如何評估兒童照顧疏忽

如何評估兒童照顧疏忽，兒童虐待和兒童性虐待？在臨床診斷遇到的所有情況中，最能夠激起案主悲傷、恐懼和憤怒等強烈情緒的情況便是，家長對孩子的傷害、忽視、性侵犯，或是讓孩子陷于無助的環(huán)境，使得她尋找轉(zhuǎn)移的目標，用以上同樣的方式折磨這個人。兒童照顧疏忽，虐待和性虐待所造成的痛苦是無法忍受也無法想象的。然而，即使我們希望也祈禱這類事情不會發(fā)生在任何一個孩子身上，但是法律、社會和道德認知都在提醒這類事情的發(fā)生是有可能的。既然我們意識到了，就應該讓更多的人來關注這類問題。上文中強調(diào)的一個關鍵詞需要我們重點思考和理解它的含義，即兒童照顧疏忽，兒童虐待和兒童性虐待發(fā)生的可能性。除非你所工作的機構(gòu)委托你來判斷這類行為是否發(fā)生，否則作為診療師的你，主要職責應該是關注合適的人和機構(gòu)并提供相關文件，而不是證明孩子是否被疏忽、虐待或者性侵。每個國家都有自己的法律界定虐待和忽視，而且都有一整套報告系統(tǒng)。同時，對于安排哪些人進行報告也會有自己的設定。這種設定的依據(jù)可能是專業(yè)培訓、專業(yè)許可證或者是職業(yè)描述等等。因此，你的第一個任務就是需要澄清你是否是一位受委托的兒童虐待嫌疑報告人。如果答案是肯定的，那就意味著，一旦你沒有報告有嫌疑的兒童虐待或忽視的情況，你將承擔一定的法律后果。不論你是否是委托報告人，你的機構(gòu)都會給你報告可疑兒童虐待和忽視的需要關注的相關指導原則。你需要做的第二件事就是熟悉這些原則并跟你的督導討論實際過程中是怎樣實施的?？梢砸笕タ匆幌卤靥畹谋砀癫⒉檎乙幌逻@些表格都是哪些機構(gòu)編制的。在處理兒童虐待和忽視的情況時，至關重要的一點是要盡己所能地避免單方面做報告的決定。你應該動員起你身邊所有可以動用的資源來指導你，減少和父母談話或者聯(lián)系兒童福利機構(gòu)時所產(chǎn)生的焦慮感。但不論從道德層面上還是信息搜集方面，你都有責任通知相關權(quán)力機構(gòu)，否則只會讓孩子的人身安全和家庭幸福身陷囹圄。因此本章節(jié)寫作的第一個目的就是幫助你進行學習如何在咨詢中獲取充分的數(shù)據(jù)進行認真負責、深思熟慮的評估。第二個目的是給予你工具和自信，這樣即使你獨自一人處理這樣的情況時，也可以毫不猶豫地保障兒童的安全。你將會學到當你真的面臨這種情況，在為孩子即將面臨的危險評估時應該問哪些問題。通常有三個決定性的方面來評估孩子是否遭受疏忽，身體或是性虐待。這三方面是：軀體狀況，行為跡象以及看護者特征。在本章最后列出了關于軀體狀況，行為跡象以及看護者特征這三部分評估的詳細的列表。制成這個列表的原因不僅僅是提供依據(jù)，同時也提醒著你有許多線索與孩子受傷可能相關，有一些看似跟虐待或是疏忽無關。因此熟悉這些跡象、癥狀和看護者特征之間的內(nèi)在聯(lián)系是至關重要的，這些可能是非常重要的指示。這個列表意在幫助你避免急于求成，直接跳至結(jié)論。特別是當你焦慮的時候，一定要靜下心來收集所有有用的信息，絕對不能匆忙行事。那么，就把上面的所有方面銘記于心，讓我們從對忽視和虐待的基本界定出發(fā)。然而，對于它們的界定不同國家不同語言環(huán)境下也是有差別的。也許在這里被視為忽視的情況換到你的國家去就被定義為虐待了，有時身體虐待被視為過度體罰。廣義的來說，忽視可以被定義為家長或法定監(jiān)護人該對孩子做的事情沒有做，虐待則可以被定義為家長或法定監(jiān)護人不該對孩子做的事情做了。也許你會對僅從家長或法定監(jiān)護人作為和不作為的角度來區(qū)分這兩個概念會感到有些混淆，因為現(xiàn)實情況中的確是有除他們之外的人傷害孩子的可能的。