外傷性急性硬膜外血腫的診斷及其處理

外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理

硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30～40％左右。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。

硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后3～24h內(nèi)發(fā)生腦疝。急性硬膜外血腫是指發(fā)生在傷后3d內(nèi)的血腫，其中傷后3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者稱之為特急型。一、受傷機(jī)制

患者常合并腦震蕩，80～90％的病人因頭部遭受外力直接打擊，在著力點(diǎn)產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形，傷及硬腦膜的血管、靜脈竇所致。出血積聚于顱骨與硬膜之間，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。

出血來源：腦膜血管破裂，是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見。靜脈竇損傷，上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛。顱骨板障靜脈，顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。二、臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)（一）意識(shí)障礙傷后一直清醒；傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。（二）顱內(nèi)壓增高

隨著血腫增大，患者常有頭痛、劇烈嘔吐及Cushing′s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、脈搏及呼吸減慢等代償反應(yīng)，如顱內(nèi)壓持續(xù)升高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。（三）神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，僅當(dāng)血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。當(dāng)出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、生命體征紊亂、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體偏癱的典型表現(xiàn)。

三、、診診斷斷（一一））密密切切觀觀察察有頭頭部部外外傷傷史史，，傷傷后后伴伴意意識(shí)識(shí)障障礙礙，，中中間間清清醒醒期期的的特特征征，，逐逐漸漸出出現(xiàn)現(xiàn)腦腦受受壓壓、、腦腦疝疝癥癥狀狀，，當(dāng)當(dāng)患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)上上述述情情況況時(shí)時(shí)，，就就應(yīng)應(yīng)該該高高度度懷懷疑疑顱顱內(nèi)內(nèi)血血腫腫，，盡盡早早給給予予必必要要的的影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查。。（二二））CT檢檢查查CT檢檢查查是是硬硬膜膜外外血血腫腫的的首首選選檢檢查查方方法法，，如如有有條條件件，，應(yīng)應(yīng)盡盡早早完完成成，，不不但但能能明明確確診診斷斷，，還還可可以以提提供供血血腫腫的的部部位位、、大大小小、、占占位位效效應(yīng)應(yīng)等等，，為為手手術(shù)術(shù)提提供供可可靠靠的的依依據(jù)據(jù)。。結(jié)結(jié)合合CT骨骨窗窗像像，，通通常常很很容容易易判判斷斷是是否否有有顱顱骨骨骨骨折折。。（三）X線檢查查在沒有條條件行CT檢查查單位，，可行顱顱骨X線線檢查，，可見骨骨折線通通過腦膜膜中動(dòng)脈脈與靜脈脈竇；或或行腦血血管造影影，可見見占位性性無血管管區(qū)。（四））術(shù)中中超聲聲檢查查術(shù)中超超聲檢檢查可可以提提高鉆鉆孔探探查術(shù)術(shù)的效效率，，也可可用于于血腫腫清除除術(shù)后后仍有有顱內(nèi)內(nèi)壓增增高的的病人人，但但如沒沒有找找到原原因，，腦腫腫脹仍仍持續(xù)續(xù)存在在，必必須立立即行行CT掃描描。（五））新的的檢查查方法法MRI盡管MRI能清楚地地顯示外傷傷性血腫的的存在，但但是，由于于急性出血血時(shí)MRI不如CT清楚，以以及操作時(shí)時(shí)間明顯較較CT長(zhǎng)，，要求插管管病人的通通氣道是不不含鐵磁性性的成分等等，利用MRI對(duì)嚴(yán)嚴(yán)重顱腦損損傷的最初初評(píng)價(jià)是不不實(shí)用的。。