長期導(dǎo)管感染與護理操作課件

長期導(dǎo)管感染與護理操作1.長期導(dǎo)管感染與護理操作1.1.2.3.4.主要內(nèi)容背景長期導(dǎo)管相關(guān)性感染無菌術(shù)操作原則長期導(dǎo)管護理要點21.2.3.4.主要內(nèi)容背景長期導(dǎo)管相關(guān)性感染無菌術(shù)背景國內(nèi)2012年中國成人CKD的患病率為10.8%，目前大約有1.2億CKD患者,我國范圍內(nèi)有30萬終末期腎臟病(ESRD)需要腎臟替代治療，腎臟替代治療患者數(shù)以每年11%以上的速度遞增國外2014年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）資料顯示:美國成人CKD的患病率為13.6%,其中ESRD的患病率為0.14%，較2000年增長約40%Lancet,2012,379:815-822NephronClinPract.2009;111:Suppll:c113-c1393背景國內(nèi)2012年中國成人CKD的患病率為102012年全球HD人數(shù)達215.8萬人次，推測2020年HD人數(shù)可達380萬人次美國為HD使用率最高的國家，中國臺灣、日本分列HD使用率二、三位背景美國USRDS統(tǒng)計資料顯示血液透析患者占ESRD患者的64.2%，占所有行透析治療患者中的91.0%。盡管自2000年以來血液透析患者人數(shù)每年增長2.3%±1.4%，增長速度相對平穩(wěn)，但2012年血液透析患者較2000年總體增長幅度較大，為8.6%2014年上海透析登記報告顯示，2013年末透析患者共12106例，其中血液透析患者9170例，占總透析患者的75.7%，即血液透析仍為上海地區(qū)ESRD患者的主要透析方式

錢家麒，張偉明.2014年度上海透析登記報告,2014.

U.S.RenalDataSystem:Chapter12Internationalcomparisons.In:USRDS2012AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates.42012年全球HD人數(shù)達215.8萬人次，推測2020年HD1951年Shalolon等人采用動靜脈直接穿刺法進行血液透析1960年美國的Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動靜脈外瘺技術(shù)1961年英國的Shaldon等采用Seldinger技術(shù)在同一側(cè)股靜脈插入導(dǎo)管，為中心靜脈留置導(dǎo)管建立通路開創(chuàng)了先河1962年Brescia及Cimino建立了橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺1963年鎖骨下靜脈插管開始應(yīng)用1965年頸內(nèi)靜脈插管開始應(yīng)用1970年Girardet進行了移植血管內(nèi)瘺(AVG)成形術(shù)1978年Gambell報道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在臨床中的應(yīng)用1988年Schwab首先報道了帶滌綸套的留置導(dǎo)管被于血液透析通路血管通路的發(fā)展史1987年我國最早頸內(nèi)靜脈插管由管德林教授完成。1999年出現(xiàn)關(guān)于長期靜脈插管的報道。51951年Shalolon等人采用動靜脈直接穿刺法進行血液透血管通路的類型6血管通路的類型62006年美國腎臟病基金會腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南(NKF-KDOQI)推薦在透析人群中CVC比例不應(yīng)大于10%，而自體AVF比例應(yīng)爭取高于65%2014年中國血管通路專家共識動靜脈內(nèi)瘺>80%人造血管>10%長期導(dǎo)管<10%血管通路的選擇72006年美國腎臟病基金會腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南(NKF-KDODOPPS5研究結(jié)果：美國從1997年至2013年，AVF從24%增加至68%，AVG從49%減少到18%，中心導(dǎo)管從27%減少到15%。2010-2013年，中國的AVF占87%，中心導(dǎo)管占10%，AVG與其他占3%。AmJKidneyDis.2015;65:905-15

8DOPPS5研究結(jié)果：美國從1997年至2013年，AV99長期導(dǎo)管的適應(yīng)癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者低血壓而不能維持AVF血流量者，反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者不能建立AVF且不能進行腎移植的患者

