血液透析穿刺技術(shù)培訓(xùn)資料課件

血液透析穿刺技術(shù)培訓(xùn)資料課件第一篇穿刺用血管通路分類第二篇動靜脈內(nèi)瘺的評估第三篇自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺第四篇移植物內(nèi)瘺穿刺五篇護(hù)理原則

第一篇穿刺用血管通路分類穿刺用血管通路1.自體動靜脈內(nèi)瘺

特點(diǎn)：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。2.移植物人工血管當(dāng)自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）

第一篇穿刺用血管通路分類穿刺用血管通路1.自體動靜脈內(nèi)瘺2.移植物人工血管血液透析中心應(yīng)建立血管通路維護(hù)小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護(hù)士為核心，共同完成對病人血管通路的長期監(jiān)測與維護(hù)，保證“病人生命線”的暢通。一、建立血管通路管理的團(tuán)隊第二篇動靜脈內(nèi)瘺評估一、建立血管通路管理的團(tuán)隊第二篇動靜脈內(nèi)瘺評估動靜脈內(nèi)瘺的評估包括三部分內(nèi)容：（一）新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線評估。（二）在使用動靜脈內(nèi)瘺的過程中，要進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的定期動態(tài)評估。（三）每次使用動靜脈內(nèi)瘺的時候要進(jìn)行常規(guī)評估，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，避免不良事件發(fā)生。二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的?？谱o(hù)士實施穿刺，確保穿刺成功率。1、基線評估新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管由通路維護(hù)小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估的基礎(chǔ)上，采用物理評估和輔助檢查手段，動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時間、發(fā)展程度、干預(yù)的時機(jī)、效果評價等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問題時，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。評估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個人護(hù)理計劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。2、動態(tài)評估由通路維護(hù)小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線評估內(nèi)容比較有無變化、變化的程度，自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。3、常規(guī)評估每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的操作方法1.視診內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結(jié)等。2.觸診摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強(qiáng)度。3.聽診用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量>500ml/min，血管內(nèi)徑≧5mm，距皮深度<6mm。（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，（三）內(nèi)瘺流入道（動脈端）病變檢查方法1.流入道病變常見部位動脈、吻合口、近吻合口靜脈。2.方法搏動增強(qiáng)試驗，即阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動是否增強(qiáng)。當(dāng)靜脈狹窄時，搏動增強(qiáng)，震顫消失。（四）內(nèi)瘺流出道（靜脈端）病變檢查方法（三）內(nèi)瘺流入道（動脈端）病變檢查方法1.流入道病變常見部位（五）抬臂試驗正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷；如果流出道有狹窄，則抬起手臂后狹窄下游血管塌陷，狹窄上游血管扔擴(kuò)張。但此方法不適用于移植物人工血管（AVG）。血管塌陷（五）抬臂試驗正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管（一）早期內(nèi)瘺啟用的判定標(biāo)準(zhǔn)一、早期動靜脈內(nèi)瘺使用原則和方法內(nèi)瘺手術(shù)成功后4-12周的成熟期，確認(rèn)內(nèi)瘺血管已成熟，前5-10次的穿刺期為早期內(nèi)瘺啟用期。內(nèi)瘺成熟可穿刺的標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。2.血管擴(kuò)張均勻、有彈性。3.內(nèi)瘺處聽診雜音清晰。4.手掌心輕觸內(nèi)瘺處有震顫。第三篇自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺（一）早期內(nèi)瘺啟用的判定標(biāo)準(zhǔn)一、早期動靜脈內(nèi)瘺使用原則和方法（二）早期內(nèi)瘺的特點(diǎn)內(nèi)瘺血管血流量增加，在壓力的沖擊下靜脈血管壁逐漸增厚，但還難以達(dá)到動脈管壁的厚度和彈性，易發(fā)生穿刺失敗、血管破損，導(dǎo)致出血或皮下血腫，此時病人對痛覺敏感，處于緊張狀態(tài)，增加了穿刺失敗的風(fēng)險。（二）早期內(nèi)瘺的特點(diǎn)內(nèi)瘺血管血流量增加，在（三）早期內(nèi)瘺穿刺原則1.