婦科抑郁癥的診斷與治療方案

婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)

抑郁的識別和治療北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌何方方抑郁障礙的識別和治療抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者？作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙？抑郁障礙的識別和治療抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙？抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的危害綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率低的原因女性易發(fā)生抑郁障礙的時期婦產(chǎn)科那些疾病容易伴發(fā)抑郁障礙抑郁障礙的發(fā)病率現(xiàn)代社會的特點科技發(fā)展和經(jīng)濟增長社會生活方式的改變心理障礙——焦慮、抑郁抑郁障礙的發(fā)病率疾病模式的改變生活水平提高傳染病、營養(yǎng)不良疾病飲食結(jié)構(gòu)改變代謝性疾病生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平提高老年性疾病生活節(jié)奏緊張焦慮抑郁心理障礙的發(fā)生率正常人群：10年前為1％，現(xiàn)為3－4％美國1997年統(tǒng)計社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率為4.9％門診病人：WHO在15個國家或地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在門診病人中的發(fā)病率為2.6-29.5%(平均10.4%)中國上海兩所綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中心理問題的發(fā)病率為15.4%。住院病人：上海鐵道醫(yī)學(xué)院：焦慮18.5%，抑郁23.3%美國Florida一所醫(yī)院內(nèi)科病房的153個病人中22－23％伴有抑郁。抑郁障礙的發(fā)病率綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例腦血管意外20－40％腎病透析18－53％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲狀腺功能減退12－45％心肌梗塞45％柯興氏綜合征19－35％高血壓20％功能性胃腸病50％惡性腫瘤住院病人42％外科手術(shù)后22－32％軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率抑郁障礙的危害疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)世界衛(wèi)生組織項目、世界銀行和美國哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院1993年開展了一項全球疾病負(fù)擔(dān)（GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，將傷殘調(diào)整生命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY)的減少作為疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。所謂DALY的減少，是指生命年的喪失或有能力的生命年的減少。