因此你要時刻保持清醒，也有責任通知合適的機構(gòu)。舉例來說，一個男人對他女朋友的孩子實施軀體虐待或者性虐待。依照你所在國家的法律，他的這種行為將被法庭判為強暴，強奸，雞奸或其他。另一方面，這個孩子的母親不管是出于什么原因讓孩子處于無保護的狀態(tài)下，都被視為照顧疏忽。正如上面所提到的，照顧疏忽意味著父母應該采取行動的缺失。照顧疏忽體現(xiàn)在五個方面。首先，最重要也是看似最明顯的方面是軀體方面的照顧疏忽。這里面有一個詞是很合適的“看似”，因為有時要評估是否真的存在潛在的照顧疏忽，需要放入當時的社會和文化情境中來評估。例如，一個案主被待到你的辦公室，他身上很臟，穿的衣服很破爛或者與季節(jié)不符，或者未經(jīng)清洗，你可能會感到抵制和憤怒，并且堅信她是處于照顧疏忽的。然而，如果這個孩子12歲，她的表現(xiàn)就可能有別的含義了。也許她的家庭剛剛搬到一個陌生的文化環(huán)境中，也許她是無家可歸的，也許她有特殊的宗教信仰或者她是難民，再或者她剛從野營旅行中回來。因此，在你做不論什么類型的保護疏忽的評估時，一定要問自己兩個問題：第一，你發(fā)現(xiàn)這個孩子處于這樣的狀況下是持續(xù)了一段時間的嗎？換句話說，你有獲得信息說明這個孩子所得到的照顧的通常水平是怎樣的呢？第二，這種狀況會對孩子的健康或者安全有威脅嗎？如果這兩個問題中的任何一個答案是肯定的，那么你可以對你看到的，聽到的和感受到的更有自信，當然也需要進一步的評估。對于軀體的評估不僅僅包含對于外表的評估。進一步來講，軀體評估除了包含不適宜或者不充足的衣服之外，也包含對于生存狀況的評估：不良的居住環(huán)境、衛(wèi)生條件，不充足的食物。我們也要分別掌握上面這些情況的具體參數(shù)：持續(xù)的時間以及對于孩子健康和安全的危害程度。了解這個孩子的成長是否處于危險之中并不困難。如果你覺得還不夠確定，那么就轉(zhuǎn)移你的重心，問問家長他們是如何看待成為好的父母，如何看待孩子的成長的。詢問孩子或者詢問父母之后再決定哪些信息讓你對孩子身上發(fā)生的事情有最清楚的認識的。詢問一下孩子最近一次吃飯，洗澡，穿干凈的衣服是在什么時候，詢問一下她住在哪里，有多少人跟她住在一起。詢問一下她是否有自己單獨的房間，如果沒有，那她是否有自己的床，如果有的，那么有多少人一起在上面睡覺。詢問一下她早餐吃了什么或者誰喂她吃的。如果答案看起來很重要，就記下來。你需要關注的照顧疏忽的第二個方面是醫(yī)療疏忽，通常與第一個方面有直接關聯(lián)。最直接的例子就是沒有足夠食物攝入的孩子營養(yǎng)不良。但也存在許多其他的情況，例如：給孩子致病時采取危險的或者不合適的治療手法；或者針對潛在的惡化可能沒有帶孩子定期復查；或者任何醫(yī)療治療的物質(zhì)缺失可能會造成孩子死亡或是失去重要的身體功能。第三方面需要關注的是教育疏忽。教育疏忽意味著孩子由于家長的原因而非自己的原因不能上學或者接受替代性的教育。例如，酗酒或者患有抑郁癥的父母，晚上都醒著白天一直睡著，就不可能規(guī)律性的送孩子上學?；蛘哒f家長通常會讓年紀大一點的孩子留在家里照顧學齡前的弟妹或者是生病的弟妹。第四方面是監(jiān)管疏忽。這意味著孩子在并不適宜的年紀被留下來獨處或是被忽略；或者是把孩子暴露在危險的環(huán)境之下，例如代理監(jiān)護人是一個身體和精神層面都不適合保護孩子的人；或者是讓孩子置于這樣的處境之下，她可以看到，聽到或者參與到不適合的活動當中去，如色情作品或者毒品使用；或者直接把孩子遺棄。最后一方面是情感疏忽。主要是指家長讓孩子成為替罪羊，很長時間孤立孩子不讓他跟外界交流或者羞辱孩子。此外，父母也有可能用可怕的后果持續(xù)威脅孩子，或者直接長時間的忽視她。