病歷書寫規(guī)范-課件

病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范1第一部分

關(guān)于新版《病歷書寫規(guī)范》修編的幾個(gè)說明第一部分

關(guān)于新版《病歷書寫規(guī)范》修編的幾個(gè)說明2

修編背景及過程?江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政管理規(guī)范之一

–省衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)親自作序?歷經(jīng)近4年的過程：

–自2011年2月開始醞釀，征求意見，2011年11月，2012年12月全省病案管理專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上充分討論

–2013年3月《江蘇省住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)》初步定稿后，又收集采納了全省13個(gè)地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見，再次修改

–2013年10月再次征求二、三級(jí)21家醫(yī)院意見建議

–2013年12月27日全省病案管理學(xué)術(shù)年會(huì)，到會(huì)650位代表，填寫了《規(guī)范》修改的意見建議表單，2014年1月14日再次開會(huì)討論

–2014年1～3月，三次編委會(huì)議定稿修編背景及過程3修編原則以《病歷書寫規(guī)范》（2003年第1版）為藍(lán)本，依據(jù)原衛(wèi)生部相關(guān)要求，參考新版《臨床診斷學(xué)》等教科書，同時(shí)將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內(nèi)容補(bǔ)充到新版《規(guī)范》

中；增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012

版）》相關(guān)內(nèi)容：病情評估，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗(yàn)檢查互認(rèn)，……增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面提出規(guī)范性的要求（可參照衛(wèi)生部的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）；修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。修編原則4修編依據(jù)?衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年）?衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年）?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（2010年）?衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào))--2012年1月1日始施行?衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》?衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》（2009年版）?衛(wèi)生廳《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》?衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》（2013版）?衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年31號(hào)文件）修編依據(jù)5十八項(xiàng)核心制度

?首診負(fù)責(zé)制度

?三級(jí)查房制度

?會(huì)診制度

?分級(jí)護(hù)理制度?值班和交接班制度

?疑難病例討論制度

?危重患者搶救制度?術(shù)前討論制度?死亡病例討論制度

?查對制度?手術(shù)安全核查制度

?手術(shù)分級(jí)管理制度?新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度?危急值報(bào)告制度?病歷管理制度?抗菌藥物分級(jí)管理制度?臨床輸血審核制度?信息安全管理制度?……

十八項(xiàng)核心制度?首診負(fù)責(zé)制度?查對制6第二部分新版《病歷書寫規(guī)范》要點(diǎn)介紹第二部分新版《病歷書寫規(guī)范》要點(diǎn)介紹7新版《病歷書寫規(guī)范》2015版（第二版）2003版（第一版）新版《病歷書寫規(guī)范》2015版（第二版）2003版（第一版）8江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》的亮點(diǎn)一、匯總了以往的各種規(guī)范：部委→廳（……）二、內(nèi)容比委（部）的更細(xì)化、具體化三、盡量減負(fù)刪除了（……）四、增加電子病歷的書寫規(guī)范內(nèi)容五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求六、納入了規(guī)范病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)七、增加了日間病歷的書寫要求并且規(guī)范了相關(guān)格式八、增加了有關(guān)法律知識(shí)要點(diǎn)明確了許多逐步從重形式到重內(nèi)涵江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》的亮點(diǎn)一、匯總了以往的各種規(guī)范：部9重點(diǎn)一、掌握書寫的基本原則和要求二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（重大缺陷項(xiàng)）三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性五、重視及時(shí)性、真實(shí)性、內(nèi)涵及審、簽等完成時(shí)間六、逐步實(shí)現(xiàn)格式統(tǒng)一（全院→全市→全省→全國首頁）重點(diǎn)一、掌握書寫的基本原則和要求10委（廳）新版《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第六章常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要附錄

委（廳）新版《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容第一章病歷書寫的基本11第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切片等資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時(shí)還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷是醫(yī)務(wù)人員12病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳133、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。4、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)145、實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級(jí)醫(yī)師可不再寫入院紀(jì)錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。6、門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。7、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。8、急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。5、實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師159、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。10、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。11、各項(xiàng)紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國際紀(jì)錄方式。如2013年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0）。9、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中1612、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“—”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)）及頁碼等。13、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。12、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“—”。每張記1715、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人、無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