半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者適應(yīng)癥2014年中國血管通路專家共識10長期導(dǎo)管的適應(yīng)癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是低血壓長期導(dǎo)管的常見并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)性感染2.導(dǎo)管血栓3.纖維蛋白鞘形成4.出血5.導(dǎo)管脫落導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)為長期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥11長期導(dǎo)管的常見并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染(C長期導(dǎo)管感染的流行病學(xué)KidneyInt,2002,62:620-626導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染后導(dǎo)管通路挽救成功只有25～30％研究表明:由于感染導(dǎo)致死亡的比例在應(yīng)用導(dǎo)管透析的患者為3.4%，在AVG和自體AVF僅為1.2%和0.8%。2006年美國透析質(zhì)量控制的臨床實踐指南(DOQI)：導(dǎo)管相關(guān)感染3個月小于10%，1年＜50%

12長期導(dǎo)管感染的流行病學(xué)KidneyInt,2002,62010年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路相關(guān)感染再次入院率較1993年增長了43%。2013年上海透析登記報告顯示:上海血液透析患者中因感染導(dǎo)致死亡的患者占總死亡患者的11%，僅次于心血管事件(28%)和腦血管事件(28%)132010年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路長期導(dǎo)管感染的原因1全身因素32營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等操作不規(guī)范病人因素①置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強，操作不熟練②換藥時無菌操作不當(dāng)③導(dǎo)管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴(yán)④敷貼使用不當(dāng)，避免使用不透氣的敷貼⑤頻繁操作導(dǎo)管，使導(dǎo)管接口反復(fù)暴露，存在受污染的機會個人衛(wèi)生習(xí)慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染感染14長期導(dǎo)管感染的原因1全身因素32營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，長期導(dǎo)管感染的病原學(xué)KidneyInt,2002,62:620-626血管通路相關(guān)性感染，病原菌中81.9%為G+球菌，18.1%為G-桿菌，最常見的致病菌為金葡菌和表葡菌15長期導(dǎo)管感染的病原學(xué)KidneyInt,2002,621.導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(CRLI)2.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)①出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴或不伴血行感染；②隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴血行感染。

指留置血管內(nèi)裝置出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其它明確的血行感染源.導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類2014年中國血管通路專家共識導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管頭培養(yǎng)陽性且菌落數(shù)＞103cfu/ml文獻報道：中心導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率15.6%-68%，相關(guān)菌血癥發(fā)生率2%-43%。ClinExpNephrol.2016;20(2):294-301.

161.導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(CRLI)2.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(C不同形式的導(dǎo)管感染17不同形式的導(dǎo)管感染17導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)(上機30min內(nèi))18導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)(上機30min內(nèi))18本科室長期導(dǎo)管感染病例1

彭XX，女，67歲，農(nóng)民，湖南長沙人。

主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力納差半月”于2017年5月2日入院。

曾多次入住我院我科，診斷考慮糖尿病腎病

腎功能不全尿毒癥期，我院規(guī)律行血液透析（內(nèi)瘺）治療，2017年1月6日行左股靜脈長期置管，出院后繼續(xù)規(guī)律血透治療。2017年3月7日因發(fā)熱畏寒入院，血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄，考慮長期導(dǎo)管感染，予以抗感染治療好轉(zhuǎn)于2017年3月21日出院。

19本科室長期導(dǎo)管感染病例1彭XX，女，67歲，農(nóng)民，5-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結(jié)局死亡本科室長期導(dǎo)管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成205-25-55-175-205-265-31結(jié)局死5-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結(jié)局死亡本科室長期導(dǎo)管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成2017年5月15日拔除左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管2017年5月25日放置右側(cè)股靜脈臨時導(dǎo)管2016年9月05日行左上臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)2017年1月06日放置左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管2016年8月26日放置右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管2016年9月23日放置左側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管215-25-55-175-205-265-31結(jié)局死劉XX，男，49歲，湖南長沙人。主因“口干、多飲、多尿20余年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，寒戰(zhàn)1周”于2017-2-20第5次入住我院。患者從2016年3月，4月，10月分別入住我院，腎功能波動，第三次住院轉(zhuǎn)入我科行血液透析治療，出院后病情穩(wěn)定未繼續(xù)行血液透析治療。2016年11月第四次入住我科，予以行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管，之后病情好轉(zhuǎn)，出院后未行血液透析治療，定期在院外局部換藥及尿激酶封管處理。本科室長期導(dǎo)管感染病例222劉XX，男，49歲，湖南長沙人。本科室長期導(dǎo)管感染病例222-20住院頭孢哌酮舒巴坦2-203-1拔出頸內(nèi)靜脈長期，放置左側(cè)股靜脈臨時醫(yī)療總費用：13.7866萬元本科室長期導(dǎo)管感染病例

