外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理

外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理

硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內血腫的30～40％左右。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。

硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后3～24h內發(fā)生腦疝。急性硬膜外血腫是指發(fā)生在傷后3d內的血腫，其中傷后3小時內出現(xiàn)腦受壓征者稱之為特急型。一、受傷機制

患者常合并腦震蕩，80～90％的病人因頭部遭受外力直接打擊，在著力點產生顱骨骨折或顱骨局部變形，傷及硬腦膜的血管、靜脈竇所致。出血積聚于顱骨與硬膜之間，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。

出血來源：腦膜血管破裂，是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。靜脈竇損傷，上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛。顱骨板障靜脈，顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。二、臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關（一）意識障礙傷后一直清醒；傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。（二）顱內壓增高

隨著血腫增大，患者常有頭痛、劇烈嘔吐及Cushing′s反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、脈搏及呼吸減慢等代償反應，如顱內壓持續(xù)升高，則引起腦疝，造成嚴重后果。（三）神經系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，僅當血腫壓迫腦功能區(qū)時，會出現(xiàn)相應的體征。當出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，可出現(xiàn)意識障礙加深、生命體征紊亂、患側瞳孔散大、對側肢體偏癱的典型表現(xiàn)。

三、診斷（一）密切切觀察有頭部外傷傷史，傷后后伴意識障障礙，中間間清醒期的的特征，逐逐漸出現(xiàn)腦腦受壓、腦腦疝癥狀，，當患者出出現(xiàn)上述情情況時，就就應該高度度懷疑顱內內血腫，盡盡早給予必必要的影像像學檢查。。（二）CT檢查CT檢查是是硬膜外血血腫的首選選檢查方法法，如有條條件，應盡盡早完成，，不但能明明確診斷，，還可以提提供血腫的的部位、大大小、占位位效應等，，為手術提提供可靠的的依據(jù)。結結合CT骨骨窗像，通通常很容易易判斷是否否有顱骨骨骨折。（三）X線線檢查在沒有條件件行CT檢檢查單位，，可行顱骨骨X線檢查查，可見骨骨折線通過過腦膜中動動脈與靜脈脈竇；或行行腦血管造造影，可見見占位性無無血管區(qū)。。（四）術中中超聲檢查查術中超聲檢檢查可以提提高鉆孔探探查術的效效率，也可可用于血腫腫清除術后后仍有顱內內壓增高的的病人，但但如沒有找找到原因，，腦腫脹仍仍持續(xù)存在在，必須立立即行CT掃描。（五）新的的檢查方法法MRI盡管MRI能清楚地地顯示外傷傷性血腫的的存在，但但是，由于于急性出血血時MRI不如CT清楚，以以及操作時時間明顯較較CT長，，要求插管管病人的通通氣道是不不含鐵磁性性的成分等等，利用MRI對嚴嚴重顱腦損損傷的最初初評價是不不實用的。。經顱近紅紅外線的的分光鏡鏡檢查該檢查已已由Gopmath等等證實可可以準確確地發(fā)現(xiàn)現(xiàn)顱腦損損傷病人人的急性性顱內血血腫。在在經CT證實的的EDH,SDH或ICH的的病人中中，血腫腫半球側側與對側側在視覺覺密度方方面存在在明顯差差異。優(yōu)點點對于血流流動力學學不穩(wěn)定定、必須須立即到到手術室室治療的的頭部損損傷病人人，這項項檢查對對發(fā)現(xiàn)急急性外傷傷性顱內內血腫有有很大幫幫助。在迅速惡惡化的顱顱腦損傷傷病人，，該檢查查還可以以避免進進行鉆孔孔探查。。這項技術術的主要要缺點是是不能發(fā)發(fā)現(xiàn)雙側側血腫。。希望對對經顱近近紅外線線分光鏡鏡檢查進進行進一一步的研研究。四、治療療（一）非手術術治療對于神志清楚楚，病情平穩(wěn)穩(wěn)，CT檢查查幕上血腫小小于30ml（顳部除除外）、幕下下小于10ml、無明顯顯占位效應者者，也可采取取保守療法。。對于無腦挫挫傷的單純急急性硬膜外血血腫盡量不給給予脫水利尿尿劑，以免使使血腫進一步步擴大。（二）手術指指征意識障礙程度度逐漸加深；；顱內壓的監(jiān)測測壓力在2.7kpa以以上，并呈進進行性升高表表現(xiàn)；有局灶性腦損損害體征；在非手術治療療過程中病情情惡化者；兒童硬膜外血血腫幕上﹥20ml，幕幕下﹥10ml可考慮手手術；尚無明顯意識識障礙或顱內內壓增高癥狀狀，但CT檢檢查血腫較大大（幕上﹥30ml，幕幕下﹥10ml，顳部﹥﹥20ml，，或血腫雖不不大但中線移移位﹥1cm）、腦室或或腦池受壓明明顯者；橫竇溝微型型硬膜外血血腫如出現(xiàn)現(xiàn)排除其它它原因引起起的進行性性顱內壓增增高征象，，應積極手手術；（三）手術術禁忌癥除手術常規(guī)規(guī)禁忌外，，頻死的和和GCS為為3分的極極度虛弱的的、無反應應的、瞳孔孔已散大的的、沒有自自主呼吸或或血壓不升升的病人。。國外觀點：：大于75歲的GCS5分或或以下的病病人，也應應該非手術術治療，因因為不管做做不做手術術治療，他他們的預后后都很差。。（四）手術術方式骨瓣開顱術術：適用于血腫腫定位準確確的患者，，術畢回置置骨瓣。術術前已有腦腦疝形成特特別是雙側側瞳孔散大大者可考慮慮去骨瓣減減壓及硬膜膜擴大修補補。