由經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員進(jìn)行首次穿刺操作。2.早期內(nèi)瘺前5-10次穿刺，推薦使用17G穿刺針。3.穿刺部位早期可穿刺內(nèi)瘺上方的兩根靜脈，即采用平行向心穿刺法。（三）早期內(nèi)瘺穿刺原則1.由經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員進(jìn)行首次穿刺操4.穿刺側(cè)肢體固定方法：病人剛開始使用內(nèi)瘺，存在不適應(yīng)的現(xiàn)象，易造成穿刺針移位、脫出，要特別注意監(jiān)護(hù)和提醒病人，確保肢體固定牢固。4.穿刺側(cè)肢體固定方法：注意事項1.穿刺前做好解釋工作，消除病人緊張情緒，取得病人的信任與配合。2.仔細(xì)評估血管走向，避免反復(fù)在皮下組織穿刺找血管。3.穿刺時動作輕柔，注意穿刺針角度和方向與皮膚和血管順應(yīng)一致，對于老年患者，穿刺前應(yīng)繃緊皮膚。4.使用止血帶不要系得過緊，以免造成壓力過高導(dǎo)致皮下出血。5.拔針時，建議由穿刺者拔針，穿刺護(hù)士熟悉進(jìn)針角度和方向，避免造成血管的二次傷害。6.在透析中心留觀30分鐘，無出血可適當(dāng)放松止血彈力繃帶或壓迫膠布，再觀察10分鐘后無異常，病人方可離開醫(yī)院。7.詳細(xì)交代注意事項，教會病人觀察內(nèi)瘺局部有無出血和皮下血腫，教會病人發(fā)現(xiàn)異常早期壓迫止血的處理方法。注意事項1.穿刺前做好解釋工作，消除病人緊張情緒，取得病人的（一）穿刺工具的選擇二、自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺原則和方法自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為維持性血液透析病人血管通路的首選?？筛鶕?jù)病人血管條件采用14-16G不銹鋼穿刺針和15-17G穿刺針，均為一次性使用。由于金屬穿刺針粗大，對血管損傷大，穿刺方向和角度要與皮膚和血管的順應(yīng)性良好，手法輕柔，減少對血管的刺激和損傷。（一）穿刺工具的選擇二、自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺原則和方法（二）穿刺方式的選擇穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼式穿刺（1）定義：繩梯式穿刺是指穿刺針眼均勻、有計劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，避免局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷，出現(xiàn)血管狹窄和瘤樣擴(kuò)張、瘢痕等并發(fā)癥。1.繩梯式穿刺（二）穿刺方式的選擇穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼（3）適應(yīng)證：是自體動靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。1）適用于內(nèi)瘺成熟、血管擴(kuò)張均勻、表淺，無明顯狹窄、硬化、動脈瘤形成的病人。2）血管分支少，可穿刺血管長度5cm以上。（2）操作方式：1）穿刺部位距離動靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上；2）每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離>0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；3）至少保證每一個穿刺點(diǎn)有2-3周的愈合時間，使用14-16G穿刺針。（3）適應(yīng)證：是自體動靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。（2）操作方式：第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進(jìn)針。有條件的血管，可形成2-3個隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。2.扣眼式穿刺第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺（2）適應(yīng)證1）希望進(jìn)行家庭透析的病人。2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（3）禁忌證1）皮下脂肪少，血管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。2）穿刺針難于固定的病人。3）個人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。（2）適應(yīng)證（3）禁忌證（4）扣眼式穿刺操作方法1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。2）穿刺前20-30分鐘，由護(hù)士采用無菌酒精（鹽水）紗布，進(jìn)行濕熱敷（40℃左右）痂皮30分鐘。（4）扣眼式穿刺操作方法1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25°-40°）和深度，見到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、注意事項1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用。2.皮下隧道是發(fā)生感染的易感通道，對病人的個人衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體抵抗力、操作規(guī)范性要求高，應(yīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和慎重選擇。3.如果選擇扣眼式穿刺，必須嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。注意事項1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用

