系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（Systemiclupuserythematosus）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（Systemiclupuserythe目的和要求掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷、治療熟悉SLE的免疫學(xué)檢查了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)目的和要求掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害概述多種多系概述

以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性我國的患病率為1/1000概述

以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)概述

遺傳環(huán)境因素雌激素病因

遺傳病因

遺傳：同卵孿生中發(fā)病率：68%，異卵：3%易感基因：HLA-II的DR2/DQ1——SAAHLA-II的DR3/DQ2——SSA、SSBHLA-II的DR3/DQ2——SmDR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性病因

遺傳：病因

環(huán)境因素：日光、藥物、紫外線肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)紫外線：誘發(fā)、加重本病雌激素：男:女=1:9病因

環(huán)境因素：日光、藥物、紫外線病因發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常致病性自IgG型，與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體抗紅細(xì)胞抗體抗SSA抗體(Ro)抗磷脂抗體抗核糖體抗體血小板減少

紅細(xì)胞破壞，溶貧

新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯

抗磷脂抗體綜合征

神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體IgG型，與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少

紅病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊。洋蔥皮樣改變:向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央A。特征性病理改變蘇木紫小體:特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變特征性病理改變洋蔥皮樣改變特征性病理改變洋蔥皮樣改變消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚與粘膜發(fā)生率：40%蝶形紅斑臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%蝶形紅斑臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%脫發(fā)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%脫發(fā)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜口腔潰瘍發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜口腔潰瘍發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜雷諾氏現(xiàn)象發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜雷諾氏現(xiàn)象發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜手指壞疽臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜手指壞疽皮膚與粘膜臨床表現(xiàn)光過敏：發(fā)生環(huán)境：陽光下暴曬或接觸紫外線后部位：顏面、手、前臂，頸前Ｖ型區(qū)皮膚皮疹：非特異性的充血性斑丘疹，可伴有瘙癢感或灼痛感發(fā)生率：１１％－５８％皮膚與粘膜臨床表現(xiàn)光過敏：漿膜炎臨床表現(xiàn)漿膜炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡精神頭痛意識癲癇偏癱嘔吐臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水。臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血臨床表現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床表現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈習(xí)慣性APS臨床表現(xiàn)一般檢查血常規(guī)：血液系統(tǒng)受損白細(xì)胞減少、溶血性貧血、血小板減少尿常規(guī)：腎臟受損血尿、蛋白尿、管型尿、膿尿血沉：增快實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查血常規(guī)：血液系統(tǒng)受損實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體定義：抗細(xì)胞核內(nèi)所有蛋白成分及其復(fù)合物的抗體的總稱。ANAs存在一個(gè)譜，ANAs陽性者應(yīng)檢測其滴度，還應(yīng)分清是哪一類ANAs。分類：抗DNA抗體（抗ds-DNA，抗ssDNA）抗組蛋白抗體（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非組蛋白抗體（抗ENA抗體、抗著絲點(diǎn)抗體）抗核仁抗體實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體定義：抗細(xì)胞核內(nèi)所有蛋白成分及其復(fù)合物的抗體的總稱抗核抗體實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)性硬化癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡、干燥綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體系統(tǒng)性硬化癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡、干燥綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體抗核抗體IIF檢測?？沙?種圖型：