抑郁障礙的危害中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān)（DALY減少％）1990年1998年2020年DALY=傷殘調(diào)整生命年中國精神障礙礙疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙的危危害造成DALY減少的全球疾疾病負(fù)擔(dān)前5位疾?。―ALY減少少％）（1998年WHO）中國發(fā)展中國國家發(fā)達(dá)國家家（中低收入））（高收入））慢性阻塞性肺肺?。?.1）急性下呼呼吸道感染（（6.4）冠冠心病（8.8）抑郁癥（6.9）圍產(chǎn)期期疾?。?.2）抑郁癥癥（6.5））腦血管?。?.7）腹瀉瀉（5.7））腦血管病（（4.8）自殺/自傷（（4.2）艾艾滋?。?.5）酒精依依賴（4.4）急性下呼吸道道感染（3.5）兒科傳傳染病（4.4）交通事事故（4.2）DALY=傷殘調(diào)整生命命年精神衛(wèi)生問題題的傷殘衛(wèi)生問題的總總體分布(1990)抑郁障礙的危危害社會功能下降降增加軀體疾病病的死亡率腦中風(fēng)合并抑抑郁癥死亡率率增加3.4倍心臟病合并抑抑郁癥死亡率率增加5倍醫(yī)療費增加自殺率高10％——15％抑郁障礙患者者的求助過程程自我解脫向家人或朋友友求助向綜合醫(yī)院的的醫(yī)生求助向精神科醫(yī)生生求助安定醫(yī)院就診診100例抑抑郁癥患者中中有68例先先到綜合醫(yī)院院就診綜合醫(yī)院對抑抑郁的識別率率Chancellor等等對澳大利亞亞家庭醫(yī)生的的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑抑郁的漏診率率高達(dá)73％％WHO多中心合作研研究資料顯示示內(nèi)科醫(yī)生對對抑郁癥的識識別率平均為為56％。中國上海的研研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科科醫(yī)生對心理理和精神障礙礙的識別率僅僅為21％。。安定醫(yī)院門診診265例患患者中診斷抑抑郁癥70例例，其中25例（36％％）由基層醫(yī)醫(yī)院診斷，僅僅8例給予治治療。綜合醫(yī)院醫(yī)生生對抑郁的識識別率臨床醫(yī)生對抑抑郁的識別率率抑郁障礙已成成為中國第二二大疾病負(fù)擔(dān)擔(dān)在綜合醫(yī)院中中大約十分之之一的門診病病人和三分之之一的住院病病人患有抑郁郁障礙綜合醫(yī)院的臨臨床醫(yī)生對抑抑郁障礙的識識別率低于50％綜合醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)生需要提高高抑郁障礙的的識別能力，，力求不漏診診抑郁障礙識別別率低的原因因臨床醫(yī)師對抑抑郁障礙認(rèn)識識不足：抑郁障礙是神神經(jīng)科的疾病病，和其他科科關(guān)系不大患者有其他疾疾病合并情緒緒障礙是可以以理解的由于工作忙，，沒有足夠的的時間和病人人交談缺乏有關(guān)精神神障礙診斷技技巧的培訓(xùn)抑郁障礙識別別率低的原因因抑郁障礙的特特點——隱匿匿性抑郁障礙往往往伴有軀體的的疾病抑郁患者往往往以軀體癥狀狀為主訴抑郁障礙識別別率低的原因因醫(yī)療模式的特特點：醫(yī)生往往注重重對軀體癥狀狀尋找原因或或治療方法而而忽略了病人人的心理狀態(tài)態(tài)過去的醫(yī)療模模式都是單一一診斷原則，，一旦作出了了內(nèi)科或其他他科某些疾病病的診斷，便便忽略了抑郁郁問題抑郁障礙識別別率低的原因因病人對抑郁障障礙有錯誤認(rèn)認(rèn)識：擔(dān)心泄露自己己隱私否認(rèn)有抑郁障障礙抑郁障礙是精精神病，不光光彩相信自己可以以對付癥狀不不愿治療往往容易接受受其他疾病的的診斷而不愿愿意接受抑郁郁障礙的診斷斷。