急危重癥護(hù)理學(xué)ICU

關(guān)于急危重癥護(hù)理學(xué)ICU第一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU概述加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensivecareunit,ICU)是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對(duì)為重病人進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化治療的一種特殊場(chǎng)所。我國(guó)ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會(huì)。第二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日教學(xué)目標(biāo)掌握重癥監(jiān)護(hù)中體溫、循環(huán)功能腦功能、及呼吸功能的監(jiān)護(hù)技術(shù)；各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)的正常值以及臨床意義。熟悉監(jiān)護(hù)病房的一般監(jiān)護(hù)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容了解重癥監(jiān)護(hù)病房的建設(shè)及對(duì)護(hù)士素質(zhì)的要求第三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

一、ICU的設(shè)置二、ICU管理三、ICU感染控制第四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、ICU設(shè)置(一)ICU模式?？艻CU設(shè)立在二級(jí)科室收治病種單一如：CCU部分綜合ICU設(shè)立在一級(jí)科室介于?？婆c綜合之間如外科系、內(nèi)科系以及麻醉科ICU綜合ICU獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室受院部直接管轄，收治醫(yī)院各科室的危重病人，綜合ICU搶救水平代表全院最高水平第五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日(一)ICU模式

綜合性ICU?？艻CUSICU外科ICUCCU，冠心病ICURCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICUECU，急診ICUPICU，兒科ICUCPICU心肺ICUCSICU心臟外科ICUNSICU神經(jīng)外科ICUUICU危重腎病ICUIICU嬰幼兒ICU第六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日綜合性ICU第七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日(二)ICU規(guī)模1.床位設(shè)置每張床占地大于20m2床位間隔大于1.5m床頭留60cm空隙病床配有腳輪及制動(dòng)裝置每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳溫度20-22℃相對(duì)濕度50％-60％綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位的1%~2%，以8~12張床位為宜第八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日(二)ICU規(guī)模2.監(jiān)護(hù)站設(shè)置設(shè)在病房中央?yún)^(qū)扇形排列站內(nèi)放置：中心監(jiān)護(hù)站、計(jì)算機(jī)、各種護(hù)理文件第九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日(二)ICU規(guī)模3.人員編制醫(yī)生：床位=（1.5-2）：1護(hù)士：床位=（3-4）：14.ICU裝備監(jiān)護(hù)系統(tǒng)呼吸機(jī)各種注射泵血?dú)夥治鰞x血液凈化設(shè)備主動(dòng)脈球囊反搏裝置除顫器、起搏器心電圖機(jī)有條件：X光機(jī)和超聲設(shè)備第十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日(二)ICU規(guī)模5.其他設(shè)備至少三氣：中心供氧、負(fù)壓、空氣空氣凈化設(shè)備或?qū)恿鲀艋》慷喙δ懿遄O(shè)備吊塔輸液軌道自動(dòng)門(mén)、自動(dòng)水龍頭第十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU設(shè)備第十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU設(shè)備第十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治鰞xICU設(shè)備第十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日輸液泵注射泵ICU設(shè)備第十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日