醫(yī)療美容應(yīng)就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。

15、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如1816、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。17、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)報(bào)告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按報(bào)告時(shí)間順序滿頁打印。18、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？啤２”砀袷讲v（包括護(hù)理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。16、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自19第二章病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷第二節(jié)住院病歷第三節(jié)入院記錄第四節(jié)再次住院病歷（再入院記錄）第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第六節(jié)日間病房病歷

第二章病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷20

第一節(jié)門（急）診病歷1.門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號(hào)及門診病歷編號(hào)等項(xiàng)目并認(rèn)真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。（刪：急危重24小時(shí)計(jì)）2.使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。3.兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。第一節(jié)門（急）診病歷214.患者在其他醫(yī)院所作檢查或檢驗(yàn)，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目、報(bào)告單號(hào)、日期和結(jié)果。5.初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。6.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。7.門診患者住院須填寫住院證。8.門診病歷、住院證可用黑色簽字筆、圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。4.患者在其他醫(yī)院所作檢查或檢驗(yàn)，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查或檢229.門（急）診初診、復(fù)診病歷，書寫要求如下：【門診初診】

（1）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（2）病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、體征、他院診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史及家族史（不需列題）。（3）體檢：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄。

（5）初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復(fù)診應(yīng)注意的事項(xiàng)。9.門（急）診初診、復(fù)診病歷，書寫要求如下：23（6）處理措施：①處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；②進(jìn)一步檢查措施或建議；③法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況;④休息方式及期限；收住院病人寫明收住院科室。（7）醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。（6）處理措施：24【門診復(fù)診】（1）主訴：可寫“xxx疾病復(fù)診”或書寫主訴；（2）現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可只用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史；（3）體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征；（4）需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；（5）三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名；【門診復(fù)診】25（6）診斷：對上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并寫出；（7）處理措施：要求同初診；（8）持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。注：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關(guān)?？埔?guī)范執(zhí)行。（6）診斷：對上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并寫出；26【急診初診和復(fù)診病歷】

急診患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)間按24小時(shí)制記錄。其余內(nèi)容同門診初診、復(fù)診病歷。急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等?！炯痹\觀察病歷】對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷，并書寫出醫(yī)院觀察室小結(jié)?！炯痹\初診和復(fù)診病歷】27

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。急診觀察病歷應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、急診觀察病歷、急診觀察病程記錄、出醫(yī)院觀察室記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。28附二：門診病歷格式

××醫(yī)院××?？疲ㄊ謱懟蛏w章）×年×月×日（1）主訴（2）病史（﹡含既往史等）

（3）體格檢查

（4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（5）初步診斷（靠右側(cè)書寫）（6）處理（靠左側(cè)書寫）（7）醫(yī)師簽名：（靠右側(cè)書寫）附二：門診病歷格式29第三章各?？撇v書寫要求

第一節(jié)呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第二節(jié)消化內(nèi)科病歷書寫要求第三節(jié)神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求第四節(jié)心血管內(nèi)科病歷書寫要求第五節(jié)血液病科病歷書寫要求第六節(jié)腎臟內(nèi)科病歷書寫要求第七節(jié)內(nèi)分泌科病歷書寫要求第八節(jié)風(fēng)濕病科病歷書寫要求第九節(jié)腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求第十節(jié)普外科病歷書寫要求第十一節(jié)神經(jīng)外科病歷書寫要求第十二節(jié)骨科病歷書寫要求第十三節(jié)泌尿外科病歷書寫要求第十四節(jié)胸外科病歷書寫要求第十五節(jié)燒傷科病歷書寫要求第十六節(jié)整形外科病歷書寫要求第十七節(jié)婦科病歷書寫要求第十八節(jié)產(chǎn)科病歷書寫要求第十九節(jié)不孕不育癥病歷書寫要求第二十節(jié)兒科病歷書寫要求第二十一節(jié)新生兒病歷書寫要求第二十二節(jié)兒科各專業(yè)病歷書寫要求第二十三節(jié)兒外科病歷書寫要求第二十四節(jié)眼科病歷書寫要求第二十五節(jié)耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節(jié)口腔科病歷書寫要求第二十七節(jié)皮膚科病歷書寫要求第二十八節(jié)精神科病歷書寫要求第二十九節(jié)感染病科病歷書寫要求第三十節(jié)肺結(jié)核病病歷書寫要求第三十一節(jié)急性中毒病歷書寫要求第三十二節(jié)介入放射科病歷書寫要求第三十三節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求第三章各?？撇v書寫要求

