糖尿病患者自我管理調(diào)查表(活動前)

附件3糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查致社區(qū)糖尿病自我管理小組居民書各位居民：我們誠摯地邀請您參加本次關(guān)于糖尿病自我管理的調(diào)查，本調(diào)查對您不會造成任何傷害，您的所有資料將會絕對保密，請您如實填寫您的情況。您有權(quán)利拒絕參加或在任何時點退出本次調(diào)查。感謝您的支持和配合！知情同意書本人同意參加本次調(diào)查。經(jīng)調(diào)查者的解釋，本人已明白此次調(diào)查的目的，同時知道即使己簽同意書，仍有權(quán)隨時退出該調(diào)查，而對本人的醫(yī)療服務(wù)及治療不會造成任何影響。本人也已獲悉調(diào)查資料僅供研究所用，并將會絕對保密。參加者簽名：調(diào)查者簽名：糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查（活動前使用）填表說明：調(diào)查員使用本問卷，采取一對一、面對面的方式詢問居民，并將答案填入問卷中。編碼原則：編碼由5位阿拉伯?dāng)?shù)字組成，從左至右第一位數(shù)字為省/直轄市代碼，各省/直轄市代碼如下，北京：1；上海：2；重慶：3；江蘇：4；浙江：5；廣東：6。從左至右第二位至第三位數(shù)字為小組代碼，各小組代碼如下：第一組：01；第二組：02；第三組03；第十組：10。從左至右第四位至第五位數(shù)字為居民代碼，居民代碼從01至30順序編號。如北京第二組第15名居民，編碼為10215。將選中的選項的編碼，填在調(diào)查表右側(cè)相應(yīng)的格子內(nèi)，數(shù)字和編碼不要填出編碼格外。用文字或數(shù)字填寫的文字填在指定的橫線上。性別：請調(diào)查員自行填寫，不需詢問。男性為1，女性為2。出生日期：出生日期填寫陽歷年、月、日三項。例如出生年月為1975年4月2日，應(yīng)填寫為19750402。如果不能申報月的，按照6月申報,如果不能申報日的，按照15日申報。若出生月份為陰歷，則月份加1，若月份加1后大于12月，則出生年加1。糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查表編碼：CODE調(diào)查日期：年月日DATE2Name姓名：Add.家庭住址：Tel.聯(lián)系電話：一般情況B1.您的性別：EQ\o\ac(○,1)男EQ\o\ac(○,2)女B1B2.出生日期：年月日B2B3.您家庭居住地：EQ\o\ac(○,1)城鎮(zhèn)EQ\o\ac(○,2)農(nóng)村B3B4.您的文化程度：B4EQ\o\ac(○,1)小學(xué)及以下EQ\o\ac(○,2)初中EQ\o\ac(○,3)高中/中專/技校EQ\o\ac(○,4)大專EQ\o\ac(○,5)本科EQ\o\ac(○,6)研究生及以上B5.您本人的月收入狀況（元）：B5EQ\o\ac(○,1)無固定收入EQ\o\ac(○,2)1000以下EQ\o\ac(○,3)1000至3000EQ\o\ac(○,4)3000至5000EQ\o\ac(○,5)5000以上B6.您醫(yī)療費用的支出方式是：B6EQ\o\ac(○,1)公費醫(yī)療EQ\o\ac(○,2)職工醫(yī)保EQ\o\ac(○,3)居民醫(yī)保EQ\o\ac(○,4)農(nóng)村合作醫(yī)療EQ\o\ac(○,5)商業(yè)醫(yī)療保險EQ\o\ac(○,6)自費B7.您確診患有糖尿病的時間有多久B7EQ\o\ac(○,1)尚未確診EQ\o\ac(○,2)一年以內(nèi)EQ\o\ac(○,3)一年到三年EQ\o\ac(○,4)三年到五年EQ\o\ac(○,5)五年以上B8.您確診的糖尿病類型是B8EQ\o\ac(○,1)1型EQ\o\ac(○,2)2型EQ\o\ac(○,3)其他（請注明）EQ\o\ac(○,4)不清楚B9.過去一個月內(nèi)，您發(fā)生低血糖的次數(shù)為B9EQ\o\ac(○,1)沒有發(fā)生EQ\o\ac(○,2)1次EQ\o\ac(○,3)2次EQ\o\ac(○,4)3次及以上EQ\o\ac(○,5)不記得B10.您是否出現(xiàn)了糖尿病的一些慢性并發(fā)癥？B10EQ\o\ac(○,1)沒有EQ\o\ac(○,2)有B101.糖尿病腎病EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B10.1B102.視網(wǎng)膜病變EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B10.2B103.糖尿病神經(jīng)病變EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B10.3B104.糖尿病下肢血管病變EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B10.4B105.糖尿病足EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B10.5B11.您同時還患有其他慢性病嗎？B11B111.高血壓EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B11.1B112.冠心病EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B11.2B113.腦卒中EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B11.3B114.高脂血癥EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B11.4B115.腫瘤EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否B11.5B116.其他（請注明）EQ\o\ac(○,1)沒有EQ\o\ac(○,2)有B12.您目前和誰一起生活？