23-4肺部CT左肺新發(fā)病灶，并左下肺小空洞形成，左側(cè)胸膜腔新發(fā)積液并左肺膨脹不全3-10肺部CTA左肺病變進展，左側(cè)胸腔積液較前增多，左舌段、左下肺動脈及其分支栓塞3-27肺部CT左肺病灶較前吸收，新發(fā)數(shù)個空洞，左側(cè)胸腔積液減少4-23肺部CT雙肺內(nèi)病灶較前吸收減少，部分空洞稍縮小，雙側(cè)胸腔積液較前吸收4-10肺部CT左肺感染病灶進展并多發(fā)膿腫形成5-17肺部CT肺部病變較前吸收6-7肺部CT左側(cè)胸腔積液較前吸收減少，左下肺條片狀影較前稍減少6-29肺部CT左下肺空洞腔較前增大7-20肺部CT左下肺病灶較前吸收，出現(xiàn)小空洞莫西沙星2-23萬古霉素2-26達托霉素3-3利奈唑胺3-10莫西沙星3-28氟康唑4-7萬古霉素4-132-23表皮葡萄球菌8-20出院232-20頭孢哌酮舒巴坦3-1醫(yī)療總費用：13.7866萬元3月4日2017年3月4日243月4日2017年3月4日242017年7月20日2017年3月10日252017年7月20日2017年3月10日25本科室血管通路的構(gòu)成方式長期血液透析病人259人動靜脈內(nèi)瘺透析病人204人長期導(dǎo)管透析病人47人臨時導(dǎo)管透析病人8人26本科室血管通路的構(gòu)成方式長期血液透析病人259人26長期導(dǎo)管47人右側(cè)頸內(nèi)靜脈39人右側(cè)鎖骨下靜脈1人右側(cè)股靜脈1人左側(cè)頸內(nèi)靜脈6人

本科室長期導(dǎo)管的具體分布2014年中國血液透析用血管通路專家共識認(rèn)為：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

27長期導(dǎo)管47人右側(cè)頸內(nèi)靜脈39人右側(cè)鎖骨下靜脈1人右側(cè)股靜脈本科室長期導(dǎo)管感染情況（3個月內(nèi)）姓名性別年齡糖尿病細(xì)菌學(xué)彭某某女67歲是金黃色葡萄球菌張某某女71歲是金黃色葡萄球菌袁某某男63歲是嗜麥芽窄食單胞菌周某某男59歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌蔣某某女57歲否產(chǎn)氣腸桿菌熊某某男77歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌周某某男65歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌最近3個月內(nèi)長期導(dǎo)管感染率為14.9%28本科室長期導(dǎo)管感染情況（3個月內(nèi)）姓名性別年齡糖尿病細(xì)菌學(xué)彭長期導(dǎo)管感染的預(yù)防29長期導(dǎo)管感染的預(yù)防29長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南手衛(wèi)生和無菌技術(shù)：觸診插管部位前后，置管、更換導(dǎo)管、端口操作、維護導(dǎo)管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。插管部位消毒后，不應(yīng)再觸診該部位，除非遵循無菌技術(shù)（IB）；血管內(nèi)導(dǎo)管插管和維護時遵循無菌技術(shù)（IB）；更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套（IC）。最大無菌屏障預(yù)防：留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管、PICC以及導(dǎo)絲交換時，要使用最大無菌屏障預(yù)防，包括帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾（IB）。30長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南插管部位敷料方案：更換插管部位已經(jīng)潮濕、松動或明顯污染的敷料（IA）；除透析導(dǎo)管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏（IB）；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次（II）；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風(fēng)險超過敷料更換的益處的兒童患者（IB）；插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次（除非敷料出現(xiàn)污染或松動）（II）；更換敷料時肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發(fā)熱，或其他提示局部或血流感染的表現(xiàn)，應(yīng)揭開敷料進行檢查（IB）；31長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南患者清潔：每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)（II）。導(dǎo)管固定裝置：使用免縫合固定裝置，以減少血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險（II）?？咕幬?消毒劑灌注導(dǎo)管和Cuffs：如果成功地推行降低血管導(dǎo)管相關(guān)性感染（CLBSI）的綜合策略，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)病率仍然沒有減少，對于導(dǎo)管留置時間>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素/利福平灌注的中心血管內(nèi)導(dǎo)管（IA）。全身預(yù)防性使用抗菌藥物：血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定殖或CLABSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物（IB）。32長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南抗菌/消毒藥膏：透析導(dǎo)管插管后和每次透析結(jié)束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產(chǎn)品說明的透析導(dǎo)管材質(zhì)沒有不相容性（IB）。抗菌藥物封管預(yù)防，抗菌藥物沖管和導(dǎo)管封管預(yù)防：.對于嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)但仍然有多次CRBSI病史的長期置管患者，使用預(yù)防性抗菌藥物封管液（II）?？鼓齽阂话悴灰Ｒ?guī)使用抗凝劑來減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險（II）。33長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素治療1～2周2014年中國血管通路專家共識34長期導(dǎo)管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發(fā)熱等全身癥狀，可長期導(dǎo)管感染的防治導(dǎo)管相關(guān)血行感染①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時間早于外周血細(xì)菌生長時間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。2014年中國血管通路專家共識35長期導(dǎo)管感染的防治導(dǎo)管相關(guān)①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路長期導(dǎo)管感染的防治原則36臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌物品:指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品。無菌區(qū)域:是指在進行無菌操作時，為放置無菌物品而準(zhǔn)備的區(qū)域。滅菌：指殺滅一切活的微生物。消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。無菌操作或無菌技術(shù)：是指在執(zhí)行醫(yī)療護理操作的過程中，使已滅菌的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機體的操作技術(shù)。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。無菌術(shù)及其相關(guān)概念37無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌術(shù)及其相關(guān)概念37在進行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

