特利加壓素對(duì)出血腹水及肝腎綜合征的治療培訓(xùn)課件

主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥特利加壓素治療靜脈曲張出血特利加壓素治療肝硬化腹水特利加壓素治療肝腎綜合征小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥1各種病因=彌漫性肝損害=肝細(xì)胞變性壞死-小葉結(jié)構(gòu)破壞肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生-假小葉形成結(jié)締組織增生-纖維間隔=肝功能損害門(mén)脈高壓=》各種并發(fā)癥消化道出血肝性腦病腹水感染原發(fā)性肝癌功能性腎衰肝臟損害的過(guò)程》》》各種病因=彌漫性肝損害=肝細(xì)胞變性壞死-小葉結(jié)構(gòu)破壞肝細(xì)胞結(jié)2肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)改變肝硬化的最主要癥狀是門(mén)脈高壓。門(mén)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，形成“高動(dòng)力循環(huán)”。內(nèi)臟、外周血管擴(kuò)張；中央動(dòng)脈血容量、全身血管阻力下降；收縮壓，舒張壓和平均動(dòng)脈壓下降；心率和心臟指數(shù)增加；流向腎臟和其他生命重要臟器的血流減少。BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)改變肝硬化的最主要癥狀是門(mén)脈高壓。Be3內(nèi)臟淤血-中央重度缺血內(nèi)臟淤血-中央重度缺血4RAAS、SNS系統(tǒng)激活，重要臟器血流減少RAAS、SNS系統(tǒng)激活，重要臟器血流減少5最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生靜脈曲張破裂出血腹水肝腎綜合征肝硬化肝內(nèi)阻力增加門(mén)脈高壓食管靜脈曲張水、鈉潴留內(nèi)臟/外周血管擴(kuò)張有效動(dòng)脈血容量減少RAAS/SNS系統(tǒng)激活腎血管收縮側(cè)枝循環(huán)形成最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生靜脈曲張破裂出血腹水肝腎綜合征肝6出現(xiàn)并發(fā)癥后死亡率高食管靜脈曲張出血16周內(nèi)病死率達(dá)20%左右肝腎綜合征3平均中位生存期約3個(gè)月未經(jīng)治療的1型HRS約1個(gè)月

肝硬化腹水21年內(nèi)死亡率約為15%5年內(nèi)為44%2.AASLDPRACTICEGUIDELINES.HEPATOLOGY,2009,49(6):2087-2107.3.EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology2010vol.53：397–417

出現(xiàn)并發(fā)癥后死亡率高食管靜脈曲張出血1肝腎綜合征3肝硬化腹水7理想的血管活性藥物治療應(yīng)為收縮內(nèi)臟血管以減少門(mén)靜脈血流擴(kuò)張肝內(nèi)血管，促進(jìn)血流通過(guò)肝臟改善紊亂的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提高患者生存率肝硬化并發(fā)癥的治療BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008理想的血管活性藥物治療應(yīng)為肝硬化并發(fā)癥的治療BestPra8主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥靜脈曲張出血及特利加壓素治療肝硬化腹水及特利加壓素治療肝腎綜合征及特利加壓素治療小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥9靜脈曲張出血靜脈曲張出血是肝硬化的致命并發(fā)癥；幾乎一半的肝硬化病人在診斷時(shí)即有胃食管靜脈曲張，ChildB級(jí)或C級(jí)的患者中的比率最高；胃食管靜脈曲張的發(fā)生率和增長(zhǎng)率均為每年7%。首次靜脈曲張出血的1年發(fā)生率約為12%（小的靜脈曲張為5%，大的靜脈曲張為15%）；靜脈曲張出血的1年復(fù)發(fā)率約為60%；每次靜脈曲張出血發(fā)作的6周死亡率約為15%～20%，而ChildC級(jí)病患者約30%。NEnglJMed2010;362:823-32.靜脈曲張出血靜脈曲張出血是肝硬化的致命并發(fā)癥；NEngl10肝硬化門(mén)脈阻力血流增加（固定不變和功能性的）門(mén)靜脈壓增高原有的血管擴(kuò)張通過(guò)靜脈曲張的血液增加血管擴(kuò)張因子（如一氧化氮）增加內(nèi)臟血管擴(kuò)張門(mén)脈血液流入增加形成新的血管血管生成因子（如VEGF）增加靜脈曲張靜脈曲張擴(kuò)大靜脈曲張破裂出血門(mén)靜脈高壓、靜脈曲張和靜脈曲張出血的發(fā)病機(jī)制

NEnglJMed2010;362:823-32.肝硬化門(mén)脈阻力血流增加門(mén)靜脈壓增高原有的血管擴(kuò)張通過(guò)靜脈曲張11當(dāng)內(nèi)鏡治療還不可行時(shí)，應(yīng)盡早使用血管活性藥物以挽救生命。1血管活性藥，如特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，不僅是作為緊急治療的首選，而且他們還能增加內(nèi)窺鏡治療的成功率。1特利加壓素止血、改善肝硬化病人的紊亂的循環(huán)狀況，包括肝腎綜合征的功效和作用機(jī)制已經(jīng)被充分的證實(shí)。22.Gastroenterologie2003;41:1001–1016.

血管活性藥物治療靜脈曲張出血當(dāng)內(nèi)鏡治療還不可行時(shí)，應(yīng)盡早使用血管活性藥物以挽救生命。1血12常用的血管活性藥物藥物分類(lèi)藥理作用作用時(shí)間臨床應(yīng)用情況血管加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓20~40mins止血效果好，但全身不良反應(yīng)大特利加壓素為人工合成、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的新一代血管加壓素類(lèi)似物10hrs止血效果確切，不良反應(yīng)較血管加壓素少，且能降低死亡率生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓力100mins止血效果較好，安全性較好常用的血管活性藥物藥物分類(lèi)藥理作用作用時(shí)間臨床應(yīng)用情況血管加138、進(jìn)口產(chǎn)品：產(chǎn)自境外的產(chǎn)品，未經(jīng)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)不得采購(gòu)。3.2負(fù)責(zé)全站生產(chǎn)過(guò)程的技術(shù)指導(dǎo)，質(zhì)量把關(guān)。6.1熟悉CNG汽車(chē)充氣工藝和檢查標(biāo)準(zhǔn)。處理抱怨的原則【自檢】最近許多工廠都在學(xué)習(xí)5S，對(duì)5S活動(dòng)都了解其原理，也知道不推行5S不行，但許多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，卻不行動(dòng)的心態(tài)。其實(shí)5S的理論很簡(jiǎn)單，重要的是要行動(dòng)，從簡(jiǎn)單的事情開(kāi)始做起，親自用手去接觸，用眼睛去感覺(jué)變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)并做改善。服務(wù)的過(guò)程是顧客與服務(wù)人員之間產(chǎn)生互動(dòng)的過(guò)程，如果缺少服務(wù)人員的參與，服務(wù)將難以展開(kāi)。因此，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)人才的培訓(xùn)，是提高企業(yè)整體服務(wù)水平，促使顧客滿(mǎn)意的必要環(huán)節(jié)。服務(wù)也是整個(gè)企業(yè)團(tuán)隊(duì)精神的體現(xiàn)。服務(wù)做得好，不用再去做廣告，人家就會(huì)來(lái)支持企業(yè)的業(yè)務(wù)。良好的企業(yè)形象是無(wú)形的資產(chǎn)，也是開(kāi)源節(jié)流?！咀詸z】臺(tái)灣銀行性質(zhì)屬于公營(yíng)銀行，有7200多名員工。為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，臺(tái)灣銀行決定改制成股份制。那么，如何幫助這個(gè)企業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)咨詢(xún)呢？在整個(gè)培訓(xùn)流程中，首先要讓經(jīng)理接受相應(yīng)的觀念，讓經(jīng)理痛下決心，在所有的市場(chǎng)、所有的支庫(kù)和支行都要做好自己的服務(wù)；支行的經(jīng)理形成這樣的觀點(diǎn)后，再進(jìn)行行銷(xiāo)師資的培訓(xùn)，接受這一級(jí)別培訓(xùn)的約有四五十人，最后再對(duì)全體普通員工進(jìn)行培訓(xùn)，這樣就自上而下地逐漸建立了服務(wù)觀念。特利加壓素（Terlipressin，t-GLVP