女性抑郁障礙礙的特點發(fā)病率為男性性的2倍好發(fā)時期青春期經(jīng)前期產(chǎn)后哺乳期絕經(jīng)期婦產(chǎn)科伴有抑抑郁的常見疾疾病神經(jīng)性厭食閉經(jīng)或月經(jīng)不不調(diào)不育經(jīng)前期緊張癥癥絕經(jīng)期綜合征征手術(shù)后（全宮宮雙附件切除除術(shù)）惡性腫瘤注：任何疾病病均可和抑郁郁癥并存絕經(jīng)期抑郁障障礙的特點絕經(jīng)期婦女是是抑郁障礙的的高發(fā)人群事業(yè)家庭雌激素水平波波動抑郁障礙的癥癥狀往往和更更年期綜合征征的癥狀混為為一談常常合并焦慮慮應(yīng)用激素替代代治療后精神神神經(jīng)癥狀緩緩解不明顯抑郁障礙的識識別和治療婦產(chǎn)科醫(yī)生如如何從大量的的婦產(chǎn)科疾病病患者中篩選選出抑郁的患患者？抑郁障礙的核核心癥狀抑郁障礙常常常伴發(fā)的軀體體癥狀抑郁障礙的高高危人群抑郁障礙的診診斷技巧抑郁障礙的癥癥狀學(xué)診斷抑郁:是一種臨床常常見的心理障障礙，以情緒低落為主要特征，，表現(xiàn)為悶悶不不樂或悲痛欲欲絕，且持續(xù)續(xù)至少2周，另外還需伴有以下癥癥狀中的4項項：-對日常生活喪喪失興趣，無無愉快感；-精力明顯減退退，無原因的的持續(xù)疲乏感感；-精神運動性遲遲滯或激越-自我評價過低低，或自責(zé)，，或有內(nèi)疚感感；-聯(lián)想困難，自自覺思考能力力下降；-反復(fù)出現(xiàn)想死死念頭，自殺殺；-失眠、早醒、、或睡眠過多多-食欲不振，體體重明顯減輕輕；-性欲明顯減退退。抑郁障礙的核核心癥狀情緒低落動力缺乏持續(xù)性疲乏上述癥狀持續(xù)續(xù)兩周以上抑郁伴發(fā)的軀軀體癥狀睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退動力喪失晨重夜輕非特異性軀體體癥狀不典型抑郁障障礙隱匿性抑郁－－抑郁，以軀軀體癥狀為主主激越性抑郁－－抑郁伴有焦焦慮癥狀癡呆樣抑郁－－抑郁伴有老老年癡呆抑郁障礙的高高危人群反復(fù)就診全身不適，往往往多系統(tǒng)癥癥狀同時出現(xiàn)現(xiàn)，如：神經(jīng)系統(tǒng)：失失眠、多夢、、頭痛；心血管系統(tǒng)：：胸悶、胸痛痛、心慌等；；消化系統(tǒng)：食食欲差、腹脹脹、腹瀉、便便秘、吞咽梗梗阻感等；反復(fù)進(jìn)行各種種臨床檢查，，過分關(guān)心自自己的病情；；曾經(jīng)使用各種種常規(guī)治療藥藥物，但效果果均不佳抑郁障礙的高高危人群經(jīng)常抱怨軀體體不適、慢性性疼痛；工作壓力大；；生活中不良事事件出現(xiàn)，如如：婚姻問題題、親人去世世、退休下崗崗等；患有慢性疾病病，如：中風(fēng)風(fēng)、心血管疾疾病、惡性腫腫瘤、糖尿病病等；以前有抑郁發(fā)發(fā)作史。抑郁障礙的識識別望（觀察）：：步態(tài)：走路快快慢表情：愁眉苦苦臉、痛苦面面容、眼神呆呆滯、面無表表情外表：疏于打打扮語調(diào)：平淡、、反應(yīng)遲鈍行為：嘆氣、、眼淚汪汪、、痛哭流涕、、坐立不安、、長時間保持持一個姿勢不不變抑郁障礙的識識別聞（聽）：表示關(guān)心，盡盡量使患者放放松，說出主主要的問題仔細(xì)聽患者的的主訴，從中中找出問診的的切入點促進(jìn)：“繼續(xù)”“還有什麼””抑郁障礙的識識別問：由淺入深深、有表及里里你睡眠怎麼樣樣？有沒有早早醒？你吃飯怎麼樣樣？你覺得累嗎？？你每天下班干干什麼？你以前喜歡做做的事情現(xiàn)在在是否還愿意意做？你情緒怎麼樣樣？有什麼不不順心的事嗎嗎？你有沒有覺得得活著都沒意意思？你有過自殺的的念頭嗎？你你有過怎麼自自殺的想法嗎嗎？抑郁障礙的識識別切：診斷癥狀學(xué)診斷癥狀持續(xù)時間自殺的評估抑郁障礙的評評估工具抑郁自評量表表：Zung’s抑郁自評量表表貝克抑郁自評評量表（BDI21）抑郁自評量表表（SDS））焦慮抑郁自評評量表（HADS）抑郁他評量表表：漢姆登抑郁量量表（HAMD）注：不能靠量量表來診斷抑抑郁癥量表只能用來來衡量病情嚴(yán)嚴(yán)重程度自殺的評估如果患者除了了婦科疾病外外合并有抑郁郁的癥狀，就就應(yīng)該診斷抑抑郁障礙一旦抑郁障礙礙診斷成立，，應(yīng)仔細(xì)評估估患者自殺的的危險性60－70％％的抑郁患者者有自殺的想想法10－15％％的抑郁患者者發(fā)生自殺行行為自殺成功占自自殺行為的二二十分之一一旦診斷抑郁郁障礙，應(yīng)積積極予以治療療抑郁障礙的識識別和治療作為婦產(chǎn)科醫(yī)醫(yī)生如何治療療抑郁障礙？？