新版電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)操作說(shuō)明

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資料類別：操作手冊(cè)資料級(jí)別：無(wú)資料文件名：新版質(zhì)控系統(tǒng)操作說(shuō)明手冊(cè).docx數(shù)據(jù)用例文件名：無(wú)新版質(zhì)控系統(tǒng)操作說(shuō)明手冊(cè)資料擬訂記錄：擬制:岳華良日期:2014-02-25審核:日期:批準(zhǔn):日期:資料修訂記錄：日期修訂內(nèi)容簡(jiǎn)述修訂人審核人前言產(chǎn)品介紹 中聯(lián)新版電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)開發(fā)完成，并逐步進(jìn)行完善和推廣工作，但僅有的病歷編輯及管理系統(tǒng)并不能完全滿足客戶對(duì)病歷實(shí)際業(yè)務(wù)管理需要；2013財(cái)年初，產(chǎn)品中心、研發(fā)中心共同提出重新梳理病歷質(zhì)控業(yè)務(wù)并參照同行，開發(fā)與新版電子病歷系統(tǒng)配套的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，形成完整應(yīng)用，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，為后續(xù)新版電子病歷普及推廣打下基礎(chǔ)。資料內(nèi)容提要新版質(zhì)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程介紹新版質(zhì)控系統(tǒng)各個(gè)流程操作說(shuō)明資料學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉并掌握新版質(zhì)控系統(tǒng)各個(gè)模塊操作流程閱讀對(duì)象及建議閱讀內(nèi)容對(duì)象角色閱讀基礎(chǔ)建議閱讀內(nèi)容實(shí)施人員具有新版電子病歷系統(tǒng)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院病歷質(zhì)控業(yè)務(wù)流程。全文病歷書寫人員臨床病歷書寫經(jīng)驗(yàn)，熟悉病歷書寫基本規(guī)范。第4，9，10，11章節(jié)質(zhì)控醫(yī)師/科室質(zhì)控人員熟悉病歷質(zhì)控業(yè)務(wù)第5，6，10，12章節(jié)病案質(zhì)控人員熟悉病歷質(zhì)控業(yè)務(wù)第7，8，11章節(jié)目錄前言 3產(chǎn)品介紹 3資料內(nèi)容提要 3資料學(xué)習(xí)目標(biāo) 3閱讀對(duì)象及建議閱讀內(nèi)容 3目錄 41 質(zhì)控業(yè)務(wù) 61.1 業(yè)務(wù)流程 61.2 業(yè)務(wù)人員角色 72 系統(tǒng)參數(shù)說(shuō)明 73 質(zhì)控規(guī)則管理 83.1 質(zhì)控方案管理 83.1.1 新增質(zhì)控方案 93.1.2 修改質(zhì)控方案 103.1.3 啟用質(zhì)控方案 103.1.4 質(zhì)控方案導(dǎo)入/導(dǎo)出 103.1.5 質(zhì)控方案引入 113.2 質(zhì)控規(guī)則管理 113.2.1 編輯分組 113.2.2 新增規(guī)則 123.2.3 修改/刪除規(guī)則 163.2.4 調(diào)整規(guī)則順序 164 病歷自檢 164.1 病人病歷自查 164.2 本次質(zhì)控缺陷瀏覽 174.3 缺陷歷史記錄 184.4 缺陷定位 195 環(huán)節(jié)質(zhì)控 195.1 自動(dòng)檢查 205.2 人工檢查 215.3 病歷查閱 225.4 院級(jí)抽查/科級(jí)抽查 226 終末質(zhì)控評(píng)分 226.1 病歷完成 236.2 終末質(zhì)控評(píng)分 