消化系統(tǒng)疾病復(fù)習(xí)資料

消化系統(tǒng)疾病總論(同前一版總結(jié)，未作改動(dòng)）★腦-腸肽：在胃腸道和胰腺內(nèi)存在多種能分泌肽類的內(nèi)分泌細(xì)胞，其所分泌的肽類激素也存在于腦內(nèi)，是為神經(jīng)信息的傳遞物質(zhì)，稱為腦-腸肽各器官常見病：1，胃：內(nèi)因子缺乏——維生素B12吸收障礙——巨幼細(xì)胞貧血2，小腸：先天性和后天性酶缺乏腸黏膜炎癥小腸腫瘤消化吸收不良小腸切除術(shù)后3，大腸：水分吸收不完全——腹瀉；水分吸收過多、動(dòng)力障礙——便秘。4，肝臟——代謝的樞紐：各類代謝酶缺乏肝細(xì)胞損害代謝障礙血供不足5，胰腺——內(nèi)外分泌功能：酶類分泌不足—消化不良；酶類分泌不暢—自身消化。調(diào)節(jié)：消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)、分泌功能都受自主神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配，下丘腦是自主神經(jīng)的皮層下中樞，可聯(lián)絡(luò)CNS與低位神經(jīng)系統(tǒng)；精神因素影響胃腸道和肝臟的血供及胃腸動(dòng)力紊亂胃腸激素分泌紊亂：促胃液素過多——Zollinger-Ellison綜合征血管活性腸肽（VIP）過多——胰性霍亂慢性胃炎（chronicgastritis）(同前一版總結(jié)，未作改動(dòng)）概念：胃粘膜的慢性炎癥性病變，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤為主，少量嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞，不均勻分布★臨床分型：慢性胃體炎（A型胃炎）：少見，自身免疫反應(yīng)引起。病變累及胃底和胃體慢性胃竇炎（B型胃炎）：十分常見，90%由Hp引起，胃竇受累分型胃酸促胃液素抗壁細(xì)胞抗體抗內(nèi)因子抗體A型胃炎缺乏明顯增高++B型胃炎正常或增多下降或正常滴度低-病因及發(fā)病機(jī)理幽門螺桿菌（helicobacterpylori，Hp)感染自身免疫：壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體產(chǎn)生十二指腸液反流：膽汁和胰液反流其他：胃粘膜供血不足、營養(yǎng)不良、促胃液素分泌減少等★幽門螺桿菌導(dǎo)致胃炎的可能機(jī)制：損害胃粘膜屏障：HP尿素酶分解尿素產(chǎn)生的氨以及其產(chǎn)生的毒素（如空泡毒素VacA，CagA），酶等，直接損傷胃粘膜上皮細(xì)胞；炎癥反應(yīng)：=1\*GB3①對粘膜的侵襲.=2\*GB3②炎癥細(xì)胞的激活，HP誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放IL-8，白三烯，前列腺素，血栓素，血小板活化因子等炎癥介質(zhì)，趨化中性粒細(xì)胞，單核和巨噬細(xì)胞，嗜堿性細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞誘發(fā)炎癥反應(yīng)。免疫反應(yīng)：HP通過抗原模擬（antigenmimicry）或交叉抗原機(jī)制誘發(fā)免疫反應(yīng)，損傷胃上皮細(xì)胞★幽門螺桿菌的檢測方法：=1\*GB3①生化反應(yīng)：尿素酶（+），觸酶（+），氧化酶（+），=2\*GB3②血清Hp抗體測定，=3\*GB3③微氧環(huán)境培養(yǎng)，=4\*GB3④涂片及病理切片或Giemsa、Warthin-Starry染色，=5\*GB3⑤13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)炎癥性腸病Inflammatoryboweldisease（IBD）IBD特點(diǎn)：(1)病因不明(2)慢性非特異性腸道炎癥(3)UC主要累及結(jié)腸和末端回腸(4)CD可累及全胃腸道，多好發(fā)于回盲部和小腸★IBD病因和發(fā)病機(jī)制（八個(gè)字）：環(huán)境因素、遺傳因素、感染因素、免疫因素【定義】潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis,UC）病因未明的的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變局限于大腸粘膜和粘膜下層。【臨床特點(diǎn)】腹痛、腹瀉、粘液膿血便，緩慢發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，男女發(fā)病率無明顯差別，多見于20～40歲?！静±怼坎∽兾挥诖竽c，直腸和乙狀結(jié)腸多見，也可累及全結(jié)腸，連續(xù)性分布。肉眼觀：粘膜彌漫性充血、水腫、糜爛及潰瘍形成。一般限于粘膜和粘膜下層。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變累及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄。潰瘍累及肌層至漿膜層，可并發(fā)急性穿孔。活動(dòng)期：固有膜內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤（中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴、單核細(xì)胞等）隱窩膿腫形成。慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生，炎性息肉形成，結(jié)腸變形、縮窄，癌變?！铩九R床表現(xiàn)】消化系統(tǒng)表現(xiàn)：1.腹瀉輕者2~4次，重者可達(dá)10次以上，膿血便，嚴(yán)重者可大量便血2。腹痛多位于左下腹，可有里急后重，有疼痛－便意－便后緩解3。其他癥狀嚴(yán)重病例可有食欲不振、惡心及嘔吐。4。體征腹部壓痛常見，警惕中毒性巨結(jié)腸并發(fā)腸穿孔全身表現(xiàn)發(fā)熱，貧血，乏力，消瘦腸外表現(xiàn)常有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜潰瘍、慢性活動(dòng)性肝炎、溶血性貧血等免疫狀態(tài)異常之改變?！九R床分型】臨床類型：初發(fā)型，慢性復(fù)發(fā)型（最多見），慢性持續(xù)型，急性暴發(fā)型病情嚴(yán)重程度：輕型（mild）中型（moderate）重型（severe）病變范圍：ulcerativeproctitis:直腸炎，直腸乙狀結(jié)腸炎，左半結(jié)腸炎，Pancolitis:全結(jié)腸炎，limitedordistalcolitis:區(qū)域性結(jié)腸炎病情分期：活動(dòng)期，緩解期★【并發(fā)癥】1.中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon）：發(fā)生于暴發(fā)型或重癥UC患者，發(fā)生率為5%，病變廣泛累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，腸蠕動(dòng)消失，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，常因低鉀、鋇灌腸、抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)，容易引起急性腸穿孔2.直腸結(jié)腸癌變發(fā)病率5%-10%3.其他，腸道出血，腸穿孔【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血液檢查：血紅蛋白下降、白細(xì)胞增高，血沉加快，C-反應(yīng)蛋白增高2.糞便檢查：便培養(yǎng)：排除感染性腸炎（菌痢、沙門菌），便查阿米巴滋養(yǎng)體3.自身抗體檢測：外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）：UC相對特異性抗體抗釀酒酵母抗體（ASCA）：CD相對特異性抗體【輔助檢查】1.結(jié)腸鏡：1）血管紋理模糊、充血、水腫、膿性分泌物2）糜爛、潰瘍3）結(jié)腸袋淺/鈍、假息肉、橋形皺襞2.鋇灌腸：1）邊緣呈鋸齒狀，2）多發(fā)小充盈缺損3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣【診斷】臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、里急后重，全身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：直腸向上，彌漫分布，連續(xù)病變粘膜活檢：病變限于粘膜層鋇灌腸：意義漸小化驗(yàn)：判斷活動(dòng)性術(shù)后病理：確診臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡/鋇灌中一項(xiàng)（初診）臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡/鋇灌中一項(xiàng)+活檢一項(xiàng)（確診）典型內(nèi)鏡/鋇灌（初診）典型癥狀（疑診）分度、分段、分期、分型、并發(fā)癥例：潰瘍性結(jié)腸炎，中度，直乙結(jié)腸炎，初發(fā)型，活動(dòng)期。重度潰瘍性左半結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，活動(dòng)期，腸病性關(guān)節(jié)炎【鑒別診斷】1.急性自限性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染如痢疾桿菌、沙門菌、直腸桿菌等；急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素有效，通常在4周內(nèi)消散2.阿米巴腸炎：主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，便常規(guī)查阿米巴滋養(yǎng)體3.血吸蟲?。杭S便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵4.克羅恩病：回腸末段多見，非連續(xù)性5.其他：其他感染性腸炎，真菌性腸炎，出血壞死性腸炎，相關(guān)腸炎，缺血性腸炎，放射性腸炎，過敏性紫癜【治療】治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療少渣飲食,對牛乳過敏者，應(yīng)限制乳品攝入,病情嚴(yán)重者禁食，胃腸外營養(yǎng),重癥患者慎用抗膽堿能藥和止瀉藥，有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險(xiǎn)★藥物治療常用藥物：a.柳氮磺吡啶（SASP）經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解為5－ASA和磺胺吡啶，有效成分：5－ASA(5-aminosalicylicacids)適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后緩解者作用機(jī)制:

