人血白蛋白的合理臨床應(yīng)用

人血白蛋白的合理臨床應(yīng)用中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)自1940年開始應(yīng)用白白制以來,有關(guān)白白應(yīng)的爭論直沒停止現(xiàn)在,世界已逐白但應(yīng)多”,臨象今年,我更白此,規(guī)白有要性,值大考和。臨床誤區(qū):白蛋白作為營養(yǎng)制劑誤區(qū)一:糾正低白蛋白血癥：營養(yǎng)不良在手術(shù)和創(chuàng)傷病人中非常普,此類病人往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目,臨床上應(yīng)用白蛋白的誤區(qū)之一是將白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)品用于手術(shù)后病人營養(yǎng)不良患者惡性瘤病或危病人中。事實(shí)上,外科病人術(shù)處于代謝態(tài),表現(xiàn)為蛋分解謝加速,合成代謝下降,造成持的氮平衡。一面,外科手創(chuàng)早期,機(jī)體在身炎反應(yīng),量炎介和胞子接傷細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞,毛細(xì)血內(nèi)細(xì)間增大,通透增加,產(chǎn)生全身細(xì)血滲漏綜征(SCLS),部分白蛋白滲漏到組織間隙,導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥因此,外科手術(shù)病人術(shù)后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果。此時輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況,其原因可能為:①外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基,然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利,合成所需的各種蛋白質(zhì)由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊,是由組織細(xì)胞自身來合成,因此外源無法提供白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨,故營養(yǎng)價(jià)值低。②從代謝的角度,以白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰,白蛋白的半衰期約為21,人體僅能利用降解生成的氨基,而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。血漿白蛋白水平降低只是一個現(xiàn),從營養(yǎng)角度,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因,要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血,應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良的問,應(yīng)該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物,氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制,而非白蛋白。誤區(qū)二:促進(jìn)傷口愈合：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn),即使對手術(shù)后病人進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持,靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓,減少術(shù)后組織水,促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合。受上述觀點(diǎn)影,目前臨床上許多外科醫(yī)生仍喜歡應(yīng)用白蛋,這是造成術(shù)后白蛋白制劑應(yīng)用普遍的另一原因。事實(shí),偱證醫(yī)學(xué)研究表,盡管注蛋白可高清白水平,但并有善原病治果,也不能少癥發(fā)率善床預(yù)于醫(yī)白的源獻(xiàn)的漿血離滅理配而成,當(dāng)前國緊張,所白白昂貴,術(shù)后注蛋不重患經(jīng)負(fù)擔(dān),也增加社負(fù)。此,常規(guī)用白白改人低蛋癥不推的。誤區(qū)三:提高機(jī)體免疫力：臨床上應(yīng)用白蛋白的另一誤區(qū)是將白蛋白作“強(qiáng)身劑,用于提機(jī)體疫抵力,這就更錯了。因?yàn)榈鞍椎惶岣唧w免力,而且其中某些分如劑中微α-1酸白)反使機(jī)外,給白常白機(jī)的成,加白蛋解,并使、作。循證醫(yī)學(xué):白蛋白不適用于體液治療液體治療是外科基本問,特別是在手術(shù)后早期或外科危重病,其目的是維持血流動力學(xué)穩(wěn),維持充足的體循環(huán)和微循,保證良好的組織灌注和氧,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。目,臨床上許多醫(yī)生將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療但是,在一病情下(如嚴(yán)創(chuàng)或ARDS等),血管內(nèi)皮功能受,白蛋白不可免地滲至組織間中,水也隨之從血管內(nèi)移到組織液,引起組織水腫和灌下降,加重組織氧供需衡,使病情更加惡。