最新壓力性損傷宣講主題講座課件

壓力性損傷定義壓力性損傷分期壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的處理壓力性損傷定義1壓力性損傷定義壓力性損傷定義2壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。定義：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織3剪切力危害大！剪切力危害大！4醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷

這是一個(gè)病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力損傷，通常這種損傷的形狀和器械一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷這是一個(gè)病因性描述。由于診斷5最新壓力性損傷宣講主題講座課件6壓力性損傷分期壓力性損傷分期7NPUAP2019壓力性損傷分期1期2期3期4期不可分期Unstageable深部組織損傷（DeepTissueInjury）NPUAP2019壓力性損傷分期1期81期壓力性損傷在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。1期壓力性損傷91期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。1期壓力性損傷102期壓力性損傷真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰2期壓力性損傷真皮部分缺失112期壓力性損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷2期壓力性損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：123期壓力性損傷全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道3期壓力性損傷133期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露3期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：144期壓力性損傷全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道4期壓力性損傷154期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可以直接看見或觸及骨頭/肌腱4期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：16不可分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不可分期(Unstageable)17不可分期(Unstageable)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不可分期(Unstageable)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：18皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。深部組織損傷（Deeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改19深部組織損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。此期傷口可能迅速發(fā)展，暴漏組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失。大部分的專家也認(rèn)為該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚。深部組織損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）20壓力性損傷預(yù)防壓力性損傷預(yù)防21預(yù)防第一步：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。目前臨床上較為常用的壓瘡評(píng)估量表有Braden量表、Norton量表（老年人）和Waterlow量表（成人和矯形外科）等預(yù)防第一步：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！22《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見=A）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見=A）《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》使用Braden、Norton、Wa23Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分

2分

3分

4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分24Braden評(píng)估表中文修訂版（2019）評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分感覺完全受損非常受損輕微受損無受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)度臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走活動(dòng)能力完全不能非常受限輕微受限不受限摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無

體形/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%或更多低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%標(biāo)準(zhǔn)體重+-10%~20%

皮膚類型水腫皮膚增厚變粗糙干燥正常皮下有過多的液體積聚表皮水分丟失增加且角質(zhì)增多皮膚缺乏水分或油脂，有明顯褶皺、皮屑或癢痕Braden評(píng)估表中文修訂版（2019）評(píng)分內(nèi)容1分2分3分25

無論怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)化處理，臨床判斷都是最重要的。

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2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

1盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=）2使用指壓法或透明壓板法，來評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=）?指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評(píng)估皮膚變白情況；?透明壓板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

1盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化27

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

3對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：?皮溫?水腫?受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。（SOE=B；SOR=）4由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

3對(duì)膚色較深的患28

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

5對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=）6體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成[5]。7醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

5對(duì)易于發(fā)生體29壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=）。2.使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR=）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR=）。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性30壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性皮膚護(hù)理

4.失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR=）。5.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C；SOR=）。注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性31避免潮濕和浸漬三大常見誤區(qū)誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈避免潮濕和浸漬三大常見誤區(qū)誤區(qū)1：使用爽身粉32

壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防的新興療法

考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=）

預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=）

使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）

壓力性損傷的預(yù)防

33壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療1.經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/kg體重的熱量。（SOE=C；SOR=）。2.經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)其攝入足夠的液體，該操作須與患者的合并疾病及治療目標(biāo)一致。（SOE=C；SOR=）3.為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR=）。體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)素和廢物。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和34

營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。

營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因35壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)

體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=）。

當(dāng)為患者選擇一個(gè)特定體位時(shí)，重要一點(diǎn)是要評(píng)估一下這樣做是否確實(shí)使壓力解除或使其再分布。

壓力性損傷的預(yù)防

36壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)體位變換技術(shù)2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=）。

指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。

壓力性損傷的預(yù)防

37壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)體位變換技術(shù)3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=）3.1.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR=）大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡(jiǎn)易裝備。應(yīng)貫徹安全人為操作原則，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員雙方的安全。3.2.若患者需要完全式輔助裝置來移動(dòng)位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者搬運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。搬運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=）。3.3.移動(dòng)裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR=）。壓力性損傷的預(yù)防