呼吸機(jī)ICU設(shè)備第十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日除顫儀ICU設(shè)備第十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日心電圖機(jī)除顫器第二十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日血氧飽和儀顱內(nèi)壓測(cè)試儀ICU設(shè)備第二十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、ICU管理（一）ICU基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力第二十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、ICU管理ICU服務(wù)對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)第二十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、ICU管理（三）ICU組織領(lǐng)導(dǎo)科主任負(fù)責(zé)制獨(dú)立與開(kāi)發(fā)相結(jié)合醫(yī)生配備固定與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合護(hù)士是主體（四）ICU規(guī)章制度各種核心制度第二十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、ICU院內(nèi)感染控制醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)和細(xì)菌高度耐藥區(qū)域降低感染率是搶救成功率的關(guān)鍵原因：病情重病種復(fù)雜感染病人集中病人免疫力下降各種介入治療感染控制措施見(jiàn)29頁(yè)第二十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收容與治療（一）收治程序擬轉(zhuǎn)入病人提出申請(qǐng)ICU會(huì)診接收病人下病危通知單（二）治療原則ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)主要治療，負(fù)責(zé)全身器官功能的監(jiān)護(hù)與支持?？漆t(yī)生處理原發(fā)病，及時(shí)響應(yīng)ICU任何時(shí)候的會(huì)診病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，不得以任何理由拒絕（一）收治程序擬轉(zhuǎn)入病人提出申請(qǐng)ICU會(huì)診接收病人下病危通知單（一）收治程序擬轉(zhuǎn)入病人提出申請(qǐng)ICU會(huì)診接收病人下病危通知單第二十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)監(jiān)護(hù)內(nèi)容心率、心電圖、血壓、體溫、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓、血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等監(jiān)護(hù)分級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)二級(jí)監(jiān)測(cè)三級(jí)監(jiān)測(cè)詳見(jiàn)第30頁(yè)下課第二十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)二、心電圖監(jiān)測(cè)三、呼吸功能監(jiān)測(cè)四、體溫監(jiān)測(cè)五、腦功能監(jiān)測(cè)六、腎功能監(jiān)測(cè)七、動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)技術(shù)第二十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法分類無(wú)創(chuàng)對(duì)組織器官無(wú)損傷，經(jīng)皮膚或粘膜途徑間接獲得的數(shù)值。自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)有創(chuàng)經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭監(jiān)測(cè)心臟血管內(nèi)各種參數(shù)漂浮導(dǎo)管（肺動(dòng)脈壓、心排出量）中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓第三十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心率動(dòng)脈壓【有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)】中心靜脈壓【有創(chuàng)】肺動(dòng)脈壓心排出量漂浮導(dǎo)管第三十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR,(50＜HR＜160)CO都會(huì)減少2.求算休克指數(shù)＝HR/SBP正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%3.估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，心率與收縮壓的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。

Rpp＝HR×SBP，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加（一）心率監(jiān)測(cè)心率正常值：60—100次/分心率監(jiān)測(cè)的臨床意義第三十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周?chē)茏枇ρ鼙诘膹椥匝赫硿妊獕悍从承呐K后負(fù)荷、心肌耗氧和外周阻力，但不是循環(huán)功能的唯一指標(biāo)。如：過(guò)高的血壓反而會(huì)使組織血流減少第三十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)2、測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)手動(dòng)和自動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便、適應(yīng)癥廣、與有創(chuàng)有良好的相容性缺點(diǎn)：不能反映每個(gè)心動(dòng)周期的變化、干擾測(cè)量結(jié)果的因素多有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓優(yōu)點(diǎn)：可反映每個(gè)心動(dòng)周期的血壓和波形、通過(guò)波形能反映心臟功能，適合ICU危重癥病人缺點(diǎn)：具有創(chuàng)傷性及并發(fā)癥、技術(shù)要求高，不容易推廣第三十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)3、血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義收縮壓（SBP）掌控各臟器器官組織血流量減少，導(dǎo)致器官缺血缺氧功臨界值，低于臨界值界值，能減退。如：腎臟的臨70mmHg，低于臨界值腎小球?yàn)V過(guò)率減少，導(dǎo)致少尿舒張壓（DBP）維持冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）CPP=DBP-LVEDP（左室舒張末壓）平均動(dòng)脈壓（MAP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）有關(guān)，MAP=CO×SCR是反映臟器組織灌注的良好指標(biāo)之一。正常值：60-100mmHg.計(jì)算公式：MAP=（2DBP+SBP）×1/3第三十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）CVP定義胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力途徑經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、PICC壓力組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓力靜脈內(nèi)血容量作用于靜脈外壁的壓力靜脈毛細(xì)血管壓第三十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）正常值及臨床意義5—12cmH2O反映右心室前負(fù)荷和血容量大于15--20cmH2O提示右心功能不良小于2--5cmH2O提示血容量不足或右室充盈不足1mmHg=1.36cmH2O5~12cmH2O第三十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）適應(yīng)癥各類大中手術(shù)各種休克脫水、失血和血容量不足心力衰竭大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。注意事項(xiàng)位置準(zhǔn)確確認(rèn)零點(diǎn)：第四肋間腋中線水平，相當(dāng)于右心房保持管道通暢無(wú)凝血、無(wú)空氣無(wú)菌觀念中心靜脈壓標(biāo)尺零點(diǎn)位置第三十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）影響CVP的因素病理因素神經(jīng)因素藥物因素麻醉插管和機(jī)械通氣其他并發(fā)癥及防治感染：導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)菌操作，換藥出血和血腫：正確按壓其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓等第三十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)基本原理在肺血管阻力正常情況下，左心室舒張末壓（LCEDP）≈肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）≈肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≈肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,通過(guò)監(jiān)測(cè)以上壓力可間接監(jiān)測(cè)左心功能適應(yīng)癥ARDS合并左心衰診斷：測(cè)定PAWP是金標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)功能不穩(wěn)定的可指導(dǎo)治療并觀察效果心源性肺水腫診斷：通過(guò)膠體滲透壓（COP）和PAWP差值可明確診斷。COP-PAWP=10-18mmHg,低于差值提示左心衰和肺水腫第四十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)壓力套裝Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管第四十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日SwanGanzcatheterization

