胸腔積液與氣胸課件

1。滲出液與漏出液的鑒別2。惡性胸水與良性胸水的鑒別3。自發(fā)性氣胸的分類問題問題1胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液(pleuraleffusion)2[胸腔積液概念]

胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙――胸膜腔。覆蓋胸壁內側、膈肌上面和縱隔表面的稱壁層胸膜；包被肺臟的為臟層胸膜。臟壁層胸膜間寬度約為10－20μm，內含漿液，約為0.1－0.2ml/kg,無色、透明，起潤滑作用，是從壁層胸膜生成，臟層胸膜吸收，處于動態(tài)平衡，滲出增加和（或〕再吸收減少――胸腔積液。[胸腔積液概念]3胸腔積液與氣胸課件4住院內科病人10%伴有胸腔積液，呼吸內科病25%-30%與胸膜病變有關。近年的文獻表明胸膜疾病的發(fā)生率正在上升。胸膜疾病可以原發(fā)于胸膜組織本身，或繼發(fā)于肺內病變，亦可來源于全身病變。不同病因的胸膜疾病影像學上可表現(xiàn)為3大類：胸腔積液、氣胸和胸膜增厚改變。胸腔積液住院內科病人10%伴有胸腔積液，呼吸內科病25%-30%與胸5胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，美國胸腔積液年估計新病例數(shù)為133.7萬。按此推算，我國每年約672萬胸腔積液患者。我國4個大樣本胸腔積液的綜合分析，結核性胸腔積液占46.7%，惡性胸腔積液占28.2%。胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，美國胸腔積液年估計新病例數(shù)為6[胸腔積液的分類及發(fā)病機制]

按其不同性質，可分為漏出液、滲出液、血胸、膿胸、乳糜胸。

①胸膜毛細血管內壓增高可形成漏出液――心衰、縮窄性心包炎；②胸膜毛細血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的膠體滲透壓，形成滲出液――TB、腫瘤、肺梗塞、結締組織疾病等；

胸腔積液與氣胸課件7

[胸腔積液的分類及發(fā)病機制]③胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低可形成漏出液――低蛋白血癥、肝硬化、腎病等④壁層胸膜淋巴回流受阻、發(fā)育異常――胸液蛋白含量增高→胸液的膠體滲透壓增高――滲出液；⑤胸膜腔細菌感染－→膿胸、滲出性胸膜炎；⑥損傷性胸膜炎――胸導管破裂形成乳糜胸；主動脈瘤破裂及外傷形成血胸。胸腔積液與氣胸課件8[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]

一．癥狀1．原發(fā)基礎病癥狀。2．少量胸水可無癥狀或僅有胸痛，胸水達300－500毫升以上感胸悶或輕度氣促，大量胸水――明顯氣促、心悸，無胸痛。3.全身性癥狀：乏力、納差、消瘦、發(fā)熱等

[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]9[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]二．體征

少量胸水――觸及胸膜摩擦感和聽及胸膜摩擦音。

中至大量胸水――患側飽滿、叩成濁實音、呼吸音減弱或消失，

大量胸水－－可伴氣管縱隔向健側移位。[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]10[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]

一、X線檢查：

少量積液-----在第4前肋以下，

中等量積液----在第4與第2前肋之間，

大量積液-------位于第2前肋以上。[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]11[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]積液量在300－500ml時僅示肋膈角變鈍隨著積液量增多，肋膈角消失，且反拋物線形的積液影大量胸水時，整個患者胸腔呈致密影，縱隔氣管被推向健側。胸腔積液亦可行CT、MR檢查。少量胸水與胸膜肥厚鑒別可行B超檢查。[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]12胸腔積液與氣胸課件13胸腔積液與氣胸課件14胸腔積液與氣胸課件15

漏出液與滲出液的鑒別漏出液 滲出液性狀外觀黃色透明黃褐色,血性,膿性,多數(shù)混濁比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反應陰性陽性纖維素微量多數(shù)蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5漏出液與滲出液的鑒別漏出液 16

漏出液與滲出液的鑒別續(xù)上表漏出液 滲出液細胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化膿性炎癥以中性白細胞為主,主要為內皮細胞慢性炎癥以淋巴細胞占優(yōu),過敏狀態(tài)以嗜酸細胞占多數(shù),惡性胸水可找到癌細胞乳酸脫氫酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脫氫酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多減低 漏出液與滲出液的鑒別續(xù)上表漏出液 17[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]

嗜酸性細胞增多主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結核性胸腔積液反復抽液后、肺梗塞、肺部外傷間皮細胞增多見于惡性胸水中常可超過5％非腫瘤胸水中<1％

狼瘡細胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸水中可找到[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]18