在進行無菌操作時，環(huán)境要保持清潔。避免流動人數(shù)過多。最好在換藥室進行，若病人病情不允許，可在床旁進行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護病人的隱私，換藥前半小時不要掃地。無菌物品和非無菌物品應(yīng)分開放置；無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內(nèi)；無菌物品使用后，必須重新滅菌后方可再用；無菌物品一旦從無菌容器或包內(nèi)取出，即使未使用，也不可再放回。無菌術(shù)操作原則38在進行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

無菌術(shù)操作無菌包外應(yīng)注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放和使用。無菌包應(yīng)放置在清潔、干燥、固定的地方，在未被污染的情況下可保存7-14天，過期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的手臂及用物不可跨過無菌區(qū)。無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應(yīng)予更換或重新滅菌。一份無菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。

無菌術(shù)操作原則39無菌包外應(yīng)注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放換藥原則嚴(yán)格掌握無菌原則。先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復(fù)雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。傳染性疾病的傷口換藥，嚴(yán)格遵守隔離術(shù)。器械要單獨滅菌，敷料另包裝焚毀。40換藥原則嚴(yán)格掌握無菌原則。40安置病人、整理用物覆蓋創(chuàng)面、包扎固定處理創(chuàng)面消毒傷口周圍正常皮膚觀察傷口揭開敷料、暴露創(chuàng)面換藥的步驟操作要點手取外層、鑷子取內(nèi)層，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。揭取方向與傷口縱向一致。有無紅腫、滲液等常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒，一般應(yīng)達傷口周圍5cm。根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長軸方向垂直。換藥前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根據(jù)情況決定是否戴手套）41安置病人、整理用物覆蓋創(chuàng)面、包扎固定處理創(chuàng)面消毒傷口周圍正常無菌原則的不接觸原則換藥操作中無菌原則的基本要求

——“不接觸”原則42無菌原則的不接觸原則換藥操作中無菌原則的基本要求42清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)無菌污染無菌相對清潔43清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)無菌污染無菌相對長期導(dǎo)管護理要點44長期導(dǎo)管護理要點44長期導(dǎo)管護理要點45長期導(dǎo)管護理要點45患者管理46患者管理46患者管理47患者管理47幾點思考導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植要否處理？如何處理？

