胎位異常診療常規(guī)

胎位異常診療常規(guī)一、持續(xù)性枕后位、枕橫位【概述】經(jīng)過充分試產(chǎn)，在分娩后期，胎頭枕骨仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位?！九R床表現(xiàn)】可能出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，或活躍晚期及第二產(chǎn)程延長。枕后位時(shí)，宮口尚未開全，即可出現(xiàn)肛門墜脹感而過早使用腹壓?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)。2.B超檢查：胎兒顏面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判斷，但胎頭已深入骨盆時(shí)判斷有一定困難。3.腹部檢查：胎背偏向母體后方或側(cè)方，可在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。胎心位于臍下一側(cè)偏外方或胎兒肢體側(cè)最為清晰。4.陰道檢查：胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑（枕橫位）或斜徑（枕后位）上，前囟位于骨盆前方（枕后位），或側(cè)方（枕橫位），胎頭水腫、顱骨重疊時(shí)，囟門常觸及不清，需借助胎兒耳廓及耳屏位置和方向判定胎方位。胎兒耳廓朝向骨盆后方為枕后位，胎兒耳廓朝向骨盆側(cè)方為枕橫位。【治療原則及方案】1.第一產(chǎn)程潛伏期：保證產(chǎn)婦的充分營養(yǎng)與休息，可向胎兒腹部方向側(cè)臥?；钴S期：保證充分休息，繼續(xù)體位糾正，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，必要時(shí)人工破膜，如宮縮乏力，則可加強(qiáng)宮縮?；钴S晚期出現(xiàn)產(chǎn)程異常時(shí)，可手轉(zhuǎn)胎頭；如經(jīng)處理，產(chǎn)程進(jìn)展仍緩慢或無進(jìn)展，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯，應(yīng)行陰道檢查，再次判斷頭盆關(guān)系，決定分娩方式。胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，而胎頭骨質(zhì)最低點(diǎn)達(dá)S＋3，可手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，經(jīng)陰道分娩。如有困難，也可轉(zhuǎn)成枕后位，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。3.第三產(chǎn)程注意預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷部位需及時(shí)修補(bǔ)。二、胎頭高直位【概述】當(dāng)胎頭矢狀縫位于骨盆入口前后徑上時(shí)，稱胎頭高直位。又分為高直前位及高直后位?！九R床表現(xiàn)】產(chǎn)程延長，宮口擴(kuò)張緩慢。常表現(xiàn)為活躍早期宮口停滯于開大3～5cm，胎頭不下降或下降緩慢?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)。2.B超檢查：胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。3.腹部檢查：高直前位時(shí)胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置較高，近腹中線最為清晰。高直后位時(shí)，胎兒肢體靠近腹前壁，有時(shí)在恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒下頦。4.陰道檢查：胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面的前后徑上，其偏斜角度左右不超過15度，前囟位于骶骨前，后囟位于恥骨聯(lián)合后，為高直前位。反之為高直后位。?？砂l(fā)現(xiàn)產(chǎn)瘤，產(chǎn)瘤范圍常與宮頸擴(kuò)張程度相符?！局委熢瓌t及方案】1.高直前位：如骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強(qiáng)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)失敗應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.高直后位：多需行剖宮產(chǎn)術(shù)。三、面先露【概述】臨產(chǎn)后胎頭極度仰伸，致胎兒枕部與背部相接觸，頦部成為胎先露的最低部位時(shí)，稱為面先露。【臨床表現(xiàn)】1.可能出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長。2.腹部檢查：胎頭入盆受阻，胎體伸直；宮底位置較高。頦前位時(shí)，胎兒肢體靠近母體腹壁，易觸及，胎心多在胎兒肢體側(cè)聽診最清晰。頦后位時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背間有明顯的凹溝，胎心多遠(yuǎn)而弱。3.陰道檢查：可觸及軟硬不均、高低不平的顏面部。宮口開大時(shí)，可辨明胎兒的口、鼻、顴、眼、頦各部?？梢罁?jù)頦部所在位置確定頦前位或頦后位。【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)。2.B超檢查，有助于確定胎方位?！局委熢瓌t及方案】1.頦后位：應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.頦前位：如無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道分娩。如有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。四、臀先露【概述】臀位是最常見的異常胎位，分為單臀先露、混合臀先露、單足先露、雙足先露。【臨床表現(xiàn)】1.腹部檢查：胎體縱軸與母體縱軸一致。于子宮底部可觸及胎頭，在恥骨聯(lián)合上方可觸及胎臀。胎心以臍部左上方或右上方最為清晰。2.肛門檢查或陰道檢查：胎先露較低時(shí)，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀、足或膝。如胎膜已破，可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)。2.B超檢查，可提示臀先露的類型及胎頭姿勢?！局委熢瓌t及方案】1.妊娠期妊娠30周前發(fā)現(xiàn)臀位，仍可定期產(chǎn)前檢查，多數(shù)常會自行轉(zhuǎn)至頭位，不需處理。妊娠30～34周后發(fā)現(xiàn)臀位，無合并癥、無不良孕產(chǎn)史、無臍帶纏繞等異常情況者，可行胸膝臥位予以糾正。外倒轉(zhuǎn)術(shù)：在孕36周給予子宮松弛劑后，在B超監(jiān)測下試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)前須向孕婦及家屬講明利弊，征得同意并簽字后進(jìn)行。2.分娩期根據(jù)孕婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。擇期剖宮產(chǎn)的指征：小于胎齡兒、早產(chǎn)、狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、初產(chǎn)、胎兒體重估計(jì)＞3500g，不完全臀先露、胎頭仰伸、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、子宮瘢痕等，均宜放寬行剖宮產(chǎn)術(shù)。決定陰道分娩的處理：（1）第一產(chǎn)程：盡可能保持胎膜完整。胎膜破裂時(shí)，須立即聽胎心。如有胎心異常，立即檢查有無臍帶脫出。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫出，宮口開全者迅速行臀牽引術(shù)；宮口未開全者，應(yīng)立即于原地行剖宮產(chǎn)術(shù)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，勤聽胎心，可行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。宮縮時(shí)，如在陰道口見到胎臀或胎足，應(yīng)消毒外陰后，使用“堵”外陰的方法，讓宮頸和陰道充分?jǐn)U張。（2）第二產(chǎn)程：準(zhǔn)備接生時(shí)，應(yīng)再次觀察宮縮情況，保持良好的宮縮力。必要時(shí)靜脈滴注縮宮素。自然分娩：適用于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆腔寬大者。臀助產(chǎn)術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接生者協(xié)助娩出。注意臍部娩出后應(yīng)在2～3分鐘內(nèi)娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。接生前，初產(chǎn)婦