236.3 病歷提交與撤銷 257 病歷接收管理 268 終末抽查管理 278.1 終末抽查評(píng)分 288.2 抽查清單 288.2.1 生成抽查清單 299 質(zhì)控清單 3010 病歷超時(shí)管理 3110.1 超時(shí)申請(qǐng) 3110.2 超時(shí)審批 3211 病歷召回管理 3311.1 病歷召回申請(qǐng) 3311.2 病歷召回審批 3312 報(bào)表系統(tǒng) 34質(zhì)控業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)流程圖STYLEREF1\s1SEQ圖\*ARABIC\s11在線質(zhì)控通過文檔內(nèi)容校驗(yàn)、文檔書寫任務(wù)設(shè)置、流程控制管理手段對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控。文檔內(nèi)容校驗(yàn)：在編輯病歷過程中，通過文檔校驗(yàn)動(dòng)作，對(duì)文檔內(nèi)容進(jìn)行校驗(yàn)。文檔書寫任務(wù)設(shè)置：設(shè)置文檔書寫任務(wù)，包括書寫時(shí)限、書寫科室等。流程控制管理：通過文檔依賴、超時(shí)管理等手段實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控。病歷自查病歷書寫人，按照既定的質(zhì)控方案，對(duì)病人病歷的質(zhì)量進(jìn)行自我檢查，參照檢查結(jié)果，對(duì)病歷進(jìn)行修改。環(huán)節(jié)質(zhì)控在病人全部病歷完成前，由相關(guān)的質(zhì)控人員對(duì)病歷進(jìn)行抽查管理。抽查管理的結(jié)果生成缺陷清單供病歷書寫人員參考，并進(jìn)行修改。終末質(zhì)控在病歷提交到病案室前，由本科室的質(zhì)控人員對(duì)本科室所有完成的病歷進(jìn)行質(zhì)量控制。終末質(zhì)控結(jié)果生成缺陷清單供書寫人參考修改。質(zhì)控完成病歷提交到病案室。終末抽查病案室質(zhì)控人員對(duì)提交到病案室的病歷進(jìn)行病歷質(zhì)量抽查，按照一定的抽查規(guī)則生成抽查的對(duì)象。終末抽查的結(jié)果生成缺陷清單供病歷書寫人進(jìn)行參考，有書寫人發(fā)起病歷召回，讀病歷缺陷進(jìn)行處理。業(yè)務(wù)人員角色整個(gè)新版質(zhì)控系統(tǒng)涉及的人員角色分析如下表格所示：參與角色參與業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)說(shuō)明人員組成病歷書寫人病歷自查病歷召回申請(qǐng)病歷超時(shí)申請(qǐng)對(duì)已書寫所有病歷進(jìn)行質(zhì)量自查，發(fā)出超時(shí)、召回申請(qǐng)。臨床醫(yī)生系統(tǒng)維護(hù)流程參數(shù)管理質(zhì)控規(guī)則管理抽查規(guī)則管理系統(tǒng)關(guān)鍵參數(shù)設(shè)置、質(zhì)控規(guī)則、抽查規(guī)則設(shè)置及維護(hù)系統(tǒng)管理員、系統(tǒng)實(shí)施人員質(zhì)控醫(yī)師環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查病歷召回審批病歷超時(shí)審批環(huán)節(jié)質(zhì)控及病歷質(zhì)控流程管理主任醫(yī)師、住院總、

醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員、病案室質(zhì)控員科室質(zhì)控員終末質(zhì)控評(píng)分對(duì)運(yùn)行病歷逐一檢查，審核每份出院病歷質(zhì)量并予以評(píng)分主任醫(yī)師、住院總病案質(zhì)控員終末抽查評(píng)分已提交病案室病歷進(jìn)行抽查，對(duì)被抽查病歷逐一審核病歷質(zhì)量并予以評(píng)分病案質(zhì)控員系統(tǒng)參數(shù)說(shuō)明執(zhí)行【電子病歷管理】→【病歷系統(tǒng)管理】→【系統(tǒng)設(shè)置】，在系統(tǒng)設(shè)置界面中選擇【質(zhì)控設(shè)置】，點(diǎn)擊工具欄【修改】按鈕，進(jìn)行質(zhì)控系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置，如REF_Ref380419057\h圖21所示：圖STYLEREF1\s2SEQ圖\*ARABIC\s11文檔先后依賴：必須先書寫某一份病歷，才能書寫另一份病歷。具體設(shè)置請(qǐng)參考新版電子病歷系統(tǒng)設(shè)置。超過文檔書寫時(shí)限限制新增：新增超過書寫時(shí)限的病歷，系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)超時(shí)申請(qǐng)記錄，經(jīng)審批允許，則在審批允許的期限內(nèi)完成病歷新增；如無(wú)超時(shí)申請(qǐng)記錄，則新增超時(shí)病歷時(shí)，自動(dòng)彈出超時(shí)申請(qǐng)?zhí)崾究?。主活?dòng)結(jié)束后N小時(shí)自動(dòng)完成：主活動(dòng)結(jié)束（出院病人）在N小時(shí)后，病歷自動(dòng)完成，進(jìn)入可質(zhì)控狀態(tài)。文檔接收后才允許終末抽查：進(jìn)行終末抽查前必須進(jìn)行病歷接收。文檔召回后N小時(shí)自動(dòng)完成：文檔召回審批完成后，N小時(shí)后，病歷狀態(tài)自動(dòng)完成。其他參數(shù)：文檔檔案命名、文檔責(zé)任部門命名、文檔責(zé)任人命名、主體當(dāng)前狀況命名等，作為系統(tǒng)參數(shù)，供系統(tǒng)窗口標(biāo)題、菜單名稱、按鈕名稱等調(diào)用。質(zhì)控規(guī)則管理質(zhì)控方案管理新版質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)控方案由質(zhì)控規(guī)則和評(píng)分方案組成。在質(zhì)控業(yè)務(wù)流程中，醫(yī)師自查、環(huán)節(jié)抽查、終末質(zhì)控評(píng)分、終末質(zhì)控抽查等各個(gè)環(huán)節(jié)均使用同一質(zhì)控方案。同一質(zhì)控方案啟用后，其余自動(dòng)停止。啟用狀態(tài)的質(zhì)控方案，其質(zhì)控規(guī)則、評(píng)分方案不可維護(hù)。執(zhí)行【電子病歷管理】→【質(zhì)控系統(tǒng)管理】→【質(zhì)控規(guī)則管理】，進(jìn)入質(zhì)控規(guī)則管理模塊。如REF_Ref380497121\h圖31所示。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s11界面左側(cè)為質(zhì)控方案列表，已經(jīng)啟用的方案自動(dòng)位于最前列，背景為藍(lán)色高亮。界面右側(cè)中間為當(dāng)前方案下的質(zhì)控規(guī)則信息，包括分組信息、分組分值、規(guī)則描述、扣分標(biāo)準(zhǔn)、判定方法等。右側(cè)下方為質(zhì)控規(guī)則查看區(qū)域，顯示當(dāng)前質(zhì)控規(guī)則的具體信息。新增質(zhì)控方案質(zhì)控規(guī)則管理界面，執(zhí)行工具欄“新增方案”按鈕，編輯方案名稱、甲級(jí)下限、乙級(jí)下限等信息，完成質(zhì)控方案新增。如REF_Ref380497023\h圖32所示。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s12修改質(zhì)控方案執(zhí)行質(zhì)控規(guī)則管理界面中菜單欄“編輯”下“修改方案”菜單項(xiàng)，可以修改方案名稱、甲級(jí)下限、乙級(jí)下限等方案信息。注：已經(jīng)在各個(gè)質(zhì)控流程使用并產(chǎn)生了質(zhì)控記錄的方案不可修改。