心臟性猝死與ICD防治

關(guān)于心臟性猝死與ICD防治第一頁，共五十頁，2022年，8月28日1一、心臟性猝死的新概念第二頁，共五十頁，2022年，8月28日21NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。心臟性猝死占總死亡的15%~20%

根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別引起死亡的疾病分布心臟性猝死（傳統(tǒng)）第三頁，共五十頁，2022年，8月28日3心臟性猝死的新概念：（2006年ACC/AHA/ESC）

有效血流的突然喪失，導(dǎo)致的意識(shí)立即喪失，若不被治療就會(huì)立即死亡根據(jù)這一定義，可以推出:

（1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者，成為有心臟性猝死病史者；（2）意識(shí)自行恢復(fù)者稱為暈厥或心源性暈厥心臟性猝死的新概念第四頁，共五十頁，2022年，8月28日4心性暈厥：是指意識(shí)突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時(shí)間內(nèi)意識(shí)自行回復(fù)者心性猝死與心性暈厥的比較：相同點(diǎn)：均有意識(shí)喪失，均與心臟有關(guān)不同點(diǎn)：意識(shí)喪失+搶救意識(shí)喪失+自行恢復(fù)（暈厥）不成功：猝死者成功：生還者心臟性猝死與暈厥的區(qū)別第五頁，共五十頁，2022年，8月28日5心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來未發(fā)生過心臟驟?；颊?，發(fā)生為無急性疾病時(shí)（AMI）觸發(fā)時(shí)，也稱原發(fā)性心律失常性猝死2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過心臟驟?；虻韧录纳€者第六頁，共五十頁，2022年，8月28日6二、猝死的流行病學(xué)第七頁，共五十頁，2022年，8月28日71.發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國(guó)總數(shù)130~260萬/年美國(guó)每年45萬，每分鐘1人猝死中國(guó)每年130萬，每分鐘3人猝死猝死的流行病學(xué)第八頁，共五十頁，2022年，8月28日81NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病2.猝死與心臟性猝死猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)猝死占總死亡的15%~20%，嚴(yán)重威脅著人類的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病學(xué)第九頁，共五十頁，2022年，8月28日9心性猝死是人類猝死的主要原因

Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國(guó)每年猝死人數(shù)近35萬，平均存活率僅5％猝死的流行病學(xué)第十頁，共五十頁，2022年，8月28日10AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病學(xué)第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日11心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病肺癌猝死流行病學(xué)3、猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日12美國(guó)猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病學(xué)第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日13猝死的流行病學(xué)遺傳性心律失常猝死的特征1.發(fā)病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%

例：Brugada綜合征在東南亞國(guó)家除交通事故外，是男性青壯年猝死的第二位病因2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會(huì)影響大3.反復(fù)發(fā)生：基礎(chǔ)病因持續(xù)存在，或進(jìn)行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.藥物治療效果差猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日14Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年會(huì)上首次報(bào)告了Brugada綜合征第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日15在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.猝死生還率（幸存者）猝死流行病學(xué)第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日16有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日172）猝死易發(fā)時(shí)間時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明日周期：晨起周周期：星期一季節(jié)周期：冬季3）年齡猝死年齡峰值：0-6個(gè)月

45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬1/1000100倍第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日184）性別年輕及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保護(hù)5）生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對(duì)增加，SCD增加30%-70%

劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比增加17倍猝死流行病學(xué)4.猝死的相關(guān)因素第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日19三、猝死的危險(xiǎn)人群及ICD防治第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日20一、心臟性猝死的一般危險(xiǎn)因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日21既往有心臟性猝死事件既往有室性快速心律失常發(fā)作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(2006年指南)肥厚型心肌病遺傳性心律失常快速房性心律失常當(dāng)上述危險(xiǎn)因素組合后，將進(jìn)一步增加心臟性猝死的危險(xiǎn)二、猝死的高危因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日22AVID:不同類型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation1999;99:1692-1699.1.00.90.80.70.650123Years累計(jì)生存率不明原因暈厥有癥狀無暈厥的VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復(fù)的VT/VF無癥狀VT有暈厥的VTp=0.007第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRx第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日MADIT:MI,

EF<0.35,NSVT,&EP誘發(fā)VT

No.ofPatients除顫組 95 80 53 31 17 3傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0

Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率%傳統(tǒng)治療組除顫組RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日有NSVT的患者，SCA風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1

和MADIT-II2,3研究對(duì)照組中心律失常死亡率第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？左心室功能不全的患者第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組

742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組

490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或

III，LVEF<35%第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日ProbabilityofSurvival1.065432100.90.80.70.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF<36%),n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrial

DeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2004,350:2151-2158.第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日TrialName-PubYearLVEF,otherfeaturesHazardratioMADIT-1998AVID-1997CABG-Patch-1997CASH-2000CIDS-2000MADITII-2002DEFINTE-2004DINAMITT-2004SCD-HeFT-20050.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77ICDbetter0.35orlessNSVT,EPpositiveAbortedcardiacarrest0.35orlessabnormal5AECCAbortedcardiacarrestAbortedcardiacarrestorsyncope0.30orlesspriorMI0.35orlessNICM,PVCsOrNSVTN=4580.650.35orlessLVDduetopriorMI第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日累計(jì)死亡率(%)CABG后預(yù)防性應(yīng)用ICD

CABG–PATCHTrialCP1157419-4900ptCABG

surgery年齡<80yrEF<0.36+

異常的平均電信號(hào)心電圖

月Bigger:NEJM,1997死亡概率對(duì)照組除顫組第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日DINAMITTrial–從ICD中不能獲益全因死亡率CP1182269-1累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.66隨機(jī)化的時(shí)間ICDControl近期MI(6-40days)EF0.35HRV674ptHohnloser:NEJM,2005第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日1991

ACC/AHA指南1998

ACC/AHA指南2002

ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993

CHRS指南1998

CHRS指南2003CSPE共識(shí)心臟起搏與ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005

ESC指南（CHF）2005

ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984

ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日2006ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南ICD(I類)有SCA，VF，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III級(jí)患者的SCD預(yù)防NYHAII或III級(jí)，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防由于先天性疾病如長(zhǎng)QT綜合癥，Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊逫CD(II類)NYHAI級(jí),LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日心臟病EF心功能證據(jù)1.MI<35%Ⅱ、ⅢA（>40天）2.MI<30%ⅠA（>40天）3.MI<40%Ⅰ（EP誘發(fā)VF+VT）B（+NSVT）4.非缺血性<35%Ⅱ、ⅢB擴(kuò)心病Ⅰ類2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證目前ICD的一級(jí)預(yù)防人群SCD-HeFT（新增）MADITII（升級(jí)）DEFINITEMUSTT第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日362008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證目前ICD的一級(jí)預(yù)防人群第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日372008ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)ICD一級(jí)預(yù)防指征接受SCD-HeFT標(biāo)準(zhǔn)（LVEF≤35%，NYHAII～I(xiàn)II）新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應(yīng)證MADITII適應(yīng)證（缺血性心肌病，LVEF≤30%，NYHAI）從IIa升為I類強(qiáng)調(diào)ICD一級(jí)預(yù)防，針對(duì)優(yōu)化藥物治療、且預(yù)期生存1年以上的患者第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日382008ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在ICD植入前進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)評(píng)估，包括患者的意愿鼓勵(lì)優(yōu)化程控，以盡可能減少非必要的心室起搏無癥狀心動(dòng)過緩（尤其夜間）不鼓勵(lì)植入起搏器新增加了電池耗竭前的起搏器/ICD程控第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日392006年AHA提出歸類于遺傳性原發(fā)性心肌病稱為“離子通道病”囊括5種遺傳性心律失常

長(zhǎng)QT綜合征短QT綜合征

Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜間死亡綜合征

2006年原發(fā)性心肌病分類（AHA）***遺傳性心律失常的新分類4.遺傳性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日402007年國(guó)內(nèi)學(xué)者提出分為3類：

1.遺傳性心電疾病

2.遺傳性心臟病伴心律失常

3.其他遺傳性心律失常（1）長(zhǎng)QT綜合征（2）Brugada綜合征（3）兒茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT綜合征（5）嬰兒猝死綜合征（1）致心律失常性右室發(fā)育不良（2）肥厚型心肌病（3）擴(kuò)張型心肌?。?）致密化不全心肌?。?）預(yù)激綜合征（2）Lenegre?。?）家族性病竇（4）家族性房顫非致命性遺傳性心律失常的新分類123猝死的危