1998年Cochane創(chuàng)用Mea分析對白白使用了系統(tǒng)價(jià),他們薈萃析了0篇隨照研共1419例病,數(shù)據(jù)顯示每使白蛋治療100例者,就會加6例亡,強(qiáng)烈示危病使用白白能會加亡一象可原是于白白抗凝性,可抑制小聚集,通過凝血酶Ⅲ強(qiáng)活化X因子的制這危病人其出性低容者可有次,危重者毛血管通透增加,由于白白漏到管外隙,增加了壁透壓,加重組織腫近來,SAFE研究組成了6997例病人的盲隨對照究(生理鹽水組350例,白組3497),結(jié)果發(fā),兩組人病死率器衰生住院時間和ICU時間機(jī)械通氣時間腎臟替代治療時間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2006年Liberati等以病率終點(diǎn)標(biāo),篩選出2個隨照究,共納入852例低血容量燒傷或蛋白血癥的危病人,比較輸注白白或注晶體對病率的響果發(fā)現(xiàn),對于低血量傷和白蛋白血癥人,沒有證據(jù)表輸注降低其死率對于傷病人,輸注白蛋白還能增其病死。SAFE研究2004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機(jī)、對照研(SAFE研)比較了使用4%白蛋白和生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇治療對ICU病人治療效果的影響該研究納入病例6997,入選病包創(chuàng)傷度感染、性吸窘綜征(ARDS)3類。觀察指標(biāo)包:28天死、U停留時間和院時間機(jī)械通氣時間、液透析療時間新發(fā)生臟器功衰竭等結(jié)果示,兩組在各指標(biāo)上未觀察統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差在據(jù)病種類的亞分析中,各亞組間8天死亡率也沒顯著差異4%的白蛋與理鹽水相比,在ICU病人液體復(fù)方面未示出優(yōu)。正常情況下,決定組織間液流的最重因素是細(xì)血管壁側(cè)的膠滲透壓差,而不是血中的白蛋白度臨床在低蛋血癥低血容量克和手后病人使用白白治療基本原也是在于希望通過加毛細(xì)管壁兩的膠體透壓差增加組織隙內(nèi)的體重吸回血液環(huán),從而減輕織水腫。然而,在病理情況下如休克嚴(yán)重?zé)?、大手術(shù)等,由于組織細(xì)的直接傷或者身的炎癥介質(zhì)作用,毛細(xì)血管的通透大大增加,因此從毛細(xì)管中滲到組織間的液體及血漿白將大增加漿蛋白的出將增組織間的膠體透壓,進(jìn)而導(dǎo)致更多的漿成分出到組間隙,加重組織水腫,造成局部微循環(huán)礙,組氧,在下,靜并地,由加,白隙,加。明,通用,白4小后,過3膠環(huán),人下,白說,水用,礙,現(xiàn)。標(biāo),不出,果,可示,人,可少;到0L上,病人的死率下。這一果示毛血滲關(guān)系并癥的生病的預(yù)后,而毛血管透的加是疾或應(yīng)激的嚴(yán)程相關(guān)的,也就是說預(yù)根相關(guān)是病身,而不是血白蛋水們這些究得到的示是:臨床治的策應(yīng)是治原疾病,從而使清蛋白平漸到正范。在毛血通透增的況下,只有輸注白白子量大不透過細(xì)管壁大子膠體,才能維持管和織間之的體滲壓差,減少血成的滲漏,減輕組織腫才能臨床治療取得預(yù)期的效果,改善病人預(yù)后。目前已有的大分子人工膠體(如羥乙基淀粉1300.)可在這方面較蛋白更的優(yōu)。START研究2007年6月在國的SAT研究是全首項(xiàng)比人工體(6%羥基粉130/0.4)和白蛋白對外科手術(shù)后病人并發(fā)癥影響的多中心、隨機(jī)對照研究。研究者選擇術(shù)前血清白蛋白水平在30g/L以上的腹部中等以上手術(shù)后病,術(shù)后分別使用20%白蛋白或6%羥粉1),觀察比兩間術(shù)后28天內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。研究共納入654,括:胃癌治、結(jié)(直)腸癌根治、脾切除、肝切除、胰體尾切術(shù)等。結(jié)顯示,6羥乙基淀粉(130/0.4)與%后28天手術(shù)發(fā)、ICU停留時間術(shù)后住院時間機(jī)械通氣時間等主要觀察指標(biāo)方面均無顯著差,而在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),6%羥乙基淀(130/0.4)組的治療用僅為蛋白的1/5。START研究結(jié)果提腹部中等以上手術(shù)后應(yīng)用6%羥乙粉(130/0.4)在預(yù)防手后并癥方面與20%白蛋效果當(dāng)。START的研究人群中等以上腹部手術(shù)病人,無論手術(shù)后輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)或白蛋,手術(shù)后三天內(nèi)血白蛋白平水平均在30g/L以上?？紤]到價(jià)格因素、使用的方便程度以及血液制品潛在的傳播疾病可能,不難看出,如果將%羥粉(130/0.4)作為白白代品,在不增手后并癥同時,比白蛋白有好的全和價(jià)格優(yōu)。START研究結(jié)對國外科域,膠體輸液(包括白蛋白、血、人膠體)的合理使用將有長遠(yuǎn)和有的影響?；谝宰C據(jù),再加上人工膠在擴(kuò)效果上于白蛋白,我們認(rèn)白蛋白應(yīng)作為科病手術(shù)后常規(guī)液治療選擇。白蛋白臨床輸注指征：目,臨床上公認(rèn)的白蛋白應(yīng)用輸注指征:①大面積燒傷24h后;②急性創(chuàng)傷性休;③人呼吸綜征;④血換療;⑤透析;⑥嚴(yán)重低蛋血癥水;⑦急性肝功衰竭肝昏等國出,白ARD環(huán),于析,營養(yǎng),。為起到一定治療作用，建議以下情況輸注白蛋白:①嚴(yán)重感染急性低血容(如手血出血),或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時。②燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休,一般燒傷后24