前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的血管耗竭，已無法提供血管穿刺部位時，無法實施常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺，可通過使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意類型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。第四篇移植物內(nèi)瘺穿刺前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的血管耗竭，一、AVG啟用1.啟用時間即穿型AVG通常在移植物內(nèi)瘺術(shù)后24小時即可使用，普通AVG推薦至少6-8周后開始穿刺更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評估流程首次評估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部位。一、AVG啟用1.啟用時間即穿型AVG通常在移植物內(nèi)

如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘部打折等現(xiàn)象時，可由彩色超聲室的醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同評價和判斷，評估人工血管的位置、內(nèi)徑大小、血流速度，提供準(zhǔn)確的穿刺部位。打折的移植物內(nèi)瘺，穿刺使用時出現(xiàn)靜脈壓高如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好3.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端逐漸減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強(qiáng)烈搏動的一端可確定為動脈端。自體靜脈做回路3.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調(diào)整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置2.穿刺針與皮膚成30-45°，穿刺點(diǎn)離上次穿刺點(diǎn)至少要0.5-1cm，穿刺方向為向心穿刺。3.鼓勵病人參與穿刺點(diǎn)確認(rèn)。1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。（三）1.拔針時，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。2.穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。3.壓迫時間在20-30秒后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流暢通又沒有出血。4.即穿型AVG根據(jù)患者血壓及內(nèi)瘺情況使用膠布固定，先緊后松，按壓10分鐘，普通型AVG同樣根據(jù)患者血壓及內(nèi)瘺情況使用使用繃帶按壓30-60分鐘。（四）壓迫止血方法1.拔針時，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。（四以下幾點(diǎn)1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。2.每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開穿刺針眼處。3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。穿衣時先穿有內(nèi)瘺側(cè)的手臂，脫衣時要后脫該側(cè)手臂。4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要戴手表或佩戴過緊的飾物，不要提重物。個人衛(wèi)生管理第五篇護(hù)理原則以下幾點(diǎn)1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。個人衛(wèi)生管內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測以下幾點(diǎn)1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺血管暢通情況、分別在每日起床后、吃飯前、睡覺前等特殊時間內(nèi)瘺震顫、搏動、雜音情況，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應(yīng)該先輕壓局部止血。有腫脹時給予冰袋冷敷，透析后24小時內(nèi)禁止熱敷，24小時后確認(rèn)不再滲血時可熱敷消腫。內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測以下幾點(diǎn)1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺血管暢通情況1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱或消失，應(yīng)首先給予保暖，握拳運(yùn)動，采用消炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予加壓、若效果不佳及時到醫(yī)院就診處理。2.睡眠時，尤其在天氣寒冷時，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護(hù)。3.如果透析過程中有低血壓出現(xiàn)，回家后要特別注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率。4.出現(xiàn)腹瀉、高熱、大汗等情況時，要注意監(jiān)測內(nèi)瘺有無異常，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率，避免出現(xiàn)脫水過多，必要時可適當(dāng)補(bǔ)充液體，避免引起內(nèi)瘺堵塞。5.在做各種家務(wù)勞動時，尤其在洗衣服、洗碗時，注意用溫水，避免持續(xù)在冷水中工作。6.避免內(nèi)瘺肢體碰撞桌腳等硬物，避免持續(xù)持重。透析間期異常情況早期處理1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱內(nèi)瘺日常護(hù)理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉在做好動靜脈瘺手術(shù)后，第3日可進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體的局部活動。第7日開始做健側(cè)手握緊內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂的運(yùn)動，間斷組織血液回流，增加內(nèi)瘺血管壓力；透析間期，定期做內(nèi)瘺側(cè)肢體手捏握力器的鍛煉，每次做4組，每組50個。2.內(nèi)瘺局部濕熱敷透析結(jié)束后20-60分鐘，即可撤除方紗，觀察針眼是否滲血。24小時后去除膠貼，每日2次沿著血管周圍涂抹軟膏，避開穿刺針眼，并用保鮮膜覆蓋后，用熱水袋或毛巾熱敷15-20分鐘。熱水袋溫度不宜過高，避免燙傷皮膚。3.內(nèi)瘺肢體保暖可以采用熱療、理療等方式，推薦使用非熱型紅外線照射。內(nèi)瘺日常護(hù)理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉在做好動靜脈瘺手術(shù)后，第3日感謝您的聆聽愿友誼長存感謝您的聆聽愿友誼長存血液透析穿刺技術(shù)培訓(xùn)資料課件第一篇穿刺用血管通路分類第二篇動靜脈內(nèi)瘺的評估第三篇自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺第四篇移植物內(nèi)瘺穿刺五篇護(hù)理原則

第一篇穿刺用血管通路分類穿刺用血管通路1.自體動靜脈內(nèi)瘺

特點(diǎn)：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。2.移植物人工血管當(dāng)自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）