第一節(jié)呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第30第四章中醫(yī)科病歷書寫要求

2010年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同《病歷書寫規(guī)范》。2.中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3.中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。第四章中醫(yī)科病歷書寫要求2010年6月國314.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：①《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（疾病部分、證候部分、法治部分）②《中醫(yī)病癥分類與代碼》③《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》④《中醫(yī)急診診療規(guī)范》⑤《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程》5.中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2011]54號(hào)）的規(guī)定書寫。4.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：32

第一節(jié)門診病歷第二節(jié)住院病歷第三節(jié)入院記錄第四節(jié)針灸?？撇v書寫要點(diǎn)第五節(jié)病程記錄及其他記錄第六節(jié)中醫(yī)住院病案首頁及部分項(xiàng)目填寫說明

第一節(jié)門診病歷33第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)病程記錄第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會(huì)診申請和會(huì)診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查第九節(jié)術(shù)后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求

第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)病程記錄第九節(jié)術(shù)34第六章常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求

第一節(jié)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單第二節(jié)病理檢查申請單、報(bào)告單第三節(jié)x線檢查申請單、報(bào)告單第四節(jié)CT、MRI、DSA檢查申請單、報(bào)告單第五節(jié)SPECT、PET/CT檢查申請單、報(bào)告單第六節(jié)超聲檢查申請單、報(bào)告單第七節(jié)內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報(bào)告單第八節(jié)心電圖檢查申請單、報(bào)告單第九節(jié)腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位）、多普勒檢查申請單、報(bào)告單

第六章常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求第一節(jié)檢驗(yàn)申請單、35第七章護(hù)理文件書寫要求

護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：1.符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.書寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免矛盾和重復(fù)。4.護(hù)理文件均可采用表格式。5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第七章護(hù)理文件書寫要求護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要36第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護(hù)理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單（舊第三節(jié)長期醫(yī)囑執(zhí)行單）第一節(jié)體溫單37第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序第二節(jié)病歷管理要求第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)電子病歷

第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序38第九章表格式病歷（舊：病歷表格）第一節(jié)病歷表格印制規(guī)范第二節(jié)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單印制規(guī)范第三節(jié)首頁第四節(jié)住院病歷和入院記錄第五節(jié)?？疲ú。╅T診病歷第六節(jié)其他各項(xiàng)記錄第七節(jié)申請、報(bào)告記錄單第八節(jié)醫(yī)患溝通相關(guān)記錄第九節(jié)日間病房病歷第九章表格式病歷（舊：病歷表格）第一節(jié)病歷表格印制規(guī)39第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要（新）一、民事行為能力二、監(jiān)護(hù)三、代理四、近親屬五、知情同意六、醫(yī)學(xué)證明七、病歷復(fù)印八、病歷保存期限九、外出會(huì)診十、臨床輸血十一、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護(hù)《病歷書寫規(guī)范》相關(guān)法律法規(guī)名稱索引第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要（新）一、民事行為能力40第三部分

第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第三部分

第五章病程記錄及其他記錄書寫要求41第五章（共十四節(jié)）第一節(jié)病程記錄第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會(huì)診申請和會(huì)診第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)手術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)記錄第九節(jié)手術(shù)后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄第十一節(jié)出（轉(zhuǎn)）院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)同意書第十四節(jié)住院病案首頁填寫說及要求2003年1月第1版2015年3月第2版第一節(jié)病程記錄（新增內(nèi)容較多）第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會(huì)診申請和會(huì)診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查第九節(jié)術(shù)后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求第五章（共十四節(jié)）第一節(jié)病程記錄2003年1月第1版242首次病程錄

新增/修改內(nèi)容

2.首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。首次病程錄43首次病程錄

新增/修改內(nèi)容：

（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程錄44首次病程錄

新增修改內(nèi)容：

（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，針對初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。具體問題具體對待，舉例：①骨折--來取鋼板；②肺癌術(shù)后—來化療（無癥狀）③肺癌術(shù)后—來化療（出現(xiàn)新癥狀）首次病程錄新增修改內(nèi)容：45首次病程錄?新增修改內(nèi)容：

（4）診療計(jì)劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時(shí)內(nèi)，須有

主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。

醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師---主治及副高，梯隊(duì)？首次病程錄醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師---主治及副高，梯隊(duì)？46日常病程錄新增內(nèi)容：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）對精神科、康復(fù)科等專科病情穩(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P(guān)規(guī)定的要求記錄病程記錄。

舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。日常病程錄新增內(nèi)容：日常病程記錄47日常病程錄新增內(nèi)容：4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。舊版：4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。日常病程錄48日常病程錄刪減內(nèi)容：（6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請其簽字）舊版：（6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、患者組織介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請其簽字）日常病程錄刪減內(nèi)容：49日常病程錄新增內(nèi)容：

（8）“對住院時(shí)間超過30天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房。

階段小結(jié)是住院醫(yī)師的工作；大查房是查找病區(qū)管理中是否存在問題，討論后新加日常病程錄新增內(nèi)容：階段小結(jié)是住院醫(yī)師的工作；大查房是查找50日常病程錄新增并修改內(nèi)容：（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。醫(yī)囑中的搶救次數(shù)要有相應(yīng)的病程記錄!日常病程錄新增并修改內(nèi)容：醫(yī)囑中的搶救次數(shù)要有相應(yīng)的病程記51日常病程錄新增內(nèi)容：（10）輸血記錄：病人需要輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血治療知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴?yīng)有輸注效果評價(jià)的記錄。出院后門診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。日常病程錄新增內(nèi)容：52日常病程錄新增內(nèi)容：（11）有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù)(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄》（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄。

提出的問題最多日常病程錄新增內(nèi)容：提出的問題最多53日常病程錄新增內(nèi)容：

（15）重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報(bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。日常病程錄新增內(nèi)容：54日常病程錄

新增內(nèi)容：（16）活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)2012年124號(hào)文件內(nèi)容的相關(guān)管理規(guī)定：具備活體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院在開展活體器官移植手術(shù)前，需嚴(yán)格審查程序，認(rèn)真填寫活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書，并將醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)活體器官移植倫理審查意見書、省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植加蓋公章后的批復(fù)回復(fù)意見表等醫(yī)療文書并入病歷歸檔保存。對管理文書涉及簽字的部分均應(yīng)以本人或代理人簽字為準(zhǔn)。日常病程錄新增內(nèi)容：55日常病程錄?新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑（17）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。日常病程錄?新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑56日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：①在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；②在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑57日常病程錄

新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門負(fù)責(zé)保管）。日常病程錄58日常病程錄

新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕32號(hào)文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕91號(hào)文件、蘇衛(wèi)醫(yī)[2006]45號(hào)文件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見》的通知要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認(rèn)項(xiàng)目，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報(bào)告的項(xiàng)目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）等。日常病程錄59日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：

只要患者能提供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報(bào)告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過程中的動(dòng)態(tài)觀察出具診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過程密切相關(guān)的項(xiàng)目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)60日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：由于此類檢查影響因素較多，對其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再復(fù)查。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)61日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)

（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：

有下列情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制：一是因病情變化，已有的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值的（如與疾病診斷不符合等）；二是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大的；三是檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）；四是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與病情明顯不符的；五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做進(jìn)一步檢查的。需再行檢驗(yàn)、檢查的項(xiàng)目，應(yīng)向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。日常病程錄62病程記錄新增內(nèi)容（19）關(guān)于病情評估所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評估。

按照相關(guān)管理規(guī)定對患者入院時(shí)、治療前病情實(shí)施評估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評估可記錄在日常病程記錄中。

怎樣進(jìn)行病情評估？病程記錄新增內(nèi)容怎樣進(jìn)行病情評估？63日常病程錄

新增內(nèi)容：關(guān)于病情評估

(19）病情評估記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。

新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；

手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評估。

手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評估；

病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對其進(jìn)行病情再評估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評估。

住院過程中的患者病情再評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。

日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評估64日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評估

病情評估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫。

內(nèi)容包括：主要病史、陽性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。

手術(shù)患者手術(shù)前病情評估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評估內(nèi)容書寫于出院前病程記錄中，評估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對患者的病情評估內(nèi)容者，可以不再另行書寫病情評估記錄。日常病程錄65交(接)班記錄新增內(nèi)容：

交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（衛(wèi)生部原文）

3．交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)。交(接)班記錄新增內(nèi)容：66會(huì)診申請和會(huì)診記錄修改內(nèi)容：1．會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。

