我院處方點評-問題處方分析講稿課件

處方點評之問題處方分析****處方：

1.

5%GS100ml+5%碳酸氫鈉5ml+10%氯化鉀1ml+10%濃氯化鈉2ml靜滴、甲氧氯普安3mg加入靜滴（第一瓶輸液約1/3）2.

生理鹽水250ml+熱毒寧10ml靜滴（尚未輸液）處方點評處方分析12處方點評：是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方管理辦法38號文醫(yī)院處方點評管理規(guī)范處方點評目的目的一目的三目的二提高處方質(zhì)量促進合理用藥保障醫(yī)療安全處方點評的目的處方點評處方分析12處方2患者，女，28歲，診斷：產(chǎn)后。Rp：阿奇霉素膠囊0.5gqd甲硝唑片0.4gtid維生素B6片20mgtid●處方診斷顯然不全，產(chǎn)后不該作為二聯(lián)使用抗菌藥物及其他藥物的理由?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》要求，診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物?！馞DA甲硝唑妊娠用藥分類為B，但國內(nèi)的藥品說明書記載對某些動物有致癌作用，要求孕婦及哺乳期婦女禁用，醫(yī)師用藥應(yīng)考慮到國內(nèi)的具體要求?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》也要求，哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。藥房在發(fā)藥交待時囑患者服藥期間暫停哺乳，●維生素B6片說明書有重大修改，成人常用量一10~20mg處方4患者，女，55歲，診斷：陰道炎Rp:GNS250ml頭孢曲松鈉2g，ivgett1/日甲硝唑片0.4g，1/日，外用。藥劑工藝在發(fā)展，甲硝唑片外用塞陰臨床經(jīng)驗確有一定療效。但普通片劑與陰道栓劑從配方，制備工藝，給藥方式到釋藥方式均不相同。栓劑進入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下即可融化，迅速釋放出藥物，并達到有效治療濃度而起局部作用。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會損傷粘膜，增加刺激性。建議選用相應(yīng)栓劑更為理想處方5患者，男，16歲，診斷：嘔吐待查

Rp:多潘立酮分散片3.3mg，3/日飯前西咪替丁片0.066g，3次/日，飯前服●H2受體阻斷藥可減少多潘立酮在胃腸道的吸收，其機制可能為H2受體拮抗藥改變了胃內(nèi)的pH值?！穸嗯肆⑼铀傥概趴?，可以減少西咪替丁吸收?！穸嗯肆⑼f明書“當抗酸劑或抑制胃酸分泌藥物與本品合用時，前兩類藥不能在飯前服用，應(yīng)于飯后服用，即不宜與本品同時服用。”西咪替丁說明書“餐后及睡前服”建議：多潘立酮飯前服用，西咪替丁飯后服用。處方6患者，男，19歲，診斷：上呼吸道感染。Rp:

5%GS250ml頭孢呋辛鈉1.5g1/日ivgtt甲硝唑100ml，1/日，ivgtt●診斷應(yīng)為上呼吸道細菌感染●頭孢呋辛為短半衰期時間依賴性抗生素宜一日多次使用，使40-50%以上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在細菌的MIC以上，能取得較好的臨床療效藥代動力學與藥效動力學(PK/PD)根據(jù)PK/PD，抗生素可分為：劑量依賴性時間依賴性喹諾酮類臨床療效主要取決于:Cmax/MIC：>8-10AUC24/MIC(AUIC)：>100-125(喹諾酮類對革蘭氏陰性腸桿菌與綠膿桿菌*)，>30(左氧氟沙星對肺炎鏈球菌*)

頭孢類臨床療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過MIC的時間時間濃度CmaxMICCmax/MICT>MIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-2796處方8患兒，女，3歲，診斷“發(fā)熱待查，急性感染”

Rp:阿奇霉素顆粒0.125gqd小兒氨酚偽麻分散片1片tid維生素C片0.1gtid布洛芬混懸液3mlprn●大環(huán)內(nèi)酯類的共同特點為，均為無色有機堿性化合物，難溶于水，易被酸破壞，在堿性中抗菌活性較強（徐叔云.臨床用藥指南（修訂版）[M].合肥:安徽科學技術(shù)出版社.1994.141）。建議：阿奇霉素與維生素C必需聯(lián)用時囑病人分服，處方上予以體現(xiàn)?！癫悸宸一鞈乙赫f明書要求，“不能同時服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品（如某些復(fù)方抗感冒藥）?！毙喊狈觽温榉稚⑵袑σ阴０被?。