良性胸水與惡性胸水鑒別良性胸水 惡性胸水腺苷脫氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脫氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血>1敏感性、特異性>90%良性胸水與惡性胸水鑒別良性胸水 19IL、IFH-ｒ不降低常下降細胞學檢查陰性40%-80%陽性胸膜活檢結核腫瘤(陽性率30-70%)年齡年輕者多>40歲者多癥狀午后低熱、乏力咳嗽、咳痰、咯血顏色多為黃色少為紅色多為血性亦可為黃色 良性胸水與惡性胸水鑒別續(xù)上表良性胸水

惡性胸水IL、IFH-ｒ不降低20胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術21胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術22胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術23胸腔積液與氣胸課件24胸腔積液與氣胸課件25胸腔積液與氣胸課件26胸腔積液與氣胸課件27〖胸腔積液的診斷〗根據(jù)胸悶、氣促等癥狀，患側呼吸音低或消失、叩診濁音等體征，結合X胸片、B超、CT或MRI等輻助檢查，可確診胸水。【治療】

不同病因有不同治療方法簡述三種常見胸水的治療。一．結核性胸腔積液二．惡性胸水三．化膿性胸腔積液〖胸腔積液的診斷〗28胸部CT胸部CT29胸部CT胸部CT30

自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)

31【概念】

各種原因導致胸膜破損使空氣進入胸膜腔，集聚造成肺臟被壓縮，稱為氣胸(pneumothorax)。

自發(fā)性氣胸（spontaneouspneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空氣進入胸膜腔所致。

【概念】32【病因和發(fā)病機制】

一．原發(fā)性氣胸：指常規(guī)X胸片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸

特點：好發(fā)于20－30歲男性、瘦長體型；男：女=5：1原因不明，可能為胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起吸煙增加其危險度【病因和發(fā)病機制】33【病因和發(fā)病機制】

二、繼發(fā)性氣胸：原發(fā)肺部疾病的基礎上形成肺氣腫、肺大泡或直接胸膜損傷。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺結核為最常見的病因，重度COPD患者25％易發(fā)生氣胸【病因和發(fā)病機制】34【臨床分類】

按臟層胸膜破口的狀況及胸膜腔內壓力將自發(fā)性氣胸分為三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸【臨床分類】35【臨床特點】

一、癥狀癥狀的嚴重程度與起病緩急、氣胸類型、肺壓縮體積和基礎肺功能狀態(tài)有關。誘因：如劇咳用力過度大便時用力等【臨床特點】36【臨床特點】常見癥狀：患側胸痛――針刺樣或刀割樣，時有向患側肩部放射胸悶、呼吸困難

張力性氣胸胸膜腔內壓力驟然上升，肺被明顯壓縮，患者可有明顯胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。【臨床特點】37【臨床特點】二、體征：自發(fā)性胸腔的嚴重程度不同，其體征也有很大不同。1、肺壓縮<20%時：可無體征或僅有輕度呼吸音減低，若有肺氣腫時更難發(fā)現(xiàn)陽性體征；【臨床特點】38【臨床特點】二、體征：

2、肺被壓縮>30%時患側飽滿，肋間隙增寬患側呼吸運動減弱；患側語顫減弱叩診呈鼓音，心、肝濁音界消失聽診呼吸減弱或消失

氣胸量大或張力性氣胸時縱膈向健側移位，心率增快，低血壓、發(fā)紺，甚至昏迷?！九R床特點】39【影像學檢查】

X線檢查：為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。1典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內為壓縮的肺臟，陰影外為無肺紋的胸腔氣體，2氣胸量少時局限在肺尖，需仔細觀察3當胸膜粘連存在時，肺臟壓縮的形態(tài)可呈不規(guī)則或分隔，合并胸腔積液時可有液平。4血氣胸在氣胸中約占2－3％，多為胸膜粘連帶處的血管破裂所致?！居跋駥W檢查】40＝AB－A’B’/AB×100%計算方法：肺壓縮面積（％）＝患側胸廓面積－患側肺面積患側胸廓面積＝AB－A’B’/AB×100%計算方法：肺壓縮面積（％）41【影像學檢查】

胸部CT檢查：

見胸膜腔存在無肺紋的低密度影（氣體）對于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸易受組織重疊者，CT好對于確定局限性氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義。

對于預測氣胸復發(fā)有幫助，若有肺大泡則復發(fā)機會增加?！居跋駥W檢查】42【診斷】突發(fā)一側胸痛伴呼吸困難即可作出初步診斷并有氣胸體征

X線檢查顯示氣胸影像學特征是確診依據(jù)【診斷】43胸腔積液與氣胸課件44胸腔積液與氣胸課件45胸腔積液與氣胸課件46胸腔積液與氣胸課件47【鑒別診斷】一．慢性阻塞性肺氣腫二．支氣管哮喘三．急性心肌梗死四．急性肺栓塞：常有下肢或盆腔靜脈炎，骨折、房顫、或長期臥床史【鑒別診斷】48【鑒別診斷】五．肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易誤診，其無胸痛，泡內可見肺紋理。其他如胸膜炎、肺癌、消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛需鑒別。【鑒別診斷】49【治療】