照顧缺失的情況有時可能是由于突發(fā)時間，監(jiān)護人不可控的狀態(tài)下突然發(fā)生的，這種情況對于治療師來說是非常棘手的問題。事實上，無家可歸、物質(zhì)濫用、家庭成員的死亡、失業(yè)、精神疾病、精神障礙或者其他許多情況都可能被用來解釋為什么一個孩子沒能被妥善照顧。并且所有這些情有可原的情況都可能會給你造成內(nèi)疚和困惑，讓你不知道是否應該通過增加父母的負擔來幫助孩子提高福利權(quán)益。這也是你為什么要盡可能早的與你的督導和治療團隊分享討論你所獲得的信息的一個原因，這樣你就可以通過他們的指導和建議來決定在保護孩子時什么是你必須要做的。當然，同樣真實的是，在對孩子涉嫌身體虐待的情況下，它可以被定義為故意傷害而不是意外傷害。這些傷害可能包括跌打損傷，燙傷或咬傷，毆打，刀刺，斷肢，或許多其他形式的身體傷害。當你看到一個孩子時，他的受傷情況本身可能是明顯的，也可能是隱蔽的，它可能已經(jīng)是一個傷害事件或一系列襲擊事件不可改變的結(jié)果了，它可能在昨天或上個月或去年就發(fā)生了。你必須通過許多因素調(diào)整那些關于可能性虐待的調(diào)查，例如，一個孩子可能正處于一個可以很輕松就向你描述出發(fā)生了什么事的年紀，而另一個孩子的經(jīng)歷卻只有在與洋娃娃或者畫畫時才會浮現(xiàn)出來。一個孩子可能告訴你她“容易被虐待”，而另一個孩子則向你解釋那只是因為她總是被要求在周一時穿上長袖衣服，因為她周末時得在父親的房子里呆著。每一個孩子對關于“在她身上發(fā)生了什么事情”這一問題的含義都可能會有不同的理解，一個人可能會很容易的就主動告訴你他受傷害了，為什么受傷害、如何受的傷害并且是在什么樣的情況下他的父親或者母親處罰了他。而另一個孩子可能只是告訴你發(fā)生了什么事情，并且只是含糊的解釋事情發(fā)生的原因就是他不夠乖，沒有聽話或者吃了太多的爆米花。其他人可能會懷疑或者隱藏補救那些有關你看見的身體傷痕是怎么出現(xiàn)的不合理的解釋，或者直接拒絕承認那些你在孩子身上看不見的傷痕，或者直接就變成了明顯的恐慌、沉默或者淚眼漣漣。就像你必須學會辨別孩子們告訴你他們正在飽受身體虐待的方式一樣，在父母眼中，是什么構(gòu)成了對孩子的行為虐待也有一個很廣泛的觀點。這些觀點根據(jù)不同的文化和道德價值會發(fā)生巨大的改變，例如，什么算作對孩子的過渡體罰可以通過家長來看出，在父母許多的亞文化、適當?shù)募o律中來看，沒有這些會讓孩子變的不守規(guī)矩或者不尊重他人。而這些父母可能完全沒有意識到這一類定義在更寬泛的文化中可能就被視為兒童虐待。從另一方面來說，父母是非常清楚法律對于“虐待”的定義的，或者他們警告孩子們對自己身上的傷痕由來撒謊，否則就要接受更多的懲罰。他們知道在什么位置如何傷害孩子最不容易被發(fā)現(xiàn)。此外，父母先前有可能會有虐待兒童的相關報告，在得到這種虐兒報告后，旨在保護孩子成長的機構(gòu)會把孩子從這樣的家庭中帶走。在父母行為對于孩子的意義以及你自己在保護孩子的責任方面被給予如此廣闊的理解后，在會談時你必須要學會使用同感能力，問自己你要如何才能最好的獲得確保孩子是安全的這些信息，同時確保你的行為不會讓孩子處于那些你已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有可能傷害孩子的人手中，從而導致孩子身處更危險的境地里。同感和適度原則在評估一個孩子是否遭受性侵時是同等重要的，其實很容易界定，性侵指的就是任何一種以性為目的的針對孩子的行為。這種目的從撫摸到口腔、肛門或者生殖器性交，它可能已經(jīng)發(fā)生了一次或者好幾次，可能是男人做的，也可能是女人。