心力衰竭患者的心功能評價

關(guān)于心力衰竭患者的心功能評價第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日目的和意義評估心力衰竭病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)心力衰竭患者的治療方案指導(dǎo)心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日心力衰竭心功能的評估方法癥狀評估體征評估運(yùn)動試驗(yàn)評估各種實(shí)驗(yàn)室檢查評估第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日代謝當(dāng)量（MET）代謝當(dāng)量（metablicequivalent，MET）是一種表示相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度的重要指標(biāo)。代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕碓u估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在靜坐時MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)癥狀評估：紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA)

第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA)

第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA)

第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA)

第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日根據(jù)體征評估：KILLIP分級I級：無心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率0～5％II級輕至中度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50％，可出現(xiàn)第三心音奔馬律，持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10％～20％。III級重度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50％，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率在35％～40％。IV級：出現(xiàn)心源性休克，血壓＜12kPa(90mmHg),少尿（<20ml/h）,皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率＞100bpm，病死率在85％～95％V級：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）是指在特定的環(huán)境中，通過測量患者在6min之內(nèi)步行的距離(6minutewalkdistance，6MWD)來評價患者的心肺功能。1968年，美國的Cooper最先提出應(yīng)用12min跑步來評價肺功能。在此基礎(chǔ)上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美國心臟協(xié)會頒布的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中明確將6MWT作為心功能評定的一項(xiàng)指標(biāo)。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—6分鐘步行試驗(yàn)步行距離<150m——重度心功能不全步行距離150-425m——中度心功能不全步行距離426-550m——輕度心功能不全第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—6分鐘步行試驗(yàn)有一項(xiàng)探討6MWD與穩(wěn)定期CHF患者健康結(jié)局間關(guān)系的研究中，541例研究對象均在研究前進(jìn)行了6MWT，根據(jù)測試結(jié)果將其分為≤200m組和>200m組。經(jīng)過32個月的隨訪．≤200m組死亡率為43．9％，而>200m組死亡率23．3％（P<0．05）。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)心肺運(yùn)動試驗(yàn)的運(yùn)動方式包括平板運(yùn)動或踏車運(yùn)動。由于踏車運(yùn)動的平均峰值攝氧量僅為平板運(yùn)動的89~95%，目前平板運(yùn)動的應(yīng)用更廣泛。當(dāng)然，平板運(yùn)動在安全性，避免心電圖、氣流和血壓測量的偽差，采集血樣的方便性上有不及踏車試驗(yàn)之處。平板試驗(yàn)的運(yùn)動方案包括Bruce方案、改良的Bruce方案、Balke方案、Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是應(yīng)用最早、最廣泛的運(yùn)動方案之一。其運(yùn)動方案為：開始3min步行，速度1.7mph（milesperhour，每小時英里數(shù)），梯度0%、5%或10%，之后每3分鐘梯度增加2%，速度增加0.8mph，直到平板達(dá)到18%級和5mph。