經(jīng)顱近紅外外線的分光光鏡檢查該檢查已由由Gopmath等等證實(shí)可以以準(zhǔn)確地發(fā)發(fā)現(xiàn)顱腦損損傷病人的的急性顱內(nèi)內(nèi)血腫。在在經(jīng)CT證證實(shí)的EDH,SDH或ICH的病人人中，血腫腫半球側(cè)與與對(duì)側(cè)在視視覺密度方方面存在明明顯差異。。優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)對(duì)于血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定、必須須立即到手手術(shù)室治療療的頭部損損傷病人，，這項(xiàng)檢查查對(duì)發(fā)現(xiàn)急急性外傷性性顱內(nèi)血腫腫有很大幫幫助。在迅速惡化化的顱腦損損傷病人，，該檢查還還可以避免免進(jìn)行鉆孔孔探查。這項(xiàng)技術(shù)的的主要缺點(diǎn)點(diǎn)是不能發(fā)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血血腫。希望望對(duì)經(jīng)顱近近紅外線分分光鏡檢查查進(jìn)行進(jìn)一一步的研究究。四、治療療（一）非手手術(shù)治療對(duì)于神志清清楚，病情情平穩(wěn)，CT檢查幕幕上血腫小小于30ml（顳顳部除外））、幕下小小于10ml、無明明顯占位效效應(yīng)者，也也可采取保保守療法。。對(duì)于無腦腦挫傷的單單純急性硬硬膜外血腫腫盡量不給給予脫水利利尿劑，以以免使血腫腫進(jìn)一步擴(kuò)擴(kuò)大。（二）手術(shù)術(shù)指征意識(shí)障礙程程度逐漸加加深；顱內(nèi)壓的監(jiān)監(jiān)測(cè)壓力在在2.7kpa以上上，并呈進(jìn)進(jìn)行性升高高表現(xiàn)；有局灶性腦腦損害體征征；在非手術(shù)治治療過程中中病情惡化化者；兒童硬膜外外血腫幕上上﹥20ml，幕下下﹥10ml可考慮慮手術(shù)；尚無明顯意意識(shí)障礙或或顱內(nèi)壓增增高癥狀，，但CT檢檢查血腫較較大（幕上上﹥30ml，幕下下﹥10ml，顳部部﹥20ml，或血血腫雖不大大但中線移移位﹥1cm）、腦腦室或腦池池受壓明顯顯者；橫竇溝微微型硬膜膜外血腫腫如出現(xiàn)現(xiàn)排除其其它原因因引起的的進(jìn)行性性顱內(nèi)壓壓增高征征象，應(yīng)應(yīng)積極手手術(shù)；（三）手手術(shù)禁忌忌癥除手術(shù)常常規(guī)禁忌忌外，頻頻死的和和GCS為3分分的極度度虛弱的的、無反反應(yīng)的、、瞳孔已已散大的的、沒有有自主呼呼吸或血血壓不升升的病人人。國(guó)外觀點(diǎn)點(diǎn)：大于于75歲歲的GCS5分分或以下下的病人人，也應(yīng)應(yīng)該非手手術(shù)治療療，因?yàn)闉椴还茏鲎霾蛔鍪质中g(shù)治療療，他們們的預(yù)后后都很差差。（四）手手術(shù)方式式骨瓣開顱顱術(shù)：適用于血血腫定位位準(zhǔn)確的的患者，，術(shù)畢回回置骨瓣瓣。術(shù)前前已有腦腦疝形成成特別是是雙側(cè)瞳瞳孔散大大者可考考慮去骨骨瓣減壓壓及硬膜膜擴(kuò)大修修補(bǔ)。如顱骨已已粉粹，，可考慮慮行骨窗窗開顱術(shù)術(shù)。鉆孔探查查術(shù)在緊急情情況下對(duì)對(duì)病情急急劇惡化化、來不不及行診診斷性檢檢查時(shí)，，就應(yīng)進(jìn)進(jìn)行鉆孔孔探查術(shù)術(shù)。所有有神經(jīng)外外科醫(yī)生生都應(yīng)熟熟悉這種種操作。。第一個(gè)鉆鉆孔應(yīng)該該在顳區(qū)區(qū)，恰好好在顴弓上上方，根根據(jù)神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)體體征定位位并制定定手術(shù)方方案：⑴⑴瞳孔散散大側(cè)；；⑵異常常運(yùn)動(dòng)反反應(yīng)對(duì)側(cè)側(cè)；⑶顱顱骨骨折折側(cè)。接接下來鉆鉆孔應(yīng)該該在枕區(qū)區(qū)與額區(qū)區(qū)。探得得血腫后后按需要要延長(zhǎng)切切口并擴(kuò)擴(kuò)大骨窗窗，清除除血腫，，妥善止止血。當(dāng)當(dāng)一側(cè)手手術(shù)已完完成，還還應(yīng)在另另一側(cè)重重復(fù)進(jìn)行行。鉆孔穿刺刺抽吸術(shù)術(shù)簡(jiǎn)便易行行，有利利于迅速速挽救患患者生命命，用于于特急性性硬膜外外血腫的的緊急搶搶救，可可暫時(shí)部部分緩解解顱高壓壓，贏得得時(shí)間。。常常用用于院前前或術(shù)前前急救。。鉆孔置管管引流術(shù)術(shù)也可可用用于于部部分分急急性性硬硬膜膜外外血血腫腫的的治治療療，，做做到到快快速速引引流流血血腫腫，，搶搶救救病病人人。。其其適適應(yīng)應(yīng)癥癥為為病病情情相相對(duì)對(duì)穩(wěn)穩(wěn)定定，，出出血血量量約約20～～50ml，，經(jīng)經(jīng)CT明明確確定定位位，，中中線線移移位位達(dá)達(dá)0.5cm以以上上，，無無繼繼續(xù)續(xù)出出血血者者。。