第一篇穿刺用血管通路分類穿刺用血管通路1.自體動靜脈內(nèi)瘺2.移植物人工血管血液透析中心應(yīng)建立血管通路維護(hù)小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護(hù)士為核心，共同完成對病人血管通路的長期監(jiān)測與維護(hù)，保證“病人生命線”的暢通。一、建立血管通路管理的團(tuán)隊第二篇動靜脈內(nèi)瘺評估一、建立血管通路管理的團(tuán)隊第二篇動靜脈內(nèi)瘺評估動靜脈內(nèi)瘺的評估包括三部分內(nèi)容：（一）新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線評估。（二）在使用動靜脈內(nèi)瘺的過程中，要進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的定期動態(tài)評估。（三）每次使用動靜脈內(nèi)瘺的時候要進(jìn)行常規(guī)評估，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，避免不良事件發(fā)生。二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過專科培訓(xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的專科護(hù)士實施穿刺，確保穿刺成功率。1、基線評估新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管由通路維護(hù)小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估的基礎(chǔ)上，采用物理評估和輔助檢查手段，動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時間、發(fā)展程度、干預(yù)的時機(jī)、效果評價等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問題時，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。評估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個人護(hù)理計劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。2、動態(tài)評估由通路維護(hù)小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線評估內(nèi)容比較有無變化、變化的程度，自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。3、常規(guī)評估每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的操作方法1.視診內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結(jié)等。2.觸診摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強(qiáng)度。3.聽診用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量>500ml/min，血管內(nèi)徑≧5mm，距皮深度<6mm。（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，（三）內(nèi)瘺流入道（動脈端）病變檢查方法1.流入道病變常見部位動脈、吻合口、近吻合口靜脈。2.方法搏動增強(qiáng)試驗，即阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動是否增強(qiáng)。當(dāng)靜脈狹窄時，搏動增強(qiáng)，震顫消失。（四）內(nèi)瘺流出道（靜脈端）病變檢查方法（三）內(nèi)瘺流入道（動脈端）病變檢查方法1.流入道病變常見部位（五）抬臂試驗正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷；如果流出道有狹窄，則抬起手臂后狹窄下游血管塌陷，狹窄上游血管扔擴(kuò)張。但此方法不適用于移植物人工血管（AVG）。血管塌陷（五）抬臂試驗正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管（一）早期內(nèi)瘺啟用的判定標(biāo)準(zhǔn)一、早期動靜脈內(nèi)瘺使用原則和方法內(nèi)瘺手術(shù)成功后4-12周的成熟期，確認(rèn)內(nèi)瘺血管已成熟，前5-10次的穿刺期為早期內(nèi)瘺啟用期。內(nèi)瘺成熟可穿刺的標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。2.血管擴(kuò)張均勻、有彈性。3.內(nèi)瘺處聽診雜音清晰。4.手掌心輕觸內(nèi)瘺處有震顫。第三篇自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺（一）早期內(nèi)瘺啟用的判定標(biāo)準(zhǔn)一、早期動靜脈內(nèi)瘺使用原則和方法（二）早期內(nèi)瘺的特點(diǎn)內(nèi)瘺血管血流量增加，在壓力的沖擊下靜脈血管壁逐漸增厚，但還難以達(dá)到動脈管壁的厚度和彈性，易發(fā)生穿刺失敗、血管破損，導(dǎo)致出血或皮下血腫，此時病人對痛覺敏感，處于緊張狀態(tài)，增加了穿刺失敗的風(fēng)險。（二）早期內(nèi)瘺的特點(diǎn)內(nèi)瘺血管血流量增加，在（三）早期內(nèi)瘺穿刺原則1.由經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員進(jìn)行首次穿刺操作。2.早期內(nèi)瘺前5-10次穿刺，推薦使用17G穿刺針。3.穿刺部位早期可穿刺內(nèi)瘺上方的兩根靜脈，即采用平行向心穿刺法。（三）早期內(nèi)瘺穿刺原則1.由經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員進(jìn)行首次穿刺操4.穿刺側(cè)肢體固定方法：病人剛開始使用內(nèi)瘺，存在不適應(yīng)的現(xiàn)象，易造成穿刺針移位、脫出，要特別注意監(jiān)護(hù)和提醒病人，確保肢體固定牢固。4.穿刺側(cè)肢體固定方法：注意事項1.穿刺前做好解釋工作，消除病人緊張情緒，取得病人的信任與配合。2.仔細(xì)評估血管走向，避免反復(fù)在皮下組織穿刺找血管。3.穿刺時動作輕柔，注意穿刺針角度和方向與皮膚和血管順應(yīng)一致，對于老年患者，穿刺前應(yīng)繃緊皮膚。4.使用止血帶不要系得過緊，以免造成壓力過高導(dǎo)致皮下出血。5.拔針時，建議由穿刺者拔針，穿刺護(hù)士熟悉進(jìn)針角度和方向，避免造成血管的二次傷害。6.在透析中心留觀30分鐘，無出血可適當(dāng)放松止血彈力繃帶或壓迫膠布，再觀察10分鐘后無異常，病人方可離開醫(yī)院。7.詳細(xì)交代注意事項，教會病人觀察內(nèi)瘺局部有無出血和皮下血腫，教會病人發(fā)現(xiàn)異常早期壓迫止血的處理方法。注意事項1.