盡管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植患者鮮有臨床癥狀，但定植細(xì)菌往往是導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的主要原因，采取適當(dāng)?shù)拇胧┣宄ㄖ布?xì)菌是有必要的。48幾點思考導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植要否處理？如何處理？盡管導(dǎo)管內(nèi)生物屏障在生物長期的進化中發(fā)展起來的一整套維持機體正?；顒印⒆柚够虻钟鈦懋愇锏臋C制結(jié)構(gòu)屏障化學(xué)屏障免疫屏障微生物屏幾點思考49生物屏障結(jié)構(gòu)屏障化學(xué)屏障免疫屏障微生物屏幾點思考49結(jié)構(gòu)屏障由致密上皮細(xì)胞組成的皮膚和黏膜組織組成，在正常情況下可有效阻擋病原體侵入體內(nèi)。黏膜物理屏障作用相對較弱，但黏膜上皮細(xì)胞的迅速更新、呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛的定向擺動及黏膜表面分泌液的沖洗作用，均有助于清除黏膜表面的病原體。50結(jié)構(gòu)屏障由致密上皮細(xì)胞組成的皮膚和黏膜組織組成，在正常情況下化學(xué)屏障皮膚黏膜分泌的某些化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成的屏障結(jié)構(gòu)。具有抑制、殺傷病原微生物的作用。主要包括：皮脂腺分泌的不飽和脂肪酸，汗腺分泌的乳酸，胃液中的胃酸及唾液、淚液、呼吸道、消化道和泌尿生殖道黏液中的溶菌酶、抗菌肽和乳鐵蛋白等。51化學(xué)屏障皮膚黏膜分泌的某些化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成的屏障結(jié)構(gòu)。具有抑制、免疫屏障52免疫屏障52微生物屏障寄居在皮膚和黏膜表面的正常菌群，可通過與病原體競爭結(jié)合上皮細(xì)胞和營養(yǎng)物質(zhì)的作用方式，或通過分泌某些殺、抑菌物質(zhì)對病原體產(chǎn)生抗御作用。53微生物屏障寄居在皮膚和黏膜表面的正常菌群，可通過與病原體競爭微生物屏障54微生物屏障54結(jié)語長期靜脈留置導(dǎo)管為血液透析的患者提供了長期的血管通路，而導(dǎo)管感染是直接影響導(dǎo)管留置成敗、時間長短的主要因素。因此加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作，采取有效的皮膚消毒，定期換藥，嚴(yán)格導(dǎo)管的護理，并做好患者家庭健康教育指導(dǎo)。可有效的預(yù)防感染的發(fā)生，延長導(dǎo)管的使用壽命。提高血液透析患者的生活質(zhì)量。55結(jié)語長期靜脈留置導(dǎo)管為血液透析的患者提供了長期的血管通長期導(dǎo)管感染與護理操作56.長期導(dǎo)管感染與護理操作1.1.2.3.4.主要內(nèi)容背景長期導(dǎo)管相關(guān)性感染無菌術(shù)操作原則長期導(dǎo)管護理要點571.2.3.4.主要內(nèi)容背景長期導(dǎo)管相關(guān)性感染無菌術(shù)背景國內(nèi)2012年中國成人CKD的患病率為10.8%，目前大約有1.2億CKD患者,我國范圍內(nèi)有30萬終末期腎臟病(ESRD)需要腎臟替代治療，腎臟替代治療患者數(shù)以每年11%以上的速度遞增國外2014年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）資料顯示:美國成人CKD的患病率為13.6%,其中ESRD的患病率為0.14%，較2000年增長約40%Lancet,2012,379:815-822NephronClinPract.2009;111:Suppll:c113-c13958背景國內(nèi)2012年中國成人CKD的患病率為102012年全球HD人數(shù)達215.8萬人次，推測2020年HD人數(shù)可達380萬人次美國為HD使用率最高的國家，中國臺灣、日本分列HD使用率二、三位背景美國USRDS統(tǒng)計資料顯示血液透析患者占ESRD患者的64.2%，占所有行透析治療患者中的91.0%。盡管自2000年以來血液透析患者人數(shù)每年增長2.3%±1.4%，增長速度相對平穩(wěn)，但2012年血液透析患者較2000年總體增長幅度較大，為8.6%2014年上海透析登記報告顯示，2013年末透析患者共12106例，其中血液透析患者9170例，占總透析患者的75.7%，即血液透析仍為上海地區(qū)ESRD患者的主要透析方式

錢家麒，張偉明.2014年度上海透析登記報告,2014.