抗抑郁治療的的方法常用的抗抑郁郁藥物百優(yōu)解的特點點抑郁障礙的治治療策略如何提提高患患者的的依從從性何時需需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院抑郁障障礙的的治療療方法法軀體治治療------治治療器器質(zhì)性性疾病病心理治治療------用用于抑抑郁早早期和和恢復(fù)復(fù)期藥物治治療------目目前應(yīng)應(yīng)用廣廣泛電休克克治療療----用于于難治治性抑抑郁治療抑抑郁障障礙的的藥物物三環(huán)類類四環(huán)類類單胺氧氧化酶酶抑制制劑選擇性性五羥羥色胺胺再攝攝取抑抑制劑劑：百百優(yōu)解解其他：：文拉拉法欣欣治療抑抑郁障障礙的的藥物物選擇性性五羥羥色胺胺重攝攝取抑抑制劑劑（SSRIs））特點點：安全，，副反反應(yīng)小小，耐耐受性性好，，依從從性好好療效穩(wěn)穩(wěn)定，，約60－－65％鎮(zhèn)靜作作用較較弱迅速緩緩解癥癥狀，，激活活內(nèi)在在動力力半衰期期長，，服藥藥方法法簡單單，每每日一一次給給藥無需調(diào)調(diào)整劑劑量氟西汀?。ò侔賰?yōu)解解）的的特點點藥理：：口服服吸收收好，，6－－8小小時達(dá)達(dá)峰值值，排排泄慢慢，消消除半半衰期期為7－15天天治療劑劑量：：每天天20mg，早飯后后服用用，療效：：有效效率于于傳統(tǒng)統(tǒng)抗抑抑郁藥藥相當(dāng)當(dāng)60－80％％安全性性:應(yīng)應(yīng)用過過量無無明顯顯心律律失常常、血血壓變變化、、抽搐搐昏迷迷等無無食物物和藥藥物相相互作作用副作用用：主主要發(fā)發(fā)生在在前兩兩周不不安、、焦慮慮、激激動、、失眠眠、頭頭痛、、咽喉喉炎、、鼻腔腔充血血注意：：用藥藥前2周可可加用用安定定類藥藥物氟西汀?。ò侔賰?yōu)解解）的的特點點向患者者強調(diào)調(diào)重點點：為什麼麼要服服藥起效時時間：：2周周達(dá)到明明顯效效果時時間：：6－－8周周抑郁障障礙的的治療療策略略急性期期：治治療3－6個月月，以以后酌酌情減減量2次抑抑郁發(fā)發(fā)作：：延長長維持持治療療時間間一般般為3－5年老年抑抑郁患患者或或3次次以上上抑郁郁發(fā)作作者終終生用用藥絕經(jīng)期期抑郁郁癥的的治療療原則則絕經(jīng)過過渡期期：如無絕絕經(jīng)期期癥狀狀，抑抑郁癥癥狀明明顯－－單純純抗抑抑郁治治療圍絕經(jīng)經(jīng)期或或絕經(jīng)經(jīng)期:有明顯顯絕經(jīng)經(jīng)期癥癥狀和和輕度度抑郁郁癥狀狀－激激素替替代治治療圍絕經(jīng)經(jīng)期或或絕經(jīng)經(jīng)后期期:既有明明顯絕絕經(jīng)期期癥狀狀又有有明顯顯抑郁郁癥狀狀或已已診斷斷抑郁郁癥－－激素素替代代治療療＋抗抗抑郁郁治療療影響患患者依依從性性的因因素不同意意醫(yī)生生的診診斷認(rèn)為心心病要要用心心藥醫(yī)醫(yī)過分擔(dān)擔(dān)心副副作用用不清楚楚療程程時間間長短短價格貴貴出現(xiàn)副副反應(yīng)應(yīng)自動動停藥藥提高患患者的的依從從性良好的的醫(yī)患患關(guān)系系，取取得患患者的的信任任提供疾疾病知知識解釋藥藥物說說明書書的特特點強調(diào)療療程的的重要要性預(yù)先說說明常常見的的副作作用何時需需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院癥狀較較重有有自殺殺傾向向者軀體疾疾病已已經(jīng)好好轉(zhuǎn)但但抑郁郁惡化化者抑郁患患者有有自殺殺和精精神病病家族族史者者復(fù)發(fā)性性抑郁郁且癥癥狀較較重者者抑郁伴伴有妄妄想和和幻覺覺者標(biāo)準(zhǔn)抗抗抑郁郁治療療效果果較差差者病例（（一））孫，52歲，，因反反復(fù)發(fā)發(fā)作胸胸悶憋憋氣心心慌，，害怕怕再次次發(fā)作作要求求入院院。