第四十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)壓力波形示意圖第四十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥心律失常氣囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲肺出血、肺動(dòng)脈破裂感染臨床意義評(píng)估左右心室功能PAWP≈LAP≈

LVEDP,所以PAWP可反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷指導(dǎo)治療選擇最佳的PEEP通過(guò)壓力波形分析，可確定漂浮導(dǎo)管的位置第四十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（五）心排出量監(jiān)測(cè)（CO）臨床意義反映心臟泵功能的指標(biāo)診斷心力衰竭和低心排測(cè)量方法溫度熱稀釋法：金標(biāo)準(zhǔn)（漂浮導(dǎo)管）可計(jì)算出心排量、體和肺循環(huán)阻力改良法經(jīng)肺熱稀釋法心阻抗心電圖多普勒超聲無(wú)創(chuàng)第四十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、心電圖監(jiān)測(cè)（ECG）（一）應(yīng)用范圍心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭第四十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、心電圖監(jiān)測(cè)（ECG）（二）臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心梗監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器功能（三）監(jiān)測(cè)方法1、監(jiān)護(hù)儀種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀(Holter)遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀2、心電導(dǎo)聯(lián)的選擇及連接右上肢（RA）、左上肢（LA）、左下肢（LL）、右下肢（RL）、中間(C)監(jiān)護(hù)儀有電極放置示意圖右黃、左紅、左下黑第四十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察1、呼吸頻率（RR）成人10-18次/分嬰兒25次/分新生兒40次/分2、常見(jiàn)的異常呼吸類型哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點(diǎn)頭呼吸潮式呼吸第四十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量監(jiān)測(cè)（潮氣量、肺活量、肺泡通氣量、功能殘氣量）潮氣量（VT）：每次呼吸吸入或呼出肺內(nèi)的氣體量正常值：400-500ml/次，潮氣量=公斤體重×8-10ml肺活量（VC）：最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值：30—70ml/Kg小于15ml/Kg插管指征大于或等于15ml/Kg為撤機(jī)指征。第四十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量監(jiān)測(cè)（潮氣量、肺活量、肺泡通氣量、功能殘氣量）潮氣量（VT）每次吸入或呼出的氣體量，包括進(jìn)入肺泡內(nèi)、口鼻、氣管及支氣管的氣量，后三者為無(wú)效腔量（VD）正常值：400-500ml/次，潮氣量=公斤體重×8-10ml肺活量（VC）正常值：30—70ml/Kg，小于15ml/Kg插管指征；大于或等于15ml/Kg為撤機(jī)指征。第五十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量監(jiān)測(cè)（潮氣量、肺活量、肺泡通氣量、功能殘氣量）肺泡通氣量（VA）每分鐘氣體進(jìn)入肺泡部分的氣體量VA=(VT-VD)×RR如：500-150×16=93.3/S250-150×32=53.3/S功能殘氣量（FRC）平靜呼吸后肺內(nèi)所殘留的氣量正常成人比值為：20%-30%作用：氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定。FRC降低可至小氣道狹窄—通氣/血流比例失調(diào)---肺內(nèi)分流增加---低氧血癥—肺萎餡和肺不張第五十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）呼吸功能測(cè)定2、肺通氣功能測(cè)定（1）每分鐘通氣量（VE）定義：靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量計(jì)算公式：Kg×8-10×RR是潮氣量與呼吸頻率乘積