U.S.RenalDataSystem:Chapter12Internationalcomparisons.In:USRDS2012AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates.592012年全球HD人數(shù)達215.8萬人次，推測2020年HD1951年Shalolon等人采用動靜脈直接穿刺法進行血液透析1960年美國的Quinton和Scriboner創(chuàng)建了動靜脈外瘺技術(shù)1961年英國的Shaldon等采用Seldinger技術(shù)在同一側(cè)股靜脈插入導(dǎo)管，為中心靜脈留置導(dǎo)管建立通路開創(chuàng)了先河1962年Brescia及Cimino建立了橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺1963年鎖骨下靜脈插管開始應(yīng)用1965年頸內(nèi)靜脈插管開始應(yīng)用1970年Girardet進行了移植血管內(nèi)瘺(AVG)成形術(shù)1978年Gambell報道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在臨床中的應(yīng)用1988年Schwab首先報道了帶滌綸套的留置導(dǎo)管被于血液透析通路血管通路的發(fā)展史1987年我國最早頸內(nèi)靜脈插管由管德林教授完成。1999年出現(xiàn)關(guān)于長期靜脈插管的報道。601951年Shalolon等人采用動靜脈直接穿刺法進行血液透血管通路的類型61血管通路的類型62006年美國腎臟病基金會腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南(NKF-KDOQI)推薦在透析人群中CVC比例不應(yīng)大于10%，而自體AVF比例應(yīng)爭取高于65%2014年中國血管通路專家共識動靜脈內(nèi)瘺>80%人造血管>10%長期導(dǎo)管<10%血管通路的選擇622006年美國腎臟病基金會腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南(NKF-KDODOPPS5研究結(jié)果：美國從1997年至2013年，AVF從24%增加至68%，AVG從49%減少到18%，中心導(dǎo)管從27%減少到15%。2010-2013年，中國的AVF占87%，中心導(dǎo)管占10%，AVG與其他占3%。AmJKidneyDis.2015;65:905-15

63DOPPS5研究結(jié)果：美國從1997年至2013年，AV649長期導(dǎo)管的適應(yīng)癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者低血壓而不能維持AVF血流量者，反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者不能建立AVF且不能進行腎移植的患者

半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者適應(yīng)癥2014年中國血管通路專家共識65長期導(dǎo)管的適應(yīng)癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是低血壓長期導(dǎo)管的常見并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)性感染2.導(dǎo)管血栓3.纖維蛋白鞘形成4.出血5.導(dǎo)管脫落導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)為長期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥66長期導(dǎo)管的常見并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染(C長期導(dǎo)管感染的流行病學(xué)KidneyInt,2002,62:620-626導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染后導(dǎo)管通路挽救成功只有25～30％研究表明:由于感染導(dǎo)致死亡的比例在應(yīng)用導(dǎo)管透析的患者為3.4%，在AVG和自體AVF僅為1.2%和0.8%。2006年美國透析質(zhì)量控制的臨床實踐指南(DOQI)：導(dǎo)管相關(guān)感染3個月小于10%，1年＜50%

67長期導(dǎo)管感染的流行病學(xué)KidneyInt,2002,62010年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路相關(guān)感染再次入院率較1993年增長了43%。2013年上海透析登記報告顯示:上海血液透析患者中因感染導(dǎo)致死亡的患者占總死亡患者的11%，僅次于心血管事件(28%)和腦血管事件(28%)682010年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路長期導(dǎo)管感染的原因1全身因素32營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等操作不規(guī)范病人因素①置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強，操作不熟練②換藥時無菌操作不當(dāng)③導(dǎo)管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴(yán)④敷貼使用不當(dāng)，避免使用不透氣的敷貼⑤頻繁操作導(dǎo)管，使導(dǎo)管接口反復(fù)暴露，存在受污染的機會個人衛(wèi)生習(xí)慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染感染69長期導(dǎo)管感染的原因1全身因素32營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，長期導(dǎo)管感染的病原學(xué)KidneyInt,2002,62:620-626血管通路相關(guān)性感染，病原菌中81.9%為G+球菌，18.1%為G-桿菌，最常見的致病菌為金葡菌和表葡菌70長期導(dǎo)管感染的病原學(xué)KidneyInt,2002,621.導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(CRLI)2.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)①出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴或不伴血行感染；②隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴血行感染。

指留置血管內(nèi)裝置出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其它明確的血行感染源.導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類2014年中國血管通路專家共識導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管頭培養(yǎng)陽性且菌落數(shù)＞103cfu/ml文獻報道：中心導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率15.6%-68%，相關(guān)菌血癥發(fā)生率2%-43%。ClinExpNephrol.2016;20(2):294-301.