一年前前因親親人突突然病病重，，伺候候病人人勞累累、情情緒低低落伴伴睡眠眠差。。2000年9月起起突然然感覺覺胸悶悶胸痛痛、心心慌憋憋氣、、惡心心嘔吐吐，并并伴有有手麻麻及周周身不不適，，多次次于清清晨發(fā)發(fā)作。。內(nèi)科科行各各項心心臟及及胃腸腸檢查查均正正常。。2001年年1月月19日就就診于于婦科科內(nèi)分分泌門門診，，給予予百優(yōu)優(yōu)解20mgQD，，倍美力力0.3mgQD和和安宮宮黃體體酮2mgQD，仍仍心慌慌出汗汗、想想哭，，2001年1月28日日增加加倍美美力至至每日日0.625mg，，并對對癥處處理，，1月月31日因因癥狀狀仍不不緩解解，強強烈要要求入入院。。病例（（一））既往史史：1999年年10月自自然絕絕經(jīng)，，自發(fā)發(fā)病以以來血血壓高高達(dá)160/100mmHg。入院后后給予予苯甲甲酸雌雌二醇醇1mg肌肌注QD，，安定定10mg肌注注睡前前。因仍有有清晨晨無誘誘因突突然發(fā)發(fā)作性性心慌慌，伴伴惡心心嘔吐吐，發(fā)發(fā)作時時恐懼懼和瀕瀕死感感明顯顯，于于2月月6日日請神神經(jīng)科科會診診，考考慮以以急性性驚恐恐發(fā)作作可能能性大大，可可能繼繼發(fā)于于絕經(jīng)經(jīng)期抑抑郁。。處理：：百優(yōu)優(yōu)解20mgQD，，佳樂樂定0.4mgQD，0.8mgQN，氯氯硝安安定1mgQN。以以后隨隨診無無再次次驚恐恐發(fā)作作。病例（（二））何XX，47歲歲，絕絕經(jīng)2年因絕經(jīng)經(jīng)后出出血入入院診診斷性性刮宮宮，術(shù)術(shù)后第第二天天癲癇癇發(fā)作作。第二次次隨診診：患患者在在兩年年前因因其孩孩子不不聽話話，考考大學(xué)學(xué)去外外地生生氣，，總是是擔(dān)心心孩子子出事事，逐逐漸失失眠、、頭痛痛、頭頭暈、、情緒緒低落落，言言談時時幾次次欲掉掉眼淚淚，乏乏力，，家務(wù)務(wù)事不不愿做做，出出門需需愛人人陪同同。以以后間間斷出出現(xiàn)癲癲癇發(fā)發(fā)作。。給予予倍美美力和和百優(yōu)優(yōu)解，，并囑囑其至至神經(jīng)經(jīng)科門門診診診治。。第三次次隨診診：應(yīng)應(yīng)用倍倍美力力和百百優(yōu)解解一個個月，，情緒緒見好好，睡睡眠好好轉(zhuǎn)。。第四四次次隨隨診診：：用用藥藥3個個月月，，面面露露笑笑容容，，每每日日晨晨練練。。繼繼續(xù)續(xù)在在婦婦科科及及神神經(jīng)經(jīng)科科隨隨診診。。病例例（（三三））李39歲歲C－－4790882001年1月月20日日初初診診主訴訴：：經(jīng)經(jīng)前前頭頭暈暈惡惡心心2月月既往往：：16歲歲初初潮潮，，4/40－－50，，痛痛經(jīng)經(jīng)重重，，頭頭暈暈、、惡惡心心、、嘔嘔吐吐，，有有時時腹腹瀉瀉31歲歲結(jié)結(jié)婚婚后后月月經(jīng)經(jīng)4－－5/30，，痛痛經(jīng)經(jīng)減減輕輕，，但但經(jīng)經(jīng)前前一一周周失失眠眠多多夢夢前次次月月經(jīng)經(jīng)：：2000－－12－－15，，經(jīng)經(jīng)前前一一周周腰腰痛痛，，頭頭痛痛頭頭暈暈、、失失眠眠多多夢夢，，經(jīng)經(jīng)前前第第三三天天頭頭暈暈重重、、不不能能動動、、天天旋旋地地轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、、嘔嘔吐吐、、伴伴咳咳血血、、低低血血鉀鉀、、酮酮體體（（＋＋）），，急急診診輸輸液液，，持持續(xù)續(xù)一一周周緩緩解解。。病例例（（三三））末次次月月經(jīng)經(jīng)：：2000－－1－－15，，經(jīng)經(jīng)前前一一周周失失眠眠惡惡夢夢、、頭頭暈暈耳耳鳴鳴、、嘔嘔吐吐腹腹瀉瀉、、又又出出現(xiàn)現(xiàn)酮酮體體（（＋＋）），，急急診診輸輸液液。。