*通過影響花生四烯酸代謝的一個(gè)或多個(gè)步驟,而抑制前列腺素合成;

*清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng);

*抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。用法：4g/d，分4次口服，用藥3～4周后，逐漸減量，維持量2g/d，長期維持不良反應(yīng)：皮疹、粒細(xì)胞減少、溶血、再障，多與磺胺吡啶有關(guān)對磺胺藥過敏者禁用5－ASA(5-aminosalicylicacids)：美沙拉嗪(mesalazine)、奧沙拉嗪、巴柳氮、柳氮磺吡啶栓

b.glucocorticosteroids(GCS)適用于急性暴發(fā)型和重型活動(dòng)期患者,氫化可地松200～300mg/d或地塞米松10mg/d，靜點(diǎn)7～14天后改口服潑尼松60mg/d。逐漸減量后加用氨基水楊酸制劑保留灌腸c.免疫抑制劑:硫唑嘌呤或巰嘌呤(6-MP)、甲氨喋呤(methotrexate)\環(huán)孢素A（cyclosporine,CsA)2~4mg(kg/d)靜滴7~14天適應(yīng)證：對糖皮質(zhì)激素療效不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例。

用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巰嘌呤1.5mg/(kg.d)，顯效時(shí)間約需3－6個(gè)月，維持用藥1－2年。3.手術(shù)治療急癥手術(shù)指征:大出血,腸穿孔,中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效