但Bruce方案起始負(fù)荷較大，運(yùn)動增量也較大，老年人和體力較差者通常不能耐受，難以完成試驗(yàn)。因此，對于老年人和心肺功能較差的患者，可以應(yīng)用改良Bruce方案，該方案為次級量運(yùn)動試驗(yàn)，初始負(fù)荷的METs值較低，1~4級僅增加坡度，不增加速度；5級以上僅速度，坡度不再增加。由于增加比較緩和，大部分患者可以適應(yīng)并能達(dá)到最大運(yùn)動狀態(tài)。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)最大攝氧量及峰值攝氧量最大攝氧量是指在最大努力運(yùn)動時攝取的最高氧量，峰值攝氧量指運(yùn)動過程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人兩者數(shù)值接近。因最大運(yùn)動平臺極難出現(xiàn)，最大攝氧量難以達(dá)到，峰值攝氧量可以近似認(rèn)為是最大攝氧量。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)最大攝氧量及峰值攝氧量在運(yùn)動試驗(yàn)中，體質(zhì)量對攝氧量的影響顯然很明顯，對于體質(zhì)量較大者必須做更多的功來移動整個身軀，通常用峰值攝氧量與體質(zhì)量比值來代替峰值攝氧量。峰值攝氧量還可受年齡、性別的影響。年齡每增長10歲，峰值攝氧量將下降5~10%，在未規(guī)律鍛煉的患者中下降更明顯；各年齡段男性的峰值攝氧量較女性高10~20%，這與男性血紅蛋白濃度更高、肌容量更大以及心排血量較大有關(guān)。根據(jù)年齡、性別、體質(zhì)量、身高可計(jì)算峰值攝氧量的預(yù)計(jì)值。個體間峰值攝氧量的比較，可直接比較實(shí)測值，或比較實(shí)測值占預(yù)計(jì)值百分比。一般來說，如果峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值百分比<85%,則認(rèn)為峰值攝氧量下降。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)無氧閾值是指運(yùn)動至出現(xiàn)乳酸酸中毒之前所能維持的臨界攝氧量，可反映機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能。直接測定無氧閾可通過測量動脈血乳酸水平來確定，即出現(xiàn)乳酸酸中毒的臨界攝氧量值。通過氣體交換測定無氧閾的基礎(chǔ)是：在低于無氧閾的運(yùn)動中，每分鐘通氣量、攝氧量及二氧化碳排出量均隨功率增加而呈線性增加。而達(dá)到無氧閾后出現(xiàn)乳酸酸中毒，由于碳酸氫鹽緩沖乳酸產(chǎn)生CO2，CO2生成速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過O2攝取速度。因此可用V—斜率法（V—slope）來測定無氧閾。由于無氧閾不受運(yùn)動時努力程度的影響，而僅反映體內(nèi)有氧代謝的能力，因此其可重復(fù)性較強(qiáng)。非體力勞動者的無氧閾一般出現(xiàn)在最大攝氧量的50%~60%。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）及二氧化碳當(dāng)量斜率VE/VCO2是每分通氣量（VE）與二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于估計(jì)無效腔通氣量。正常人VE和VO2均隨著運(yùn)動強(qiáng)度的增加而增加，兩者的增加呈線性關(guān)系。二氧化碳當(dāng)量斜率是將從運(yùn)動初始到最大運(yùn)動時VE與VO2直線回歸后的斜率，它比二氧化碳通氣當(dāng)量能更敏感地反映心功能狀態(tài)，判斷預(yù)后的價值更大，二氧化碳當(dāng)量斜率處于無氧閾時應(yīng)<34，最大運(yùn)動量時<36。在心力衰竭患者中二氧化碳當(dāng)量斜率增大，其機(jī)制主要在于肺通氣—灌注不匹配造成的生理無效腔的增大。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)級別損害程度VO2MAX(ml/min.kg)無氧閾值(ml/min.kg)A輕到無>20>14B輕到中16~2011~14C中到重10~168~11D重6~105~8E很重<6<4第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行評估—心肺運(yùn)動試驗(yàn)Myers等隨訪644例心力衰竭患者4年，用Cox分析，在對包括最大攝氧量、最大心率、無氧閾、最大功率等的多變量分析中發(fā)現(xiàn)，最大攝氧量是唯一有意義的指標(biāo)，以12、14或16mL/(kg.min)為界值，均有顯著性差異。目前美國心臟病學(xué)會仍推進(jìn)以最大攝氧量<14mL/(kg.min)為接受心臟移植的時機(jī)。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評估—超聲心動圖

第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評估—NTproBNPNTproBNP是由心肌細(xì)胞分泌的肽激素，當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時，心肌合成和釋放的NTproBNP就會增多。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評估—NTproBNPNTproBNP的來源——人心肌細(xì)胞首先合成含108個氨基酸的腦鈉肽原（ｐｒｏＢＮＰ），之后在內(nèi)切酶的作用下切割為含76個氨基酸的NTproBNP和含32個