）為三甘氨?；?lài)氨酸加壓素，是一種新型人工合成的血管加壓素（VP）類(lèi)似物。二十世紀(jì)八十年代初由Ferring-Leciva公司生產(chǎn)上市。2009年深圳翰宇藥業(yè)注射用特利加壓素（翰唯）國(guó)內(nèi)首家上市。新一代的血管活性藥物-特利加壓素8、進(jìn)口產(chǎn)品：產(chǎn)自境外的產(chǎn)品，未經(jīng)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)不得采購(gòu)。特利14特利加壓素-人工合成血管加壓素類(lèi)似物特利加壓素-人工合成血管加壓素類(lèi)似物15氨基肽酶切除特利加壓素（翰唯）在血液中逐漸降解，作用維持更穩(wěn)定、持久血管加壓素特利加壓素藥學(xué)基礎(chǔ)選擇性與V1受體結(jié)合，其他不良反應(yīng)減少氨基肽酶切除特利加壓素在血液中逐漸降解，血管加壓素特利加壓素16特利加壓素藥理藥代特利加壓素一次給藥后可維持平滑肌收縮長(zhǎng)達(dá)10h，同等劑量的天然加壓素其活性只能維持20～40min；抗利尿活性?xún)H為天然加壓素的3％，對(duì)水電解質(zhì)影響極其微弱。半衰期大約為50分鐘特利加壓素藥理藥代特利加壓素一次給藥后可維持平滑肌收縮長(zhǎng)達(dá)117特利加壓素降低門(mén)脈壓改善全身血流動(dòng)力學(xué)JournalofGastroenterologyandHepatology(2005)20,1075–1081特利加壓素降低門(mén)脈壓改善全身血流動(dòng)力學(xué)Journalof18特利加壓素治療靜脈曲張出血特利加壓素（翰唯）選擇性收縮內(nèi)臟血管減少門(mén)靜脈血流增加食管下段括約肌張力曲張靜脈血流減少，出血控制特利加壓素治療靜脈曲張出血特利加壓素（翰唯）選擇性收縮減少門(mén)19特利加壓素主要與V1受體結(jié)合

選擇性收縮內(nèi)臟血管主要分布組織受刺激后產(chǎn)生的作用V1（Gq）血管平滑肌血管收縮V2（Gs）腎集合管血管內(nèi)皮細(xì)胞抗利尿作用凝血因子的釋放V3（Gq）垂體釋放ACTHV1受體主要分布于血管平滑肌，并主要存在于脾臟、肝臟、腸系膜、子宮肌層和膀胱等。當(dāng)受刺激后，使這些部位的血管平滑肌，增加血管阻力，產(chǎn)生血管收縮的作用。而特利加壓素主要與V1受體相結(jié)合，因而發(fā)揮選擇性血管收縮的作用特利加壓素主要與V1受體結(jié)合

選擇性收縮內(nèi)臟血管主要分布組織20特利加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流特利加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流21特利加壓素?cái)U(kuò)張肝內(nèi)血管

改善肝內(nèi)微循環(huán)，使血液容易通過(guò)肝臟Effectofterlipressinonbloodvolumedistributioninpatientswithcirrhosis.ScandinavianJournalofGastroenterology2004;39:286–492.使用特利加壓素后肝臟的血容量增加12%特利加壓素?cái)U(kuò)張肝內(nèi)血管

改善肝內(nèi)微循環(huán)，使血液容易通過(guò)肝臟E22特利加壓素給藥幾分鐘內(nèi)

肝靜脈壓力梯度和門(mén)靜脈血流減少超過(guò)20%特利加壓素一次性靜脈注射2mg.AmJGastroenterol2005;100:631-635特利加壓素給藥幾分鐘內(nèi)

肝靜脈壓力梯度和門(mén)靜脈血流減少超過(guò)223特利加壓素一次給藥作用持續(xù)4小時(shí)EscorsellAetal.JHepatol1997;26:621-627P<0.01P<0.05特利加壓素一次給藥作用持續(xù)4小時(shí)EscorsellAet24特利加壓素對(duì)生長(zhǎng)抑素一般劑量無(wú)反應(yīng)的急性靜脈曲張破裂出血患者HVPG的影響Hemodynamiceffectsofterlipressinandhighsomatostatindoseduringacutevaricealbleedinginnonresponderstotheusualsomatostatindose.AmJGastroenterol.2005;100:624-63022-21-20-19-18-17-36%HVPG下降大于20%特利加壓素2mg5%HVPG下降大于20%高劑量生長(zhǎng)抑素500microg/h