B12EQ\o\ac(○,1)父母EQ\o\ac(○,2)配偶EQ\o\ac(○,3)子女EQ\o\ac(○,4)其他B13.對您糖尿病的病情最了解的家庭成員是？B13EQ\o\ac(○,1)父母EQ\o\ac(○,2)配偶EQ\o\ac(○,3)子女EQ\o\ac(○,4)其他B14.您之前是否參加過慢性病患者自我管理小組活動？B14EQ\o\ac(○,1)是（請注明疾病類型）EQ\o\ac(○,2)否糖尿病知識知曉情況K1.您知道正常人的空腹血糖范圍是多少嗎？K1EQ\o\ac(○,1)4.4-6.1mmol/LEQ\o\ac(○,2)6.1-7.0mmol/LEQ\o\ac(○,3)7.0-7.8mmol/LEQ\o\ac(○,4)不知道K2.您知道糖尿病導(dǎo)致的危害都有哪些嗎？K21.心腦血管并發(fā)癥EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K2.12.尿毒癥EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K2.23.下肢壞疽EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K2.34.失明EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K2.45.以上有都可能EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K2.5EQ\o\ac(○,1)不知道EQ\o\ac(○,2)知道K3.您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎？K31.控制飲食EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K3.12.增加運動治療EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K3.23.堅持血糖監(jiān)測EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K3.34.規(guī)范的藥物治療EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K3.45.以上都是EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否K3.5EQ\o\ac(○,1)不知道EQ\o\ac(○,2)知道K4.糖尿病患者的血壓最好控制在哪個范圍之內(nèi)？K4EQ\o\ac(○,1)120/80mmHgEQ\o\ac(○,2)140/90mmHgEQ\o\ac(○,3)130/80mmHgEQ\o\ac(○,4)不知道K5.糖尿病飲食治療的原則不包括K5EQ\o\ac(○,1)控制總熱量攝入EQ\o\ac(○,2)定時定量進餐EQ\o\ac(○,3)少量多餐EQ\o\ac(○,4)維持理想體重EQ\o\ac(○,5)不吃甜食K6.進行食物交換份計算時通常將含多少千卡熱量的一定重量食物稱作1份？K6EQ\o\ac(○,1)80EQ\o\ac(○,2)90EQ\o\ac(○,3)100EQ\o\ac(○,4)120EQ\o\ac(○,5)不知道K7.合理的糖尿病飲食，碳水化合物應(yīng)占總熱量的百分比是多少？K7EQ\o\ac(○,1)25-30%EQ\o\ac(○,2)35-40%EQ\o\ac(○,3)45-50%EQ\o\ac(○,4)50-60%EQ\o\ac(○,5)不知道K8.下列食物每天的攝入量由多到少的排序，您認(rèn)為哪個更合理：K8EQ\o\ac(○,1)谷類＞蔬菜、水果＞肉蛋奶類＞油脂EQ\o\ac(○,2)蔬菜、水果＞谷類＞肉蛋奶類＞油脂EQ\o\ac(○,3)肉蛋奶類＞蔬菜、水果＞谷類＞油脂EQ\o\ac(○,4)不知道

K9.通常用體重指數(shù)〔BMI=體重(kg)/身高(m)2〕來衡量人體的肥胖程度，您知道體重指數(shù)大于多少為超重？K9EQ\o\ac(○,1)20EQ\o\ac(○,2)24EQ\o\ac(○,3)28EQ\o\ac(○,4)30EQ\o\ac(○,5)不知道K10.18歲以上成年人每周至少應(yīng)該進行多少分鐘的中等強度有氧運動？K10EQ\o\ac(○,1)120分鐘EQ\o\ac(○,2)150分鐘EQ\o\ac(○,3)180分鐘EQ\o\ac(○,4)240分鐘EQ\o\ac(○,5)不知道K11.您知道我國成人每日推薦食鹽攝入量是克/人/天嗎？K11EQ\o\ac(○,1)3克EQ\o\ac(○,2)6克EQ\o\ac(○,3)9克EQ\o\ac(○,4)12克EQ\o\ac(○,5)不知道K12.您知道我國成人每日推薦食用油攝入量是毫升/人/天嗎？K12EQ\o\ac(○,1)15毫升EQ\o\ac(○,2)25毫升EQ\o\ac(○,3)35毫升EQ\o\ac(○,4)45毫升EQ\o\ac(○,5)不知道三、自我管理行為A1.最近3個月內(nèi)，您是否聽過關(guān)于糖尿病的講課？A1聽社區(qū)醫(yī)生講過課EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A1.1聽綜合醫(yī)院醫(yī)生講過課EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A1.2電視里的健康節(jié)目EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A1.3其他（請注明）EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A1.4EQ\o\ac(○,1)沒有EQ\o\ac(○,2)聽過A2.最近3個月內(nèi)，您與醫(yī)生討論過糖尿病的治療嗎？A21.與社區(qū)醫(yī)生討論過EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A2.12.