處方10患者，男，77歲，診斷：結(jié)核性膿胸。Rp：美托洛爾片25mgbid復(fù)方甘草酸苷片2片tid異煙肼片0.3gqd利福平膠囊0.45gqd異煙肼有單胺氧化酶抑制作用。同為β受體阻滯劑的普萘洛爾片說明書記載，與單胺氧化酶抑制劑合用，可致極度低血壓。美托洛爾片（倍他樂克）說明書要求，應(yīng)嚴密監(jiān)控同時接受其它β受體阻滯劑（如：滴眼液）或單胺氧化酶（MAO）抑制劑的患者。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》則記載，美托洛爾與單胺氧化酶抑制藥合用，可致極度低血壓，應(yīng)禁止合用處方12患者，男，25歲，診斷：前列腺炎。Rp：阿齊霉素分散片0.5g3/日環(huán)丙沙星緩釋片0.5g1/日維生素C片0.1g3/日不推薦喹諾酮類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)用：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素單藥使用即可導致Q-T間期延長，與喹諾酮類藥物聯(lián)用增加Q-T間期延長和發(fā)生致命性心律失常的風險，合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(9):646~654）。●前列腺炎Ⅰ型（急性細菌性前列腺炎）應(yīng)用廣譜抗生素如三代頭孢菌素，氟喹諾酮類；●Ⅱ型（慢性細菌性前列腺炎）常用氟喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等)、四環(huán)素類(如米諾環(huán)素等）和磺胺類(如復(fù)方磺胺甲惡唑)(任選一種)；●ⅢA型（炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征）口服喹諾酮類，聯(lián)合使用α-受體拮抗藥（如阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新、特拉唑嗪(任選一種)）；●ⅢB型（非炎癥性慢性盆腔疼痛綜合征)使用α-受體拮抗藥，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，植物制劑和M-受體拮抗藥等；●Ⅳ型（無癥狀的炎癥性前列腺炎）一般不需治療

（國家處方集編委會.中國國家處方集[S].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.377）。建議：術(shù)前預(yù)防用藥最好不用克林霉素或氨基糖苷類，可選用喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗生素或羅紅霉素等處方14患者，女，29歲。診斷：過敏性支氣管炎Rp：特非那定30mg，bid羅紅霉素0.15g，bid大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）可改變第二代新型抗組胺藥（如阿司咪唑、特非那定等）的代謝，升高其血藥濃度，甚至有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險，因此將特非那定與羅紅霉素兩藥搭配是不合理的建議●羅紅霉素改換為其他類別的抗菌藥物，如環(huán)丙沙星?！窕蚩菇M胺藥選用西替利嗪、地氯雷他定以及肥大細胞穩(wěn)定劑如奈多羅米鈉、色甘酸鈉等。處方16患者男40歲診斷：青光眼Rp：噻嗎絡(luò)爾滴眼液[5ml/25mg]2支sigq6h滴眼噻嗎洛爾點眼后20min起效1—2小時達最大效應(yīng)，持續(xù)24h。多次點眼對眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改變、復(fù)視，眼壓高壓迫眼底，反而不利于降低眼壓，用藥一日1次即可處方17患者，男，69歲，臨床診斷：高血壓Rp：美托洛爾片25mg，2次/日阿司匹林腸溶片0.1g1次/日辛伐他汀分散片10mg，1次/晚貝那普利片10mg，1次/日硝苯地平控釋片30mg，1次/日酚酞片0.3g，睡前服●便秘診斷建議補全●酚酞說明書要求闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻者禁用。●難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療，若無強制性適應(yīng)證，β-受體阻滯劑不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選治療?！馎SP普通制劑于晨起6~8時服用，療效高，體內(nèi)排泄和消除慢；而ASP腸溶制劑服后需3~4h才達血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳保護作用，且18~24時是人體新血小板生產(chǎn)的主要時段，建議亦安排于晚上服用處方18患者男，72歲，診斷：高血壓/糖尿病Rp：羅格列酮片4mg，1次/日阿卡波糖片100mg，3次/日甲鈷胺片0.5mg，3次/日血塞通膠囊0.2g，3次/日氨氯地平片5mg，2次/日尼莫地平片30mg，3次/日茴拉西坦膠囊0.4g，3次/日●氨氯地平、尼莫地平同屬CCB●尼莫地平少用于單純的高血壓，對腦動脈的作用遠較全身其他部位動脈的作用強許多，并且由于它具有很高的嗜脂性特點，易透過血腦屏障?？蛇x擇性地作用于腦血管平滑肌，擴張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷，適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善，高血壓病合并有上述腦血管病者，可優(yōu)先選用。