擇期手術(shù)指征:結(jié)腸癌變,慢性持續(xù)型內(nèi)科治療效果不佳術(shù)式:Colectomyandileostomy,Colectomyandileoanalpouchanastomosis（IAPA）【定義】克羅恩?。–rohn’sdisease,CD)：是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，從口腔至肛門均可受累，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布，可累及腸壁全層。【臨床特點(diǎn)】腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻發(fā)病年齡15～30歲【病理】大體：非連續(xù)性病變，呈節(jié)段性，早期為鵝口瘡樣潰瘍；隨后呈縱行潰瘍，鵝卵石樣外觀，病變累及腸壁全層，至腸腔狹窄組織學(xué)：非干酪樣壞死性肉芽腫，裂隙潰瘍，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層，腸壁各層炎癥，伴淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生等【臨床表現(xiàn)】消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛，腹瀉，腹部包塊，瘺管形成（臨床特征之一）內(nèi)瘺：通向腹腔內(nèi)臟器外瘺：通向腹壁或肛周皮膚肛門直腸周圍病變?nèi)肀憩F(xiàn)：發(fā)熱（腸道炎癥活動(dòng)、繼發(fā)感染）營養(yǎng)障礙（消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏）腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾），關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病，口腔潰瘍，眼部病變，硬化性膽管炎，慢性活動(dòng)性肝炎【并發(fā)癥】腸梗阻（最常見）、腹腔內(nèi)膿腫、便血、急性穿孔、結(jié)腸癌變【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞增高血沉增快白蛋白降低便潛血陽性抗釀酒酵母抗體（ASCA）陽性【輔助檢查】1.X-ray：粘膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成，有跳躍征和線樣征2.結(jié)腸鏡：病變呈節(jié)段性分布，縱行潰瘍、呈鵝卵石樣外觀，腸腔狹窄，炎性息肉3膠囊內(nèi)鏡：安全、無創(chuàng)的小腸檢查方法適應(yīng)證：不明原因的消化道出血，無法解釋的腹痛、腹瀉，各種炎癥性腸病，但不含腸梗阻者及腸狹窄者4.小腸鏡：許多不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉、消瘦等癥狀雖經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡、全消化道鋇劑造影、腹部B超、腹部CT/MRI、核素掃描、腹腔動(dòng)脈造影數(shù)字減影（DSA）、膠囊內(nèi)鏡等檢查，仍不能明確病因。★【CD診斷要點(diǎn)】1非連續(xù)性或節(jié)段性病變2縱行潰瘍，鋪路石樣外觀3全層性炎性病變4非干酪樣肉芽腫5裂溝、瘺管6肛門部病變臨床表現(xiàn)+影像學(xué)/內(nèi)鏡+活檢/切除標(biāo)本前3項(xiàng)為疑診，加后3中任1項(xiàng)為臨床診斷【鑒別診斷】腸結(jié)核：多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核，累及回盲部，非節(jié)段性分布，直腸肛門病變及瘺管少見，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，活檢可發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫，抗結(jié)核有效小腸惡性淋巴瘤：大多局限在小腸，X線見病變腸段廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，CT見腸壁增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，病情進(jìn)展快潰瘍性結(jié)腸炎急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱，壓痛在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血白細(xì)胞明顯增高，鑒別困難者需剖腹探查【治療】治療目的：控制病情活動(dòng)，維持緩解，防治并發(fā)癥一般治療：戒煙，高營養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素，嚴(yán)重營養(yǎng)不良給與胃腸外營養(yǎng)藥物治療：氨基水楊酸制劑，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，抗菌藥物Infliximab是一種嵌合型單克隆抗體,可靶向Crohndisease發(fā)病機(jī)制中起重要作用的促炎細(xì)胞因子TNF-α通過與巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞表面的TNF-α結(jié)合而拮抗TNF-α的生物活性治療復(fù)發(fā)的中至重度CD病人有效,可促進(jìn)腸黏膜愈合和瘺閉合比大多數(shù)傳統(tǒng)CD治療藥物起效迅速,且藥物不良反應(yīng)較小推薦劑量為5mg/kg，2h內(nèi)靜脈輸注，可間隔8周重復(fù)給藥以預(yù)防復(fù)發(fā)對傳統(tǒng)治療無效的活動(dòng)性CD有效手術(shù)治療：適應(yīng)證：完全性腸梗阻，內(nèi)科治療無效的瘺管與膿腫形成，急性穿孔，不能控制的大出血術(shù)式：切除病變腸段問題：術(shù)后復(fù)發(fā)UC與CD的鑒別：大體所見病變特點(diǎn)病變?yōu)檫B續(xù)性蔓延多處受累時(shí)病變?yōu)樘S式蔓延腸壁厚度腸壁無增厚腸壁明顯增厚系膜脂肪組織不延向腸漿膜面延向腸漿膜面系膜淋巴結(jié)局部腸系膜及系膜淋巴結(jié)變化不明顯局部腸系膜水腫，系膜淋巴結(jié)腫大鏡下所見侵及深度病變以粘膜及粘膜下層為主病變累及腸壁全層肉芽腫形成無有肝硬化（HepaticCirrhosis）【復(fù)習(xí)】肝臟的功能：1.合成凝血因子、蛋白質(zhì)、膽汁和上千種酶2.參與膽固醇的代謝3.儲存糖原，提供能量