啟用質(zhì)控方案選擇需要啟用的質(zhì)控方案，執(zhí)行質(zhì)控規(guī)則管理界面菜單欄“編輯”菜單下“啟用”菜單項(xiàng)，完成質(zhì)控方案的啟用。新版質(zhì)控系統(tǒng)只能同時(shí)啟用一個(gè)質(zhì)控方案，故一旦某方案啟用，則原啟用方案自動(dòng)停止。質(zhì)控方案導(dǎo)入/導(dǎo)出選擇需要導(dǎo)出的方案，執(zhí)行工具欄菜單“文件”下的“導(dǎo)出方案”菜單項(xiàng)，選擇導(dǎo)出路徑和方案文件名，完成質(zhì)控方案的導(dǎo)出。新增方案時(shí)，執(zhí)行新增方案對(duì)話框中“引入”，選擇“本地文件”，選擇導(dǎo)出的質(zhì)控方案，完成質(zhì)控方案的導(dǎo)入。如REF_Ref380499064\h圖33所示。 圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s13質(zhì)控方案引入質(zhì)控方案可以引入3中類型的方案：本地質(zhì)控備份（導(dǎo)出的質(zhì)控方案）；系統(tǒng)預(yù)置方案（系統(tǒng)內(nèi)置，規(guī)則管理中不可見）；系統(tǒng)中現(xiàn)有質(zhì)控方案，相當(dāng)于復(fù)制一個(gè)現(xiàn)有的質(zhì)控方案。質(zhì)控方案的引入方法請(qǐng)參照本手冊(cè)質(zhì)控方案導(dǎo)入/導(dǎo)出相關(guān)內(nèi)容。質(zhì)控規(guī)則管理編輯分組一個(gè)質(zhì)控方案下有多個(gè)質(zhì)控規(guī)則分組，一個(gè)分組下有多條質(zhì)控規(guī)則。在增加質(zhì)控規(guī)則前，必須增加質(zhì)控規(guī)則分組。執(zhí)行工具欄“編輯分組”，彈出編輯分組對(duì)話框。編輯相關(guān)信息，執(zhí)行“確定”完成新增規(guī)則分組。如REF_Ref380500890\h圖34所示。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s14在編輯分組對(duì)話框上方是分組信息列表，包含了分組名稱、分組、說(shuō)明等信息。在編輯分組對(duì)話框下方是分組信息維護(hù)功能按鈕，可實(shí)現(xiàn)新增分組、刪除分組、分組位置調(diào)整等功能。新增規(guī)則選擇質(zhì)控規(guī)則的分組，執(zhí)行工具欄中“新增規(guī)則”按鈕，在彈出的新增規(guī)則對(duì)話框中，編輯規(guī)則信息，完成質(zhì)控規(guī)則的編輯。如REF_Ref380501688\h圖35所示。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s15該界面各個(gè)參數(shù)含義如下：從屬分組：默認(rèn)為執(zhí)行“新增規(guī)則”前光標(biāo)指定的分組，可選擇當(dāng)前系統(tǒng)中已有的分組；編碼：自動(dòng)生成，可編輯；規(guī)則描述：該項(xiàng)規(guī)則判定內(nèi)容的描述，在后續(xù)質(zhì)控流程中能夠起到提示缺陷的作用，不可省略。規(guī)則說(shuō)明：該項(xiàng)規(guī)則的說(shuō)明信息，可以省略。規(guī)則分類：?jiǎn)雾?xiàng)扣分：相同的缺陷扣1次對(duì)應(yīng)的分值。多項(xiàng)扣分：按照缺陷數(shù)量，累計(jì)扣分。單項(xiàng)否決：出現(xiàn)該項(xiàng)缺陷，直接將病歷否決至對(duì)應(yīng)等級(jí)。判斷方法人工判定：該項(xiàng)缺陷無(wú)法采用系統(tǒng)程序進(jìn)行自動(dòng)判定，需要相關(guān)的質(zhì)控人員進(jìn)行人工判定。SQL判定：通過編寫SQL判定缺陷。判定的SQL要求返回“分值”，“描述”，“對(duì)象類型”，“對(duì)象名稱”，“對(duì)象ID”字段，多項(xiàng)扣分返回多行記錄。分值、對(duì)象類型字段為數(shù)值類型，其他字段為字符類型。