而受害的孩子可能才15天大或者15個月大或者15歲。不管性交的本質(zhì)是什么，孩子的年齡是多大，施害者的性別是男是女，或者行為實施的次數(shù)是多少，我們腦中要銘記關于性侵兒童的兩條基本特征：首先，兒童性侵會發(fā)生在任何一個種族、民族和社會階層中，也就是說，任何人都可能對對兒童進行性侵。其次，性侵兒童的人很有可能就是孩子所熟悉的人，可能就是某個家庭成員或者是某個足夠信任的可以接蘇近孩子的朋友。孩子可能會以多種方式揭露自己正在被性侵，這部分取決于孩子的年齡，部分取決于行為人虐待孩子的方式（恐嚇或者誘惑）。例如，一個孩子可能會直接說出一些什么來，比如“Bobby叔叔用他的生殖器放進我的身體里還弄傷了我”，或者在玩兩個洋娃娃時，會讓洋娃娃有明顯的性行為，當被問到洋娃娃在做什么時，他可能只是簡單的告訴你“他們正在做就像保姆對我做的事”。然而，更有可能的是，當被性侵的孩子長大以后，當他們更清楚發(fā)生在他們身上的事件意味著什么以后，他們會覺得羞愧和害怕：如果事件被披露以后，他們害怕屈辱，害怕被殺害，害怕被愛人拋棄，害怕傷害到那些他們信任的毫不知情的家人，害怕破壞整個家庭。從臨床的觀點上來看所有的這些害怕與擔心，大多數(shù)情況下，對于一個孩子來說，披露她正遭受性侵都是非常痛苦的甚至是可怕的。所有“保守秘密”的理由都能夠有力的反對你去詢問這些孩子---但是無論如何讓，你還是要學會通過各種方式去詢問他們。如果一個孩子比她的年齡顯得成熟的多，知道更多有關性方面的事，那么你就要以一種簡單的，直接的她可以理解的語言去詢問她，她是從哪里知道這些的？如果一個孩子告訴你她不喜歡她保姆碰她的方式，那么你就讓她用兩個洋娃娃來表示他的保姆是怎么碰她的，或者在他身上指出保姆碰了他哪個位置。如果一個青少年告訴你她媽媽的男友很奇怪，或者她媽媽應該遠離他，你可以問他，媽媽的男朋友說了什么或者做了什么令她覺得這么不舒服。有很多詢問的方法，正如你可以看到的我們在表格里羅列出來的，它列出了這些方法應該何時如何謹慎的使用的一些線索。因此，現(xiàn)在問題就變成了：如果你問一個孩子有關性虐待的事，或者身體虐待，她也告訴你這樣的虐待的確正在發(fā)生，那么下一步你要做什么？答案是你要嘗試去獲得更多的基本信息并且把它們記錄下來，傷害她的那個人叫什么？那個人與她住在一起嗎？現(xiàn)在正在家里嗎？這些事情是什么時候發(fā)生的？（例如，在晚上的時候，或者媽媽加班的時候），在哪里發(fā)生的？（例如，在表哥的床上，或者在姐姐的房子里），這個人是用什么傷害了孩子？（比如，拳頭，嘴巴，鐵塊或者皮帶），這種事情發(fā)生多少次了？最近一次發(fā)生這樣的事是什么時候，孩子是否可以告訴你那個日期和一天的大約什么時候，孩子身體的什么位置受到了傷害？（孩子可以在自己身上指出來，揮著告訴你她是如何保護自己的），現(xiàn)在那些傷害是否在孩子身上留下了印記或者傷痕？最后一個問題是，孩子告訴了誰這些事？當你得到了這些信息以后，并且孩子還與你在一起，那么通知你的督導或者治療團隊中的其他成員，那么你們兩個人就可以針對從孩子那里得來的信息進行評估，基于這些信息，你和你的督導在決定下一步做什么之前可以先做一個高危機風險評估，這個評估要包含以下要素：虐待的性質(zhì)是什么孩子的年齡，對承認尋求安全依賴的程度大概是多少肇事者能夠接近孩子的方式孩子是否有即刻得到醫(yī)療治療或者評估的需要監(jiān)護者保護孩子的能力和可信度是多少在這個家庭里是不是還有別人知道關于這個孩子或者別的孩子的關于虐待或者被忽視的事基于這些評估要素做出來的評估可以幫助你決定下一步做什么才能更好的保護好這個孩子，如果有必要的話，可以打一份報告給兒童保護中心。