4.維持正常的血糖濃度5.調(diào)節(jié)激素水平6.藥物和毒物（包括酒精）的解毒

★【定義】肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征。主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等。★【病因】1.病毒性肝炎2.慢性酒精性肝病3.非酒精性脂肪性肝病4.長期膽汁淤積5.藥物或毒物6.肝臟血液循環(huán)障礙7.遺傳和代謝性疾病8.免疫紊亂9.血吸蟲病10.隱源性肝硬化肝細(xì)胞壞死纖維支架塌陷肝細(xì)胞壞死纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成纖維束形成延伸成纖維間隔血循環(huán)障礙肝細(xì)胞肝細(xì)胞肝星狀細(xì)胞Kupffer細(xì)胞合成膠原纖維↑膠原纖維降解↓↑肝硬化形成【病理】1.大體：肝臟變形，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，表面彌漫性結(jié)節(jié)2.組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，被假小葉取代，假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度的變性甚至壞死和再生3.結(jié)節(jié)形態(tài)：小結(jié)節(jié)性：（最常見）常見于酒精性和淤血性肝硬化，表面呈彌漫顆粒狀，大小相等，直徑3～5mm大結(jié)節(jié)性：常見于乙肝和丙肝后肝硬化、血色病、Wilson病，肝實(shí)質(zhì)大量壞死，結(jié)節(jié)大小不等，直徑1～3cm大小結(jié)節(jié)混合性：常見于α1-AT缺乏癥，乙肝后肝硬化，大小結(jié)節(jié)比例相同【病理生理】門靜脈高壓癥（portalhypertension)：指門靜脈壓力（臨床上常用肝靜脈壓力梯度HVPG，即肝靜脈楔入壓與游離壓之差來代表）持續(xù)升高（>10mmHg）。門靜脈壓力取決于門靜脈血流量和門靜脈阻力?！锉憩F(xiàn)：脾腫大；側(cè)支循環(huán)形成（食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張）；腹水形成其中，腹水（ascites）是肝硬化最突出的表現(xiàn)。★腹水形成機(jī)制：a.門脈壓力增高(>10mmHg)是水分潴留腹腔的主要原因b.血漿膠體滲透壓降低,白蛋白減少是腹腔積液的重要因素c.內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張d.其他因素：醛固酮↑抗利尿激素↑腎灌注量下降，水鈉潴留。淋巴生成液增多等?！铩九R床表現(xiàn)】根據(jù)是否出現(xiàn)腹水分為代償期和失代償期1.代償期：癥狀輕，缺乏特異性；輕度肝腫大；肝功能正?；蜉p度異常2.失代償期：A.肝功能減退的表現(xiàn)：最常見癥狀：食欲減退早期癥狀：乏力常見癥狀：上腹隱痛、腹脹（低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液、肝脾腫大）、體重減輕、出血傾向和貧血（牙齦、鼻腔出血，皮膚粘膜紫斑或出血點(diǎn)）、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)（雌激素↑雄激素↓皮質(zhì)激素↓醛固酮↑抗利尿激素↑）體征：蜘蛛痣（在患者頭面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)）肝掌（在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位的紅斑）男性乳房發(fā)育黃疸B.門靜脈高壓癥：表現(xiàn)：1.脾腫大：由于長期淤血所致，為輕到中度增大，并發(fā)消化道大出血時(shí)，可暫時(shí)縮小。脾功能亢進(jìn)，脾大伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少2.側(cè)支循環(huán)形成：a.食管胃底靜脈曲張---門靜脈血液通過胃左和胃短靜脈、食管靜脈回流到奇靜脈導(dǎo)致反復(fù)上消化道出血b.腹壁靜脈曲張---臍靜脈開放,以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀c.痔靜脈擴(kuò)張---腸系膜下靜脈分支痔上靜脈與回流髂靜脈的痔中、下靜脈吻合，形成肛管直腸粘膜下靜脈曲張3.腹水形成：機(jī)制見病理生理改變★【并發(fā)癥】食管胃靜脈破裂出血：較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、黑便治療：⑴重癥監(jiān)護(hù)；⑵控制急性出血：1)藥物治療：垂體后葉素、硝酸甘油；2)氣囊壓迫術(shù)；3)內(nèi)鏡治療；4)急癥手術(shù)；5)介入治療；⑶預(yù)防再出血：1)內(nèi)鏡治療：首先套扎，較小的靜脈曲張硬化劑注射；2)藥物治療：普萘洛爾；3)外科減壓或斷流；4)TIPS；5)肝移植；(4)預(yù)防首次出血：普萘洛爾預(yù)防，禁忌者內(nèi)鏡套扎2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：急性起病者可有明顯腹痛、腹水迅速增長，起病緩慢者可有低熱、腹脹、頑固腹水，查體可有全腹壓痛和腹膜刺激征4.肝腎綜合征：頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉（Ⅰ型，進(jìn)展性腎損害，2周內(nèi)肌酐成倍上升；Ⅱ型，緩慢進(jìn)展性腎損害）。診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)：在沒有休克、持續(xù)細(xì)菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐>132.6μmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴(kuò)容后，上述兩項(xiàng)沒有好轉(zhuǎn)。蛋白尿<500mg/d，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿道疾病或腎實(shí)質(zhì)疾病。附加標(biāo)準(zhǔn)：①尿量<150ml/min；②尿鈉<10mmol/L；③尿滲透壓>血漿滲透壓尿；④RBC<50/高倍視野；⑤血鈉<130mmol/L治療：原則是增加動(dòng)脈有效血容量和降低門靜脈壓力，積極改善肝功能。①早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素；②避免使用損害腎功能的藥物；③輸注白蛋白；④血管活性藥物TIPS可能有效。肝移植有效。肝肺綜合征HPS：終末期出現(xiàn)，病人出現(xiàn)杵狀指、發(fā)紺、蜘蛛痣。三聯(lián)征：進(jìn)展性肝病，肺血管擴(kuò)張，低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓<70mmHg）/肺泡—?jiǎng)用}氧梯度>20mmHg)臨床表現(xiàn)：呼吸困難，低氧6.原發(fā)性肝癌：在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化發(fā)生臨床表現(xiàn)：短期內(nèi)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，肝表面可觸及腫塊，血性腹水7.門靜脈血栓形成【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)2.肝功能試驗(yàn)：ALT、膽紅素增高顯著、AST增高大于ALT，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，凝血酶原時(shí)間延長，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增加、血清III型前膠原肽（PIIIP）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等濃度增高3.