其中：對(duì)象類型具體含義：0-新版病歷；1-首頁(yè)記錄；2-住院醫(yī)囑；3-舊版病歷；4-護(hù)理記錄；5-醫(yī)囑報(bào)告。對(duì)象名稱具體含義：但對(duì)象類型為0/3/5時(shí)，對(duì)象名稱為具體文檔名稱；其他類型固定返回：首頁(yè)記錄/住院醫(yī)囑/護(hù)理記錄。對(duì)象ID：表示對(duì)象具體唯一關(guān)鍵字。編輯SQL時(shí)可以使用3個(gè)參數(shù)：[OBJID]，其值來(lái)源于DOC_QC_OBJECT.ID；[PATID]，其值來(lái)源于BZ_MASTER_CODES.CODE；[EXTENDID]，其值來(lái)源于BZ_ACT_LOG.EXTEND_TAG。XQuery判定：通過編寫XQuery腳本進(jìn)行判定。注：XQuery中用Doc(S)表示文檔內(nèi)容，要求返回“分值||缺陷描述^…..”。多項(xiàng)扣分以符號(hào)“^”分隔，單項(xiàng)扣分不能以符號(hào)“^”結(jié)尾。程序判定：提供指定插件程序集名、類名稱、方法名稱，由系統(tǒng)預(yù)置插件庫(kù)提供。判定規(guī)則引用：引用當(dāng)前系統(tǒng)中其他質(zhì)控方案中相同判定方法的規(guī)則。如REF_Ref380571393\h圖36所示。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s16缺陷對(duì)象當(dāng)判定方法為人工判定和XQuery判定時(shí)，可以選擇判定對(duì)象。雙擊判定對(duì)象列表中具體的判定對(duì)象/點(diǎn)擊對(duì)象前的符號(hào)“”，完成選擇；雙擊已選擇的判定對(duì)象/點(diǎn)擊對(duì)象前的符號(hào)“”，去除當(dāng)前判定對(duì)象。如REF_Ref380573170\h圖37所示：圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s17修改/刪除規(guī)則選擇需要修改/刪除的規(guī)則，執(zhí)行“質(zhì)控規(guī)則”界面工具欄“修改規(guī)則”，“刪除規(guī)則”工具按鈕，完成質(zhì)控規(guī)則的修改/刪除。注：已經(jīng)使用并產(chǎn)生了使用記錄的規(guī)則不可修改/刪除調(diào)整規(guī)則順序選擇需要調(diào)整的質(zhì)控規(guī)則，執(zhí)行“質(zhì)控規(guī)則”界面工具欄中的“上移規(guī)則”、“下移規(guī)則”完成質(zhì)控規(guī)則順序的調(diào)整。病歷自檢病人病歷自查病人在院期間，書寫人按照已經(jīng)啟用的質(zhì)控方案，對(duì)該病人已經(jīng)書寫的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并生成質(zhì)量檢查結(jié)果。書寫人參照該結(jié)果，完成病歷的修正。在住院醫(yī)生工作站中，選擇需要病歷自檢的病人，執(zhí)行工具欄“病歷自檢”按鈕，在彈出的病歷自檢窗口中執(zhí)行“自動(dòng)檢查”按鈕，完成病歷自檢操作。如REF_Ref380587547\h圖41所示。圖STYLEREF1\s4SEQ圖\*ARABIC\s11在病歷自檢的窗口中，界面上方為當(dāng)前啟用的質(zhì)控方案下質(zhì)控規(guī)則的分組信息；界面中間為質(zhì)控規(guī)則及本次質(zhì)控結(jié)果，包括缺陷數(shù)量、扣分值、缺陷描述等等；界面下方為質(zhì)控結(jié)果和功能按鈕，包括“自動(dòng)檢測(cè)”和“打印檢查報(bào)告”，其中質(zhì)控結(jié)果顯示為“質(zhì)控評(píng)分+評(píng)級(jí)信息”。并用不同的顏色區(qū)分不同的評(píng)級(jí)結(jié)果：綠色：甲級(jí)病歷；橙色：乙級(jí)病歷；紅色：丙級(jí)病歷。本次質(zhì)控缺陷瀏覽執(zhí)行“病歷自檢”窗口中“本次質(zhì)控缺陷瀏覽”頁(yè)卡，顯示本次病歷自查結(jié)果中的缺陷記錄。如REF_Ref380588914\h圖42所示。