HVPG(mmHg)特利加壓素對(duì)生長(zhǎng)抑素一般劑量無(wú)反應(yīng)的Hemodynamic2526.3投標(biāo)截止時(shí)間之后投標(biāo)人不得撤回投標(biāo)，否則其投標(biāo)保證金將按本須知20.6條的規(guī)定不予退還。第一步、藥品進(jìn)入醫(yī)院。3.1調(diào)度室是公司生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的調(diào)度指揮中心，負(fù)責(zé)組織落實(shí)公司的年度、季度、月度計(jì)劃、各類(lèi)生產(chǎn)管理，并執(zhí)行公司管理方針、目標(biāo)和要求，檢查、督促各二級(jí)機(jī)構(gòu)落實(shí)生產(chǎn)組織計(jì)劃、設(shè)備管理計(jì)劃、產(chǎn)品質(zhì)量計(jì)劃等工作的職能機(jī)構(gòu)；a.通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，說(shuō)明當(dāng)前的生產(chǎn)狀況、質(zhì)量水平，識(shí)別生產(chǎn)工藝質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，顯示過(guò)去的工作成效；(13) 除本合同規(guī)定以外，業(yè)主方負(fù)責(zé)外部關(guān)系的協(xié)調(diào)。臺(tái)灣銀行性質(zhì)屬于公營(yíng)銀行，有7200多名員工。為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，臺(tái)灣銀行決定改制成股份制。那么，如何幫助這個(gè)企業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)咨詢(xún)呢？在整個(gè)培訓(xùn)流程中，首先要讓經(jīng)理接受相應(yīng)的觀念，讓經(jīng)理痛下決心，在所有的市場(chǎng)、所有的支庫(kù)和支行都要做好自己的服務(wù)；支行的經(jīng)理形成這樣的觀點(diǎn)后，再進(jìn)行行銷(xiāo)師資的培訓(xùn)，接受這一級(jí)別培訓(xùn)的約有四五十人，最后再對(duì)全體普通員工進(jìn)行培訓(xùn)，這樣就自上而下地逐漸建立了服務(wù)觀念。22．爭(zhēng)端的解決2．服務(wù)禮儀師的教育訓(xùn)練特利加壓素可在12小時(shí)內(nèi)

控制超過(guò)70%的出血情況0-20-40-60-80-100-12小時(shí)止血率（%）70.7%46.5%特利加壓素安慰劑SergeLevacheretal.Lancet1995;346:865-6826.3投標(biāo)截止時(shí)間之后投標(biāo)人不得撤回投標(biāo)，否則其投標(biāo)保26特利加壓素總止血有效率近90%參考文獻(xiàn)，年研究類(lèi)型控制出血時(shí)間止血有效率再出血率ScandJGastroenterol.1990RCT14.8h90.3%TheLancet.1995RCT12h12.1%ChinJGastroenterolHepatol.1998PU6.7h94.1%6.3%WorldChineseJournalofDigestology.1999PU84.4%12.5%JHuazhongUnivSciTech.2002R9.3h80.5%19.5%AmJGastroenterol.

2009RCT90%17.6%中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥.2009R92.63%GUT.2009RCT91%平均10.7h88.99%13.6%C=病例報(bào)告R=回顧性PU=前瞻性非對(duì)照RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)控制出血時(shí)間10.7h88.99%13.6%止血有效率再出血率特利加壓素總止血有效率近90%參考文獻(xiàn)，年研究控制出血時(shí)間止272010年翰唯應(yīng)用病例總結(jié)靜脈曲張出血病例數(shù)控制出血時(shí)間單患者用翰唯支數(shù)1312-72h平均13.9h

2-48支平均14支共收集全國(guó)6個(gè)省區(qū)30家醫(yī)院共131份病例靜脈曲張出血131例（其中合并腹水17例,合并HRS22例）2010年翰唯應(yīng)用病例總結(jié)靜脈曲張出血病例數(shù)控制出血時(shí)間單患28SergeLevacheretal.Lancet1995;346:865-68

Day15,P=0.015Day42,P=0.034特利加壓素降低出血死亡率20%以上

除此篇早期

Lancet

的文獻(xiàn)報(bào)道外，另有以下臨床實(shí)驗(yàn)顯示特利加壓素使食管靜脈曲張出血的死亡率從40%下降到15%。Improvedsurvivalaftervaricealbleedinginpatientswithcirrhosisoverthepasttwodicades.Hepatology.2004;40:652-659Improvingprognosisfollowingafirstvaricealhaemorrhageoverfourdecades.Gut.2001;49:682-685

SergeLevacheretal.Lancet129特利加壓素治療靜脈曲張出血用法用量2mg沖擊1-2mg/4-6h靜脈注射1mg/12h靜脈注射24-36小時(shí)5天控制出血2-5天每1mg翰唯注射粉針用10ml生理鹽水溶解，緩慢靜脈注射（超過(guò)5分鐘），同時(shí)檢測(cè)血壓心率

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）

特利加壓素治療靜脈曲張出血用法用量2mg沖擊1-2mg/4-30不良反應(yīng)及注意腹部痙攣、排便次數(shù)增多、頭痛、面色蒼白、動(dòng)脈血壓升高、咳嗽等對(duì)本品過(guò)敏者孕婦禁用使用時(shí)經(jīng)常對(duì)患者血壓、血清鈉和鉀平衡進(jìn)行監(jiān)測(cè)；高血壓、心功能紊亂慎用不良反應(yīng)注意事項(xiàng)禁忌可通過(guò)減慢（滴注/推注）給藥速度緩解，必要時(shí)對(duì)癥處理或停藥不良反應(yīng)及注意不良反應(yīng)注意事項(xiàng)禁忌可通過(guò)減慢（滴注/推注31主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥靜脈曲張出血及特利加壓素治療肝硬化腹水及特利加壓素治療肝腎綜合征及特利加壓素治療小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥32人體腹腔正常情況下有少量液體，一般少于200ml，起腹腔潤(rùn)滑作用，通常1500ml以上才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀和體征。腹水是多種疾病臨床表現(xiàn)之一，常見(jiàn)病因有肝病、腫瘤和腹膜炎等等。資料統(tǒng)計(jì)約80%腹水患者由肝硬化引起，腹水是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%患者會(huì)在診斷肝硬化后10年內(nèi)發(fā)生，其2年內(nèi)死亡率約為50%。腹水是肝硬化自然發(fā)展史的一個(gè)重要標(biāo)志，多與死亡率相關(guān)，并且是考慮選擇肝移植治療的重要提示。肝硬化--腹水人體腹腔正常情況下有少量液體，一般少于200ml，起腹腔潤(rùn)滑33肝硬化腹水/腎功能不全病理生理基礎(chǔ)NEnglJMed2009;361:1279-90代償期肝硬化失代償期肝硬化肝內(nèi)血管阻力增加中度門(mén)靜脈高壓癥內(nèi)臟動(dòng)脈血管舒張有效循環(huán)血量下降心輸出量增加增加血容量疾病進(jìn)展嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓癥細(xì)菌易位嚴(yán)重內(nèi)臟動(dòng)脈血管擴(kuò)張有效循環(huán)血量顯著下降增加心輸出量及血容量不能使有效循環(huán)血量正常鈉重吸收增加血管收縮系統(tǒng)激活鈉水潴留、腹水血管收縮系統(tǒng)進(jìn)一步激活心輸出量受損有效循環(huán)血量恢復(fù)腎功能衰竭肝硬化腹水/腎功能不全病理生理基礎(chǔ)NEnglJMed34肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制腹水肝硬化肝竇的靜水壓↑腎血管收縮、鈉水潴留門(mén)脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效血容量↓SNS、RAAS激活；抗利尿激素釋放血漿膠體滲透壓↓液體進(jìn)入組織間隙低蛋白血癥肝硬化腹水是多種因素綜合作用的結(jié)果腹水患者存在高動(dòng)力循環(huán)，以外周與內(nèi)臟血管舒張、動(dòng)脈壓降低和全身血管阻力降低為特征。門(mén)脈高壓和內(nèi)臟血管的舒張是腹水發(fā)展過(guò)程中的主要因素。并繼發(fā)血管舒張、血管活性物質(zhì)，如腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活。這導(dǎo)致腎血管收縮、腎灌注與濾過(guò)壓降低。肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制腹水肝硬化肝竇的靜水壓↑腎血管收縮、鈉35有肝硬化腹水和I型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療（ClassI,LevelB）1移植前給予特利加壓素等血管活性藥物聯(lián)合白蛋白治療，提高肝移植的成功率