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壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)

體位變換技術(shù)4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路，引流設(shè)備或其他異物上。（SOE=C；SOR=）。5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=）

壓力性損傷的預(yù)防

39壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)臥床患者體位管理1.使用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SOE=C；SOR=）

1.1.鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取30°至40°側(cè)臥，或平臥若無禁忌。（SOE=C；SOR=）

1.2.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=）

由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。壓力性損傷的預(yù)防

40壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)臥床患者體位管理2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=）

抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位[8]?；颊叩捏w位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力。

2.1.若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力。抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。壓力性損傷的預(yù)防

41壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次數(shù)限制在每天三次，每次最多60分鐘。咨詢坐姿專家，求得合適的坐位表面和/或擺放體位技術(shù)，以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力。（SOE=C；SOR=）壓力性損傷的預(yù)防

42壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=）

1.1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）

2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=）

間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。

3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=）

3.1.使用泡沫墊沿小腿全長(zhǎng)將足跟抬

起。（SOE=B；SOR=）

5.定期去除足跟托起裝置，來評(píng)估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=）

壓力性損傷的預(yù)防

43壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)體位裝置不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：?合成羊皮墊；?紙板，環(huán)形或圈形器械；?靜脈輸液袋；?充水手套。（SOE=C；SOR=）上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=）壓力性損傷的預(yù)防

44發(fā)生壓瘡該

怎么辦？？發(fā)生壓瘡該

怎么辦？？45壓力性損傷處理壓力性損傷處理46壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位、大小、分期組織形態(tài)、氣味滲出液量、潛行隧道有無存在感染周圍皮膚情況疼痛？病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位、大小、分期47壓瘡傷口的描述一般性描述與記錄

傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm×15cm×4cm壓瘡傷口的描述一般性描述與記錄48壓瘡傷口的描述鐘表式描述及記錄壓瘡傷口的描述鐘表式描述及記錄49壓瘡傷口的描述傷口滲出液的描述

性狀（血性、漿液性、膿性），顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等），氣味（腥臭、惡臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小時(shí)傷口滲出液量小于5ml為少量，5~10ml為中量，大于10ml為大量。壓瘡傷口的描述傷口滲出液的描述50

壓瘡的治療

傷口護(hù)理：清洗通過清除表面殘留物和敷料殘留物對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清理是非常重要的第一步準(zhǔn)備工作，這也使得醫(yī)護(hù)人員可以更好地觀察傷口以進(jìn)行評(píng)估。

壓瘡的治療

傷口護(hù)理：清洗51壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR=）

注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)，將無活力或壞死的組織清除。

2.若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護(hù)理和/或抗生素治療對(duì)其無效，則高度懷疑有生物膜存在。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)52壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)3.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=）

壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是：?外科/銳性清創(chuàng)，?保守銳性清創(chuàng)，?自溶清創(chuàng)，?酶促清創(chuàng),?生物清創(chuàng)?機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)53壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)5.若有廣泛壞死，持續(xù)進(jìn)展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動(dòng)感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

6.須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時(shí)，使用無菌器械。（SOE=C；SOR=）

壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)54壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)8.存在下列情況時(shí)，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：?免疫缺陷，?供血障礙，?全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR=）

。注意：相對(duì)禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。9.將伴有潛行，瘺管/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評(píng)估。（SOE=C；SOR=）

10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)55壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評(píng)估，以判斷動(dòng)脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR=）12.請(qǐng)勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

12.1.每次更換敷料時(shí)及有臨床指征時(shí)，對(duì)牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=）

干燥而牢固焦痂需要評(píng)估和治療的臨床指征包括：出現(xiàn)于敷料周圍區(qū)域的紅斑，壓痛，水腫，膿液，波動(dòng)感，捻發(fā)音和/或異味（即感染跡象）12.2.若有上述癥狀，緊急咨詢醫(yī)生/血管外科醫(yī)生。（SOE=C；SOR=）12.3.若有上述癥狀（即發(fā)紅，壓痛，水腫，波動(dòng)感，捻發(fā)音，和/或異味），緊急對(duì)壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)562019/01/162019/01/1657壓瘡的治療考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C；SOR=）

