三基培訓病歷書寫規(guī)范試題含答案

三基培訓病歷書寫規(guī)范測試題姓名: 得分：一、單選題：、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 E..文字精練、術語準確TOC\o"1-5"\h\z、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施、病歷書寫不正確的是（ ）A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫、有關病歷書寫不正確的是（ ）A.首次由經管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ ）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫(yī)師或術者簽名、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語 B.不得使用粘、舌I」、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確、術后首次病程記錄完成時限為（ ）A.術后6小時A.術后6小時B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻E術后24小時、問診正確的是（）B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎TOC\o"1-5"\h\z、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ ）天天天 天 小時11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）A.科主任 B.經管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E家族史、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E家族史、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史 E.家族史、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ ）小時內完成小時 B24小時.小時.D.72小時 小時、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程天 天 C2天.天 天、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（ ）作為病情及診療情況總結。A.每月B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結、首次病程記錄的時間要精確到（ ）A.小時 B.分鐘 C秒鐘 D.不必記錄時刻、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。A.1小時 B.2小時 小時 D.即刻、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。分鐘二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（）A.傳染病史及接觸史種時及藥物過敏史B.手術外傷史CA.傳染病史及接觸史種時及藥物過敏史B.手術外傷史C家族遺傳病史D.局灶病史E預防接2、下列哪些內容應另立專業(yè)書寫（A.會診記錄B.麻醉記錄C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結、下列哪些手術應具術前討論記錄（）A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人E.醫(yī)院內感染的病人5、現(xiàn)病史內容包括（A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（A.入院記錄B.A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內入出院記錄D.24小時內入院死亡記錄E死亡病例討論記錄D.24小時內入院死亡記錄E死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）E.地址A.疾病的診斷B.A.疾病的診斷B.疾病的治療 C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（ ）A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征D.輸血前有關檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單E.醫(yī)學影像檢查治療三、判斷題：TOC\o"1-5"\h\z1、醫(yī)囑內容前應空兩格。（ ）2、主訴書寫字數(shù)應不超過 18個字。（ ）3、年齡在1歲以下患記錄至月或幾個月零幾天。（ ）4、入院記錄書寫中對患患提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加 （“” ）以示區(qū)別 （ ）5、日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上TOC\o"1-5"\h\z專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（ ）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（ ）、長期醫(yī)囑單一般不應超過 2頁，當醫(yī)囑超過 2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（ ）、首次病程記錄應在患者入院后24小時內完成。（ ）四、簡答題：1、應在 24小時內完成的記錄有哪些3、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫4、出院記錄內容包括什么5、系統(tǒng)回顧包含哪些內容單選：16.AA19..D多選：ABCD4.ABCD5.ABCD7.ABCD判斷題：.X2.X3.，4.X5.X6.x7.V8.X9.X10X簡答題：小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記