21.AASLDGUIDELINES.Hepatology2009.2.NEnglJMed2009;361:1279-90.有肝硬化腹水和I型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療（36在頑固性腹水的發(fā)病機(jī)制中，由于循環(huán)功能障礙和隨鈉水潴留神經(jīng)-體液系統(tǒng)的激活起著重要的作用，目前在研究可改善循環(huán)及腎功能的藥物方面日趨增加。特別是血管收縮藥物如特利加壓素，可改善有或無(wú)頑固性腹水患者的循環(huán)及腎功能。ClinicalPracticeGuidelines.EASLGuidelines2010.在頑固性腹水的發(fā)病機(jī)制中，由于循環(huán)功能障礙和隨鈉水潴留神經(jīng)-37特利加壓素治療腹水促進(jìn)鈉、水排泄肝及門(mén)脈血流減少血管收縮系統(tǒng)失活特利加壓素（翰唯）SNS（－）降低門(mén)脈壓RAAS（－）減少腹水形成收縮內(nèi)臟血管，增加全身血管阻力通過(guò)壓力感受器和(或)容量感受器影響神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)特利加壓素治療腹水促進(jìn)鈉、水排泄肝及門(mén)脈血流減少血管收縮系統(tǒng)38每次會(huì)議要確定主題，此主題一定是影響銷(xiāo)售的階段性主要矛盾，（比如管理問(wèn)題、監(jiān)控問(wèn)題、戰(zhàn)術(shù)問(wèn)題具體戰(zhàn)術(shù)細(xì)節(jié)等），圍繞主題展開(kāi)，并做好詳細(xì)記錄，找出解決問(wèn)題的辦法，在下一階段的會(huì)議中落實(shí)、解決。在人力資源管理方面，海爾集團(tuán)主張為每個(gè)海爾人提供公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)和環(huán)境，盡量避免“伯樂(lè)”相馬過(guò)程中的主觀局限性和片面性。在工作過(guò)程中讓員工成長(zhǎng)，而不是直接找到最好員工。因?yàn)樽詈玫膯T工可遇不可求，但企業(yè)有能力在整個(gè)組織過(guò)程中，讓有潛能的員工成長(zhǎng)為人才。這樣，員工的價(jià)值就體現(xiàn)在依靠自我的努力，快速成長(zhǎng)，得到更好的升遷機(jī)會(huì)。主要強(qiáng)調(diào)的是，這一過(guò)程中組織公平和公開(kāi)原則是非常重要的，人力資源的考核制度也必須嚴(yán)格、統(tǒng)一、公正。３、會(huì)計(jì)帳薄及輔助報(bào)表的自動(dòng)生成：包括記證憑證查找、會(huì)計(jì)賬冊(cè)、損益表、資產(chǎn)負(fù)債表、會(huì)計(jì)明細(xì)科目匯總表及會(huì)計(jì)科目試算平衡表。人員服務(wù)的一般應(yīng)對(duì)禮儀，要包括如何引導(dǎo)顧客、奉茶、介紹導(dǎo)購(gòu)，或者送客、安排乘車(chē)等。有“禮”走遍天下，這是最基本的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。另外，企業(yè)代表和服務(wù)員如何在大廳中第一次見(jiàn)到客戶(hù)時(shí)給他留下深刻的印象呢？服務(wù)員應(yīng)具備淑女和紳士一般的動(dòng)作儀態(tài)和優(yōu)美的肢體語(yǔ)言。每個(gè)動(dòng)作和眼神，都能給客戶(hù)提供貼心的感覺(jué)，自然就會(huì)令其深刻難忘。11.3在驗(yàn)收過(guò)程種發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問(wèn)題，賣(mài)方應(yīng)負(fù)責(zé)按照買(mǎi)方的要求采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切費(fèi)用和損失。在玩具城的賣(mài)場(chǎng)應(yīng)該避免設(shè)置桌子等物品。因?yàn)樽雷佑欣饨牵∨笥淹娴臅r(shí)候如果不注意就會(huì)碰得頭破血流。這樣，小孩子以后再也不會(huì)來(lái)，而且還告訴街坊鄰居和親朋好友不再來(lái)了。因此，安全性是玩具城服務(wù)規(guī)劃的重點(diǎn)，要提供安全的建筑和設(shè)備，尤其不能傷害到孩子。2．服務(wù)禮儀師的教育訓(xùn)練【案例】7.1日?qǐng)?bào):有關(guān)單位將數(shù)據(jù)于每日8:20前電話(huà)報(bào)生產(chǎn)部,9:00前報(bào)送書(shū)面報(bào)表。生產(chǎn)部匯總后10：00前報(bào)公司分管領(lǐng)導(dǎo)；5S活動(dòng)對(duì)人的意識(shí)、行為產(chǎn)生潛移默化的作用，會(huì)愛(ài)護(hù)物品才會(huì)產(chǎn)生愛(ài)心，對(duì)設(shè)備的清掃、點(diǎn)檢越認(rèn)真，越產(chǎn)生愛(ài)護(hù)他人的心胸及自我反省，自然的凈化心靈。因此5S活動(dòng)說(shuō)明學(xué)校及家庭不是唯一的教育場(chǎng)所，工廠也是訓(xùn)練如何做人的場(chǎng)所。5S活動(dòng)出色的工廠對(duì)于員工尤其是女性，當(dāng)她回家后也能對(duì)家庭有所助益，讓人覺(jué)得在那家公司上班，會(huì)學(xué)到很好的修養(yǎng)，這就是5S活動(dòng)帶來(lái)的改變與成效。8.2備品備件應(yīng)按要求進(jìn)行包裝，以防損壞。5、表現(xiàn)突出，能起到一定的先進(jìn)模范作用(獲得企業(yè)級(jí)以上表彰者優(yōu)先推薦)。22.2投標(biāo)文件的簽署人如果是由法定代表人授權(quán)代表簽名，則必須按招標(biāo)文件提供的格式出具《法人代表授權(quán)書(shū)》并將其附在投標(biāo)文件中。