警告：即使在低濃度狀態(tài)下，過氧化氫也對(duì)組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管內(nèi)使用，因?yàn)闀?huì)帶來氣腫和氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。常用傷口殺菌劑包括：?碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）

?銀化合物（包括磺胺嘧啶銀），

?聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB）

?雙氯苯雙胍己烷,?次氯酸鈉

?醋酸壓瘡的治療考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效58壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料總體推薦意見1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料：?保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的特性；?是否需要解決細(xì)菌生物負(fù)荷的問題；?傷口滲出物的性質(zhì)和量；?創(chuàng)面基底組織狀況；?壓瘡周圍情況；?壓瘡大小，深度和部位；?存在瘺管和/或潛行?壓瘡患者的治療目標(biāo)。（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料59壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料

2.保護(hù)壓瘡周圍皮膚。（SOE=C；SOR=）3.每次更換敷料時(shí)評(píng)估壓瘡情況，并確認(rèn)當(dāng)前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR=）4.若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR=）5.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該對(duì)常規(guī)敷料貼敷時(shí)間做出指導(dǎo)，同時(shí)計(jì)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有需要）臨時(shí)更換敷料。（SOE=C；SOR=）6.每次更換敷料時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=）更換敷料的最佳間歇期尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體及傷口情況決定。壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料

60水凝膠敷料

1.淺表、滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料。（SOE=B；SOR=）2.考慮使用水凝膠敷料治療干燥的壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR=）水凝膠敷料

1.淺表、滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料。（SO61水凝膠類敷料成份：

是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過多容易造成傷口浸漬;不能涂抹在正常皮膚上;需要二級(jí)敷料固定水凝膠類敷料成份：62水膠體敷料

1.水膠體敷料要應(yīng)用在II類/期壓瘡上干凈的傷口部位，以致其不易卷邊及融化。（SOE=B；SOR=）2.考慮在水膠體敷料下使用填充敷料，以填滿死腔。（SOE=B；SOR=）3.從脆弱皮膚上小心去除水膠體敷料，以減輕皮膚損傷。（SOE=B；SOR=）水膠體敷料

1.水膠體敷料要應(yīng)用在II類/期壓瘡上干凈的63水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕減少瘢痕的形成缺點(diǎn):不適用于滲液多的傷口;周圍皮膚脆弱傷口不能使用。水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：64藻酸鹽類敷料1.考慮使用藻酸鹽類敷料治療中重度滲出壓瘡。（SOE=B；SOR=）2.針對(duì)存在感染的壓瘡，當(dāng)進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可考慮使用藻酸鹽類敷料進(jìn)行治療。（SOE=C；SOR=）3.輕柔去除藻酸鹽類敷料，若有必要先浸濕再去除。（SOE=C；SOR=）4.若規(guī)定的更換敷料時(shí)間到來時(shí)藻酸鹽類敷料仍呈干燥狀態(tài)，則考慮延長(zhǎng)更換敷料間隔期。（SOE=C；SOR=）藻酸鹽類敷料1.考慮使用藻酸鹽類敷料治療中重度滲出壓瘡。（S65藻酸鹽類敷料成份：