圖STYLEREF1\s4SEQ圖\*ARABIC\s12缺陷歷史記錄執(zhí)行“病歷自檢”窗口中“歷史記錄”頁(yè)卡，顯示該病人所有的質(zhì)控記錄。如REF_Ref380651744\h圖43所示。圖STYLEREF1\s4SEQ圖\*ARABIC\s13在該頁(yè)面中，上方列表為該病人所有的質(zhì)控記錄，包括質(zhì)控類別、質(zhì)控等級(jí)、質(zhì)控得分、質(zhì)控人員等信息；在該頁(yè)面中，下方列表為當(dāng)前選擇的質(zhì)控記錄下具體的缺陷記錄，包括規(guī)則描述、扣分?jǐn)?shù)、缺陷數(shù)、缺陷對(duì)象、處理說(shuō)明等信息。缺陷定位在新版質(zhì)控系統(tǒng)中，通過各種質(zhì)控流程，均會(huì)產(chǎn)生質(zhì)控缺陷列表。在所有的缺陷列表中，如果缺陷對(duì)象是新版電子病歷對(duì)象，則會(huì)顯示“定位”按鈕，通過點(diǎn)擊“定位”按鈕自動(dòng)定位到該缺陷對(duì)象。如REF_Ref380652382\h圖44所示。圖STYLEREF1\s4SEQ圖\*ARABIC\s14 注：在新版質(zhì)控系統(tǒng)其他質(zhì)控環(huán)節(jié)中，涉及到缺陷定位時(shí)，本手冊(cè)將不再重復(fù)描述。環(huán)節(jié)質(zhì)控執(zhí)行【電子病歷管理】→【質(zhì)控系統(tǒng)管理】→【環(huán)節(jié)質(zhì)控管理】，進(jìn)入環(huán)節(jié)質(zhì)控管理界面。如REF_Ref380654190\h圖51所示。圖STYLEREF1\s5SEQ圖\*ARABIC\s11在工具欄選擇需要執(zhí)行環(huán)節(jié)質(zhì)控的科室信息，該界面下方列表顯示所有的對(duì)應(yīng)質(zhì)控對(duì)象信息，包括質(zhì)控狀態(tài)、經(jīng)治醫(yī)師、主體姓名等信息。如果當(dāng)前頁(yè)面為“在院病人”，提取狀態(tài)為在院的病人病歷。如果當(dāng)前頁(yè)面為“出院病人”，提取狀態(tài)為出院，且未完成的病人病歷。自動(dòng)檢查選擇需要質(zhì)控的對(duì)象，執(zhí)行工具欄“質(zhì)控檢查”“院級(jí)抽查/科室抽查”，在彈出的病歷質(zhì)控檢查窗體中，執(zhí)行“自動(dòng)檢查”。如REF_Ref380656237\h圖52所示。圖STYLEREF1\s5SEQ圖\*ARABIC\s12人工檢查在上述病歷質(zhì)控檢查窗口中，中間的列表區(qū)域顯示了當(dāng)前啟用的質(zhì)控方案下所有的質(zhì)控規(guī)則及分組信息，除了可以執(zhí)行“自動(dòng)檢查”外，還可以選擇具體的質(zhì)控規(guī)則，錄入缺陷數(shù)量，系統(tǒng)自動(dòng)扣除相應(yīng)的分值。如REF_Ref380677241\h圖53所示。圖STYLEREF1\s5SEQ圖\*ARABIC\s13病歷查閱在環(huán)節(jié)抽查中，對(duì)于不能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)判定的規(guī)則，需要當(dāng)前質(zhì)控人員通過人工查閱該病人的病歷進(jìn)行病歷質(zhì)控。在環(huán)節(jié)質(zhì)控界面中，雙擊對(duì)應(yīng)的病人/執(zhí)行工具欄“查閱病歷”按鈕，自動(dòng)彈出查閱窗口，顯示該病人所有的病歷信息，包括病案首頁(yè)、醫(yī)囑記錄、住院病歷和臨床路徑等信息。如REF_Ref380676878\h圖54所示。圖STYLEREF1\s5SEQ圖\*ARABIC\s14院級(jí)抽查/科級(jí)抽查在質(zhì)控業(yè)務(wù)中，環(huán)節(jié)抽查人員執(zhí)行環(huán)節(jié)質(zhì)控的對(duì)象范圍有所區(qū)別，如：科室主任執(zhí)行本科病歷的環(huán)節(jié)抽查，醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員執(zhí)行全院科室病歷的環(huán)節(jié)抽查。