均質(zhì)型：抗原為ds-DNA，組蛋白（核蛋白）核膜型（邊緣型）：抗原為ds-DNA，核層蛋白

斑點(diǎn)型（核粒型）：抗原為ENA（可溶性核抗原）

核仁型：抗原為RNA多聚酶Ⅰ等實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體IIF檢測?？沙?種圖型：實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體（均質(zhì)型）抗核抗體（均質(zhì)型）抗核抗體（核周型）抗核抗體（核周型）抗核抗體（斑點(diǎn)型）抗核抗體（斑點(diǎn)型）抗核抗體（核仁型）抗核抗體（核仁型）自身抗體意義ANA：對SLE的敏感性為95%，是目前最佳的SLE篩選項(xiàng)目，但特異性差(僅約65%)?？筪sDNA抗體：特異性95%，敏感性70%，對確診SLE和判斷其活動性有重要參考價(jià)值。滴度高者常有腎損害，多出現(xiàn)在活動期抗Sm抗體：特異性99%，敏感性25%，在SLE不活動時(shí)亦可陽性（用于回顧性診斷）實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體意義ANA：對SLE的敏感性為95%，是目前最佳的S自身抗體意義抗RNP抗體：陽性率40%，特異性不高，與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗SSA抗體：陽性率30%，特異性低抗SSB抗體：陽性率10%，特異性低抗rRNP抗體(抗核糖體P蛋白抗體)：陽性率15%，特異性高。陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體意義抗RNP抗體：陽性率40%，特異性不高，與SLE自身抗體意義抗磷脂抗體：陽性率約15%，此陽性者易發(fā)生A和V血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，稱為“抗磷脂綜合征”RF：約15%陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體意義抗磷脂抗體：陽性率約15%，此陽性者易發(fā)生A和CH50、C3、C4↓，陽性率80%，特異性較高。補(bǔ)體低下，尤其C3下降表示狼瘡活動。補(bǔ)體（complement）實(shí)驗(yàn)室檢查CH50、C3、C4↓，陽性率80%，特異性較高。補(bǔ)體低下，活動性病變：腎小管壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎慢性病變：腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮腎活檢（renalbiopsy）實(shí)驗(yàn)室檢查活動性病變：腎小管壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸面部蝶形紅斑盤形紅斑日光過敏口腔或鼻咽部潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)改變血液系統(tǒng)異常免疫學(xué)異?？购丝贵w陽性診斷（diagnosis）面部蝶形紅斑盤形紅斑日光過敏口腔或鼻咽部潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿美國風(fēng)濕病學(xué)會（1997年）某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

診斷（diagnosis）美國風(fēng)濕病學(xué)會（1997年）某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；2、慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；3、口腔或鼻咽部潰瘍；4、非瘢痕性禿發(fā)；5、炎性滑膜炎，并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵；6、漿膜炎；臨床標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)7、腎臟病變：

用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型；8、神經(jīng)病變：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；

9、溶血性貧血10、白細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L)或淋巴細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L)；11、血小板減少癥(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L)。2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)7、腎臟病變：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍(ELISA法另外,用此法檢測,需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍)3.抗sm陽性4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽性②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)5.低補(bǔ)體①低C3②低C4③低CH506.在無溶血性貧血者,直接coombs試驗(yàn)陽性

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)5.低補(bǔ)體免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽性；2、以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%。確診條件2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANALN的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合SLE；出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)持續(xù)尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白＞+++管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停㎜N的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合SLE；狼瘡腎炎病理分型I型正?；蜉p微病變型狼瘡腎炎病理分型I型正?；蜉p微病變型狼瘡腎炎病理分型II型系膜病變型 狼瘡腎炎病理分型II型系膜病變型 狼瘡腎炎病理分型III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（新月體）

狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（新月體） 狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（膜增生）

狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（膜增生） 狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（毛細(xì)血管內(nèi)增生）

狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（毛細(xì)血管內(nèi)增生） 狼瘡腎炎病理分型V型膜性病變型狼瘡腎炎病理分型V型膜性病變型狼瘡腎炎病理分型VI型腎小球硬化型狼瘡腎炎病理分型VI型腎小球硬化型

IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“滿堂灌”，呈顆粒狀或半線狀

EM：電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋結(jié)構(gòu)病理IF：病理腎小球節(jié)段性壞死腎小球細(xì)胞明顯增生膜內(nèi)沉淀物透明血栓，核碎片病理活動指標(biāo)：（III或IV）腎小球節(jié)段性壞死病理活動指標(biāo)：（III或IV）SLE-DAI發(fā)熱血小板減少白細(xì)胞減少新出皮疹脫發(fā)8分4分抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外狼瘡頭痛血管炎關(guān)節(jié)炎肌炎血尿蛋白尿管型尿膿尿2分1分SLE-DAI發(fā)熱8分4分抽搐關(guān)節(jié)炎2分1分鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球病藥物性狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療活動并且病情重者，強(qiáng)有力的藥物治療病情緩解后，維持性治療原則治療活動并且病情重者，強(qiáng)有力的藥物治療原則初始量：1mg/kg/d，療程8周后，每2周10%，漸減至0.5mg/kg/d維持量：10mg/d強(qiáng)的松治療初始量：1mg/kg/d，療程8周后，每2周10%，漸減至0用于急性暴發(fā)性危重SLE，急進(jìn)性腎衰竭腦狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀嚴(yán)重的溶血性貧血甲強(qiáng)龍沖擊治療適應(yīng)癥用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲強(qiáng)龍沖擊治療適應(yīng)癥500~1000mg/次×3天沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、乙肝沖擊滴注時(shí)間>30分鐘（防猝死）。靜脈H2