申請會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請會(huì)診的理由和目的。

會(huì)診單的書寫應(yīng)簡明扼要。

緊急會(huì)診應(yīng)在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。舊版：（他）科缺了“診斷”會(huì)診申請和會(huì)診記錄修改內(nèi)容：67會(huì)診申請和會(huì)診記錄刪減、修改內(nèi)容：2．會(huì)診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。（新加的）

5．會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日的病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

（衛(wèi)生部原文）6．常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場（舊版：24小時(shí)，“及時(shí)完成”），并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（衛(wèi)生部原文）會(huì)診申請和會(huì)診記錄刪減、修改內(nèi)容：68轉(zhuǎn)出（入）記錄修改內(nèi)容：2.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。

轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。

轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、（衛(wèi)生部原文）入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出（入）記錄修改內(nèi)容：69轉(zhuǎn)出（入）記錄修改內(nèi)容：

3.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫，最遲不超過24小時(shí)。

另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷、病情評估及治療計(jì)劃。轉(zhuǎn)出（入）記錄修改內(nèi)容：70病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論記錄”（電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書寫。(新加的)病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：71疑難病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點(diǎn)、與會(huì)者討論要點(diǎn)、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄。（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)（討論目的）。具體討論意見及主持人總結(jié)意見。（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。疑難病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：72術(shù)前討論記錄修改內(nèi)容：（l）術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。

（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（最新版）》的通知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。（3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（4）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。（5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。術(shù)前討論記錄修改內(nèi)容：73死亡病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：（l）死亡病例討論記錄系指對死亡病例進(jìn)行討論、分析意見的記錄。（2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論）。（4）記錄內(nèi)容①討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。死亡病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：74死亡病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：②參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。（舊版：綜述或按發(fā)言人分列均可）

注：死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”，即直接導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥，而不是指患者臨終前的狀況，不可以含糊填寫為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等。例如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食管、胃靜脈破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇上消化道大出血。（2）患者在公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因選擇“交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。關(guān)于死亡原因的確定，詳細(xì)情況參見ICD-10第十九章和第二十章。

③記錄者簽名，主持人審閱并簽名。死亡病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：75術(shù)前小結(jié)修改內(nèi)容：

對所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄書寫，但需在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”（電子病歷中也可另立專頁）。內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。

2．病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。

3．術(shù)前診斷。

4．診斷依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。

5．手術(shù)指征及病情評估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。

6．?dāng)M施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。

7．?dāng)M行麻醉方式。

8．術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請單是否審批，手術(shù)知情同意書是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及注意事項(xiàng)等。

(衛(wèi)生部原文)9．如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。術(shù)前小結(jié)修改內(nèi)容：76術(shù)前小結(jié)術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：病情評估及手術(shù)指征：擬手術(shù)者：術(shù)者查看患者情況（已，未）注意事項(xiàng)：刪除醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)院長審批術(shù)前小結(jié)77手術(shù)記錄刪減、修改內(nèi)容

是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。涉及多個(gè)專科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記錄。（新加的）

2．記錄內(nèi)容（l）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等基本項(xiàng)目。（衛(wèi)生部原文）（2）手術(shù)經(jīng)過（改動(dòng)不多）消毒巾改為無菌巾

舊版為“必須有術(shù)者簽名”手術(shù)記錄刪減、修改內(nèi)容78手術(shù)安全核查記錄4.新增內(nèi)容：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（衛(wèi)生部原文）必須按照衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》的規(guī)定步驟完成手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，按照要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)安全核查記錄79手術(shù)安全核查新增內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期（時(shí)間）、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（衛(wèi)生部原文）手術(shù)安全核查新增內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄80術(shù)后病程記錄修改內(nèi)容：1．術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。2．第一次術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)書寫。3．記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4．術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5．傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。術(shù)后病程記錄修改內(nèi)容：81麻醉記錄及麻醉訪視記錄刪減、修改內(nèi)容

1．麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部內(nèi)容）麻醉記錄及麻醉訪視記錄刪減、修改內(nèi)容82麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內(nèi)容：1.局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉記錄單。2.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3.麻醉記錄應(yīng)內(nèi)容完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位。4.麻醉記錄書寫內(nèi)容及要求，具體內(nèi)容參照《醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內(nèi)容：83麻醉術(shù)前訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：刪除了“麻醉前小結(jié)”

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。①內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、身高、體重、簡要病史及體格檢查、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內(nèi)容）麻醉術(shù)前訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：刪除了“麻醉前小結(jié)”84麻醉術(shù)后訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（衛(wèi)生部內(nèi)容+舊版）麻醉術(shù)后訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：85出院記錄修改、刪除的內(nèi)容：