新版質(zhì)控系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)前操作人員的操作權(quán)限區(qū)分當(dāng)前質(zhì)控為院級(jí)抽查或科級(jí)抽查：具有“院級(jí)抽查”權(quán)限人員，可選科室范圍為全院科室。具有“科室抽查”權(quán)限人員，可選科室范圍為當(dāng)前操作員所屬科室。終末質(zhì)控評(píng)分病歷完成終末質(zhì)控是針對(duì)出院病人病歷完成后，按照既定的質(zhì)控方案進(jìn)行質(zhì)量控制。完成病歷質(zhì)量控制后提交到病案室進(jìn)行下一步的病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)。病歷完成的兩個(gè)前提條件：出院病人，在病人入出管理中完成病人出院操作；終末質(zhì)控之前的所有質(zhì)控缺陷已處理完成。在“住院醫(yī)生工作站”中，執(zhí)行工具欄“完成”按鈕/菜單欄“病歷”菜單下“完成”菜單項(xiàng)/右鍵病人列表，在彈出的右鍵菜單中選擇“完成”。如REF_Ref380937871\h圖61所示。圖STYLEREF1\s6SEQ圖\*ARABIC\s11終末質(zhì)控評(píng)分執(zhí)行【電子病歷管理】→【質(zhì)控系統(tǒng)管理】→【終末質(zhì)控管理】，進(jìn)入“終末質(zhì)控管理”。選擇條件科室，該界面下方顯示當(dāng)前科室所有病歷已經(jīng)完成的相關(guān)信息，包括，狀態(tài)、經(jīng)治醫(yī)師，科室姓名、住院號(hào)、入出院時(shí)間等。如REF_Ref380953394\h圖62所示。圖STYLEREF1\s6SEQ圖\*ARABIC\s12選擇需要執(zhí)行終末質(zhì)控的病人，執(zhí)行工具欄“質(zhì)控檢查”按鈕，進(jìn)行病歷終末質(zhì)控。如REF_Ref380953950\h圖63所示。圖STYLEREF1\s6SEQ圖\*ARABIC\s13在病歷質(zhì)控結(jié)果窗口中，執(zhí)行“自動(dòng)檢查”按鈕，系統(tǒng)根據(jù)已經(jīng)已啟用的質(zhì)控方案，完成自動(dòng)檢查；對(duì)于不能由系統(tǒng)自動(dòng)檢查的項(xiàng)目，可以手工錄入缺陷數(shù)量，由系統(tǒng)自動(dòng)完成扣分。執(zhí)行質(zhì)控檢查完成后，點(diǎn)擊“保存檢查結(jié)果”，完成病歷終末質(zhì)控。病歷提交與撤銷對(duì)于已經(jīng)完成病歷終末質(zhì)控，該病人病歷狀態(tài)變?yōu)椤耙奄|(zhì)控”，在病歷終末質(zhì)控窗口中切換到“已質(zhì)控”，該列表顯示所有已經(jīng)質(zhì)控的病人病歷。選擇需要提交的病人，執(zhí)行工具欄“提交病歷”按鈕/執(zhí)行右鍵菜單項(xiàng)“提交病歷”,完成病歷提交。如REF_Ref380954427\h圖64所示。圖STYLEREF1\s6SEQ圖\*ARABIC\s14在病歷終末質(zhì)控管理窗口中，切換到“已提交”頁(yè)卡，列表顯示一定范圍條件下所有提交的病人病歷。通過修改范圍提交，顯示不同范圍的病歷已提交記錄。如REF_Ref380954681\h圖65所示。圖STYLEREF1\s6SEQ圖\*ARABIC\s15在“已提交”頁(yè)面，選中某病人病歷，執(zhí)行工具欄“撤銷提交”/右鍵菜單項(xiàng)“撤銷提交”，撤銷該病人病歷的提交記錄。病歷接收管理提交到病案室的病歷，根據(jù)系統(tǒng)參數(shù)“接收后才允許終末抽查”決定是否需要進(jìn)行接收。參數(shù)設(shè)置請(qǐng)參考系統(tǒng)參數(shù)說(shuō)明。執(zhí)行【電子病歷管理】→【質(zhì)控系統(tǒng)管理】→【病歷接收管理】，進(jìn)入病歷接收管理界面。設(shè)置科室條件、提交的時(shí)間范圍，在“未接收”頁(yè)卡中列表顯示所有符合條件的已提交病歷。