醫(yī)學課件兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀

兇險性前置胎盤是災難性產(chǎn)科并發(fā)癥孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處常伴有胎盤植入極易導致產(chǎn)科嚴重出血、泌尿系統(tǒng)和腸道損傷甚至死亡等嚴重并發(fā)癥孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處1前置胎盤與剖宮產(chǎn)關系密切剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.54%隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤發(fā)生率隨之增加1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%～27%大于4次剖宮產(chǎn)者則高達67%。前置胎盤與剖宮產(chǎn)關系密切剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.54%前2兇險型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血平均出血量3000～5000ml約90%的患者術中出血量超過3000ml10%的患者超過10000ml孕產(chǎn)婦死亡率高達7%以上兇險型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血平3兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)史早孕超聲妊娠囊位置低妊娠28周后超聲或MRI檢查做出初步診斷剖宮產(chǎn)術中可根據(jù)胎盤的位置確定診斷術后病理診斷可明確胎盤植入情況。超聲診斷胎盤植入特異性高，但對于胎盤浸潤程度的靈敏性不如MRIMRI對穿透性胎盤植入診斷準確性較高，尤其對于后壁胎盤及肥胖患者兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)史超聲診斷胎盤植入特異性高，但4彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像廣泛胎盤實質內腔隙血流，胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清，如瑞士芝士狀病灶胎盤實質內腔隙血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤基底可見明顯靜脈叢胎盤基底血流信號消失彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像廣泛胎盤實質內腔隙血流，胎盤與5胎盤植入的MRI診斷根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層:內側低強度信號層(蛻膜層)，中間高強度信號層(子宮肌層)和外側低強度信號層(子宮漿膜層)。若內側低強度信號層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有明顯侵入、胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診Maldjian等提出胎盤植入的MRI分類法:0型：子宮肌層形態(tài)、厚度正常;1型：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入2型：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合3型：胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官、結構胎盤植入的MRI診斷根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層6醫(yī)學課件兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀7兇險性前置胎盤手術的關鍵是減少術中出血

建立兇險型前置胎盤處置流程有效止血方法的選用手術處置子宮方案的個體性

兇險性前置胎盤手術的關鍵是減少術中出血

8建立兇險型前置胎盤處置流程充分的風險評估充足的術前準備多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管介入科、外科等制定診療計劃建立兇險型前置胎盤處置流程充分的風險評估9通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評估病情風險，完善其它產(chǎn)前檢查，如膀胱鏡，充分評估胎盤植入程度進行良好的醫(yī)患溝通做好分娩時機、地點、設備、輸血及進入ICU等的準備及計劃圍產(chǎn)期時糾正貧血，保證產(chǎn)前Hb>110g/L

個體化安排終止妊娠的時機。促胎肺成熟后，在孕34周較合適通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評10麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉孕婦術前預置連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測CVP心電監(jiān)測必要時術前膀胱鏡下放置輸尿管導管配備加溫加壓輸血器，建立有效靜脈通道2～3條，血制品的充足預備，包括:紅細胞(RBC)20U，新鮮冰凍血漿(FFP)20U，血小板2袋，冷沉淀10U，若產(chǎn)后大出血則按RBC/FFP1:1輸注預留介入血管阻斷措施預防產(chǎn)時和產(chǎn)后出血麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉11手術切口:選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，橫切縱切或自由曲線，避免切口通過胎盤（胎盤打洞）,禁止子宮下段胎盤打洞手術處置子宮方案的個體性子宮切除時，常規(guī)打開闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開始上推膀胱（后路法）難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應用，包括各種止血藥品如V??