處理理：：百百優(yōu)優(yōu)解解20mgQD安定定5mgQN一個個月月后后復(fù)復(fù)診診：：末次次月月經(jīng)經(jīng)：：2001－－2－－10，，用用藥藥20天天失失眠眠減減輕輕，，經(jīng)經(jīng)前前惡惡夢夢及及咳咳血血明明顯顯減減少少，，無無明明顯顯頭頭痛痛頭頭暈暈及及惡惡心心嘔嘔吐吐。。繼續(xù)續(xù)服服百百優(yōu)優(yōu)解解結(jié)論論抑郁郁障障礙礙可可以以與與任任何何婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科疾疾病病同同時時存存在在；；青春春期期、、經(jīng)經(jīng)前前期期、、產(chǎn)產(chǎn)后后及及絕絕經(jīng)經(jīng)期期為為女女性性抑抑郁郁障障礙礙的的好好發(fā)發(fā)時時期期；；婦產(chǎn)產(chǎn)科科醫(yī)醫(yī)生生在在診診斷斷本本科科疾疾病病的的的的同同時時要要高高度度警警惕惕抑抑郁郁障障礙礙的的存存在在；；對于具有有高危因因素的患患者詢問問病史時時要有意意識地詢詢問有無無抑郁癥癥狀；應(yīng)用藥物物治療軀軀體癥狀狀效果不不明顯要要考慮有有無抑郁郁障礙的的存在；；一旦診斷斷抑郁障障礙要給給予積極極充分治治療，必必要時轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。謝謝9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。23:30:5423:30:5423:3012/23/202211:30:54PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2223:30:5423:30Dec-2223-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。23:30:5423:30:5423:30Friday,December23,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2223:30:5423:30:54December23,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。23十十二二月202211:30:54下下午午23:30:5412月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月2211:30下下午午12月月-2223:30December23,202216、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2022/12/2323:30:5423:30:5423December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。11:30:54下下午11:30下下午23:30:5412月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。23:30:5423:30:5423:3012/23/202211:30:54PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點點小小努努力的積累。。。12月-2223:30:5423:30Dec-2223-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。23:30:5423:30:5423:30Friday,December23,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2223:30:5423:30:54December23,202214、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。23十十二二月月202211:30:54下下午午23:30:5412月月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。