與綜合醫(yī)院醫(yī)生討論過EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A2.23.其他（請注明）EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A2.3EQ\o\ac(○,1)沒有EQ\o\ac(○,2)討論過A3.您主要從哪些渠道了解關(guān)于糖尿病防治方面的知識1.綜合醫(yī)院醫(yī)生EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.12.社區(qū)醫(yī)生EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.23.病友EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.34.報紙和雜志EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.45.醫(yī)學(xué)書籍EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.56.電視EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.67.醫(yī)學(xué)網(wǎng)站EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.78.其他（請注明）EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A3.8A4.您現(xiàn)在是否采取措施（包括生活方式干預(yù)和藥物治療）控制血糖？A44.1飲食運動控制EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A4.14.2口服藥物控制EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A4.24.3注射胰島素控制EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A4.34.4自我監(jiān)測血糖EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A4.44.5其他（請注明）EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A4.5EQ\o\ac(○,1)否EQ\o\ac(○,2)是A5.您家中是否有血糖儀？A5EQ\o\ac(○,1)有EQ\o\ac(○,2)無（跳轉(zhuǎn)至A7）A6.您通常多長時間自己測一次血糖？A6EQ\o\ac(○,1)每天1～4次EQ\o\ac(○,2)1～3次/周EQ\o\ac(○,3)1～3次/月EQ\o\ac(○,4)1～2次/季度EQ\o\ac(○,5)1～3次/年EQ\o\ac(○,6)血糖不穩(wěn)定、生病的時候測EQ\o\ac(○,7)從來沒測過A7.您通常至少多久去醫(yī)院復(fù)查一次血糖？A7EQ\o\ac(○,1)1次/月EQ\o\ac(○,2)1次/季度EQ\o\ac(○,3)1次/半年EQ\o\ac(○,4)1次/年EQ\o\ac(○,5)血糖不穩(wěn)定、生病的時候測EQ\o\ac(○,6)從來沒復(fù)查過A8.影響您血糖監(jiān)測頻率的因素1.家中缺少檢測儀器EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A8.12.家中檢測使用的試紙價格貴EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A8.23.醫(yī)院較遠EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A8.34.沒必要定期檢測血糖EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A8.45.其他因素（請注明）EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否A8.5A9.您平均每天花多長時間運動（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活動和家務(wù)）？A9EQ\o\ac(○,1)30分鐘EQ\o\ac(○,2)30-60分鐘EQ\o\ac(○,3)1-3小時EQ\o\ac(○,4)3小時以上EQ\o\ac(○,5)不運動A10.您是否掌握自我足部檢查的方法？A10EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否（跳轉(zhuǎn)至A12題）A11.您通常至少多長時間進行一次自我足部檢查？A11EQ\o\ac(○,1)1次/天EQ\o\ac(○,2)1次/周EQ\o\ac(○,3)1次/月EQ\o\ac(○,4)1次/季度EQ\o\ac(○,5)1次/年EQ\o\ac(○,6)從來不做A12.您是否掌握了注射胰島素的方法？A12EQ\o\ac(○,1)是EQ\o\ac(○,2)否（跳轉(zhuǎn)至A14）EQ\o\ac(○,3)我不需要通過注射胰島素控制血糖（跳轉(zhuǎn)至A14）A13.您在使用注射器注射胰島素時，注射器與皮膚之間的角度是？A13EQ\o\ac(○,1)45度EQ\o\ac(○,2)60度EQ\o\ac(○,3)75度EQ\o\ac(○,4)90度EQ\o\ac(○,5)不知道A14.您現(xiàn)在吸煙嗎？A14