因子、止血裝置、宮腔填紗等手術切口:選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，12有效止血方法的選用——術前盆腔血管堵塞18mm氣囊堵塞腎下腹主動脈;暫時氣囊堵塞髂總動脈;氣囊堵塞髂內動脈不考慮胎兒時：選擇性子宮動脈栓塞有效止血方法的選用——術前盆腔血管堵塞18mm氣囊堵塞腎13腹主動脈球囊預置管術前介入科會診右股動脈穿刺，插入5F導管至腹主動脈下段，造影顯示髂總動脈及其骨性標志在第四腰椎水平，更換相應大小的球囊囊壓力設置2．8個大氣壓，將造影劑緩慢注入球囊，顯示阻滯腹主動脈下段血流抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股動脈穿刺點加壓包扎送手術室腹主動脈球囊預置管術前介入科會診14避開胎盤切口剖宮產(chǎn)介入科醫(yī)生向腹主動脈球囊注入生理鹽水8ml行腹主動脈阻滯（5-14ml）根據(jù)胎盤植入程度決定剝離胎盤或子宮切除術后介入科醫(yī)生抽出球囊內液體停止阻滯避開胎盤切口剖宮產(chǎn)15

蘇放明，等現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2013；22（3）

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蘇放明，等現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2013；22（3）

17髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖姜永能馬潤玫趙衛(wèi)介入放射學雜志2012年12月第21卷第12期髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖18髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖姜永能馬潤玫趙衛(wèi)介入放射學雜志2012年12月第21卷第12期髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖19髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用剖宮產(chǎn)術前當天在介入手術室行髂內動脈球囊臨時置入術經(jīng)雙側股動脈入路置入6F動脈鞘將5F雙腔取血栓球囊導管分別插管至雙側髂內動脈用稀釋對比劑充盈球囊后造影造影見球囊位于雙側髂內動脈主干內，對比劑滯留于髂內動脈各分支內證實球囊位置滿意后即刻排空球囊將球囊導管體外段固定于體表立即將患者轉至產(chǎn)科手術室行剖宮產(chǎn)術胎兒娩出后胎盤分離前充盈球囊剖宮產(chǎn)術后24h排空球囊內對比劑觀察患者有無出血表現(xiàn)20min后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側髂內動脈如無出血現(xiàn)象即可拔除雙側球囊導管及股動脈鞘雙下肢加壓包扎6h制動12h張功霖姜永能馬潤玫趙衛(wèi)介入放射學雜志2012年12月第21卷第12期髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用剖宮產(chǎn)術20髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用球囊阻斷髂內動脈的最佳時長24小時內存在問題剖宮產(chǎn)術中仍存在大出血的可能髂內動脈及下肢深靜脈血栓形成為縮短球囊的放置時間以減少并發(fā)癥的發(fā)生剖宮產(chǎn)術后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動脈栓塞術髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用球囊阻斷21暫時性血管阻滯方法比較腹主、髂內兩者適應證互補腹主動脈球囊阻滯操作相對簡單，術中止血效果好，但只能暫時應用髂內動脈或子宮動脈預置管需雙側阻滯，不論是術前雙側預置管，還是術中栓塞一側后再行另一側栓塞，操作時間明顯長于腹主動脈預置管，胎兒暴露于X線及出血時間均明顯增加對強烈要求及希望保留子宮的患者，髂內動脈預置管栓塞比腹主動脈球囊預置管阻滯更適合。暫時性血管阻滯方法比較腹主、髂內兩者適應證互補22選擇性血管阻斷技術在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應用價值

張靜，劉巧姝，張衛(wèi)社，董美蓮，吳新華，伍招娣

(中南大學湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科，長沙410008)中南大學學報（醫(yī)學版）2013,38(5)

穿透性胎盤患者術中平均出血量為3813mL，子宮切除率為73.3%(11/15)，近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成)，遠期并發(fā)癥的發(fā)生率為0；血管阻斷組平均出血量為2512mL，子宮切除率為62.5%(5/8)；血管未阻斷組平均出血量5549mL，子宮切除率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)預防性應用組的平均出血量和子宮切除率亦顯著低于治療性應用組(1350mLvs3600mL，60.0%vs66.7%，P<0.05)選擇性血管阻斷技術在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應用價值

張靜23手術處置子宮方案的個體性

切除子宮還是保留子宮取決于胎盤植入的程度各項臨床數(shù)據(jù)手術經(jīng)驗高級生命支持設備情況患者的意愿

目前，全球無統(tǒng)一的臨床處置指南，必須個體化

手術處置子宮方案的個體性切除子宮還是保留子宮取決于24保留子宮的保守治療方案適用于術中出血少，對生活質量要求高，有隨訪條件的患者，必要時予以MTX化療配合血管介入