免疫功能檢查：細(xì)胞免疫：CD3、CD4和CD8細(xì)胞均降低，體液免疫：IgG、IgA增高，部分患者非特異性自身抗體陽性【影像學(xué)檢查】1.超聲檢查：肝表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)；有脾大和門脈高壓的聲像圖改變2.CT：肝靜脈和門靜脈顯示為低密度樹枝狀陰影3.放射性核素顯像4.上消化道鋇餐5.MRA【特殊檢查】腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可為滲出液，血性腹水提示癌變胃鏡：可見食管胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃粘膜糜爛肝活檢：有假小葉形成可確診腹腔鏡：可直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變門靜脈測壓：經(jīng)頸靜脈測定肝靜脈楔入壓以及肝靜脈游離壓，兩者差為肝靜脈壓力梯度（hepaticveinpressuregradiant,HVPG)，代表門脈壓力，正常值5～6mmHg，>10mmHg為門脈高壓，>12mmHg靜脈曲張出血【診斷】1.病史：病毒性肝炎、長期飲酒2.癥狀和體征：肝功能減退和門脈高壓3.肝功能試驗(yàn)：白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長4.影像學(xué)檢查【肝硬化病人Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)】總分：A級≤6分；B級7～9；C級≥10分【鑒別診斷】1.與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、肝包蟲病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色?.與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫3.與肝硬化并發(fā)癥鑒別：上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征【治療】1.一般治療：休息和飲食2.藥物治療：無特效藥★3.腹腔積液的治療：a.限制鈉、水的攝入低鈉：氯化鈉1.2～2.0g／日，限水：1000ml/日左右利尿劑：排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，利尿治療每天體重減輕不超過0.5kg，過分利尿可誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等氨體舒通（spironolactone)和速尿（furosemide)b.放腹水加輸注白蛋白低蛋白血癥是腹水形成的重要原因放腹水4000～6000ml后輸注白蛋白40～60g每周定期輸注白蛋白或鮮血提高血漿膠體滲透壓c.腹水濃縮回輸放腹水5000～10000ml濃縮處理（超濾或透析）成500ml，再靜脈回輸感染性腹水禁用d.腹腔－頸靜脈引流，又稱LeVeen引流法將腹水引入上腔靜脈腹水感染或癌性腹水禁用e.頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)難以控制的靜脈曲張大出血難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥治療食管胃底靜脈破裂出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡主要原因,病死率高達(dá)50％，再次出血病死率30％過去主要治療措施是氣囊壓迫術(shù)、斷流或分流,近20多年來，隨著血管活性藥物、內(nèi)鏡治療、預(yù)防性抗生素的日益廣泛應(yīng)用，住院病人的病死率下降了3倍藥物治療：垂體后葉素：是最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑，可減少內(nèi)臟血流，因此導(dǎo)致入門脈血液的減少并降低門脈壓力。持續(xù)靜脈輸注0.2-0.4U/min。副作用：收縮胃腸平滑肌,促進(jìn)其蠕動(dòng),可出現(xiàn)腹痛、心動(dòng)過速、高血壓,極少數(shù)病人甚至可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。生長抑素/生長抑素衍生物：具有收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少胃腸道血流量的作用，14肽生長抑素起效快，半衰期短（2-3min)，8肽類似物半衰期長(70-90min)內(nèi)鏡治療：套扎、硬化劑注射、組織粘合劑氣囊壓迫術(shù)：氣囊壓迫在臨時(shí)性控制出血方面非常有效，可迅速控制超過80％患者的出血，并發(fā)癥如誤吸、移位和食管的壞死/穿孔，死亡率高達(dá)20％，氣囊壓迫可作為無法控制的出血者的臨時(shí)措施（最多24小時(shí)）介入治療急癥手術(shù)：分流術(shù)、斷流術(shù)b.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎主要致病菌為革蘭陰性菌（70%），早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，主要針對革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌的抗生素，三代頭孢菌素、喹諾酮類等c.肝腎綜合征治療原則：降低門脈壓，增加有效血容量，去除誘因，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡預(yù)后差d.肝肺綜合征肝移植適應(yīng)證：終末期肝硬化禁忌證：不能控制的全身感染，肝外惡性腫瘤等【預(yù)后】Child-Pugh分級1年生存率A級為>95%，B級為75%～95%，C級為50%～80%移植后1年生存率90%，5年80%原發(fā)性肝癌【定義】原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，其中肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)占原發(fā)性肝癌中的90%，膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）不足5%。是世界最常見且惡性程度最高的腫瘤之一。早期診斷：甲胎蛋白（AFP）和影像學(xué)檢查?！玖餍胁W(xué)】發(fā)病年齡40～49歲，男女之比3：1★【病因及發(fā)病機(jī)制】病毒性肝炎（是最主要因素，HBV檢出率為90%，HCV為10%～20%）；HBV-DNA的分子致癌機(jī)制：a.與生長調(diào)控基因相互作用而促進(jìn)肝細(xì)胞的異常增殖，抑制肝細(xì)胞凋亡b.HBV-DNA與宿主DNA整合后誘導(dǎo)DNA重排或缺失HCV的分子致癌機(jī)制：屬單鏈RNA病毒，可能通過表達(dá)產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘發(fā)肝細(xì)胞惡變肝硬化；肥胖和糖尿??；環(huán)境化學(xué)及物理因素（如：黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用，飲用水污染）；遺傳及其他【病理分型】大體分型：①塊狀型：最多見，腫塊直徑≥5cm，邊緣可有小衛(wèi)星灶；若≥10cm時(shí)，稱巨塊型②結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目不等，直徑不超過5cm，多位于肝右葉，常伴有肝硬化③彌漫型：最少見，有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝④★小癌型：若單個(gè)結(jié)節(jié)<3cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm；≤1cm時(shí)，稱微小肝癌小肝癌的生物學(xué)特性：低分化，包膜多完整，癌栓發(fā)生率低細(xì)胞分型：①肝細(xì)胞型：由肝細(xì)胞發(fā)展而來，占90％②膽管細(xì)胞型：不足5%，由膽管細(xì)胞發(fā)展而來③混合型及特殊類型：最少見【轉(zhuǎn)移途徑】1.