當這些都完成以后，下一步就是確定你所在機構(gòu)擁有的可以解決這個案例的資源和能力，根據(jù)法律你所有做的事情。當你已經(jīng)把所有的這一切都做完，也可以完全保證孩子的安全以后，你就會感到放心和滿意了。兒童忽視的體征：兒童忽視的身體特征是很明顯的，一個孩子看起來可能：臟臟的，穿衣服也很不得體萎靡不振的或者憔悴勞累的需要牙科護理/眼鏡或者其他醫(yī)療治療語言或者其他方面發(fā)展緩慢兒童忽視的行為癥狀：一個孩子可能會告訴你：她很餓為自己或者其他的孩子偷食物從來沒有去上過學在家里沒有人照顧她不能保持清醒監(jiān)護人忽視兒童最普遍的特征：家里是混亂無序的監(jiān)護人有某些物質(zhì)濫用的習慣監(jiān)護人是與社會隔離的，或者缺少朋友和其他社會支持監(jiān)護人在對孩子的衛(wèi)生，安全或者情緒需求方面缺少興趣和參與度監(jiān)護人不關心孩子的醫(yī)療需求監(jiān)護人對孩子擺出一副批評或者貶低的態(tài)度監(jiān)護人有恐嚇或者羞辱孩子的趨勢監(jiān)護人想要把孩子與社會或情緒培養(yǎng)環(huán)境方面隔離起來身體虐待的體征：身體虐待的標志有時可能并不明顯，它們可能在孩子身上一些不容易被發(fā)現(xiàn)的位置，你要特別注意那些與孩子描述原因不一致的傷痕燒傷，特別是那些在兩個胳膊或者腳踝都有的燒傷，因為那可能是孩子的四肢被浸泡在滾燙的液體里而燙傷的，還有煙頭燙傷，尖銳物品的刮傷，比如尖銳的鐵塊或者鐵球等跌打損傷，特別是臉上或者身體上兩邊都有的情況，因為偶然性的跌傷很少會留下兩邊對稱的印記，這樣的傷痕意味著孩子是被兩只手用力的抓著的，有形狀的損傷意味著是被一個有形狀的物體傷害而成的，比如皮帶，發(fā)刷或者接線棒（而且普通的跌打損傷看起來不會是黑藍色，在顏色較深的皮膚上看起來可能更像斑點狀，或顯得更亮一些，或者有一個紫色的印，而在顏色較淺的膚色上的傷痕在愈合階段會呈現(xiàn)紫色或者黃色）咬傷骨折頭上或者眼睛上的傷痕身體虐待的行為特征：孩子有反社會的特性會經(jīng)常與別的孩子打架孩子通常不屬于被動或者兼容狀態(tài)當別的孩子受傷以后會顯得關心和焦慮當父母出現(xiàn)的時候孩子會很害怕或者拘謹在別的大人面前孩子會很害怕或者拘謹孩子害怕回家孩子用衣服遮蓋傷痕孩子反復遭遇某些事故孩子有自殘或者自毀行為孩子會離家出走孩子有自殺的企圖老師的報告中會提到孩子總是哭泣或者在一些被排除的識別學習中有學習困難監(jiān)護人虐待的普遍特征：監(jiān)護人把看守孩子作為是對自己的幸福負責的行為監(jiān)護人對孩子的能力有不合理的期待監(jiān)護人用一些不符合孩子年齡和行為的紀律要求孩子孩子總是被監(jiān)護人描述成“壞孩子，不負責任的”或者“與別的孩子不同的”監(jiān)護人自己有物質(zhì)濫用的習慣當監(jiān)護人自己還是孩子時有被虐待的經(jīng)歷監(jiān)護人與家人朋友社區(qū)隔離監(jiān)護人判定自己沒有自我控制的能力監(jiān)護人正處于一種緊急關頭，比如失去了愛人，可能被監(jiān)禁中或者事業(yè)等監(jiān)護人自己有精神疾病性侵的身體特征：尿床有疼痛，損傷，流血，反復發(fā)作的生殖器感染或泌尿感染的癥狀或者相關報告有疼痛，損傷，流血或者口腔反復感染的癥狀和相關報告口腔，生殖器或直腸內(nèi)有性病在孩子中的性傳播疾病，盡管誰也沒有料到孩子會是性活躍者早孕反復嘔吐或者胃痛性侵的行為標志：孩子很草率孩子有睡眠容易受騷亂的癥狀孩子會特別的害怕一個人或者某個地方孩子全神貫注于自己或者是其他孩子的生殖器孩子異常成熟，對性知識了解很多或者沉迷與性孩子會突然表現(xiàn)出來的反社會現(xiàn)象孩子在一些