植入面積小者，可行植入部位部分子宮楔形切除，或殘留少量胎盤組織，術后予中藥聯(lián)合米非司酮和MTX化療術中胎盤植入面積大，出血不多，將胎盤留于宮內日后化療？保留子宮的保守治療方案25子宮切除若胎盤植入在子宮瘢痕周圍，面積＞1/3者，穿透子宮下段植入膀胱，保留子宮很難成功，為減少出血量應盡快切除子宮切除子宮的手術方式包括:單純全子宮切除術單純次全子宮切除術以及全子宮切除+部分膀胱切除術某些兇險性前置胎盤術中無法剝離胎盤，出血不多，術后可在腹腔鏡下行全子宮切除術子宮切除26謝謝聆聽謝謝聆聽謝謝聆聽謝謝聆聽27兇險性前置胎盤是災難性產(chǎn)科并發(fā)癥孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處常伴有胎盤植入極易導致產(chǎn)科嚴重出血、泌尿系統(tǒng)和腸道損傷甚至死亡等嚴重并發(fā)癥孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處28前置胎盤與剖宮產(chǎn)關系密切剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.54%隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤發(fā)生率隨之增加1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%～27%大于4次剖宮產(chǎn)者則高達67%。前置胎盤與剖宮產(chǎn)關系密切剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.54%前29兇險型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血平均出血量3000～5000ml約90%的患者術中出血量超過3000ml10%的患者超過10000ml孕產(chǎn)婦死亡率高達7%以上兇險型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血平30兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)史早孕超聲妊娠囊位置低妊娠28周后超聲或MRI檢查做出初步診斷剖宮產(chǎn)術中可根據(jù)胎盤的位置確定診斷術后病理診斷可明確胎盤植入情況。超聲診斷胎盤植入特異性高，但對于胎盤浸潤程度的靈敏性不如MRIMRI對穿透性胎盤植入診斷準確性較高，尤其對于后壁胎盤及肥胖患者兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)史超聲診斷胎盤植入特異性高，但31彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像廣泛胎盤實質內腔隙血流，胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清，如瑞士芝士狀病灶胎盤實質內腔隙血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤基底可見明顯靜脈叢胎盤基底血流信號消失彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像廣泛胎盤實質內腔隙血流，胎盤與32胎盤植入的MRI診斷根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層:內側低強度信號層(蛻膜層)，中間高強度信號層(子宮肌層)和外側低強度信號層(子宮漿膜層)。若內側低強度信號層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有明顯侵入、胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診Maldjian等提出胎盤植入的MRI分類法:0型：子宮肌層形態(tài)、厚度正常;1型：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入2型：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合3型：胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官、結構胎盤植入的MRI診斷根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層33醫(yī)學課件兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀34兇險性前置胎盤手術的關鍵是減少術中出血

建立兇險型前置胎盤處置流程有效止血方法的選用手術處置子宮方案的個體性

兇險性前置胎盤手術的關鍵是減少術中出血

35建立兇險型前置胎盤處置流程充分的風險評估充足的術前準備多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管介入科、外科等制定診療計劃建立兇險型前置胎盤處置流程充分的風險評估36通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評估病情風險，完善其它產(chǎn)前檢查，如膀胱鏡，充分評估胎盤植入程度進行良好的醫(yī)患溝通做好分娩時機、地點、設備、輸血及進入ICU等的準備及計劃圍產(chǎn)期時糾正貧血，保證產(chǎn)前Hb>110g/L

個體化安排終止妊娠的時機。促胎肺成熟后，在孕34周較合適通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評37麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉孕婦術前預置連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測CVP心電監(jiān)測必要時術前膀胱鏡下放置輸尿管導管配備加溫加壓輸血器，建立有效靜脈通道2～3條，血制品的充足預備，包括:紅細胞(RBC)20U，新鮮冰凍血漿(FFP)20U，血小板2袋，冷沉淀10U，若產(chǎn)后大出血則按RBC/FFP1:1輸注預留介入血管阻斷措施預防產(chǎn)時和產(chǎn)后出血麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉38手術切口:選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，橫切縱切或自由曲線，避免切口通過胎盤（胎盤打洞）,禁止子宮下段胎盤打洞手術處置子宮方案的個體性子宮切除時，常規(guī)打開闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開始上推膀胱（后路法）難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應用，包括各種止血藥品如V??