受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)甲強(qiáng)龍沖擊治療500~1000mg/次×3天甲強(qiáng)龍沖擊治療有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑治療有利于更好控制SLE活動免疫抑制劑DMARDs來氟米特嗎替麥考酚酯環(huán)孢素他克莫司雷公藤總甙柳氮磺吡啶羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺改變病情免疫抑制劑抗風(fēng)濕藥（DMARDs）DMARDs來氟米特嗎替麥環(huán)孢素雷公藤柳氮羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊8次改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊環(huán)磷酰胺治療劑量10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊8次環(huán)磷酰胺治胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染環(huán)磷酰胺治療副作用副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等環(huán)磷酰胺治療副作用副作用肝臟損害骨髓抑制：白細(xì)胞降低遠(yuǎn)期性腺損害北醫(yī)：26例隨訪，8例無精。建議間斷用藥，避免青春期用藥。遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等環(huán)磷酰胺治療副作用肝臟損害環(huán)磷酰胺治療副作用治療硫唑嘌呤：肝毒性、骨髓抑制環(huán)孢素A（cyclosporineA）他克莫司肝腎損害、血糖價(jià)高治療硫唑嘌呤：價(jià)高治療霉酚酸阻斷DNA及RNA的合成選擇性阻斷，抑制活化的淋巴細(xì)胞抑制B細(xì)胞增殖抑制血管炎：內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生嗎替麥考酚酯作用機(jī)理治療霉酚酸阻斷DNA及RNA的合成嗎替麥考酚酯作用機(jī)理治療劑量：20-30mg／Kg·d（250mg）可聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松嗎替麥考酚酯用法治療劑量：20-30mg／Kg·d（250mg）嗎替麥考酚酯治療耐受好，副作用較小胃腸道感染白細(xì)胞下降偶胰腺炎及肺纖維化嗎替麥考酚酯副作用治療耐受好，副作用較小嗎替麥考酚酯副作用治療誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡抑制IL-2產(chǎn)生表達(dá)抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制有核細(xì)胞因子NF-kβ活性雷公藤總甙作用機(jī)理治療誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡雷公藤總甙作用機(jī)理雷公藤總甙用法:20mg，tid。副作用性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少治療雷公藤總甙用法:20mg，tid。治療治療皮膚色素沉著，口腔潰瘍血液系統(tǒng)、骨髓影響神經(jīng)系統(tǒng)影響生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)CTX對男性作用強(qiáng)，雷公藤對女性作用好。但臨床仍考慮副作用。TW引起的副作用可逆，而CTX對性腺的損害是不可逆的。雷公藤總甙副作用治療皮膚色素沉著，口腔潰瘍雷公藤總甙副作用妊娠與SLE非緩解期者易于流產(chǎn)、早產(chǎn)、或死胎；妊娠可誘發(fā)SLE活動，尤其妊娠早期和產(chǎn)后6周。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、或心臟嚴(yán)重?fù)p害，處于緩解期>半年者，可安全妊娠并產(chǎn)出正常嬰兒妊娠與SLE非緩解期者易于流產(chǎn)、早產(chǎn)、或死胎；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)妊娠與SLE有習(xí)慣性流產(chǎn)史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服用低劑量阿斯匹林(50mg/d)妊娠時(shí)及產(chǎn)后1月內(nèi)可按病情需要給予激素治療除地塞米松和倍他米松外，其它糖皮質(zhì)激素通過胎盤時(shí)被滅活產(chǎn)后應(yīng)避免哺乳。妊娠與SLE有習(xí)慣性流產(chǎn)史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服用低預(yù)后(prognosis)經(jīng)早期積極治療者：1y生存率：96%；5y生存率：85%10y生存率：75%； 20y生存率：68%以下預(yù)后差：血Cr已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重狼瘡腦病預(yù)后(prognosis)經(jīng)早期積極治療者：SLE本身和并發(fā)癥各占50%前者主要是：腎衰竭、腦損害、心功不全；后者則主要是感染（細(xì)菌、結(jié)核、真菌）。死亡原因SLE本身和并發(fā)癥各占50%死亡原因復(fù)習(xí)思考題

1、如何理解美國風(fēng)濕病學(xué)會SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)？

2、SLE有哪些特殊臨床表現(xiàn)？

3、SLE的治療包括哪些？

4、SLE患者怎樣才能安全妊娠？

5、哪些因素影響SLE的預(yù)后？復(fù)習(xí)思考題 1、如何理解美國風(fēng)濕病學(xué)會SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)？ThankYou!ThankYou!系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（Systemiclupuserythematosus）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（Systemiclupuserythe目的和要求掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷、治療熟悉SLE的免疫學(xué)檢查了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)目的和要求掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害概述多種多系概述