治療基本原則：使漏口閉合，不留殘腔根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸類型、肺被壓縮程度、肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生頻次、有無并發(fā)癥、復發(fā)危險性選擇。主要包括

保守治療、外科手術、胸膜粘連術【治療】50【治療】一.保守治療二.抽氣治療1.胸腔穿刺抽氣2.胸腔閉式引流【治療】51胸腔積液與氣胸課件52胸腔積液與氣胸課件53胸腔積液與氣胸課件54【治療】

三.外科手術治療四.胸膜粘連術【并發(fā)癥】一．皮下氣腫和縱膈氣腫二．胸腔感染【治療】55【并發(fā)癥】

三．復張后肺水腫：氣胸時肺被壓縮，出現(xiàn)缺血，一旦肺復張血液迅速再灌注，導致氧自由基等釋放，產生肺毛細血管通透性增加，表現(xiàn)抽氣后持續(xù)性咳嗽或胸悶，低氧血癥或低血壓，若24－48小時癥狀持續(xù)加重，病死率高達20％。四．血氣胸【并發(fā)癥】56胸腔積液與氣胸課件57胸腔積液與氣胸課件58胸腔積液與氣胸課件591。滲出液與漏出液的鑒別2。惡性胸水與良性胸水的鑒別3。自發(fā)性氣胸的分類問題問題60胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液(pleuraleffusion)61[胸腔積液概念]

胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙――胸膜腔。覆蓋胸壁內側、膈肌上面和縱隔表面的稱壁層胸膜；包被肺臟的為臟層胸膜。臟壁層胸膜間寬度約為10－20μm，內含漿液，約為0.1－0.2ml/kg,無色、透明，起潤滑作用，是從壁層胸膜生成，臟層胸膜吸收，處于動態(tài)平衡，滲出增加和（或〕再吸收減少――胸腔積液。[胸腔積液概念]62胸腔積液與氣胸課件63住院內科病人10%伴有胸腔積液，呼吸內科病25%-30%與胸膜病變有關。近年的文獻表明胸膜疾病的發(fā)生率正在上升。胸膜疾病可以原發(fā)于胸膜組織本身，或繼發(fā)于肺內病變，亦可來源于全身病變。不同病因的胸膜疾病影像學上可表現(xiàn)為3大類：胸腔積液、氣胸和胸膜增厚改變。胸腔積液住院內科病人10%伴有胸腔積液，呼吸內科病25%-30%與胸64胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，美國胸腔積液年估計新病例數(shù)為133.7萬。按此推算，我國每年約672萬胸腔積液患者。我國4個大樣本胸腔積液的綜合分析，結核性胸腔積液占46.7%，惡性胸腔積液占28.2%。胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，美國胸腔積液年估計新病例數(shù)為65[胸腔積液的分類及發(fā)病機制]

按其不同性質，可分為漏出液、滲出液、血胸、膿胸、乳糜胸。

①胸膜毛細血管內壓增高可形成漏出液――心衰、縮窄性心包炎；②胸膜毛細血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的膠體滲透壓，形成滲出液――TB、腫瘤、肺梗塞、結締組織疾病等；

胸腔積液與氣胸課件66

[胸腔積液的分類及發(fā)病機制]③胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低可形成漏出液――低蛋白血癥、肝硬化、腎病等④壁層胸膜淋巴回流受阻、發(fā)育異常――胸液蛋白含量增高→胸液的膠體滲透壓增高――滲出液；⑤胸膜腔細菌感染－→膿胸、滲出性胸膜炎；⑥損傷性胸膜炎――胸導管破裂形成乳糜胸；主動脈瘤破裂及外傷形成血胸。胸腔積液與氣胸課件67[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]

一．癥狀1．原發(fā)基礎病癥狀。2．少量胸水可無癥狀或僅有胸痛，胸水達300－500毫升以上感胸悶或輕度氣促，大量胸水――明顯氣促、心悸，無胸痛。3.全身性癥狀：乏力、納差、消瘦、發(fā)熱等

[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]68[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]二．體征

少量胸水――觸及胸膜摩擦感和聽及胸膜摩擦音。

中至大量胸水――患側飽滿、叩成濁實音、呼吸音減弱或消失，

大量胸水－－可伴氣管縱隔向健側移位。[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]69[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]