如顱骨已粉粉粹，可考考慮行骨窗窗開顱術。。鉆孔探查術術在緊急情況況下對病情情急劇惡化化、來不及及行診斷性性檢查時，，就應進行行鉆孔探查查術。所有有神經外科科醫(yī)生都應應熟悉這種種操作。第一個鉆孔孔應該在顳顳區(qū)，恰好好在顴弓上方方，根據(jù)神神經系統(tǒng)體體征定位并并制定手術術方案：⑴⑴瞳孔散大大側；⑵異異常運動反反應對側；；⑶顱骨骨骨折側。接接下來鉆孔孔應該在枕枕區(qū)與額區(qū)區(qū)。探得血血腫后按需需要延長切切口并擴大大骨窗，清清除血腫，，妥善止血血。當一側側手術已完完成，還應應在另一側側重復進行行。鉆孔穿刺抽抽吸術簡便易行，，有利于迅迅速挽救患患者生命，，用于特急急性硬膜外外血腫的緊緊急搶救，，可暫時部部分緩解顱顱高壓，贏贏得時間。。常常用于于院前或術術前急救。。鉆孔孔置置管管引引流流術術也可可用用于于部部分分急急性性硬硬膜膜外外血血腫腫的的治治療療，，做做到到快快速速引引流流血血腫腫，，搶搶救救病病人人。。其其適適應應癥癥為為病病情情相相對對穩(wěn)穩(wěn)定定，，出出血血量量約約20～～50ml，，經經CT明明確確定定位位，，中中線線移移位位達達0.5cm以以上上，，無無繼繼續(xù)續(xù)出出血血者者。。方法法：：按照照CT片片所所示示血血腫腫最最厚厚層層面面處處行行錐錐孔孔或或鉆鉆孔孔，，插插入入吸吸引引針針管管或或小小引引流流管管，，排排出出部部分分血血腫腫后后再再反反復復多多次次注注入入溶溶栓栓藥藥物物如如尿尿激激酶酶等等并并引引流流，，3～～6天天左左右右CT復復查查血血腫腫消消失失即即可可拔拔除除引引流流管管。。五、、預預后后急性性硬硬膜膜外外血血腫腫的的死死亡亡率率與與手手術術前前病病人人的的意意識識水水平平直直接接相相關關。。在在急急性性硬硬膜膜外外血血腫腫已已昏昏迷迷的的病病人人中中，，死死亡亡率率大大約約為為40％％，，而而在在那那些些術術前前清清醒醒，，不不伴伴有有局局部部神神經經功功能能損損害害的的病病人人，，死死亡亡率率幾幾乎乎為為零零。。患者者合合并并有有硬硬膜膜下下血血腫腫、、腦內內血血腫腫、、腦腦挫挫裂裂傷傷時時死死亡亡率率是是上述述合合并并損損傷傷的的4倍倍。。高高齡齡、、臨臨床床狀狀態(tài)態(tài)差差、、血血腫腫體體積積較較大大、、嚴嚴重重的的中中線線移移位位和和術術后后顱顱內內壓壓持持續(xù)續(xù)較較高高者者，，均均提提示示預預后后不不良良。。所以能否否早期診診斷和清清除血腫腫是決定定病人預預后的關關鍵。謝謝謝！9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。08:07:5108:07:5108:0712/23/20228:07:51AM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2208:07:5108:07Dec-2223-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。08:07:5108:07:5108:07Friday,December23,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2208:07:5108:07:51December23,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。23十十二二月月20228:07:51上上午午08:07:5112月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月228:07上午午12月-2208:07December23,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/238:07:5108:07:5123December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。8:07:51上午午8:07上午午08:07:5112月-229、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。08:07:5208:07:5208:0712/23/20228:07:52AM11、成功就是是日復一日日那一點點點小小努力力的積累。。。12月-2208:07:5208:07Dec-2223-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。08:07:5208:07:5208:07Friday,December23,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2208:07:5208:07:52December23,202214、意志堅強的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。23十二月月20228:07:52上午08:07:5212月-2215、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。十二月228:07上上午12月-2208:07December23,202216、少年年十五五二十十時，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/238:07:5208:07:5223December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。8:07:52上上午午8:07上上午午08:07:5212月月-229、楊柳散和風風，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、閱讀讀一切切好書書如同同和過過去最最杰出出的人人談話話。08:07:5208:07:5208:0712/23/20228:07:52AM11、越是是沒有有本領領的就就越加加自命命不凡凡。12月月-2208:07:5208:07Dec-2223-Dec-2212、越是是無能