EQ\o\ac(○,1)不吸煙（跳轉(zhuǎn)至Z1）EQ\o\ac(○,2)吸煙，但不是每天吸EQ\o\ac(○,3)吸煙，每天都吸A15.您通常一周吸多少支煙？(1兩煙葉折合50支香煙）A15自我效能以下是一些詢問您完成一些日常事情自信心的問題。自信心從1到5評分，1為毫無自信，5為完全自信。請您選擇能真實反映您完成這些日常事情自信心的數(shù)字。毫無自信完全自信12345Z1.我平時用餐都能夠遵守糖尿病的飲食原則Z2.當(dāng)我到熟悉的地方用餐時(如朋友家里)，我能夠遵守糖尿病的飲食原則Z3.當(dāng)我在不熟悉的地方用餐時，我能夠遵守糖尿病的飲食原則Z4.即使在節(jié)假日或外出時，我仍能遵守糖尿病的飲食原則Z5.在同一類食物中，我能夠按熱量進行食物替換Z6.我每天都能按時用餐Z7.我平時能夠保持常規(guī)的運動Z8.即使在周末假日，我也能夠去做運動Z9.當(dāng)我不想運動時，我能夠為了糖尿病而做運動Z10.即使再忙，我都能特別抽出時間去做運動Z11.我平時能夠依照醫(yī)護人員交代的時間服用糖尿病藥物或注射胰島素Z12.當(dāng)出門在外時，我能夠按時服用糖尿病藥物或注射胰島素Z13.我能夠按醫(yī)護人員交代的劑量正確服藥或注射胰島素Z14.我平時能夠按醫(yī)生指示的時間測量血糖或尿糖Z15.當(dāng)出門在外時，我仍照常測量血糖或尿糖Z16.當(dāng)我身體不舒服時，我測量血糖或尿糖的次數(shù)能比平時增加Z17.我將每次測量血糖或尿糖的結(jié)果記錄下來Z18.我平時能按要求穿著適合糖尿病病人的鞋子及襪子Z19.當(dāng)外出旅行或應(yīng)酬時，我仍能選擇適當(dāng)?shù)男蛹耙m子Z20.我能依照醫(yī)生建議，進行正確的足部自我檢查和護理Z21.我能按糖尿病病人足部護理要求，正確修剪腳趾甲Z22.當(dāng)足部有間題時我能及時發(fā)現(xiàn)，找醫(yī)生處理Z23.當(dāng)血糖控制不佳時，我能及時發(fā)現(xiàn)并找醫(yī)生處理Z24.當(dāng)出現(xiàn)低血糖時，我能及時意識到并采取正確的自我處理措施Z25.當(dāng)血糖比平時升高時(如感覺口渴、多尿等)，我能立即采取正確的自我處理措施Z26.當(dāng)我運動時，能依照醫(yī)生的建議防止發(fā)生低血糖反應(yīng)五、生活質(zhì)量Q1.總體來講，您的健康狀況是：Q1①非常好②很好③好④一般⑤差Q2.跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：Q2①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了健康和日?；顒観3.以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？Q3.1重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等：Q3.1①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.2適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等：Q3.2①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.3手提日用品。如買菜、購物等：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.3Q3.4上幾層樓梯：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.4Q3.5上一層樓梯：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.5Q3.6彎腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.6Q3.7步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.7Q3.8步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.8Q3.9步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.9Q3.10自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫無限制Q3.10Q4.過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？Q4.1減少了工作或其他活動時間：①是②不是Q4.1Q4.2本來想要做的事情只能完成一部分：①是②不是Q4.2Q4.3想要干的工作或活動種類受到限制：①是②不是Q4.3Q4.4完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）：①是②不是Q4.4Q5.在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？Q5.1減少了工作或活動時間：①是②不是Q5.1Q5.2本來想要做的事情只能完成一部分：①是②不是Q5.2Q5.3干事情不如平時仔細：①是②不是Q5.3Q6.在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？Q6①完全沒有影響②有一點影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大Q7.在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎？Q7①完全沒有疼痛②有一點疼痛③中等疼痛④嚴(yán)重疼痛⑤很嚴(yán)重疼痛Q8.在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？Q8①完全沒有影響②有一點影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大您的感覺Q9.以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？Q9.1您覺得生活充實：Q9.1①所有的時間②大部分時間③比較多時間④一部分時間⑤小部分時間⑥沒有這種感覺Q9.2您是一個敏感的人：Q9.2①所有的時間②大部分時間③比較多時間④一部分時間⑤小部分時間⑥沒有這種感覺Q9.3您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來：