711.導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(CRLI)2.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(C不同形式的導(dǎo)管感染72不同形式的導(dǎo)管感染17導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)(上機30min內(nèi))73導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)(上機30min內(nèi))18本科室長期導(dǎo)管感染病例1

彭XX，女，67歲，農(nóng)民，湖南長沙人。

主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力納差半月”于2017年5月2日入院。

曾多次入住我院我科，診斷考慮糖尿病腎病

腎功能不全尿毒癥期，我院規(guī)律行血液透析（內(nèi)瘺）治療，2017年1月6日行左股靜脈長期置管，出院后繼續(xù)規(guī)律血透治療。2017年3月7日因發(fā)熱畏寒入院，血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄，考慮長期導(dǎo)管感染，予以抗感染治療好轉(zhuǎn)于2017年3月21日出院。

74本科室長期導(dǎo)管感染病例1彭XX，女，67歲，農(nóng)民，5-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結(jié)局死亡本科室長期導(dǎo)管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成755-25-55-175-205-265-31結(jié)局死5-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結(jié)局死亡本科室長期導(dǎo)管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成2017年5月15日拔除左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管2017年5月25日放置右側(cè)股靜脈臨時導(dǎo)管2016年9月05日行左上臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)2017年1月06日放置左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管2016年8月26日放置右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管2016年9月23日放置左側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管765-25-55-175-205-265-31結(jié)局死劉XX，男，49歲，湖南長沙人。主因“口干、多飲、多尿20余年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，寒戰(zhàn)1周”于2017-2-20第5次入住我院?；颊邚?016年3月，4月，10月分別入住我院，腎功能波動，第三次住院轉(zhuǎn)入我科行血液透析治療，出院后病情穩(wěn)定未繼續(xù)行血液透析治療。2016年11月第四次入住我科，予以行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管，之后病情好轉(zhuǎn)，出院后未行血液透析治療，定期在院外局部換藥及尿激酶封管處理。本科室長期導(dǎo)管感染病例277劉XX，男，49歲，湖南長沙人。本科室長期導(dǎo)管感染病例222-20住院頭孢哌酮舒巴坦2-203-1拔出頸內(nèi)靜脈長期，放置左側(cè)股靜脈臨時醫(yī)療總費用：13.7866萬元本科室長期導(dǎo)管感染病例

23-4肺部CT左肺新發(fā)病灶，并左下肺小空洞形成，左側(cè)胸膜腔新發(fā)積液并左肺膨脹不全3-10肺部CTA左肺病變進展，左側(cè)胸腔積液較前增多，左舌段、左下肺動脈及其分支栓塞3-27肺部CT左肺病灶較前吸收，新發(fā)數(shù)個空洞，左側(cè)胸腔積液減少4-23肺部CT雙肺內(nèi)病灶較前吸收減少，部分空洞稍縮小，雙側(cè)胸腔積液較前吸收4-10肺部CT左肺感染病灶進展并多發(fā)膿腫形成5-17肺部CT肺部病變較前吸收6-7肺部CT左側(cè)胸腔積液較前吸收減少，左下肺條片狀影較前稍減少6-29肺部CT左下肺空洞腔較前增大7-20肺部CT左下肺病灶較前吸收，出現(xiàn)小空洞莫西沙星2-23萬古霉素2-26達托霉素3-3利奈唑胺3-10莫西沙星3-28氟康唑4-7萬古霉素4-132-23表皮葡萄球菌8-20出院782-20頭孢哌酮舒巴坦3-1醫(yī)療總費用：13.7866萬元3月4日2017年3月4日793月4日2017年3月4日242017年7月20日2017年3月10日802017年7月20日2017年3月10日25本科室血管通路的構(gòu)成方式長期血液透析病人259人動靜脈內(nèi)瘺透析病人204人長期導(dǎo)管透析病人47人臨時導(dǎo)管透析病人8人81本科室血管通路的構(gòu)成方式長期血液透析病人259人26長期導(dǎo)管47人右側(cè)頸內(nèi)靜脈39人右側(cè)鎖骨下靜脈1人右側(cè)股靜脈1人左側(cè)頸內(nèi)靜脈6人