以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性我國的患病率為1/1000概述

以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)概述

遺傳環(huán)境因素雌激素病因

遺傳病因

遺傳：同卵孿生中發(fā)病率：68%，異卵：3%易感基因：HLA-II的DR2/DQ1——SAAHLA-II的DR3/DQ2——SSA、SSBHLA-II的DR3/DQ2——SmDR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性病因

遺傳：病因

環(huán)境因素：日光、藥物、紫外線肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)紫外線：誘發(fā)、加重本病雌激素：男:女=1:9病因

環(huán)境因素：日光、藥物、紫外線病因發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常致病性自IgG型，與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體抗紅細(xì)胞抗體抗SSA抗體(Ro)抗磷脂抗體抗核糖體抗體血小板減少

紅細(xì)胞破壞，溶貧

新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯

抗磷脂抗體綜合征

神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體IgG型，與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少

紅病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊。洋蔥皮樣改變:向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央A。特征性病理改變蘇木紫小體:特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變特征性病理改變洋蔥皮樣改變特征性病理改變洋蔥皮樣改變消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚與粘膜發(fā)生率：40%蝶形紅斑臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%蝶形紅斑臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%脫發(fā)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%脫發(fā)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜口腔潰瘍發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜口腔潰瘍發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜雷諾氏現(xiàn)象發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜雷諾氏現(xiàn)象發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜手指壞疽臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜手指壞疽皮膚與粘膜臨床表現(xiàn)光過敏：發(fā)生環(huán)境：陽光下暴曬或接觸紫外線后部位：顏面、手、前臂，頸前Ｖ型區(qū)皮膚皮疹：非特異性的充血性斑丘疹，可伴有瘙癢感或灼痛感發(fā)生率：１１％－５８％皮膚與粘膜臨床表現(xiàn)光過敏：漿膜炎臨床表現(xiàn)漿膜炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡精神頭痛意識癲癇偏癱嘔吐臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水。臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血臨床表現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床表現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈習(xí)慣性APS臨床表現(xiàn)一般檢查血常規(guī)：血液系統(tǒng)受損白細(xì)胞減少、溶血性貧血、血小板減少尿常規(guī)：腎臟受損血尿、蛋白尿、管型尿、膿尿血沉：增快實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查血常規(guī)：血液系統(tǒng)受損實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體定義：抗細(xì)胞核內(nèi)所有蛋白成分及其復(fù)合物的抗體的總稱。ANAs存在一個(gè)譜，ANAs陽性者應(yīng)檢測其滴度，還應(yīng)分清是哪一類ANAs。分類：抗DNA抗體（抗ds-DNA，抗ssDNA）抗組蛋白抗體（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非組蛋白抗體（抗ENA抗體、抗著絲點(diǎn)抗體）抗核仁抗體實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體定義：抗細(xì)胞核內(nèi)所有蛋白成分及其復(fù)合物的抗體的總稱抗核抗體實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)性硬化癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡、干燥綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體系統(tǒng)性硬化癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡、干燥綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體抗核抗體IIF檢測?？沙?種圖型：

均質(zhì)型：抗原為ds-DNA，組蛋白（核蛋白）核膜型（邊緣型）：抗原為ds-DNA，核層蛋白

斑點(diǎn)型（核粒型）：抗原為ENA（可溶性核抗原）

核仁型：抗原為RNA多聚酶Ⅰ等實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體IIF檢測常可呈4種圖型：實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體（均質(zhì)型）抗核抗體（均質(zhì)型）抗核抗體（核周型）抗核抗體（核周型）抗核抗體（斑點(diǎn)型）抗核抗體（斑點(diǎn)型）抗核抗體（核仁型）抗核抗體（核仁型）自身抗體意義ANA：對SLE的敏感性為95%，是目前最佳的SLE篩選項(xiàng)目，但特異性差(僅約65%)?？筪sDNA抗體：特異性95%，敏感性70%，對確診SLE和判斷其活動性有重要參考價(jià)值。滴度高者常有腎損害，多出現(xiàn)在活動期抗Sm抗體：特異性99%，敏感性25%，在SLE不活動時(shí)亦可陽性（用于回顧性診斷）實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體意義ANA：對SLE的敏感性為95%，是目前最佳的S自身抗體意義抗RNP抗體：陽性率40%，特異性不高，與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗SSA抗體：陽性率30%，特異性低抗SSB抗體：陽性率10%，特異性低抗rRNP抗體(抗核糖體P蛋白抗體)：陽性率15%，特異性高。陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體意義抗RNP抗體：陽性率40%，特異性不高，與SLE自身抗體意義抗磷脂抗體：陽性率約15%，此陽性者易發(fā)生A和V血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，稱為“抗磷脂綜合征”RF：約15%陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體意義抗磷脂抗體：陽性率約15%，此陽性者易發(fā)生A和CH50、C3、C4↓，陽性率80%，特異性較高。補(bǔ)體低下，尤其C3下降表示狼瘡活動。補(bǔ)體（complement）實(shí)驗(yàn)室檢查CH50、C3、C4↓，陽性率80%，特異性較高。補(bǔ)體低下，活動性病變：腎小管壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎慢性病變：腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮腎活檢（renalbiopsy）實(shí)驗(yàn)室檢查活動性病變：腎小管壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸面部蝶形紅斑盤形紅斑日光過敏口腔或鼻咽部潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)改變血液系統(tǒng)異常免疫學(xué)異常抗核抗體陽性診斷（diagnosis）面部蝶形紅斑盤形紅斑日光過敏口腔或鼻咽部潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿美國風(fēng)濕病學(xué)會（1997年）某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