一、X線檢查：

少量積液-----在第4前肋以下，

中等量積液----在第4與第2前肋之間，

大量積液-------位于第2前肋以上。[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]70[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]積液量在300－500ml時僅示肋膈角變鈍隨著積液量增多，肋膈角消失，且反拋物線形的積液影大量胸水時，整個患者胸腔呈致密影，縱隔氣管被推向健側。胸腔積液亦可行CT、MR檢查。少量胸水與胸膜肥厚鑒別可行B超檢查。[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]71胸腔積液與氣胸課件72胸腔積液與氣胸課件73胸腔積液與氣胸課件74

漏出液與滲出液的鑒別漏出液 滲出液性狀外觀黃色透明黃褐色,血性,膿性,多數(shù)混濁比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反應陰性陽性纖維素微量多數(shù)蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5漏出液與滲出液的鑒別漏出液 75

漏出液與滲出液的鑒別續(xù)上表漏出液 滲出液細胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化膿性炎癥以中性白細胞為主,主要為內皮細胞慢性炎癥以淋巴細胞占優(yōu),過敏狀態(tài)以嗜酸細胞占多數(shù),惡性胸水可找到癌細胞乳酸脫氫酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脫氫酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多減低 漏出液與滲出液的鑒別續(xù)上表漏出液 76[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]

嗜酸性細胞增多主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結核性胸腔積液反復抽液后、肺梗塞、肺部外傷間皮細胞增多見于惡性胸水中?？沙^5％非腫瘤胸水中<1％

狼瘡細胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸水中可找到[胸腔積液的實驗室和特殊檢查]77

良性胸水與惡性胸水鑒別良性胸水 惡性胸水腺苷脫氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脫氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血>1敏感性、特異性>90%良性胸水與惡性胸水鑒別良性胸水 78IL、IFH-ｒ不降低常下降細胞學檢查陰性40%-80%陽性胸膜活檢結核腫瘤(陽性率30-70%)年齡年輕者多>40歲者多癥狀午后低熱、乏力咳嗽、咳痰、咯血顏色多為黃色少為紅色多為血性亦可為黃色 良性胸水與惡性胸水鑒別續(xù)上表良性胸水

惡性胸水IL、IFH-ｒ不降低79胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術80胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術81胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術82胸腔積液與氣胸課件83胸腔積液與氣胸課件84胸腔積液與氣胸課件85胸腔積液與氣胸課件86〖胸腔積液的診斷〗根據(jù)胸悶、氣促等癥狀，患側呼吸音低或消失、叩診濁音等體征，結合X胸片、B超、CT或MRI等輻助檢查，可確診胸水?！局委煛?/p>

不同病因有不同治療方法簡述三種常見胸水的治療。一．結核性胸腔積液二．惡性胸水三．化膿性胸腔積液〖胸腔積液的診斷〗87胸部CT胸部CT88胸部CT胸部CT89

自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)

90【概念】

各種原因導致胸膜破損使空氣進入胸膜腔，集聚造成肺臟被壓縮，稱為氣胸(pneumothorax)。

自發(fā)性氣胸（spontaneouspneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空氣進入胸膜腔所致。

【概念】91【病因和發(fā)病機制】

一．原發(fā)性氣胸：指常規(guī)X胸片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸

特點：好發(fā)于20－30歲男性、瘦長體型；男：女=5：1原因不明，可能為胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起吸煙增加其危險度【病因和發(fā)病機制】92【病因和發(fā)病機制】

二、繼發(fā)性氣胸：原發(fā)肺部疾病的基礎上形成肺氣腫、肺大泡或直接胸膜損傷。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺結核為最常見的病因，重度COPD患者25％易發(fā)生氣胸【病因和發(fā)病機制】93【臨床分類】

按臟層胸膜破口的狀況及胸膜腔內壓力將自發(fā)性氣胸分為三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸【臨床分類】94【臨床特點】

一、癥狀癥狀的嚴重程度與起病緩急、氣胸類型、肺壓縮體積和基礎肺功能狀態(tài)有關。誘因：如劇咳用力過度大便時用力等【臨床特點】95【臨床特點】常見癥狀：患側胸痛――針刺樣或刀割樣，時有向患側肩部放射胸悶、呼吸困難

張力性氣胸胸膜腔內壓力驟然上升，肺被明顯壓縮，患者可有明顯胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等?！九R床特點】96【臨床特點】二、體征：自發(fā)性胸腔的嚴重程度不同，其體征也有很大不同。1、肺壓縮<20%時：可無體征或僅有輕度呼吸音減低，若有肺氣腫時更難發(fā)現(xiàn)陽性體征；【臨床特點】97【臨床特點】二、體征：

2、肺被壓縮>30%時患側飽滿，肋間隙增寬患側呼吸運動減弱；患側語顫減弱叩診呈鼓音，心、肝濁音界消失聽診呼吸減弱或消失

氣胸量大或張力性氣胸時縱膈向健側移位，心率增快，低血壓、發(fā)紺，甚至昏迷。【臨床特點】98【影像學檢查】

X線檢查：為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。1典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內為壓縮的肺臟，