因子、止血裝置、宮腔填紗等手術切口:選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，39有效止血方法的選用——術前盆腔血管堵塞18mm氣囊堵塞腎下腹主動脈;暫時氣囊堵塞髂總動脈;氣囊堵塞髂內動脈不考慮胎兒時：選擇性子宮動脈栓塞有效止血方法的選用——術前盆腔血管堵塞18mm氣囊堵塞腎40腹主動脈球囊預置管術前介入科會診右股動脈穿刺，插入5F導管至腹主動脈下段，造影顯示髂總動脈及其骨性標志在第四腰椎水平，更換相應大小的球囊囊壓力設置2．8個大氣壓，將造影劑緩慢注入球囊，顯示阻滯腹主動脈下段血流抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股動脈穿刺點加壓包扎送手術室腹主動脈球囊預置管術前介入科會診41避開胎盤切口剖宮產(chǎn)介入科醫(yī)生向腹主動脈球囊注入生理鹽水8ml行腹主動脈阻滯（5-14ml）根據(jù)胎盤植入程度決定剝離胎盤或子宮切除術后介入科醫(yī)生抽出球囊內液體停止阻滯避開胎盤切口剖宮產(chǎn)42

蘇放明，等現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2013；22（3）

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蘇放明，等現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2013；22（3）

44髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖姜永能馬潤玫趙衛(wèi)介入放射學雜志2012年12月第21卷第12期髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖45髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖姜永能馬潤玫趙衛(wèi)介入放射學雜志2012年12月第21卷第12期髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用張功霖46髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用剖宮產(chǎn)術前當天在介入手術室行髂內動脈球囊臨時置入術經(jīng)雙側股動脈入路置入6F動脈鞘將5F雙腔取血栓球囊導管分別插管至雙側髂內動脈用稀釋對比劑充盈球囊后造影造影見球囊位于雙側髂內動脈主干內，對比劑滯留于髂內動脈各分支內證實球囊位置滿意后即刻排空球囊將球囊導管體外段固定于體表立即將患者轉至產(chǎn)科手術室行剖宮產(chǎn)術胎兒娩出后胎盤分離前充盈球囊剖宮產(chǎn)術后24h排空球囊內對比劑觀察患者有無出血表現(xiàn)20min后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側髂內動脈如無出血現(xiàn)象即可拔除雙側球囊導管及股動脈鞘雙下肢加壓包扎6h制動12h張功霖姜永能馬潤玫趙衛(wèi)介入放射學雜志2012年12月第21卷第12期髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用剖宮產(chǎn)術47髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用球囊阻斷髂內動脈的最佳時長24小時內存在問題剖宮產(chǎn)術中仍存在大出血的可能髂內動脈及下肢深靜脈血栓形成為縮短球囊的放置時間以減少并發(fā)癥的發(fā)生剖宮產(chǎn)術后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動脈栓塞術髂內動脈球囊臨時置入在兇險性

前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用球囊阻斷48暫時性血管阻滯方法比較腹主、髂內兩者適應證互補腹主動脈球囊阻滯操作相對簡單，術中止血效果好，但只能暫時應用髂內動脈或子宮動脈預置管需雙側阻滯，不論是術前雙側預置管，還是術中栓塞一側后再行另一側栓塞，操作時間明顯長于腹主動脈預置管，胎兒暴露于X線及出血時間均明顯增加對強烈要求及希望保留子宮的患者，髂內動脈預置管栓塞比腹主動脈球囊預置管阻滯更適合。暫時性血管阻滯方法比較腹主、髂內兩者適應證互補49選擇性血管阻斷技術在