●高血壓合并糖尿病降壓治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當單一藥有效時，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當以其中一種為基礎(chǔ)。ACEI和ARB對腎臟有獨特保護作用，且有代謝上的好處，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿處方18患者女

30歲

診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后Rp：NS250ml

頭孢噻肟鈉3.0g

Sig

bidivgtt替硝唑注射液100mlqdivgtt5%GS250ml阿米卡星注射液0.6gSigqdivgtt●婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防感染，可選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑。此處無選擇替硝唑注射液和阿米卡星注射液的必要。●替硝唑易透過血腦屏障，12歲以下患者禁用，說明書表明：“在乳汁中濃度與血中濃度相似。動物試驗顯示本品對幼鼠具致癌作用，故哺乳期婦女應(yīng)避免使用。若必須用藥，應(yīng)暫停哺乳，并在停藥3日后方可授乳?！薄癜⒚卓ㄐ亲⑸湟赫f明書表明“哺乳期婦女用藥時宜暫停哺乳?！薄犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》稱：“氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退。治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等處方19患者男

52歲

診斷：痛風、高血壓Rp：依那普利分散片10mg，po，qd別嘌醇片0.1g，po，bid

別嘌醇片與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥類降壓藥和氨氯地平等合用，可引起史-約綜合征和皮疹等過敏反應(yīng)。故兩者不宜聯(lián)用。處方20患者女

29歲

臨床診斷：早孕

Rp：維生素E100mgpo，tid葉酸片5mg，po，qd

●衛(wèi)生部《增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》稱：到2011年,對全國準備懷孕的農(nóng)村婦女免費增補葉酸，目標人群增補葉酸知識知曉率達到90％，葉酸服用率達到90%，葉酸服用依從率達到70%。服用時間：在孕前3個月—孕早期3個月服用。劑型：0.4毫克葉酸片。

●葉酸用于預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管缺陷，劑量為0.4mg/日，妊娠用藥分級為A級；劑量超過0.8mg/日，則妊娠用藥分級為C級。妊娠期、哺乳期婦女預(yù)防用藥0.4mg/次，qd，po。過量的葉酸會干擾孕婦鋅代謝，而鋅攝入不足又會影響到胎兒發(fā)育。處方21女

62歲診斷：混合型血脂異常Rp：辛伐他汀20mg，po,qd非諾貝特0.2g，po,qd●他汀類(如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等)是目前降低密度脂蛋白膽固醇作用最強的調(diào)脂藥。他汀類偶可引起橫紋肌溶解癥。他汀類與貝特類(如吉非貝齊、非諾貝特等)合用可增強調(diào)脂效果，但增加橫紋肌溶解癥的發(fā)生率。

對于混合型血脂異常的患者，單一用他汀類或貝特類藥物難以達到調(diào)脂治療目標者，可考慮他汀類和貝特類合用，但必須注意以下5個方面：①在選擇患者時要注意排除對肌病有易感危險因素的患者，如50歲以上的中老年人及女性患者，有肝、腎疾病、甲減、全身狀態(tài)衰弱和處在外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的患者；②服藥期間應(yīng)忌酒及避免劇烈運動；③盡量避免同時用除貝特類外其他也能影響他汀類代謝的藥物，如煙酸、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥、維拉帕米、胺碘酮等；④他汀類的不良反應(yīng)呈劑量依賴性，故應(yīng)盡量用最小劑量；⑤定期監(jiān)測肌酸激酶、肌酐和谷丙轉(zhuǎn)氨酶，在用藥前和合用藥的過程中定期監(jiān)測，如肌酸激酶升高或血肌酐升高或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者應(yīng)立即停藥。

處方22

患者男

68歲

臨床診斷：腓骨骨折Rp：甘露醇注射液250ml

地塞米松磷酸鈉針5mg

甘露醇注射液不宜加任何藥物混合使用。地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過飽20%甘露醇注射液注射液混合，可使后者發(fā)生鹽析反應(yīng)，同時與溫度氣候降低，存在季節(jié)性變化有關(guān)。故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用

處方23患者，女，45歲，診斷：檢查Rp：雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqd維生素B1片20mgtid復(fù)方氫氧化鋁片2片tid診斷未明。氫氧