從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境止血保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口;無粘性產(chǎn)品需要二級(jí)敷料固定藻酸鹽類敷料成份：66泡沫敷料1.考慮使用泡沫敷料處理滲出性II類/期和淺表III類/期壓瘡。（SOE=B；SOR=）2.避免使用單個(gè)小片狀泡沫敷料來處理滲出性空腔樣壓瘡。（SOE=C；SOR=）3.考慮使用凝膠泡沫敷料來治療高滲出性壓瘡。（證據(jù)級(jí)別C；SOR=）泡沫敷料1.考慮使用泡沫敷料處理滲出性II類/期和淺表67泡沫（海綿）類敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收大量滲液不浸漬周圍皮膚缺點(diǎn):無粘膠的敷料，需二級(jí)敷料固定；不透明,不方便觀察傷口泡沫（海綿）類敷料優(yōu)點(diǎn)：68泡沫敷料（滲液吸收貼）特殊的3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)，能快速、大量吸收傷口滲出液，并原位保留，保持傷口局部濕潤(rùn)柔軟的泡沫墊，可均勻分散壓力不與傷口粘連，避免更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷即使在壓力繃帶下，吸收滲出液的性能依然卓著表層PU半透膜，完全阻隔外界細(xì)菌及顆粒性異物，同時(shí)允許傷口與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體交換；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干擾泡沫敷料（滲液吸收貼）特殊的3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)，能快速、大量吸收傷69銀離子敷料

1.考慮使用銀離子敷料處理臨床感染或嚴(yán)重細(xì)菌定植的壓瘡。（SOE=B；SOR=）3.避免使用銀離子敷料過久。當(dāng)感染已控制，即停止使用銀離子敷料。（SOE=C；SOR=）注意：含銀外用藥不可用于對(duì)銀離子過敏的患者。銀具有毒性，對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞和纖維母細(xì)胞尤其如此；毒性程度尚未完全闡明。銀離子敷料

70銀如何殺滅細(xì)菌？

與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂------干擾細(xì)菌細(xì)胞復(fù)制銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，------破壞細(xì)菌細(xì)胞壁與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)------阻斷細(xì)菌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)銀如何殺滅細(xì)菌？

與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂----711期壓力性損傷的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)因素

避免壓瘡進(jìn)展1期壓力性損傷的敷料選用處理原則：

解除局部722期壓力性損傷的處理處理原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染!1.未破裂的水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。2大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

、2期壓力性損傷的處理處理原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染!733、4期壓力性損傷的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)

1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。

2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

3、4期壓力性損傷的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和743-4期壓力性損傷的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。3-4期壓力性損傷的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料75小結(jié)預(yù)防勝于治療！治療必須適當(dāng)！小結(jié)預(yù)防勝于治療！76最新壓力性損傷宣講主題講座課件77壓力性損傷定義壓力性損傷分期壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的處理壓力性損傷定義78壓力性損傷定義壓力性損傷定義79壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。定義：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織80剪切力危害大！剪切力危害大！81醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷

這是一個(gè)病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力損傷，通常這種損傷的形狀和器械一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷這是一個(gè)病因性描述。由于診斷82最新壓力性損傷宣講主題講座課件83壓力性損傷分期壓力性損傷分期84NPUAP2019壓力性損傷分期1期2期3期4期不可分期Unstageable深部組織損傷（DeepTissueInjury）NPUAP2019壓力性損傷分期1期851期壓力性損傷在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。1期壓力性損傷861期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。1期壓力性損傷872期壓力性損傷真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰2期壓力性損傷真皮部分缺失882期壓力性損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷2期壓力性損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：893期壓力性損傷全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道3期壓力性損傷903期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露3期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：914期壓力性損傷全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道4期壓力性損傷924期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可以直接看見或觸及骨頭/肌腱4期壓力性損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：93不可分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不可分期(Unstageable)94不可分期(Unstageable)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不可分期(Unstageable)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：95皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。深部組織損傷（Deeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改96深部組織損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。此期傷口可能迅速發(fā)展，暴漏組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失。大部分的專家也認(rèn)為該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚。深部組織損傷

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）97壓力性損傷預(yù)防壓力性損傷預(yù)防98預(yù)防第一步：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。目前臨床上較為常用的壓瘡評(píng)估量表有Braden量表、Norton量表（老年人）和Waterlow量表（成人和矯形外科）等預(yù)防第一步：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！99《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見=A）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見=A）《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》使用Braden、Norton、Wa100Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分

2分

3分

4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分101Braden評(píng)估表中文修訂版（2019）評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分感覺完全受損非常受損輕微受損無受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)度臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走活動(dòng)能力完全不能非常受限輕微受限不受限摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無