如REF_Ref380957780\h圖71所示。圖STYLEREF1\s7SEQ圖\*ARABIC\s11在未接收病歷列表中，選中某病人，執(zhí)行工具欄“接收”按鈕/右鍵“接收”菜單，在彈出的病歷接收對(duì)話框中執(zhí)行接收操作。如REF_Ref380958657\h圖72所示。圖STYLEREF1\s7SEQ圖\*ARABIC\s12完成病歷接收操作后，切換到病歷接收管理界面中“已接收”頁(yè)卡，該界面列表中顯示了既定范圍條件內(nèi)所有已接收的病歷。終末抽查管理終末抽查評(píng)分終末抽查管理對(duì)于提交到病案室的病人病歷，按照既定的質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行質(zhì)量控制。同時(shí)新版質(zhì)控系統(tǒng)提供抽查清單，根據(jù)一定的規(guī)則，自動(dòng)抽取一定范圍一定數(shù)量的病歷進(jìn)行病歷質(zhì)控。執(zhí)行【電子病歷管理】→【質(zhì)控系統(tǒng)管理】→【終末抽查管理】，進(jìn)入終末抽查界面，設(shè)定科室及出院時(shí)間條件，界面下方列表顯示該范圍內(nèi)所有已提交（接收）的病人病歷。選中需要執(zhí)行終末抽查的病人病歷，執(zhí)行工具欄“質(zhì)控檢查”/右鍵菜單“質(zhì)控檢查”，進(jìn)入終末質(zhì)控評(píng)分界面。如REF_Ref380966498\h圖81所以。圖STYLEREF1\s8SEQ圖\*ARABIC\s11 終末質(zhì)控評(píng)分同樣支持自動(dòng)檢查及人工檢查。在終末質(zhì)控管理界面中，切換至“已質(zhì)控”頁(yè)卡，列表顯示的是在當(dāng)前條件范圍下的所有已質(zhì)控病人病歷。抽查清單按照一定的條件，從已提交/接收的病人病歷中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病人病歷進(jìn)行終末抽查評(píng)分。隨機(jī)抽取的病人病歷組成一份抽查清單。在終末抽查管理界面中，切換至“抽查清單”，該界面顯示歷次抽查清單及當(dāng)前清單下所有的病人列表。如REF_Ref380968397\h圖82所示。圖STYLEREF1\s8SEQ圖\*ARABIC\s12選中當(dāng)前抽查清單下的病人，執(zhí)行工具欄“質(zhì)控檢查”/右鍵菜單“質(zhì)控檢查”，完成該病人病歷的終末質(zhì)控抽查。生成抽查清單在終末抽查管理界面，執(zhí)行菜單欄菜單“編輯”下“抽查清單”菜單項(xiàng)，進(jìn)入抽查清單管理界面。如REF_Ref380969344\h圖83所示。圖STYLEREF1\s8SEQ圖\*ARABIC\s13在該界面中，設(shè)置抽煙清單條件，包括批次編號(hào)、出院時(shí)間段、抽查病人占出院病歷比例、必查條件（死亡病歷必查/手術(shù)切口Ⅰ類必查）。條件設(shè)置完成后，執(zhí)行“生成抽查清單”按鈕，生成抽查清單。在抽查批次列表中，執(zhí)行“刪除”按鈕，刪除對(duì)應(yīng)的抽查清單。執(zhí)行該界面中“增加抽樣/刪除選中”可以為當(dāng)前清單手工增加/刪除樣本。執(zhí)行“增加樣本”，在彈出的增加抽樣界面中，設(shè)置科室信息，選擇病人，完成手工增加樣本。質(zhì)控清單質(zhì)控清單是病人病歷在各個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的質(zhì)控記錄，該清單中記錄了每個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)中具體的規(guī)則描述、缺陷數(shù)量、扣分情況、缺陷對(duì)象等信息。質(zhì)控清單內(nèi)容來(lái)源于環(huán)節(jié)質(zhì)控管理+終末質(zhì)控管理+終末抽查管理，病歷自檢結(jié)果將不在質(zhì)控清單中體現(xiàn)。在“住院醫(yī)生工作站”，執(zhí)行工具欄“質(zhì)控清單”按鈕，進(jìn)入質(zhì)控清單界面。如REF_Ref380997726\h圖91所示。