正常值：男6.6L/min

女4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。正常值：70ml/sVA=(VT-VD）×RR（3）最大通氣量（MVV）單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測(cè)方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計(jì)監(jiān)測(cè)正常值：男性104L/min

女82.5L/min第五十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）呼吸功能測(cè)定2、肺通氣功能測(cè)定（4）時(shí)間肺活量（TVC）/用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV%：是指FEV占VC（肺活量）的百分比，常用來(lái)表示呼氣率

1秒率

FEV1.0%=88%

2秒率

FEV2.0%=96%,3秒率

FEV3.0%=99%FEV1.0%VC意義最大。（5）生理無(wú)效腔（VD）解剖無(wú)效腔和肺泡無(wú)效腔的總和解剖無(wú)效腔—口、鼻、氣管、支氣管肺泡無(wú)效腔—肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間正常值VD/VT=0.3計(jì)算公式VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2第五十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（三）脈搏血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測(cè)1、原理和正常值原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。

正常值96-100%計(jì)算公式SpO2=HbO2（HbO2+Hb×100%）2、臨床意義可間接了解病人的氧分壓（PaO2），判斷組織氧供情況SpO2和PaO2呈線性相關(guān)，在一定范圍內(nèi)正相關(guān)，見(jiàn)表：4-3、圖4-1、4-2血紅蛋白氧解離曲線41頁(yè)第五十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（三）脈搏血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測(cè)3、影響因素溫度升高、PH降低、二氧化碳分壓升高均可使曲線右移紅細(xì)胞內(nèi)的糖代謝產(chǎn)物2，3-DPGS使曲線右移一氧化碳中毒（COHb）與藍(lán)色指甲油可出現(xiàn)錯(cuò)誤高讀數(shù)肺泡的彌散功能、CO、V/Q（通氣血流比值均可影響數(shù)值其他：躁動(dòng)、傳感器位置不準(zhǔn)確等第五十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（四）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（PETCO2)連接人工氣道后檢測(cè)通過(guò)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)可間接判斷PaCO2干擾因素多，應(yīng)隨時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血?dú)饩C合分析第五十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日四、體溫監(jiān)測(cè)正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測(cè)溫部位及臨床意義直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下口腔高于腋下0.3-0.5℃直腸高于腋下0.5-1℃

皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃，溫差增大預(yù)示病情危重平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。發(fā)熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃超高熱41℃以上第五十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日五、腦功能監(jiān)測(cè)（一）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法和正常值方法：腦室內(nèi)測(cè)壓硬膜外測(cè)壓腰穿測(cè)壓光導(dǎo)纖維測(cè)壓正常值及臨床意義正常值10-15mmHg輕度增高15-20mmHg中度增高20-40mmHg重度增高40mmHg以上適應(yīng)癥進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高顱腦手術(shù)后應(yīng)用PEEP病人影響因素PaCO2PaO2氣管插管咳嗽、噴涕體溫、血壓頸靜脈受壓第五十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日五、腦功能監(jiān)測(cè)（二）腦電圖監(jiān)測(cè)通過(guò)腦電活動(dòng)變化用于判斷腦部疾病，亦可判斷腦死亡（三）腦血流圖監(jiān)測(cè)腦電阻(REG)檢查可反映鬧血管的血流充盈度、動(dòng)脈壁彈性、血流動(dòng)力學(xué)Doppler血流測(cè)定多普勒超聲檢測(cè)與腦血管造影符合率90%以上第五十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日六、腎功能監(jiān)測(cè)（一）尿量通常記錄24小時(shí)尿量；危重病人監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量h<30ml，提示腎臟灌注不足24h<400ml為少尿24h<100ml為無(wú)尿第六十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日六、腎功能監(jiān)測(cè)（二）腎濃縮—稀釋功能主要監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能尿比重正常值：1.010—1.025最高尿比重與最低尿比重差值應(yīng)﹥0.009尿量晝：夜=（3-4）:1夜尿應(yīng)少于750ml夜尿增多，比重降低提示腎功能不良第六十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日六、腎功能監(jiān)測(cè)（三）血尿素氮（BUN)是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物正常值：臨床意義腎前性：各種原因引起的少尿或無(wú)尿，BUN增高腎性：腎臟本身疾病，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，BUN增高體內(nèi)蛋白過(guò)度分解，BUN增高（四）血肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物正常值：83-177μmol/L臨床意義：代表腎小球的濾過(guò)功能，同BUN第六十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日六、腎功能監(jiān)測(cè)(五）尿/血滲透壓比值正常值：尿600-1000mOsm/L血280-310mOsm/L尿/血=2.5±0.8臨床意義：反映腎小管濃縮功能腎衰時(shí)尿滲透壓降低（六）內(nèi)生肌酐清除率正常值：80-100ml/min24小時(shí)法：收集24小時(shí)尿、同時(shí)采血送檢驗(yàn)，查尿和血的肌酐后代入公式肌酐清除率=尿肌酐×24h尿量/血肌酐4小時(shí)法：收集4小時(shí)尿、并采血測(cè)尿和血肌酐后代入公式肌酐清除率=尿肌酐/血肌酐×每分鐘尿量注明：肌酐單位為mg/L第六十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日六、腎功能監(jiān)測(cè)（七）酚紅排泄率原理：酚紅為染料，靜脈注射后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)從尿中排出量正常值：正常成人15min排泄率—25-50%30min排泄率—40-60%60min排泄率---50-75%120min排泄率---55-85%臨床意義：代表腎小管排泌能力，排泄率底提示腎功能不全第六十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)第六十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為搶救過(guò)程中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一，因此，監(jiān)測(cè)血?dú)夂退釅A極為重要。包括血液酸堿度PH堿剩余BE動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2

堿儲(chǔ)備BB動(dòng)脈血氧分壓PaO2血漿陰離子間隙AG動(dòng)脈氧飽和度SaO2二氧化碳總量TCO2動(dòng)脈血氧含量CaO2實(shí)際碳酸氫根AB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB第六十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（一）血液酸堿度（pH）正常值

，平均7.40，靜脈血比動(dòng)脈血低0.03

人體耐受極限；最低PH為6.90最高為7.70pH搶救范圍：

臨床意義：判斷酸堿失衡

pH＜7.35失代償性酸中毒或酸血癥

pH＞7.45失代償性堿中毒或堿血癥第六十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義：1.判斷肺泡通氣量,PaCO2降低表示通氣過(guò)度2.判斷酸堿失衡呼酸時(shí)原發(fā)性升高，呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)，降低或者正常，pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高，≥50mmHg第六十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血氧分壓PaO2：正常值：90-100mmHg,隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。

PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義

1.衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；2.診斷呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測(cè)得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。

第六十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（四）動(dòng)脈氧飽和度SaO2正常值為96%-100%

（五）動(dòng)脈血氧含量CaO2指100ml動(dòng)脈血中攜帶氧氣的毫升數(shù)，每分鐘O2的運(yùn)輸1000ml正常值：16-20mg/dl計(jì)算：CaO2=PaO2×0.00135+1.34×Hb（g%）×SaO2臨床意義：CaO2與Hb成正比第七十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（六）實(shí)際HCO3-（碳酸氫根）（AB）