23例肝硬化患者：15例非頑固性腹水患者隨機(jī)分為

特利加壓素組（N組，n=11），安慰劑組（P組，n=4），8例頑固性腹水患者也接受特利加壓素的治療（R組）。在注射2mg特利加壓素或安慰劑前后評(píng)估患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）,鈉清除（CNa），鋰清除（CLi），滲透（COsm）和尿鈉濃度（UNa）。特利加壓素提高未并發(fā)肝腎綜合征的肝硬化腹水病人的腎功能TerlipressinImprovesRenalFunctioninPatientswithCirrhosisandAscitesWithoutHepatorenalSyndromeAleksanderKragetal.Hepatology2007;46:1863-1871.每次會(huì)議要確定主題，此主題一定是影響銷(xiāo)售的階段性主要矛盾，（39腎小球?yàn)V過(guò)率GFRP<0.005P<0.05腎血流量RBF特利加壓素提高肝硬化腹水患者腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量AleksanderKragetal.Hepatology2007;46:1863-1871.腎小球?yàn)V過(guò)率GFRP<0.005P<0.05腎血流量40P<0.005P<0.005P<0.005P<0.005鋰清除（CLi）鈉清除（CNa）特利加壓素增加腎對(duì)鈉、水的排泄AleksanderKragetal.Hepatology2007;46:1863-1871.結(jié)論※加壓素V1受體激動(dòng)劑特利加壓素，降低門(mén)脈壓減輕腹水形成的同時(shí)，可增加腹水患者的腎灌注，抑制SNS及RAAS，誘導(dǎo)鈉水排泄，從而減輕腹水?！乩訅核貫槲床l(fā)肝腎綜合征的肝硬化腹水患者提供了一種全新的治療方法。P<0.005P<0.005P<0.005P<0.005鋰清41主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥靜脈曲張出血及特利加壓素治療肝硬化腹水及特利加壓素治療肝腎綜合征及特利加壓素治療小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥42Wong,etal.Liver,2008,10:22-29肝腎綜合征的病理生理門(mén)脈壓力升高，門(mén)脈血流受阻，全身及內(nèi)臟動(dòng)脈血管舒張激活縮血管系統(tǒng)，腎血管收縮，腎功能異常自動(dòng)調(diào)節(jié)，腎血管收縮的敏感性增加肝硬化心肌病，患者心輸出量相對(duì)不足，也會(huì)激活縮血管系統(tǒng)HRSRenalabnormalities

腎臟異常-Markedrenalvasoconstriction

腎血管強(qiáng)烈收縮-MarkedreductionofGFR

腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低-Impairedsodiumandwaterexcretion

鈉水排泄損傷Circulatoryabnormalities

循環(huán)異常-

Arterialhypotension.Lowsystemicvascularresistance動(dòng)脈性低血壓全身血管阻力降低-Normal/reducedcardiacoutput

心輸出量正常/降低-Markedactivationofvasoconstrictorsystems血管收縮系統(tǒng)明顯激活Wong,etal.Liver,2008,10:2243肝腎綜合征致死率高AlessandriaCetal.Hepatology2005;41:1282-1289快速進(jìn)行性腎功損害，中位生存時(shí)間不超過(guò)10天穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎功能損害肝腎綜合征致死率高AlessandriaCetal.44血管收縮劑

預(yù)防TIPS

肝移植

病因治療肝腎綜合征治療及預(yù)防血管收縮劑預(yù)防TIPS肝移植病因治療肝腎綜合征45NEnglJMed2009;361:1279-90FlorenceWong,MD,FRCP,FRCPC.Liver，2008，10：22-29下列文獻(xiàn)證實(shí)像多巴胺、前列腺素等對(duì)肝腎綜合征無(wú)效:1.GinèsP,CárdenasA,SchrierRW.Liverdiseaseandthekidney.In:SchrierRW,ed.Diseasesofthekidneyandurinarytract.8thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2007:2179-205.2.MoreauR,LebrecD.Acuterenalfailureinpatientswithcirrhosis:perspectivesintheageofMELD.Hepatology2003;37:233-43.區(qū)分腎前性腎功不全單用白蛋白不能逆轉(zhuǎn)HRS與縮血管藥聯(lián)合利于HRS腎功改善血管收縮劑應(yīng)用數(shù)天至數(shù)周有逆轉(zhuǎn)HRS作用（～2/3病人）治療有應(yīng)答者或可延長(zhǎng)生存期。以下文獻(xiàn)均證實(shí)特利加壓素治療HRS有效:1.GuevaraM,GinèsP,Fernández-EsparrachG,etal.Reversibilityofhepatorenalsyndromebyprolongedadministra-tionofornipressinandplasmavolumeexpansion.Hepatology1998;27:35-41.2.GülbergV,BilzerM,GerbesAL.Longtermtherapyandretreatmentofhepatorenalsyndrometype1withornipressinanddopamine.Hepatology1999;30:870-5.3.KiserTH,FishDN,ObritschMD,JungR,MacLarenR,ParikhCR.Vasopressin,notoctreotide,maybebeneficialinthetreatmentofhepatorenalsyndrome:aretrospectivestudy.NephrolDialTransplant2005;20:1813-20.4.MoreauR,DurandF,PoynardT,etal.Terlipressininpatientswithcirrhosisandtype1hepatorenalsyndrome:aretrospectivemulticenterstudy.Gastroenterology2002;122:923-30.5.FabriziF,DixitV,MartinP.Metaanalysis:terlipressintherapyforhepatorenalsyndrome.AlimentPharmacolTher2006;24:935-44.6.GluudLL,KjaerMS,ChristensenE.Terlipressinforhepatorenalsyndrome.CochraneDatabaseSystRev2006;4:CD005162.7.SanyalAJ,BoyerT,Garcia-TsaoG,etal.Arandomized,prospective,doubleblind,placebo-controlledTrialofterlipressinfortype1hepatorenalsyndrome.Gastroenterology2008;134:1360-8.8.Martín-LlahíM,PépinMN,GuevaraM,etal.Terlipressinandalbuminvsalbumininpatientswithcirrhosisandhepatorenalsyndrome:arandomizedstudy.Gastroenterology2008;134:1352-99.SergioNeri,DavidePulvirenti,MarianoMalaguarneraetal.TerlipressinandAlbumininPatientswithCirrhosisandTypeIHepatorenalSyndrome.DigDisSci2008,53:830–835肝腎綜合征治療NEnglJMed2009;361:1279-90下46特利加壓素聯(lián)合白蛋白應(yīng)考慮用作1型HRS的一線治療藥物。停止特利加壓素治療后復(fù)發(fā)的1型HRS相對(duì)少見(jiàn)。應(yīng)重復(fù)特利加壓素治療，且通常有效（LevelA1）特利加壓素潛在的替代藥物，包括去甲腎上腺素或米多君+奧曲肽，兩者均聯(lián)合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用這些藥物的資料非常有限(LevelB1)特利加壓素+白蛋白對(duì)60-70%的2型HRS患者有效(LevelB1)一旦確診，即應(yīng)盡早開(kāi)始治療，以防止腎功能衰竭惡化

