脈血栓形成［12］。Singh等［13］也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過下肢力量訓練后患者的日常生活活動能力評分顯著增加，住院時間和死亡率下降。本文的研究結(jié)果顯示，觀察組手術后下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組。以上結(jié)果提示根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像學檢查結(jié)果制定適宜患者的漸進抗阻運動訓練，可有效促進局部血液循環(huán)，刺激骨痂形成，使患者能早日下床活動，并縮短骨折愈合時間［14］。觀察組訓練后的Harris評分、SF-36評分、膝關節(jié)屈伸肌群肌力、改良Barthel指數(shù)改善均高于對照組(P<0.05),說明漸進抗阻運動訓練能夠促進患者髖關節(jié)功能恢復，增加肌肉力量，增強患者的日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組。以上結(jié)果說明術后12周的膝關節(jié)屈伸漸進抗阻運動訓練對患肢肢體肌力恢復有顯著改善作用。在臨床使用漸進抗阻法運動訓練時，訓練的方法通常分為兩種：其中一種是每次訓練3組，運動量逐漸增加，可在訓練量方便改變時采用。還有一種方法是運動訓練量沒有變化，改變訓練次數(shù)，可以在訓練量不易增減時使用。本研究使用第一種方法，術后當天，控制好力度對患者患肢部位進行肌肉放松拉伸；在術后1d，協(xié)助并引導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，并每天進行5次下肢踝泵運動，運動期間要預防股四頭肌萎縮，加快靜脈血液回流，避免出現(xiàn)水腫或肺栓塞［15］。術后2d，結(jié)合患者恢復情況，可增加直腿抬高訓練，以患者能夠耐受為宜。術后3d，協(xié)助患者進行膝關節(jié)屈伸抗阻運動訓練，每次3組訓練，每組10個RM，每天訓練1次。術后第4天之后，按照循序漸進的原則逐漸增加訓練重量，隨后依情況進行負重訓練，并讓患者練習走路，逐步增加運動量、延長運動時間［16］。飲食方面，術后6h患者禁食禁水，隨后逐漸過渡到流質(zhì)食物，術后2d適當增加營養(yǎng)，根據(jù)少量多餐的原則進食高蛋白、高熱量的食物［17］。此外，在進行漸進抗阻運動訓I練時需要循序漸進，防止訓練強度過度，以免引起骨關節(jié)損傷。在訓練肌肉力量時，既要訓練患側(cè)肌肉，也需要對健側(cè)肢體進行訓練，防止健側(cè)的肌肉力量和關節(jié)的功能降低?？傊?，漸進抗阻運動訓練能夠改善股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術后患肢肌力、髖關節(jié)功能和日常生活活動能力，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術后恢復時間。參考文獻【相關文獻】瞿強,張雯,謝湘華，等.股骨粗隆間骨折術后康復國內(nèi)進展[J].實用老年醫(yī)學,2013,27(6):516劉娟娟，柳紅文.老年股骨粗隆間骨折PFNA術后康復訓練指導[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2016(20):92KRONBORGL,BANDHOLMT,PALMH,etal.Feasibilityofprogressivestrengthtrainingimplementedintheacutewardafterhipfracturesurgery[J].PLoSOne,2014,9(4):e93332JAKOBSENTL,HUSTEDH,KEHLETHA.Progressivestrengthtraining(10RM)commencedimmediatelyafterfast-tracktotalkneearthroplasty:isitfeasible?[J].DisabilRehabil,2012,34(12):1034SALPAKOSKIA,PORTEGIJSE,KALLINENM,etal.Physicalinactivityandpaininoldermenandwomenwithhipfracturehistory[J].Gerontology,2011,57(1):19HANSSONS,ROLFSONO,AKESSONK,etal.Complicationsandpatient-reportedoutcomeafterhipfracture.Aconsecutiveannualcohortstudyof664patients[J].Injury,2015,46(11):2206鄧珍良，曾文軍.早期康復訓練對高齡股骨粗隆間骨折患者人工關節(jié)置換術后功能恢復的影響[J].護理實踐與研究,2015,12(4):11程加峰，趙平，楊民，等.股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術后個性化康復訓練的臨床意義[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2018,33(5):547SIUAL,PENRODJD,BOOCKVARKS,etal.Earlyambulationafterhipfracture:effectsonfunctionandmortality[J].ArchInternMed,2006,166(7):766MITCHELLSL,STOTTDJ,MARTINBJ,etal.Randomizedcontrolledtrialofquadricepstrainingafterproximalfemoralfracture[J].ClinRehabil,2001,15(3):282OVERGAARDJ,KRISTENSENMT,etal.Feasibilityofprogressivestrengthtrainingshortlyafterhipfracturesurgery[J].WorldJOrthop,2013,4(4):248KRISTENSENMT,JAKOBSENTL,NIELSENJW,etal.Cumulatedambulationscoretoevaluatemobilityisfeasibleingeriatricpatientsandinpatientswithhipfracture[J].DanMedJ,2012,59(7):A4464SINGHNA,QUINES,CLEMSONLM,etal.Effectsofhigh-intensityprogressiveresistancetrainingandtargetedmultidisci-plinarytreatmentoffrailtyonmortalityandnursinghomeadmissionsafterhipfract