正常值為25mmol/L±3mmol/L（七）標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和，動(dòng)脈血中HCO3-的含量正常值：25mmol/L±3mmol/L臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB=SB正常AB-SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲(chǔ)溜。AB-SB為負(fù)值為低碳酸血癥，為CO2呼出過(guò)多。第七十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（八）堿剩余（BE）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和），將每升血液中pH滴定到7.40時(shí)所需要的酸或者堿的mmol數(shù)，若滴定所需是酸，說(shuō)明血內(nèi)為堿性，BE正值。正常值：±3mmol/L，平均為0.臨床意義：用于判斷代謝性酸堿中毒，BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。越負(fù)越酸第七十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（九）堿儲(chǔ)備（BB）血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償（十）血漿陰離子間隙（AG）正常值12±2mmol/L臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸公式：AG=N+-Cl-HCO3-第七十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)7.酸堿失衡的判斷方法六步法：第一步評(píng)價(jià)PH值第二步評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)第三步評(píng)價(jià)代謝過(guò)程第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合第五步評(píng)價(jià)氧合狀態(tài)第六步作出結(jié)論第七十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)價(jià)PH值七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)PH＜7.35----失代償性酸中毒PH＞7.45----失代償性堿中毒PH7.35-7.45可能為三種情況

1）正常，無(wú)酸堿失衡

2）代償了的酸堿紊亂

3）互相抵消的酸堿紊亂第七十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)PaCO2＞6kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通氣過(guò)度，呼堿第七十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)價(jià)代謝過(guò)程七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)AB、SB、BE值來(lái)判斷若原發(fā)性［HCO3-］升高，則代堿若原發(fā)性［HCO3-］降低，則代酸第七十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)A首先結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，治療藥物判斷其次從PaCO2、［HCO3-］變化判斷

1）無(wú)代償—僅一項(xiàng)發(fā)生變化

2）部分代償—兩者均異常，PH異常

3）完全代償—兩者均異常，但是PH正常

PH7.35-7.40原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒

PH7.40-7.45原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒第七十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)B注意PaCO2、［HCO3-］呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂1）PaCO2升高、［HCO3-］降低，則呼酸加代酸2）PaCO2降低、［HCO3-］升高，則呼堿加代堿第七十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)CPH值＜7.25，考慮呼酸加代酸PaCO2＞8kPa、PH值＞7.40，考慮呼酸加代堿。PaCO2＞10kPa、PH值正常，考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值第八十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日判斷氧和狀態(tài)七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)PO2正常值80-100mmHg輕度低氧血癥PO2（60-80mmHg），SaO291-96%中度低氧血癥PO2（40-60mmHg），SaO275-91%重度低氧血癥PO2（40mmHg以下），SaO2＜75%第八十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日做出判斷七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)包括代償程度，原發(fā)異常和氧和狀態(tài)例：部分代償性呼酸伴中度低氧血癥第八十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)COCVPPAWPPAP第九十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)監(jiān)測(cè)技術(shù)創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)第九十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ClicktoedittitlestyleTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereContentsContentsContentsContentsContentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第九十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百零一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百零二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百零三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百零四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、ICU的設(shè)置

（一）ICU的模式

1.綜合性ICU(generalICU)、2.?？艻CU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房

CSICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

UICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房

IICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房3.部分綜合性ICUECU急診ICU(emergencycareunit)PICU兒科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

第一百零五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、ICU發(fā)展史ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理

1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開(kāi)保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。

鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試第一百零六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU發(fā)展史50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)。美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。第一百零七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）ICU規(guī)模

床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)5-10%一個(gè)ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度50％-60％。第一百零八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日中心ICU病房

第一百零九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1-2名ICU住院醫(yī)師2-4名ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。ICU護(hù)士長(zhǎng)1-2名ICU護(hù)士與床位為3-4:1，ICU護(hù)士與病人為2-3:l。ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過(guò)程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。第一百一十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽(tīng)、嗅)突出應(yīng)變能力非語(yǔ)言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。第一百一十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ICU設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。X線機(jī)，超聲設(shè)備。