體形/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%或更多低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%標(biāo)準(zhǔn)體重+-10%~20%

皮膚類型水腫皮膚增厚變粗糙干燥正常皮下有過多的液體積聚表皮水分丟失增加且角質(zhì)增多皮膚缺乏水分或油脂，有明顯褶皺、皮屑或癢痕Braden評(píng)估表中文修訂版（2019）評(píng)分內(nèi)容1分2分3分102

無論怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)化處理，臨床判斷都是最重要的。

103

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

1盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=）2使用指壓法或透明壓板法，來評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=）?指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評(píng)估皮膚變白情況；?透明壓板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

1盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化104

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

3對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：?皮溫?水腫?受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。（SOE=B；SOR=）4由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

3對(duì)膚色較深的患105

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

5對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=）6體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成[5]。7醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚

2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn)

5對(duì)易于發(fā)生體106壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=）。2.使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR=）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR=）。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性107壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性皮膚護(hù)理

4.失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR=）。5.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C；SOR=）。注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——預(yù)防性108避免潮濕和浸漬三大常見誤區(qū)誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈避免潮濕和浸漬三大常見誤區(qū)誤區(qū)1：使用爽身粉109

壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防的新興療法

考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=）

預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=）

使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）

壓力性損傷的預(yù)防

110壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療1.經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/kg體重的熱量。（SOE=C；SOR=）。2.經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)其攝入足夠的液體，該操作須與患者的合并疾病及治療目標(biāo)一致。（SOE=C；SOR=）3.為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR=）。體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)素和廢物。壓力性損傷預(yù)防性干預(yù)

——營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和111

營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。

營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因112壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)

體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=）。

當(dāng)為患者選擇一個(gè)特定體位時(shí)，重要一點(diǎn)是要評(píng)估一下這樣做是否確實(shí)使壓力解除或使其再分布。

壓力性損傷的預(yù)防

113壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)體位變換技術(shù)2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=）。

指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。

壓力性損傷的預(yù)防

114壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)體位變換技術(shù)3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=）3.1.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR=）大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡(jiǎn)易裝備。應(yīng)貫徹安全人為操作原則，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員雙方的安全。3.2.若患者需要完全式輔助裝置來移動(dòng)位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者搬運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。搬運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR=）。3.3.移動(dòng)裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR=）。壓力性損傷的預(yù)防

115

壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)

體位變換技術(shù)4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路，引流設(shè)備或其他異物上。（SOE=C；SOR=）。5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=）

壓力性損傷的預(yù)防

116壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)臥床患者體位管理1.使用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SOE=C；SOR=）

1.1.鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取30°至40°側(cè)臥，或平臥若無禁忌。（SOE=C；SOR=）

1.2.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=）

由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。壓力性損傷的預(yù)防

117壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)臥床患者體位管理2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=）

抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位[8]?；颊叩捏w位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力。

2.1.若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力。抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。壓力性損傷的預(yù)防

118壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次數(shù)限制在每天三次，每次最多60分鐘。咨詢坐姿專家，求得合適的坐位表面和/或擺放體位技術(shù)，以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力。（SOE=C；SOR=）壓力性損傷的預(yù)防

119壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=）

1.1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）

2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=）

間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。

3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=）

3.1.使用泡沫墊沿小腿全長(zhǎng)將足跟抬

起。（SOE=B；SOR=）

5.定期去除足跟托起裝置，來評(píng)估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=）

壓力性損傷的預(yù)防

120壓力性損傷的預(yù)防

---預(yù)防性干預(yù)體位裝置不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：?合成羊皮墊；?紙板，環(huán)形或圈形器械；?靜脈輸液袋；?充水手套。（SOE=C；SOR=）上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=）壓力性損傷的預(yù)防

121發(fā)生壓瘡該

怎么辦？？發(fā)生壓瘡該

怎么辦？？122壓力性損傷處理壓力性損傷處理123壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位、大小、分期組織形態(tài)、氣味滲出液量、潛行隧道有無存在感染周圍皮膚情況疼痛？病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位、大小、分期124壓瘡傷口的描述一般性描述與記錄

傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm×15cm×4cm壓瘡傷口的描述一般性描述與記錄125壓瘡傷口的描述鐘表式描述及記錄壓瘡傷口的描述鐘表式描述及記錄126壓瘡傷口的描述傷口滲出液的描述

性狀（血性、漿液性、膿性），顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等），氣味（腥臭、惡臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小時(shí)傷口滲出液量小于5ml為少量，5~10ml為中量，大于10ml為大量。壓瘡傷口的描述傷口滲出液的描述127

壓瘡的治療

傷口護(hù)理：清洗通過清除表面殘留物和敷料殘留物對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清理是非常重要的第一步準(zhǔn)備工作，這也使得醫(yī)護(hù)人員可以更好地觀察傷口以進(jìn)行評(píng)估。

壓瘡的治療

傷口護(hù)理：清洗128壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR=）

注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)，將無活力或壞死的組織清除。

2.若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護(hù)理和/或抗生素治療對(duì)其無效，則高度懷疑有生物膜存在。壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)129壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)3.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=）

壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是：?外科/銳性清創(chuàng)，?保守銳性清創(chuàng)，?自溶清創(chuàng)，?酶促清創(chuàng),?生物清創(chuàng)?機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)130壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)5.若有廣泛壞死，持續(xù)進(jìn)展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動(dòng)感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

6.須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時(shí)，使用無菌器械。（SOE=C；SOR=）

壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)131壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)8.存在下列情況時(shí)，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：?免疫缺陷，?供血障礙，?全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR=）

。注意：相對(duì)禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。9.將伴有潛行，瘺管/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評(píng)估。（SOE=C；SOR=）

10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)132壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評(píng)估，以判斷動(dòng)脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR=）12.請(qǐng)勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）

12.1.每次更換敷料時(shí)及有臨床指征時(shí)，對(duì)牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=）

干燥而牢固焦痂需要評(píng)估和治療的臨床指征包括：出現(xiàn)于敷料周圍區(qū)域的紅斑，壓痛，水腫，膿液，波動(dòng)感，捻發(fā)音和/或異味（即感染跡象）12.2.若有上述癥狀，緊急咨詢醫(yī)生/血管外科醫(yī)生。（SOE=C；SOR=）12.3.若有上述癥狀（即發(fā)紅，壓痛，水腫，波動(dòng)感，捻發(fā)音，和/或異味），緊急對(duì)壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療傷口護(hù)理：清創(chuàng)1332019/01/162019/01/16134壓瘡的治療考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C；SOR=）

警告：即使在低濃度狀態(tài)下，過氧化氫也對(duì)組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管內(nèi)使用，因?yàn)闀?huì)帶來氣腫和氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。常用傷口殺菌劑包括：?碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）

?銀化合物（包括磺胺嘧啶銀），

?聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB）

?雙氯苯雙胍己烷,?次氯酸鈉

?醋酸壓瘡的治療考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效135壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料總體推薦意見1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料：?保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的特性；?是否需要解決細(xì)菌生物負(fù)荷的問題；?傷口滲出物的性質(zhì)和量；?創(chuàng)面基底組織狀況；?壓瘡周圍情況；?壓瘡大小，深度和部位；?存在瘺管和/或潛行?壓瘡患者的治療目標(biāo)。（SOE=C；SOR=）壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料136壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料

2.保護(hù)壓瘡周圍皮膚。（SOE=C；SOR=）3.每次更換敷料時(shí)評(píng)估壓瘡情況，并確認(rèn)當(dāng)前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR=）4.若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR=）5.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該對(duì)常規(guī)敷料貼敷時(shí)間做出指導(dǎo)，同時(shí)計(jì)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有需要）臨時(shí)更換敷料。（SOE=C；SOR=）6.每次更換敷料時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=）更換敷料的最佳間歇期尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體及傷口情況決定。壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料

137水凝膠敷料

1.淺表、滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料。（SOE=B；S