本科室長期導(dǎo)管的具體分布2014年中國血液透析用血管通路專家共識認(rèn)為：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

82長期導(dǎo)管47人右側(cè)頸內(nèi)靜脈39人右側(cè)鎖骨下靜脈1人右側(cè)股靜脈本科室長期導(dǎo)管感染情況（3個月內(nèi)）姓名性別年齡糖尿病細(xì)菌學(xué)彭某某女67歲是金黃色葡萄球菌張某某女71歲是金黃色葡萄球菌袁某某男63歲是嗜麥芽窄食單胞菌周某某男59歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌蔣某某女57歲否產(chǎn)氣腸桿菌熊某某男77歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌周某某男65歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌最近3個月內(nèi)長期導(dǎo)管感染率為14.9%83本科室長期導(dǎo)管感染情況（3個月內(nèi)）姓名性別年齡糖尿病細(xì)菌學(xué)彭長期導(dǎo)管感染的預(yù)防84長期導(dǎo)管感染的預(yù)防29長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南手衛(wèi)生和無菌技術(shù)：觸診插管部位前后，置管、更換導(dǎo)管、端口操作、維護導(dǎo)管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。插管部位消毒后，不應(yīng)再觸診該部位，除非遵循無菌技術(shù)（IB）；血管內(nèi)導(dǎo)管插管和維護時遵循無菌技術(shù)（IB）；更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套（IC）。最大無菌屏障預(yù)防：留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管、PICC以及導(dǎo)絲交換時，要使用最大無菌屏障預(yù)防，包括帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾（IB）。85長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南插管部位敷料方案：更換插管部位已經(jīng)潮濕、松動或明顯污染的敷料（IA）；除透析導(dǎo)管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏（IB）；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次（II）；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風(fēng)險超過敷料更換的益處的兒童患者（IB）；插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次（除非敷料出現(xiàn)污染或松動）（II）；更換敷料時肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發(fā)熱，或其他提示局部或血流感染的表現(xiàn)，應(yīng)揭開敷料進行檢查（IB）；86長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南患者清潔：每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)（II）。導(dǎo)管固定裝置：使用免縫合固定裝置，以減少血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險（II）。抗菌藥物/消毒劑灌注導(dǎo)管和Cuffs：如果成功地推行降低血管導(dǎo)管相關(guān)性感染（CLBSI）的綜合策略，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)病率仍然沒有減少，對于導(dǎo)管留置時間>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素/利福平灌注的中心血管內(nèi)導(dǎo)管（IA）。全身預(yù)防性使用抗菌藥物：血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定殖或CLABSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物（IB）。87長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南抗菌/消毒藥膏：透析導(dǎo)管插管后和每次透析結(jié)束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產(chǎn)品說明的透析導(dǎo)管材質(zhì)沒有不相容性（IB）。抗菌藥物封管預(yù)防，抗菌藥物沖管和導(dǎo)管封管預(yù)防：.對于嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)但仍然有多次CRBSI病史的長期置管患者，使用預(yù)防性抗菌藥物封管液（II）。抗凝劑：一般不要常規(guī)使用抗凝劑來減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險（II）。88長期導(dǎo)管感染的防治2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)長期導(dǎo)管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素治療1～2周2014年中國血管通路專家共識89長期導(dǎo)管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發(fā)熱等全身癥狀，可長期導(dǎo)管感染的防治導(dǎo)管相關(guān)血行感染①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時間早于外周血細(xì)菌生長時間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。2014年中國血管通路專家共識90長期導(dǎo)管感染的防治導(dǎo)管相關(guān)①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路長期導(dǎo)管感染的防治原則91臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌物品:指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品。無菌區(qū)域:是指在進行無菌操作時，為放置無菌物品而準(zhǔn)備的區(qū)域。滅菌：指殺滅一切活的微生物。消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。無菌操作或無菌技術(shù)：是指在執(zhí)行醫(yī)療護理操作的過程中，使已滅菌的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機體的操作技術(shù)。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。無