急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南詳解

關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南詳解第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日背景

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding, ANVUGIB）是臨床最常見的危重急癥之一。于2015年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、定義：ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管和膽管的出血和胃空場吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、ANVUGIB的診斷癥狀和體征內(nèi)鏡檢查避免情況若患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)黑便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。誤診為ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發(fā)黑、。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、ANVUGIB的病因診斷上消化道病變膽胰疾患藥物（非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物）某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等。<一>ANVUGIB的病因第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日最常見病因消化性潰瘍（Pepticulcer）急性胃黏膜病變（AcuteGastricMucosalLesions，AGML）上消化道惡性腫瘤（Theupperdigestivetractmalignanttumor）食管胃底靜脈曲張（Esophagealandgastricvarices）2000-2011年我國15733例上消化道出血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日<二>重視疾病和體征在病因診斷中的應(yīng)用<三>內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵<四>不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡和結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。三、ANVUGIB的病因診斷第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。四、ANVUGIB的定性診斷第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實驗室檢查常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行隱血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。失血量的判斷如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度〈500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500～1000下降〉10070～100昏厥、口渴、少尿1.0重度〉1500收縮壓〈80〉120〈70肢冷、少尿、意識模糊〉1.5活動性出血的判斷：判斷出血有無停止、對決定治療措施極有幫助。若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（〉0.5ml·kg-1·h-1），提示出血停止。注：mmHg=0.133kPa:休克指數(shù)=心率/收縮壓第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床判斷①嘔血與黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排除暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。內(nèi)鏡檢查判斷圖1出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級1A:ForrestⅠa級，噴射樣出血；1B:ForrestⅠb級，活動性滲血；1C:ForrestⅡa級，血管裸露；1D:ForrestⅡb級，血凝塊附著；1E:ForrestⅡc級，黑色基底；1F：ForrestⅢ級，基底潔凈。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日上消化道出血評分系統(tǒng)分級第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日

2011年提出AIMS65評分系統(tǒng)白蛋白﹤3.0g/dl國際標(biāo)準(zhǔn)化比值﹥1.5神智改變收縮壓﹤90mmHg年齡﹥65歲

該系統(tǒng)相對較為簡便上消化道出血AIMS65評分系統(tǒng)第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖六、ANVUGIB的治療第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日止血措施出血征象的監(jiān)測

液體復(fù)蘇六、ANVUGIB的治療第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日癥狀和實驗室檢查記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和·總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等，需要注意紅細胞壓積在24～72h后才能真實反應(yīng)出血程度。生命體征和循環(huán)狀況檢測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽合度和呼吸監(jiān)護。（一）出血征象的監(jiān)測第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）液體復(fù)蘇

應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸血量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能實施中心靜脈壓監(jiān)測以指導(dǎo)液體的輸入量。血容量的補充第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）液體復(fù)蘇

液體的種類和輸液量常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如超過20%血容量）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行（1）收縮壓〈90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度〉30mmHg;

（2）血紅蛋白〈70g/L，紅細胞壓積〈25%（3）心率增快（〉120次/min）。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日

血管活性藥物的使用在積極補液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注。（二）液體復(fù)蘇第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日上消化道出血患者采取限制性輸血（血紅蛋白〈70g/L時輸血，目標(biāo)為血紅蛋白70～90g/L）與開放性輸血（血紅蛋白﹤90g/L時輸血，目標(biāo)為血紅蛋白90～110g/L）相比?？筛纳苹颊叩念A(yù)后，減少再出血率和降低病死率。對于合并有缺血性心臟病等嚴(yán)重疾患的患者，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高。近期一項大樣本隨機對照研究表明（二）液體復(fù)蘇第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日4抑酸藥物1235內(nèi)鏡下止血止血藥物選擇性血管造影手術(shù)治療（三）止血措施第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日抑酸藥物12（三）止血措施質(zhì)子泵抑制劑（PPls）奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑等H2受體拮抗劑（H2RAs）括雷尼替丁法莫替丁等第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日抑酸藥物12（三）止血措施臨床資料表明：（1）PPls的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。（2）盡可能早期應(yīng)用PPs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPls可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。（3）內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPls可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日抑酸藥物12（三）止血措施我國一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍再出血高?；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑（80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）。而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續(xù)口服治療具有良好的安全性，不增加不良事件；對于低?；颊?，可采用常規(guī)劑量PPls治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日抑酸藥物12（三）止血措施建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者，合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給于靜脈大劑量PPls（如埃索美拉唑）72h,并可適當(dāng)延長大劑量PPls療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls靜脈輸注，每日2次，3～5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls至潰瘍愈合。對于ESD/EMR術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)給于抑酸治療，PPls是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物。目前研究大多建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls，每天2次，2～3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls,每日1次，療程4～8周。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下止血12（三）止血措施起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。在內(nèi)鏡下止血前，對嚴(yán)重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素（250mg靜脈輸注），可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加。2第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下止血12（三）止血措施2132藥物注射熱凝止血機械止血第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下止血12（三）止血措施

臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。對于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系統(tǒng)進行止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對照研究。。2第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日止血藥物12（三）止血措施止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。3第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日選擇性血管造影2（三）止血措施有助于明確出血的部位與病因。必要時可行栓塞治療。4第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術(shù)治療（三）止血措施對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時