JournalofHepatology2010vol.53:397–417特利加壓素聯(lián)合白蛋白應(yīng)考慮用作1型HRS的一線治療藥物。停止47特利加壓素治療肝腎綜合征腎臟血流增多，功能改善尿量增多，肌酐下降特利加壓素（翰唯）增加動(dòng)脈壓力收縮內(nèi)臟血管RAS（—）降低腎素濃度血流重新分布腎臟血管收縮減輕腎臟灌注增加特利加壓素治療肝腎綜合征腎臟血流增多，功能改善特利加壓素（翰48特利加壓素明顯提高HRS逆轉(zhuǎn)率、腎功能Forestplotsofrandomeffectsmeta-analysesonterlipressinplusalbuminversusalbuminforpatientswithHRS.TheoutcomemeasuresarereversalofHRSandimprovedrenalfunction.Theincludedpatientsreceivedterlipressinaloneorwithalbuminversusnointerventionoralbumin.HEPATOLOGY,Vol.51,No.2,2010特利加壓素明顯提高HRS逆轉(zhuǎn)率、腎功能Forestplot49特利加壓素降低HRS患者血肌酐Reference:

SanyalAJ,BoyerT,etal.

Arandomized,prospective,double-blind,placebo-controlledtrialofterlipressinfortypeIhepatorenalsyndrome.Gastroenterology.2008;134:1360-1368特利加壓素降低HRS患者血肌酐Reference:San50特利加壓素增加HRS患者尿量SolankiPetal.JGastroenterolHepatol2003;18:152-156.P<0.0524h尿量（ml）特利加壓素1mg/12h400ml200ml1000ml1050ml安慰劑特利加壓素增加HRS患者尿量SolankiPetal.51特利加壓素顯著提高HRS逆轉(zhuǎn)率Reference:

SanyalAJ,BoyerT,etal.

Arandomized,prospective,double-blind,placebo-controlledtrialofterlipressinfortypeIhepatorenalsyndrome.Gastroenterology.2008;134:1360-1368特利加壓素顯著提高HRS逆轉(zhuǎn)率Reference:San52HRS逆轉(zhuǎn)患者存活率明顯提高Reference:Martin-LlahiM,etal.Terlipressinandalbuminvsalbumininpatientswithcirrhosisandhepatorenalsyndrome:arandomizedstudy.Gastroenterology.2008;134:1356HRS逆轉(zhuǎn)患者存活率明顯提高Reference:Mart531mg/4-6h治療3天，血肌酐較基線水平下降25%最大劑量可增至2mg/4-6h12mg/d給藥3天血肌酐無(wú)改變或超過(guò)7天，血肌酐下降低于50%劑量不變，維持治療停藥YN血肌酐低于1.5mg/dl（133μmol/L）治療應(yīng)答：血肌酐緩慢而進(jìn)行性下降，且動(dòng)脈壓，尿量和血鈉濃度增加中位應(yīng)答時(shí)間：14天，基線血肌酐越低，治療時(shí)間越短停藥后復(fù)發(fā)并不常見(jiàn)，且特利加壓素再治療有效EASLGuidelines.JournalofHepatology2010vol.53:397–417

特利加壓素治療肝腎綜合征用法用量1mg/4-6h治療3天，血肌酐較基線水平下降25%最大劑量54主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥靜脈曲張出血及特利加壓素治療肝硬化腹水及特利加壓素治療肝腎綜合征及特利加壓素治療小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥55靜脈曲張出血、腹水和肝腎綜合征是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很高的死亡率。當(dāng)熟練的內(nèi)鏡治療未能立即進(jìn)行時(shí)，盡早使用血管活性藥物治療可以挽救生命。靜脈曲張出血、腹水和肝腎綜合征是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很高56血管活性藥物與肝硬化血流動(dòng)力學(xué)MollerSetal.JHepatol1997;26:1026-1033MollerSetal.Liver2000;20:51-59KalambokisGetal.JGastroenterol＆Hepatol2005;20:1075-1081+/-長(zhǎng)效活性的加壓素類(lèi)似物特利加壓素，其改善肝硬化患者紊亂的血流動(dòng)力學(xué)狀況的功效和作用機(jī)制已經(jīng)很好的被證實(shí)。血管活性藥物與肝硬化血流動(dòng)力學(xué)MollerSetal.57新一代血管活性藥物特利加壓素特利加壓素迅速降低門(mén)脈壓，快速穩(wěn)定控制出血；有效逆轉(zhuǎn)肝硬化患者異常血流動(dòng)力學(xué)；改善：器官灌注-尤其是腎和肝心臟的高動(dòng)力循環(huán)生存率BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008新一代血管活性藥物特利加壓素特利加壓素迅速降低門(mén)脈壓，快速穩(wěn)58特利加壓素對(duì)于緊急情況下的食管靜脈曲張出血應(yīng)該作為首選并且作為內(nèi)鏡的輔助治療。特利加壓素是唯一被證實(shí)能延長(zhǎng)食管靜脈曲張出血患者生存時(shí)間的藥物。特利加壓素已被證明能改善腎功能，減輕腹水。特利加壓素有效逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征并且延長(zhǎng)肝移植的等待時(shí)間。越早使用特利加壓素療效越好，生存率越高。

BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008特利加壓素治療肝硬化并發(fā)癥特利加壓素對(duì)于緊急情況下的食管靜脈曲張出血應(yīng)該作為首選并且作59理想的血管活性藥物治療應(yīng)為收縮內(nèi)臟血管以減少門(mén)靜脈血流擴(kuò)張肝內(nèi)血管，促進(jìn)血流通過(guò)肝臟改善紊亂的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提高患者生存率肝硬化并發(fā)癥的治療BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008理想的血管活性藥物治療應(yīng)為肝硬化并發(fā)癥的治療BestPra60肝硬化門(mén)脈阻力血流增加（固定不變和功能性的）門(mén)靜脈壓增高原有的血管擴(kuò)張通過(guò)靜脈曲張的血液增加血管擴(kuò)張因子（如一氧化氮）增加內(nèi)臟血管擴(kuò)張門(mén)脈血液流入增加形成新的血管血管生成因子（如VEGF）增加靜脈曲張靜脈曲張擴(kuò)大靜脈曲張破裂出血門(mén)靜脈高壓、靜脈曲張和靜脈曲張出血的發(fā)病機(jī)制

NEnglJMed2010;362:823-32.肝硬化門(mén)脈阻力血流增加門(mén)靜脈壓增高原有的血管擴(kuò)張通過(guò)靜脈曲張61常用的血管活性藥物藥物分類(lèi)藥理作用作用時(shí)間臨床應(yīng)用情況血管加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓20~40mins止血效果好，但全身不良反應(yīng)大特利加壓素為人工合成、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的新一代血管加壓素類(lèi)似物10hrs止血效果確切，不良反應(yīng)較血管加壓素少，且能降低死亡率生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓力100mins止血效果較好，安全性較好常用的血管活性藥物藥物分類(lèi)藥理作用作用時(shí)間臨床應(yīng)用情況血管加62特利加壓素（Terlipressin，t-GLVP