方法法：：按照照CT片片所所示示血血腫腫最最厚厚層層面面處處行行錐錐孔孔或或鉆鉆孔孔，，插插入入吸吸引引針針管管或或小小引引流流管管，，排排出出部部分分血血腫腫后后再再反反復(fù)復(fù)多多次次注注入入溶溶栓栓藥藥物物如如尿尿激激酶酶等等并并引引流流，，3～～6天天左左右右CT復(fù)復(fù)查查血血腫腫消消失失即即可可拔拔除除引引流流管管。。五、預(yù)后后急性硬膜外外血腫的死死亡率與手手術(shù)前病人人的意識(shí)水水平直接相相關(guān)。在急急性硬膜外外血腫已昏昏迷的病人人中，死亡亡率大約為為40％，，而在那些些術(shù)前清醒醒，不伴有有局部神經(jīng)經(jīng)功能損害害的病人，，死亡率幾幾乎為零。?；颊吆喜⒂杏杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、、腦挫裂傷傷時(shí)死亡率率是上述合并損損傷的4倍倍。高齡、、臨床狀態(tài)態(tài)差、血腫腫體積較大大、嚴(yán)重的的中線移位位和術(shù)后顱顱內(nèi)壓持續(xù)續(xù)較高者，，均提示預(yù)預(yù)后不良。。所以能否早早期診斷和和清除血腫腫是決定病病人預(yù)后的的關(guān)鍵。謝謝謝??！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。08:08:0208:08:0208:0812/23/20228:08:02AM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2208:08:0208:08Dec-2223-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。08:08:0208:08:0208:08Friday,December23,202213、乍見翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2208:08:0208:08:02December23,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見見青山。。。23十十二月20228:08:02上午午08:08:0212月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月228:08上上午12月-2208:08December23,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/238:08:0208:08:0223December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。8:08:02上午8:08上上午08:08:0212月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功??！。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。08:08:0208:08:0208:0812/23/20228:08:02AM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2208:08:0208:08Dec-2223-Dec-2212、世間成成事，不不求其絕絕對(duì)圓滿滿，留一一份不足足，可得得無限完完美。。。08:08:0208:08:0208:08Friday,December23,202213、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2208:08:0208:08:02December23,202214、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。23十二月月20228:08:02上午08:08:0212月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。十二月月228:08上上午午12月月-2208:08December23,202216、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/238:08:0208:08:0223December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。8:08:02上上午午8:08上上午午08:08:0212月月-229、楊楊柳柳散散和和風(fēng)風(fēng)，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、閱閱讀讀一一切切好好書書如如同同和和過過去去最最杰杰出出的的人人談?wù)勗捲??！?8:08:0208:08:0208:0812/23/20228:08:02AM11、越是是沒有有本領(lǐng)領(lǐng)的就就越加加自命命不凡凡。12月月-2208:08:0208:08Dec-2223-Dec-2212、越是是無能能的人人，越越喜歡歡挑剔剔別人人的錯(cuò)錯(cuò)兒。。08:08:0208:08:0208:08