血行轉(zhuǎn)移：最早、最常見，引起肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，門靜脈易形成癌栓2.肝外轉(zhuǎn)移：肺最常見，其次是腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦等3.淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)4.種植轉(zhuǎn)移：腹膜、膈、胸腔，引起血性腹水、胸水，種植在盆腔在卵巢形成較大的腫塊★【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀肝區(qū)疼痛：持續(xù)性腫脹痛和鈍痛。消化道癥狀惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性乏力。發(fā)熱，食欲減退4.★伴癌綜合癥（paraneoplasticsyndrome）：指機(jī)體在肝癌組織自身所產(chǎn)生的異位激素或某些活性物質(zhì)影響下而出現(xiàn)的一組特殊綜合征，可與臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，也可先于肝癌癥狀。以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥為常見，有時(shí)還可伴有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。：（二）體征肝大：進(jìn)行性肝增大，表面不平。脾腫大腹水4.黃疸：因肝細(xì)胞受損及膽汁排泄受阻引起5.其他：血管雜音，肝區(qū)摩擦音，轉(zhuǎn)移灶癥狀【臨床分期】Ia:單個(gè)腫留最大直徑≤3cm，無癌拴、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ib：單個(gè)或兩個(gè)腫留最大直徑之和≤5cmIIa：單個(gè)或兩個(gè)腫留最大直徑之和≤10cmIIb：單個(gè)或多個(gè)腫留最大直徑之和>10cm；有癌栓IIIa:腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級ChildA或BIIIb:腫瘤情況不論，癌栓，轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級ChildC★【并發(fā)癥】肝性腦??；上消化道出血；肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；繼發(fā)感染【實(shí)驗(yàn)室檢查】腫瘤標(biāo)記物的檢測：⑴甲胎蛋白（AFP）：廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷，肝細(xì)胞癌AFP陽性率70％～90％，肝炎、肝硬化、生殖腺胚胎瘤AFP可呈假陽性。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)(1977年）：AFP大于500μg／L持續(xù)四周AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP在200μg／L以上持續(xù)8周⑵Γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ（γ-GT2）：陽性率達(dá)90%，特異性90%⑶異常凝血酶原（AP）：陽性率達(dá)67%⑷α-巖藻糖苷酶（AFU）：敏感性75%，特異性90%B超：顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)和光團(tuán)，對2cm以上的腫瘤有診斷價(jià)值，彩色多普勒血流成像可有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)CT：診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法，可顯示2cm的腫瘤，陽性率90％以上，增強(qiáng)CT掃描，對1cm以下的腫瘤檢出率可達(dá)80%4.MRI：可獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面圖像，對肝癌與良性病變的鑒別優(yōu)于CT肝血管造影（angiography）：常用于診斷小肝癌，可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)PET：利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)的特異性受體結(jié)合，進(jìn)行組織器官和代謝分析，比解剖影像更早探測出組織代謝異常肝穿刺活檢：在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺癌結(jié)節(jié)獲病理診斷【診斷】2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌委員會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)：1.AFP≥400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位病變。2.AFP<400μg/L，能排除上述疾病，并有兩種影像學(xué)檢查符合肝癌特征或兩種肝癌標(biāo)志物陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征。3.有肝癌的臨床表現(xiàn)，有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶并能排除繼發(fā)性肝癌非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：兩種影像學(xué)檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位性病變影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像檢查結(jié)合AFP≥400μg/L組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查不能確診的<2cm的結(jié)節(jié)★【鑒別診斷】繼發(fā)性肝癌肝硬化及活動(dòng)性肝炎肝膿腫肝臟良性腫瘤★【治療】手術(shù)治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）放射治療局部治療全身化療生物和免疫治療肝性腦病★【定義】肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征，其臨床特點(diǎn)是意識障礙、行為異常和昏迷。最常見于終末期肝硬化?！静∫颉扛斡不ㄗ畛Ｒ姡?、門體分流術(shù)后、TIPS術(shù)后、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、嚴(yán)重的藥物性肝病、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝【分類】A型：與急性肝功能衰竭有關(guān)B型：肝臟正常，由門體旁路引起C型：最常見類型，見于肝硬化門脈高壓和/或門體分流★【發(fā)病機(jī)制】三個(gè)環(huán)節(jié)：肝功能損傷/門體分流；循環(huán)毒素產(chǎn)生；腦功能損害公認(rèn)的毒素氨中毒(ammoniaintoxication)血氨增高是HE的臨床特征之一，是HE的重要發(fā)病機(jī)制支持點(diǎn)：血氨增高程度與HE嚴(yán)重性相關(guān)血氨下降后，臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)嚴(yán)重肝病和門體分流術(shù)患者攝入高蛋白飲食或氯化銨后可出現(xiàn)血氨增高及HE的表現(xiàn)芳香族氨基酸