監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門(mén)排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。第一百一十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第一百一十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日心電圖機(jī)第一百一十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀第一百一十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)第一百一十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日除顫器第一百一十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”第一百一十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日制氧機(jī)血氧飽和儀第一百一十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日

二、ICU管理

（一）ICU的基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力第一百二十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)第一百二十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）ICU的管理及守則監(jiān)測(cè)參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和判斷報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查

用機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士絕不能離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速并及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語(yǔ)必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2-3次第一百二十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、ICU感染控制

控制內(nèi)源性感染

1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。

2.合理使用抗菌藥。

3.治療潛伏病灶。

4.對(duì)感染危險(xiǎn)大者，保護(hù)性隔離和選擇性去污。

控制外源性感染

1.布局設(shè)計(jì)合理。

2.加強(qiáng)病人管理。

3.強(qiáng)化消毒隔離措施。

4.嚴(yán)格人員管理：禁止和限制進(jìn)入。

5.加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)?？諝?lt;200cfu/m3,

物體表面<5cfu/m2第一百二十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收容與治療二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)第一百二十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、ICU的收容與治療收治程序

病人所在科申請(qǐng)－ICU醫(yī)師會(huì)診－轉(zhuǎn)入－常規(guī)下病危通知。治療原則

解決威脅病人生命的主要問(wèn)題，全身器官功能的監(jiān)測(cè)與支持。第一百二十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)指兩個(gè)以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容：常規(guī)（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)；其他臟器功能監(jiān)測(cè)。二級(jí)監(jiān)測(cè)指一個(gè)臟器功能障礙者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)；受損臟器功能監(jiān)測(cè)。三級(jí)監(jiān)測(cè)指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險(xiǎn)者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)。第一百二十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)二、心電圖監(jiān)測(cè)三、呼吸功能監(jiān)測(cè)四、體溫監(jiān)測(cè)五、腦功能監(jiān)測(cè)六、腎功能監(jiān)測(cè)七、動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)第一百二十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：無(wú)有創(chuàng)：中創(chuàng)：心率無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心靜脈壓漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

第一百二十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率監(jiān)測(cè)臨床意義1.判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%3.估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加第一百二十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、動(dòng)脈壓(arterialbloodpresssure,Bp)影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周?chē)茏枇ρ鼙诘膹椥匝赫硿鹊谝话偃?yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日血壓測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)無(wú)無(wú)創(chuàng)創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測(cè)體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測(cè)抽取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本第一百三十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)，是反映臟器組織灌注的良好指標(biāo)之一。正常值：60-100mmHg.第一百三十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5-12cmH2O臨床意義：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO為輸入液體過(guò)多或右心功能不良。主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值適應(yīng)癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。第一百三十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百三十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無(wú)誤。玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥

感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ?。第一百三十五?yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一百三十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（四）肺動(dòng)脈壓(PAP)監(jiān)測(cè)方法-漂浮導(dǎo)管第一百三十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日基本原理第一百三十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥心律失常常見(jiàn)氣囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等肺出血和肺動(dòng)脈破裂感染第一百三十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義

1、估計(jì)左右心功能2、指導(dǎo)治療為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后3、選擇最佳的PEEP4、通過(guò)壓力波形分析，幫助確定漂浮導(dǎo)管位置第一百四十頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)COCVPPAWPPAP第一百四十一頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法第一百四十二頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、心電圖監(jiān)測(cè)ECGECG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）第一百四十三頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日ECG監(jiān)測(cè)的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇第一百四十四頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、呼吸功能的監(jiān)測(cè)床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法:屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)胸圍差測(cè)定法。第一百四十五頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸第一百四十六頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量測(cè)定潮氣量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通氣量（alveolarventilation,VA）功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)第一百四十七頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400-500ml(5-7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過(guò)度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。第一百四十八頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日肺活量(vitalcapacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量計(jì)測(cè)定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機(jī)指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。第一百四十九頁(yè)，共一百五十九頁(yè)，2022年，8月28日肺泡通氣量(VA)通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