出（轉(zhuǎn)）院記錄改為出院記錄（5）出院診斷及各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他）。或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。（6）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診時(shí)間及應(yīng)注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。（7）門診隨訪要求。出院記錄修改、刪除的內(nèi)容：86死亡記錄修改內(nèi)容：

1．死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過24小時(shí)）

2．死亡記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。

3．死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。

4．記錄內(nèi)容（l）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。（2）入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。（3）診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘）。（4）死亡診斷。（5）與患者近親屬商談尸檢的情況。死亡記錄修改內(nèi)容：87知情同意書刪減、修改內(nèi)容：為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫相關(guān)知情同意書。

1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。知情同意書刪減、修改內(nèi)容：88知情同意書刪減、修改內(nèi)容：

2.知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。知情同意書刪減、修改內(nèi)容：89知情同意書新增、刪減、修改內(nèi)容：

3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的有效身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同意書，必須提供有效身份證復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。

4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。知情同意書新增、刪減、修改內(nèi)容：90知情同意書刪減、修改內(nèi)容：

5.手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式選擇和替代治療方案、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（衛(wèi)生部原文）知情同意書刪減、修改內(nèi)容：91知情同意書新增內(nèi)容：（衛(wèi)生部原文）

6.麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。知情同意書新增內(nèi)容：（衛(wèi)生部原文）92知情同意書新增內(nèi)容：7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期（同一次住院期間計(jì)劃需要多次輸注相同成分血的患者可只簽署一次輸血治療知情同意書）。

患者一次住院期間的多次輸血只需要與患方簽署一次，特殊情況由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定是否再簽署。知情同意書新增內(nèi)容：患者一次住院期間的多次輸血只需要與93知情同意書刪減、修改內(nèi)容：

8.特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

具體的、專業(yè)針對性較強(qiáng)的檢查、治療可以參照相應(yīng)的模板由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定知情同意書刪減、修改內(nèi)容：具體的、專業(yè)針對性較強(qiáng)的檢查、治94知情同意書修改內(nèi)容：

9.醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。

10.新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等項(xiàng)并如實(shí)告知患者及其近親屬，必要時(shí)須簽署知情同意書。知情同意書修改內(nèi)容：95知情同意書

新增內(nèi)容：

11.醫(yī)患溝通記錄在病程記錄中書寫或另立專頁。患者入院后的診療計(jì)劃、應(yīng)用特殊診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)、使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項(xiàng)等情況應(yīng)及時(shí)與患者溝通，及時(shí)記錄并須有患方簽字（電子病歷中也可另立專頁）。（省廳文件內(nèi)容）知情同意書新增內(nèi)容：96知情同意書新增內(nèi)容：

12.病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在專用紙上歸檔病歷中保存。

（衛(wèi)生部原文）知情同意書新增內(nèi)容：97住院病案首頁填寫說明及要求新增、刪減、修改內(nèi)容：

住院病案首頁按照2012年1月1日實(shí)行的新版首頁填寫，并按照江蘇省衛(wèi)生廳要求增加的內(nèi)容及要求，保留第1版相關(guān)內(nèi)容，病案首頁的所有信息要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有可寫內(nèi)容的用“—”表示。無手術(shù)、操作項(xiàng)目，只在手術(shù)、操作名稱項(xiàng)下的第一個(gè)空欄中劃“—”；無轉(zhuǎn)科者，只在轉(zhuǎn)入科別的空欄中劃“—”；以此類推。

《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》（原衛(wèi)生部要求）住院病案首頁填寫說明及要求新增、刪減、修改內(nèi)容：98其他修改內(nèi)容?強(qiáng)調(diào)主訴導(dǎo)致第一診斷

–腫瘤病人術(shù)后來化療、骨折病人來取內(nèi)固定等等

?修正診斷

–紅筆書寫、與出院記錄以及病案首頁一致

–修改病歷一律用紅筆?產(chǎn)科診斷的排序

–病理產(chǎn)科為就診原因的，作為主要診斷，與出院記錄、住院病案首頁一致?操作過程/記錄可以在報(bào)告中體現(xiàn)