酪氨酸、苯丙氨酸食物酪胺和苯乙胺芳香族氨基酸

酪氨酸、苯丙氨酸食物酪胺和苯乙胺腸菌脫羧酶經(jīng)肝清除入腦β羥酪胺和

苯乙醇胺2.芳香族氨基酸和假神經(jīng)遞質(zhì)3.GABA和內(nèi)源性BZ4.錳離子【氨的來源】正常血氨：腸菌產(chǎn)氨、腎臟泌氨、肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)氨及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨。腸菌產(chǎn)氨是體內(nèi)血氨的主要來源，正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g2.外源性氨：經(jīng)口攝入含氨物質(zhì)或腸道出血后，在腸菌作用下產(chǎn)生的氨3.內(nèi)源性氨：其他產(chǎn)氨來源【氨的代謝】1.氨具有毒性2.主要通過在肝合成尿素而解毒3.少部分氨在腎以銨鹽形式由尿排出【氨的吸收】1.吸收部位：主要在結(jié)腸（約3／4），少部分在空腸、回腸（約1／4）2.吸收形式：主要以非離子型（NH3)的形式彌散入腸粘膜上皮，吸收率比離子型（NH4＋）高很多NH3和NH4＋的轉(zhuǎn)化受pH變化的影響，當(dāng)結(jié)腸中pH>6，氨大量彌散入血，當(dāng)pH<6，則氨自血液中轉(zhuǎn)至腸腔【機(jī)體清除血氨的途徑】1.尿素合成：是體內(nèi)除氨的主要途徑，通過肝臟的鳥氨酸循環(huán)2.谷氨酰胺的合成：是腦組織解除氨毒的重要途徑3.氨基酸的生成：氨與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸4.腎小管在排除H＋的同時(shí)也排除NH35.血氨過高時(shí)可從肺排出少量【肝性腦病時(shí)血氨增多的原因】1.腸道產(chǎn)氨增多：高蛋白飲食或上消化道出血2.低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障3.低血容量與缺氧4.便秘、感染等【高血氨癥和氨中毒】1.當(dāng)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，尿素合成障礙，血氨濃度升高，即為高氨血癥。2.氨進(jìn)入腦組織中，與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，谷氨酸再與氨結(jié)合生成谷氨酰胺，3.腦中氨的增加使腦細(xì)胞的α-酮戊二酸減少，三羧酸循環(huán)減弱，ATP生成減少，引起大腦功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可昏迷。【芳香族氨基酸與假神經(jīng)遞質(zhì)】1.興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素等2.抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：γ-氨基丁酸、5-HT等★假神經(jīng)遞質(zhì)（Falseneurotransmitter）：β羥酪胺和苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱?！景被岽x失衡】芳香族氨基酸：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸支鏈氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸支芳比異常：1:1或更低（正常支芳比：3～3.5：1）★【誘因】上消化道出血，低鉀性堿中毒，低血容量與缺氧，高蛋白飲食，藥物：麻醉藥、催眠鎮(zhèn)靜藥，感染，其他：便秘，低血糖【病理】1.急性肝功能衰竭導(dǎo)致腦水腫2.慢性肝病嚴(yán)重者可致皮質(zhì)深部片狀壞死【臨床表現(xiàn)】多見于肝硬化和門腔分流術(shù)后★臨床分期：I期（前驅(qū)期）性格改變：多言或少語行為失常：隨地便溺腦電圖正常撲翼樣震顫（flappingtremor)：患者兩臂平伸，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘、肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。（黑質(zhì)、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質(zhì)取代后，使乙酰膽堿的作用占優(yōu)勢）II期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常，有明顯的神經(jīng)體征，存在撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常(異常波)III期（昏睡期）昏睡，精神錯(cuò)亂，撲翼樣震顫可引出，椎體束征陽性：腱反射亢進(jìn)、踝陣攣等，腦電圖異常IV期（昏迷期）神志完全喪失，深昏迷時(shí)各種反射消失，撲翼樣震顫無法引出，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異?！緳z查】1.血氨：正常人空腹靜脈血為400~700μg/L，慢性HE多增高，急性HE多正常2.腦電圖：節(jié)律變慢，異常δ波3.誘發(fā)電位（evokedpotentials)：多用于輕微肝性腦病或亞臨床肝性腦病的診斷和研究4.心理智能測驗(yàn)：適應(yīng)證同上【輔助檢查】影像學(xué)檢查：頭部CT，MRI（腦水腫）★【診斷依據(jù)】嚴(yán)重的肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變【鑒別診斷】低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜藥過量【肝衰竭診療指南】肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群?！局饕∫颉扛窝撞《荆ㄖ饕荋BV），藥物(異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚、化療藥等），肝毒性物質(zhì)，酒精，毒蕈等，妊娠急性脂肪肝【肝衰竭的分類】急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF)亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF)慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF)【肝衰竭的分期】早期：嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深（總膽紅素>171μmol/L)；凝血酶原活動(dòng)度（PTA）>30%,但≤40%;出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水中期晚期：有難治性并發(fā)癥；III度以上肝性腦??；PTA≤20%【一般治療】低蛋白、高熱量飲食，以植物蛋白為首選，慎用鎮(zhèn)靜藥，巴比妥類、苯二氮卓類可誘發(fā)或加重肝性腦病，應(yīng)禁用，可試用異丙嗪、撲爾敏、苯海拉明等抗組胺藥糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血清除腸道積血：口服乳果糖、白醋灌腸【藥物治療】1.減少腸道氨的生成和吸收乳果糖（lactulose)：降低腸道pH值，減少氨的吸收，促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。口服抗生素：抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的有新霉素、甲硝唑、利福昔明（rifaximin)。2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（orinthine-aspartate,OA)：促進(jìn)體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)，降低血氨鳥氨酸-α-酮戊二酸：降氨機(jī)制同OA精氨酸：促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨谷氨酸：與氨結(jié)合成谷氨酰胺而降低血氨3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑★氟馬西尼（flumazenil):拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制，有促醒作用，0.5～1mg靜脈注射；或1mg／h持續(xù)靜脈滴注。4.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)★支鏈氨基酸（BCAA）：包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等，可競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成?！救斯じ巍糠肿游皆傺h(huán)系統(tǒng)（molecularabsorbentrecirculatingsystem,MARS)【肝移植】適應(yīng)證：用內(nèi)、外科常規(guī)方法均不能治愈的急性或慢性終末期肝病，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)可能死亡，同時(shí)尚能耐受手術(shù)者，均適合行肝移植。肝性腦病出現(xiàn)撲翼樣震顫的機(jī)制？A假性神經(jīng)遞質(zhì)取代多巴胺