穿刺前做好解釋工作，消除病人緊張情緒，取得病人的（一）穿刺工具的選擇二、自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺原則和方法自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為維持性血液透析病人血管通路的首選。可根據(jù)病人血管條件采用14-16G不銹鋼穿刺針和15-17G穿刺針，均為一次性使用。由于金屬穿刺針粗大，對血管損傷大，穿刺方向和角度要與皮膚和血管的順應(yīng)性良好，手法輕柔，減少對血管的刺激和損傷。（一）穿刺工具的選擇二、自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺原則和方法（二）穿刺方式的選擇穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼式穿刺（1）定義：繩梯式穿刺是指穿刺針眼均勻、有計劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，避免局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷，出現(xiàn)血管狹窄和瘤樣擴(kuò)張、瘢痕等并發(fā)癥。1.繩梯式穿刺（二）穿刺方式的選擇穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼（3）適應(yīng)證：是自體動靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。1）適用于內(nèi)瘺成熟、血管擴(kuò)張均勻、表淺，無明顯狹窄、硬化、動脈瘤形成的病人。2）血管分支少，可穿刺血管長度5cm以上。（2）操作方式：1）穿刺部位距離動靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上；2）每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離>0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；3）至少保證每一個穿刺點(diǎn)有2-3周的愈合時間，使用14-16G穿刺針。（3）適應(yīng)證：是自體動靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。（2）操作方式：第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進(jìn)針。有條件的血管，可形成2-3個隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。2.扣眼式穿刺第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺（2）適應(yīng)證1）希望進(jìn)行家庭透析的病人。2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（3）禁忌證1）皮下脂肪少，血管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。2）穿刺針難于固定的病人。3）個人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。（2）適應(yīng)證（3）禁忌證（4）扣眼式穿刺操作方法1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。2）穿刺前20-30分鐘，由護(hù)士采用無菌酒精（鹽水）紗布，進(jìn)行濕熱敷（40℃左右）痂皮30分鐘。（4）扣眼式穿刺操作方法1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25°-40°）和深度，見到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。3)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、注意事項1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用。2.皮下隧道是發(fā)生感染的易感通道，對病人的個人衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體抵抗力、操作規(guī)范性要求高，應(yīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和慎重選擇。3.如果選擇扣眼式穿刺，必須嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。注意事項1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用

前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的血管耗竭，已無法提供血管穿刺部位時，無法實施常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺，可通過使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意類型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。第四篇移植物內(nèi)瘺穿刺前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的血管耗竭，一、AVG啟用1.啟用時間即穿型AVG通常在移植物內(nèi)瘺術(shù)后24小時即可使用，普通AVG推薦至少6-8周后開始穿刺更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評估流程首次評估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部位。一、AVG啟用1.啟用時間即穿型AVG通常在移植物內(nèi)

如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘部打折等現(xiàn)象時，可由彩色超聲室的醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同評價和判斷，評估人工血管的位置、內(nèi)徑大小、血流速度，提供準(zhǔn)確的穿刺部位。打折的移植物內(nèi)瘺，穿刺使用時出現(xiàn)靜脈壓高如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好3.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端逐漸減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強(qiáng)烈搏動的一端可確定為動脈端。自體靜脈做回路3.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調(diào)整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置2.穿刺針與皮膚成30-45°，穿刺點(diǎn)離上次穿刺點(diǎn)至少要0.5-1cm，穿刺方向為向心穿刺。3.鼓勵病人參與穿刺點(diǎn)確認(rèn)。1.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。（三）1.拔針時，穿刺針與血管保持平行