）為三甘氨酰基賴(lài)氨酸加壓素，是一種新型人工合成的血管加壓素（VP）類(lèi)似物。二十世紀(jì)八十年代初由Ferring-Leciva公司生產(chǎn)上市。2009年深圳翰宇藥業(yè)注射用特利加壓素（翰唯）國(guó)內(nèi)首家上市。新一代的血管活性藥物-特利加壓素特利加壓素（Terlipressin，t-GLVP）為三63特利加壓素主要與V1受體結(jié)合

選擇性收縮內(nèi)臟血管主要分布組織受刺激后產(chǎn)生的作用V1（Gq）血管平滑肌血管收縮V2（Gs）腎集合管血管內(nèi)皮細(xì)胞抗利尿作用凝血因子的釋放V3（Gq）垂體釋放ACTHV1受體主要分布于血管平滑肌，并主要存在于脾臟、肝臟、腸系膜、子宮肌層和膀胱等。當(dāng)受刺激后，使這些部位的血管平滑肌，增加血管阻力，產(chǎn)生血管收縮的作用。而特利加壓素主要與V1受體相結(jié)合，因而發(fā)揮選擇性血管收縮的作用特利加壓素主要與V1受體結(jié)合

選擇性收縮內(nèi)臟血管主要分布組織64特利加壓素對(duì)生長(zhǎng)抑素一般劑量無(wú)反應(yīng)的急性靜脈曲張破裂出血患者HVPG的影響Hemodynamiceffectsofterlipressinandhighsomatostatindoseduringacutevaricealbleedinginnonresponderstotheusualsomatostatindose.AmJGastroenterol.2005;100:624-63022-21-20-19-18-17-36%HVPG下降大于20%特利加壓素2mg5%HVPG下降大于20%高劑量生長(zhǎng)抑素500microg/h

HVPG(mmHg)特利加壓素對(duì)生長(zhǎng)抑素一般劑量無(wú)反應(yīng)的Hemodynamic65NEnglJMed2009;361:1279-90FlorenceWong,MD,FRCP,FRCPC.Liver，2008，10：22-29下列文獻(xiàn)證實(shí)像多巴胺、前列腺素等對(duì)肝腎綜合征無(wú)效:1.GinèsP,CárdenasA,SchrierRW.Liverdiseaseandthekidney.In:SchrierRW,ed.Diseasesofthekidneyandurinarytract.8thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2007:2179-205.2.MoreauR,LebrecD.Acuterenalfailureinpatientswithcirrhosis:perspectivesintheageofMELD.Hepatology2003;37:233-43.區(qū)分腎前性腎功不全單用白蛋白不能逆轉(zhuǎn)HRS與縮血管藥聯(lián)合利于HRS腎功改善血管收縮劑應(yīng)用數(shù)天至數(shù)周有逆轉(zhuǎn)HRS作用（～2/3病人）治療有應(yīng)答者或可延長(zhǎng)生存期。以下文獻(xiàn)均證實(shí)特利加壓素治療HRS有效:1.GuevaraM,GinèsP,Fernández-EsparrachG,etal.Reversibilityofhepatorenalsyndromebyprolongedadministra-tionofornipressinandplasmavolumeexpansion.Hepatology1998;27:35-41.2.GülbergV,BilzerM,GerbesAL.Longtermtherapyandretreatmentofhepatorenalsyndrometype1withornipressinanddopamine.Hepatology1999;30:870-5.3.KiserTH,FishDN,ObritschMD,JungR,MacLarenR,ParikhCR.Vasopressin,notoctreotide,maybebeneficialinthetreatmentofhepatorenalsyndrome:aretrospectivestudy.NephrolDialTransplant2005;20:1813-20.4.MoreauR,DurandF,PoynardT,etal.Terlipressininpatientswithcirrhosisandtype1hepatorenalsyndrome:aretrospectivemulticenterstudy.Gastroenterology2002;122:923-30.5.FabriziF,DixitV,MartinP.Metaanalysis:terlipressintherapyforhepatorenalsyndrome.AlimentPharmacolTher2006;24:935-44.6.GluudLL,KjaerMS,ChristensenE.Terlipressinforhepatorenalsyndrome.CochraneDatabaseSystRev2006;4:CD005162.7.SanyalAJ,BoyerT,Garcia-TsaoG,etal.Arandomized,prospective,doubleblind,placebo-controlledTrialofterlipressinfortype1hepatorenalsyndrome.Gastroenterology2008;134:1360-8.8.Martín-LlahíM,PépinMN,GuevaraM,etal.Terlipressinandalbuminvsalbumininpatientswithcirrhosisandhepatorenalsyndrome:arandomizedstudy.Gastroenterology2008;134:1352-99.SergioNeri,DavidePulvirenti,MarianoMalaguarneraetal.TerlipressinandAlbumininPatientswithCirrhosisandTypeIHepatorenalSyndrome.DigDisSci2008,53:830–835肝腎綜合征治療NEnglJMed2009;361:1279-90下661mg/4-6h治療3天，血肌酐較基線水平下降25%最大劑量可增至2mg/4-6h12mg/d給藥3天血肌酐無(wú)改變或超過(guò)7天，血肌酐下降低于50%劑量不變，維持治療停藥YN血肌酐低于1.5mg/dl（133μmol/L）治療應(yīng)答：血肌酐緩慢而進(jìn)行性下降，且動(dòng)脈壓，尿量和血鈉濃度增加中位應(yīng)答時(shí)間：14天，基線血肌酐越低，治療時(shí)間越短停藥后復(fù)發(fā)并不常見(jiàn)，且特利加壓素再治療有效EASLGuidelines.JournalofHepatology2010vol.53:397–417