B谷氨酸的減少

C乙酰膽堿的減少

D氨對腦的毒性作用

Er-氨基丁酸的抑制腸結(jié)核【定義】腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)：結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。是較為常見的肺外結(jié)核。發(fā)病以中--青年居多（60-70%）【病因及發(fā)病機(jī)理】1.病菌主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)由牛型結(jié)核分枝桿菌引起2.感染途徑(1)經(jīng)口途徑開放肺結(jié)核等→吞咽下結(jié)核菌→進(jìn)入腸道→回盲部滯留發(fā)病原因：a.結(jié)核菌停留較久b.因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動(dòng)，更增加感染機(jī)會(huì)c.淋巴組織豐富，易受侵犯(2)血行播散由粟粒性肺結(jié)核引起(3)直接蔓延由腹腔結(jié)核引起總之，菌量多,毒力大+免疫力低,功能紊亂【病理】1.潰瘍型腸結(jié)核腸壁的淋巴組織充血、水腫→炎性滲出加重→干酪樣壞死→潰瘍潰瘍特點(diǎn)：深淺不一，可達(dá)肌層和漿膜層出血少（潰瘍基底閉塞性動(dòng)脈炎）與周圍組織粘連，急性穿孔少形成包裹性膿腫和腸瘺（慢性穿孔）瘢痕攣縮，變形狹窄增生型腸結(jié)核病變處大量結(jié)核肉芽組織和纖維組織增生，腸壁增厚、變硬，瘤樣腫塊突入腸腔，腸腔狹窄。導(dǎo)致腸梗阻3.混合型腸結(jié)核兼有這兩種病變，稱為混合型或潰瘍-增生型腸結(jié)核【臨床表現(xiàn)】【并發(fā)癥】1.腸梗阻2.慢性穿孔形成瘺管,膿腫3.偶有急性穿孔4.結(jié)核性腹膜炎【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】常規(guī)檢查：中度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常血沉加快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性糞便糊狀，不混有黏液和膿血糞2.X線檢查：鋇餐并發(fā)梗阻者慎用鋇灌腸病變累及結(jié)腸者X線特征：出現(xiàn)激惹征象跳躍征象（Stierlinsign）回腸鋇劑滯留鋸齒狀改變腸腔縮窄3.結(jié)腸鏡檢查：對全結(jié)腸和回腸末端直接觀察鏡下特征：充血、水腫潰瘍形成（環(huán)形、邊緣鼠咬狀）炎性息肉形成病理活檢4.小腸鏡檢查和膠囊鏡檢查【診斷及鑒別診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)2.X線檢查3.腸鏡檢查及病理活檢4.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性5.青壯年腸外有結(jié)核6.抗結(jié)核治療（2-6周）有效鑒別診斷：右側(cè)結(jié)腸癌結(jié)腸鏡和活檢阿米巴病阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲病性肉芽腫血吸蟲卵腸道惡性淋巴瘤少見的感染【治療】1.休息與營養(yǎng)2.抗結(jié)核治療聯(lián)合化療藥物：異胭肼，利福平，乙胺丁醇等3.對癥治療解除疼痛，糾正電解質(zhì)紊亂4.手術(shù)治療適應(yīng)證：完全性腸梗阻；腸穿孔，腸瘺；腸道大出血PS：對于腸結(jié)核患者，９個(gè)月療程的聯(lián)合化療與15個(gè)月療程的療效沒有顯著性差異。因此，研究者認(rèn)為９個(gè)月的化療與更長療程的化療一樣有效。結(jié)核腹膜炎【定義】結(jié)核性腹膜炎tuberculousperitonitis）：由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫型腹膜感染。以青壯年發(fā)病最多（40歲以下），男女之比1：2【病因發(fā)病機(jī)制】★途徑（1）腹腔結(jié)核桿菌直接蔓延感染腹腔引起：腸系膜淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核（2）血行播散：活動(dòng)性肺結(jié)核、骨結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎【病理】★分為滲出、粘連、干酪三型1.滲出型：炎性滲出腹膜充血、水腫，灰白結(jié)節(jié)形成，漿液纖維蛋白滲出，腹水2.粘連型：大量纖維組織增生腹膜和腸系膜增厚，腸粘連并發(fā)生腸梗阻，大網(wǎng)膜增厚3.干酪型：形成干酪樣病變腸曲、網(wǎng)膜粘連，分隔形成小房，小房積液形成結(jié)核膿腫，竇道和瘺管形成，由前兩型演變【臨床表現(xiàn)】1.多數(shù)起病緩慢發(fā)病數(shù)周-數(shù)月2少數(shù)急性發(fā)病急腹癥表現(xiàn)3.隱匿起病4.全身癥狀：結(jié)核毒血癥：低-中度發(fā)燒，弛張熱、稽留熱，盜汗，營養(yǎng)不良5.腹痛：持續(xù)性鈍痛或隱痛，臍周和下腹，偶有急腹癥由梗阻和穿孔引起6.腹部觸診：腹壁柔韌感，腹部壓痛7.腹水：腹脹，腹水量少到中度，移動(dòng)性濁音8腹部包塊：粘連和干酪型，臍周可觸及包塊，與腫瘤及腫大臟器鑒別9.腸功能異常：腹瀉糊狀大便，3-4次/日，腹瀉與便秘交替10.肝腫大：脂肪肝，肝結(jié)核【并發(fā)癥】腸梗阻（粘連型）急性穿孔（干酪型）腸瘺腹腔膿腫【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1.血象、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）部分輕-中度貧血，WBC大多正常，血沉加快，PPD（++++），部分也可能PPD（-）2.腹水檢查比重＞1.018，蛋白＞25g/L，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）<11g/L，白細(xì)胞＞500×106/L，淋巴細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶（ADA）↑，結(jié)核培養(yǎng)陽性PS：腹水鑒別a.細(xì)菌性腹膜炎葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35,細(xì)菌培養(yǎng)陽性,白細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主,腺苷脫氨酶（ADA）正常B.癌性腹水多數(shù)為血性腹水,紅細(xì)胞增多,可見癌細(xì)胞,腺苷脫氨酶（ADA）正常3.腹部B超：可見腹水4.X線檢查：腹平片可見鈣化影鋇餐檢查可見腸粘連5.腹腔鏡檢查有助于確診腹膜、網(wǎng)膜散在灰白結(jié)節(jié),漿膜粗糙,病理活檢,腹膜廣泛粘連者禁忌【診斷和鑒別診斷】1.診斷依據(jù)發(fā)熱、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊腹水為滲出液，排除細(xì)菌和腫瘤青壯年有結(jié)核病史結(jié)核菌素強(qiáng)陽性2.試驗(yàn)性治療：2周治療有效3.不典型病例行腹腔鏡確診(1)以腹水為主要表現(xiàn)：a.腹腔惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、腹膜間皮瘤細(xì)胞學(xué)、B超、CT、PET-CT、腹腔鏡活檢等檢查腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、CA-199CA-242）b.肝硬化漏出液肝硬化腹水合并結(jié)核腹膜炎可能c.結(jié)締組織病紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱d.Budd-Chiari綜合癥（肝靜脈血栓形成）e.縮窄性心包炎(2)腹部包塊：a.腹部腫瘤b.Crohn病發(fā)燒為主：風(fēng)濕熱、膿腫急性腹痛為主：腸梗阻、穿孔、急性胰腺炎【治療】1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療聯(lián)合治療、全程治療、足量a.滲出型全程規(guī)則治療b.粘連型加強(qiáng)藥物，并適當(dāng)延長療程2.腹水治療放腹水3.手術(shù)治療完全梗阻,穿孔,腸瘺消化性潰瘍【定義】消化性潰瘍（Pepticulcer）主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，潰瘍的粘膜缺損超過了粘膜肌層，不同于糜爛。胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）【流行病學(xué)】GU和DU均好發(fā)于男性【病因和發(fā)病機(jī)理】侵襲因素（Aggressivefactors）：Hp感染，胃酸和胃蛋白酶，NSAID，膽汁反流，吸煙和飲酒防御因素（Defensivefactors）：黏液/碳酸鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流，細(xì)胞更新，前列腺素，表皮生長因子一、★Hp感染是消化性潰瘍的主要病因：潰瘍病Hp感染率高根除Hp可促進(jìn)潰瘍的愈合和顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)Hp感染致潰瘍的機(jī)制：1.改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡a.損害局部的黏膜防御/修復(fù)機(jī)制b.增加胃酸分泌增強(qiáng)了侵襲因素黏液中粘蛋白含量下降干擾胃上皮與層粘素作用上皮細(xì)胞空泡變性黏液中粘蛋白含量下降干擾胃上皮與層粘素作用上皮細(xì)胞空泡變性VacA蛋白

CagA蛋白

尿素酶

脂多糖

黏液酶

脂質(zhì)酶

磷脂酶A

抗原組分氨Hp胃黏液降解細(xì)胞膜破壞胃粘膜屏障胃酸（“雨”）“屋頂漏”免疫反應(yīng)a.胃型黏膜定植因子b.組織損害因子★GU的發(fā)病機(jī)制：漏屋頂假說------胃潰瘍★DU的發(fā)病機(jī)制：六因素假說-------球潰瘍胃酸/胃蛋白酶，胃化生(gastricmeterplasia)，十二指腸球炎，Hp感染，高胃泌素血癥，碳酸氫鹽分泌二、★非甾體抗炎藥的副作用：誘發(fā)潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率，出血，穿孔危險(xiǎn)因素：年齡>60歲，既往潰瘍病史和并發(fā)癥，H.pylori感染，吸煙，抗凝藥物或腎上腺皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID）直接局部作用：毒性作用損傷細(xì)胞，氫離子反彌散細(xì)胞內(nèi)系統(tǒng)作用：NSAID→COX↓→前列腺素合成↓→對胃粘膜的保護(hù)作用↓三、★胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致。（概念仍不變）胃蛋白酶：主細(xì)胞分泌，由鹽酸激活，在胃內(nèi)pH>4時(shí)失活。胃酸：由胃壁細(xì)胞分泌，DU胃酸水平增高,而GU不顯著DU患者胃酸增高因素：胃壁細(xì)胞總數(shù)增多（parietalcellmass），壁細(xì)胞對刺激物敏感性增加，胃