診斷（diagnosis）美國風(fēng)濕病學(xué)會（1997年）某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；2、慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；3、口腔或鼻咽部潰瘍；4、非瘢痕性禿發(fā)；5、炎性滑膜炎，并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵；6、漿膜炎；臨床標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)7、腎臟病變：

用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型；8、神經(jīng)病變：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；

9、溶血性貧血10、白細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L)或淋巴細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L)；11、血小板減少癥(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L)。2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)7、腎臟病變：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍(ELISA法另外,用此法檢測,需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍)3.抗sm陽性4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽性②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)5.低補(bǔ)體①低C3②低C4③低CH506.在無溶血性貧血者,直接coombs試驗(yàn)陽性

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)5.低補(bǔ)體免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽性；2、以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%。確診條件2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANALN的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合SLE；出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)持續(xù)尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白＞+++管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停㎜N的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合SLE；狼瘡腎炎病理分型I型正常或輕微病變型狼瘡腎炎病理分型I型正常或輕微病變型狼瘡腎炎病理分型II型系膜病變型 狼瘡腎炎病理分型II型系膜病變型 狼瘡腎炎病理分型III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（新月體）

狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（新月體） 狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（膜增生）

狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（膜增生） 狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（毛細(xì)血管內(nèi)增生）

狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（毛細(xì)血管內(nèi)增生） 狼瘡腎炎病理分型V型膜性病變型狼瘡腎炎病理分型V型膜性病變型狼瘡腎炎病理分型VI型腎小球硬化型狼瘡腎炎病理分型VI型腎小球硬化型

IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“滿堂灌”，呈顆粒狀或半線狀

EM：電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋結(jié)構(gòu)病理IF：病理腎小球節(jié)段性壞死腎小球細(xì)胞明顯增生膜內(nèi)沉淀物透明血栓，核碎片病理活動指標(biāo)：（III或IV）腎小球節(jié)段性壞死病理活動指標(biāo)：（III或IV）SLE-DAI發(fā)熱血小板減少白細(xì)胞減少新出皮疹脫發(fā)8分4分抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外狼瘡頭痛血管炎關(guān)節(jié)炎肌炎血尿蛋白尿管型尿膿尿2分1分SLE-DAI發(fā)熱8分4分抽搐關(guān)節(jié)炎2分1分鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球病藥物性狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療活動并且病情重者，強(qiáng)有力的藥物治療病情緩解后，維持性治療原則治療活動并且病情重者，強(qiáng)有力的藥物治療原則初始量：1mg/kg/d，療程8周后，每2周10%，漸減至0.5mg/kg/d維持量：10mg/d強(qiáng)的松治療初始量：1mg/kg/d，療程8周后，每2周10%，漸減至0用于急性暴發(fā)性危重SLE，急進(jìn)性腎衰竭腦狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀嚴(yán)重的溶血性貧血甲強(qiáng)龍沖擊治療適應(yīng)癥用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲強(qiáng)龍沖擊治療適應(yīng)癥500~1000mg/次×3天沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、乙肝沖擊滴注時(shí)間>30分鐘（防猝死）。靜脈H2

受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)甲強(qiáng)龍沖擊治療500~1000mg/次×3天甲強(qiáng)龍沖擊治療有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑治療有利于更好控制SLE活動免疫抑制劑DMARDs來氟米特嗎替麥考酚酯環(huán)孢素他克莫司雷公藤總甙柳氮磺吡啶羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺改變病情免疫抑制劑抗風(fēng)濕藥（DMARDs）DMARDs來氟米特嗎替麥環(huán)孢素雷公藤柳氮羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊8次改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊環(huán)磷酰胺治療劑量10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