異常心電圖與麻醉前評(píng)估麻醉中處理

關(guān)于異常心電圖與麻醉前評(píng)估麻醉中處理第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日心房肥大心房肥大大多表現(xiàn)為心房的擴(kuò)大而較少表現(xiàn)心房肌肥厚。分為左、右心房肥大或雙心房肥大，心電圖特點(diǎn)為P波異常，多見于慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或各種病因所致心房肌增厚、房腔擴(kuò)大。所謂“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣狹窄所特有。第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日心室肥大分為左、右心室肥大或雙心室肥大，心電圖特點(diǎn)為QRS波異常是器質(zhì)性心臟病的常見后果，多見于風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、先天性心臟病、高血壓病或各種病因所致的心室肌增厚、心室腔擴(kuò)大第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日心肌缺血冠狀動(dòng)脈供血不足，主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。心電圖特點(diǎn)為ST段和T波異常，簡稱ST—T改變，類型取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血發(fā)生的部位。其他疾病如心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎等均可出現(xiàn)ST—T改變。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日心肌梗死分為急性期和陳舊期，急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)為QRS波、ST—T顯著改變，陳舊性心肌梗死的ST—T多恢復(fù)正常，僅遺留壞死性Q波。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日心律失常指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日沖動(dòng)形成異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）。逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）。陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界區(qū)性、室性）。心房撲動(dòng)、顫動(dòng)。心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性干擾及房室分離。病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)或。房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次／分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12～0.20s。竇性心動(dòng)過速可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過速。一般無需處理。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過緩成人竇性心律的頻率低于60次／分，稱為竇性心動(dòng)過緩。竇性心動(dòng)過緩常見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。其他原因包括顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸，以及應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死亦常發(fā)生竇性心動(dòng)過緩。無癥狀的竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔo需治療。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日竇性停搏竇性停搏（竇性靜止）是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP問期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)。過長時(shí)間的竇性停搏，并且無逸搏發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)黑噱、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams—Stokes綜合征，甚至死亡。迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏均可發(fā)生竇性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?；颊邿o心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。對(duì)于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

房性期前收縮正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電檢測，大約60％有房性期前收縮發(fā)生各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性心律失常的先兆房性期前收縮通常無需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)給予治療第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日自律性房性心動(dòng)過速大多數(shù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速因自律性增高引起心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙均可為致病原因房性心動(dòng)過速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率通常不太快，不會(huì)招致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，因而無需緊急處理假如心室率達(dá)140次／分以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日心房撲動(dòng)陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，持續(xù)性房撲通常伴隨已有心臟病患者，病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。通常應(yīng)用很低的電能(低于50J)，便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日心房顫動(dòng)陣發(fā)性房顫可見于正常人，持續(xù)性房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大急性心房顫動(dòng)癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療，目標(biāo)是減慢快速的心室率第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征患者大多無其他心臟異常征象患者從無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療如心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療

第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日室性期前收縮是一種最常見的心律失常，正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮無器質(zhì)性心臟病患者，室性期前收縮不會(huì)增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性頻發(fā)性室性期前收縮(每分鐘超過5次)；多源(形)性室性期前收縮；成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮；室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(R-on-T)第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)與顫動(dòng)第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯(莫氏I型)，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams—Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慢性單側(cè)束支阻滯的患者如無癥狀，無需接受治療雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但是否一定發(fā)生以及何時(shí)發(fā)生均難以預(yù)料，不必常規(guī)預(yù)防性起搏器治療。（內(nèi)科學(xué)，7版，人衛(wèi)版）……慢性雙束性阻滯（右束支伴左前或后半束支傳導(dǎo)阻滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的可能，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備，術(shù)中需連續(xù)監(jiān)測心電圖?！瓱o癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般并不增加麻醉危險(xiǎn)性。（現(xiàn)代麻醉學(xué)，3版）第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日評(píng)估出現(xiàn)異常心電圖患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)度，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、年齡、心肺功能、擬接受的外科手術(shù)、麻醉方法以及外科醫(yī)生等諸多因素，綜合判斷。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過速術(shù)中使用多巴胺或多巴酚丁胺，或吸入氟烷麻醉中易于發(fā)生室顫第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日嚴(yán)防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問題處理時(shí)要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素決定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日心動(dòng)過速可適當(dāng)增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。青壯年患者可以接受；合并冠心病患者絕對(duì)不行！第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日高度心血管風(fēng)險(xiǎn)在非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和處理圍術(shù)期心血管事件發(fā)病率與室上性和室性心律失常有關(guān)心律失常反映了心肌潛在的病理變化嚴(yán)重的心律失常本身就可以造成嚴(yán)重心臟不良事件第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日高度風(fēng)險(xiǎn)1.心肌梗死（≤30天）2.不穩(wěn)定心絞痛3.嚴(yán)重心絞痛第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日高度風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯伴心臟基礎(chǔ)疾病的有癥狀的室性心律失常室上性心律失常（包括房顫）伴未控制的心室率（靜息狀態(tài)HR>100bpm）有癥狀的竇性心動(dòng)過緩新發(fā)現(xiàn)的室性心動(dòng)過速第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日中度危險(xiǎn)頻發(fā)室性期外收縮