–第九章表格范例?規(guī)范醫(yī)囑

–不允許有非醫(yī)囑內(nèi)容，不允許有藥物公司名稱，不得擅自修改藥品名稱

–不允許醫(yī)院自編自造只有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)才懂得的不規(guī)范詞語其他修改內(nèi)容99第四部分日間病房病歷書寫規(guī)范第四部分100日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房（治療）：日間手術(shù)的開設(shè)，與衛(wèi)生行政部門要求、等級(jí)醫(yī)院評審、重點(diǎn)專科評審、核心制度督查有關(guān)。病歷書寫規(guī)范新要求

部頒標(biāo)準(zhǔn)中未提及具體內(nèi)容參照“病歷書寫規(guī)范”的基本規(guī)則和要求執(zhí)行日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房（治療）：101日間病房病歷書寫規(guī)范1、在手術(shù)（治療）前完成入院首次病程記錄2、術(shù)前.治療前準(zhǔn)備3、日間病房知情同意書4、手術(shù)（治療）知情同意書5、麻醉知情同意書（局部麻醉除外）6、手術(shù)（操作）記錄麻醉記錄（當(dāng)班完成）7、術(shù)后病程記錄（病情變化如實(shí)記錄，當(dāng)班完成）8、出院時(shí)完成《日間病房入.出院記錄》，由主治及以上人員審簽9如病情變化需住院，還需書寫入院記錄10、門診的術(shù)前檢查、檢驗(yàn)單要保存在日間病歷中日間病房病歷書寫規(guī)范1、在手術(shù)（治療）前完成入院首次病程記錄102日間病房病歷書寫規(guī)范

收住日間病房知情同意書模板日間病房手術(shù)治療知情同意書模板日間病房病歷書寫規(guī)范收住日間病房知情同意書模板日間病103日間病房病歷書寫規(guī)范日間手術(shù)（治療）記錄日間病房入、出院記錄日間病房病歷書寫規(guī)范日間手術(shù)（治療）記錄日間病房入、出院記錄104日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房病歷書寫規(guī)范105日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房入.出院記錄模板是否可以24小時(shí)內(nèi)入出院記錄代替？日間病房病歷首頁同住院病歷日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房入.出院記錄模板日間病房病歷首頁106日間病房病歷書寫規(guī)范日間手術(shù)授權(quán)委托書日間病房醫(yī)患溝通記錄模板日間病房病歷書寫規(guī)范日間手術(shù)授權(quán)委托書日間病房醫(yī)患溝通記錄模107日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房病歷書寫規(guī)范108第五部分

第八章病歷管理第五部分

第八章病歷管理109第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整）（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變）（三）出院（死亡）后病案排列次序（調(diào)整）

病案目錄內(nèi)容表---內(nèi)容和次序(調(diào)整)

第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序110

第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序 1、體溫單（按頁數(shù)次序倒排）； 2、長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）； 3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）； 4、住院病歷或入院記錄； 5、病程記錄，如手術(shù)病例尚須有：術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件麻醉知情同意書麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)安全核查記錄

第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序111手術(shù)清點(diǎn)記錄麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）6、病危（病重）患者護(hù)理記錄（按頁數(shù)次序倒排）7、ICU記錄單、各類監(jiān)測記錄單（按頁數(shù)次序倒排）8、特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序倒排）9、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄10、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄11、疑難病例討論記錄12、死亡病例討論記錄13、輸血治療知情同意書14、特殊檢查知情同意書15、特殊治療知情同意書16、會(huì)診記錄（按日期先后順排）17、病危（重）通知書18、患者知情同意、溝通記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄11219、輔助檢查報(bào)告單：病理資料（按日期先后順排）血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下帖于專用紙左邊線上）臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下帖于專用紙左邊線上）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（按分類及日期先后順排）其他檢查資料20、住院病案首頁及住院證21、病歷內(nèi)容目錄表22、門診病歷23、患者以往住院病歷或其他診療資料注：轉(zhuǎn)科后病歷排列次序轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)入病程記錄排于入院記錄或住院病歷之前，出院后排于轉(zhuǎn)出記錄之后。其他按住院期間病歷排序；19、輔助檢查報(bào)告單：113出院病歷排序

一、病歷內(nèi)容目錄表

二、住院病案首頁及住院證

三、住院病歷或入院記錄

四、病程記錄（按頁數(shù)次序順排）

1、術(shù)前小結(jié)

2、術(shù)前討論記錄

3、手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）

4、手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件

5、麻醉知情同意書