特利加壓素治療肝腎綜合征用法用量1mg/4-6h治療3天，血肌酐較基線水平下降25%最大劑量67主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥特利加壓素治療靜脈曲張出血特利加壓素治療肝硬化腹水特利加壓素治療肝腎綜合征小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥68各種病因=彌漫性肝損害=肝細(xì)胞變性壞死-小葉結(jié)構(gòu)破壞肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生-假小葉形成結(jié)締組織增生-纖維間隔=肝功能損害門(mén)脈高壓=》各種并發(fā)癥消化道出血肝性腦病腹水感染原發(fā)性肝癌功能性腎衰肝臟損害的過(guò)程》》》各種病因=彌漫性肝損害=肝細(xì)胞變性壞死-小葉結(jié)構(gòu)破壞肝細(xì)胞結(jié)69肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)改變肝硬化的最主要癥狀是門(mén)脈高壓。門(mén)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，形成“高動(dòng)力循環(huán)”。內(nèi)臟、外周血管擴(kuò)張；中央動(dòng)脈血容量、全身血管阻力下降；收縮壓，舒張壓和平均動(dòng)脈壓下降；心率和心臟指數(shù)增加；流向腎臟和其他生命重要臟器的血流減少。BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)改變肝硬化的最主要癥狀是門(mén)脈高壓。Be70內(nèi)臟淤血-中央重度缺血內(nèi)臟淤血-中央重度缺血71RAAS、SNS系統(tǒng)激活，重要臟器血流減少RAAS、SNS系統(tǒng)激活，重要臟器血流減少72最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生靜脈曲張破裂出血腹水肝腎綜合征肝硬化肝內(nèi)阻力增加門(mén)脈高壓食管靜脈曲張水、鈉潴留內(nèi)臟/外周血管擴(kuò)張有效動(dòng)脈血容量減少RAAS/SNS系統(tǒng)激活腎血管收縮側(cè)枝循環(huán)形成最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生靜脈曲張破裂出血腹水肝腎綜合征肝73出現(xiàn)并發(fā)癥后死亡率高食管靜脈曲張出血16周內(nèi)病死率達(dá)20%左右肝腎綜合征3平均中位生存期約3個(gè)月未經(jīng)治療的1型HRS約1個(gè)月

肝硬化腹水21年內(nèi)死亡率約為15%5年內(nèi)為44%2.AASLDPRACTICEGUIDELINES.HEPATOLOGY,2009,49(6):2087-2107.3.EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology2010vol.53：397–417

出現(xiàn)并發(fā)癥后死亡率高食管靜脈曲張出血1肝腎綜合征3肝硬化腹水74理想的血管活性藥物治療應(yīng)為收縮內(nèi)臟血管以減少門(mén)靜脈血流擴(kuò)張肝內(nèi)血管，促進(jìn)血流通過(guò)肝臟改善紊亂的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提高患者生存率肝硬化并發(fā)癥的治療BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiologyVol.22,No.2,pp.335–350,2008理想的血管活性藥物治療應(yīng)為肝硬化并發(fā)癥的治療BestPra75主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥靜脈曲張出血及特利加壓素治療肝硬化腹水及特利加壓素治療肝腎綜合征及特利加壓素治療小結(jié)主要內(nèi)容肝硬化的病理生理及相關(guān)并發(fā)癥76靜脈曲張出血靜脈曲張出血是肝硬化的致命并發(fā)癥；幾乎一半的肝硬化病人在診斷時(shí)即有胃食管靜脈曲張，ChildB級(jí)或C級(jí)的患者中的比率最高；胃食管靜脈曲張的發(fā)生率和增長(zhǎng)率均為每年7%。首次靜脈曲張出血的1年發(fā)生率約為12%（小的靜脈曲張為5%，大的靜脈曲張為15%）；靜脈曲張出血的1年復(fù)發(fā)率約為60%；每次靜脈曲張出血發(fā)作的6周死亡率約為15%～20%，而ChildC級(jí)病患者約30%。NEnglJMed2010;362:823-32.靜脈曲張出血靜脈曲張出血是肝硬化的致命并發(fā)癥；NEngl77肝硬化門(mén)脈阻力血流增加（固定不變和功能性的）門(mén)靜脈壓增高原有的血管擴(kuò)張通過(guò)靜脈曲張的血液增加血管擴(kuò)張因子（如一氧化氮）增加內(nèi)臟血管擴(kuò)張門(mén)脈血液流入增加形成新的血管血管生成因子（如VEGF）增加靜脈曲張靜脈曲張擴(kuò)大靜脈曲張破裂出血門(mén)靜脈高壓、靜脈曲張和靜脈曲張出血的發(fā)病機(jī)制

NEnglJMed2010;362:823-32.肝硬化門(mén)脈阻力血流增加門(mén)靜脈壓增高原有的血管擴(kuò)張通過(guò)靜脈曲張78當(dāng)內(nèi)鏡治療還不可行時(shí)，應(yīng)盡早使用血管活性藥物以挽救生命。1血管活性藥，如特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，不僅是作為緊急治療的首選，而且他們還能增加內(nèi)窺鏡治療的成功率。1特利加壓素止血、改善肝硬化病人的紊亂的循環(huán)狀況，包括肝腎綜合征的功效和作用機(jī)制已經(jīng)被充分的證實(shí)。22.Gastroenterologie2003;41:1001–1016.

血管活性藥物治療靜脈曲張出血當(dāng)內(nèi)鏡治療還不可行時(shí)，應(yīng)盡早使用血管活性藥物以挽救生命。1血79常用的血管活性藥物藥物分類(lèi)藥理作用作用時(shí)間臨床應(yīng)用情況血管加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓20~40mins止血效果好，但全身不良反應(yīng)大特利加壓素為人工合成、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的新一代血管加壓素類(lèi)似物10hrs止血效果確切，不良反應(yīng)較血管加壓素少，且能降低死亡率生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈壓力100mins止血效果較好，安全性較好常用的血管活性藥物藥物分類(lèi)藥理作用作用時(shí)間臨床應(yīng)用情況血管加808、進(jìn)口產(chǎn)品：產(chǎn)自境外的產(chǎn)品，未經(jīng)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)不得采購(gòu)。3.2負(fù)責(zé)全站生產(chǎn)過(guò)程的技術(shù)指導(dǎo)，質(zhì)量把關(guān)。6.1熟悉CNG汽車(chē)充氣工藝和檢查標(biāo)準(zhǔn)。處理抱怨的原則【自檢】最近許多工廠都在學(xué)習(xí)5S，對(duì)5S活動(dòng)都了解其原理，也知道不推行5S不行，但許多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，卻不行動(dòng)的心態(tài)。其實(shí)5S的理論很簡(jiǎn)單，重要的是要行動(dòng)，從簡(jiǎn)單的事情開(kāi)始做起，親自用手去接觸，用眼睛去感覺(jué)變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)并做改善。服務(wù)的過(guò)程是顧客與服務(wù)人員之間產(chǎn)生互動(dòng)的過(guò)程，如果缺少服務(wù)人員的參與，服務(wù)將難以展開(kāi)。因此，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)人才的培訓(xùn)，是提高企業(yè)整體服務(wù)水平，促使顧客滿(mǎn)意的必要環(huán)節(jié)。服務(wù)也是整個(gè)企業(yè)團(tuán)隊(duì)精神的體現(xiàn)。服務(wù)做得好，不用再去做廣告，人家就會(huì)來(lái)支持企業(yè)的業(yè)務(wù)。良好的企業(yè)形象是無(wú)形的資產(chǎn)，也是開(kāi)源節(jié)流。【自檢】臺(tái)灣銀行性質(zhì)屬于公營(yíng)銀行，有7200多名員工。為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，臺(tái)灣銀行決定改制成股份制。那么，如何幫助這個(gè)企業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)咨詢(xún)呢？在整個(gè)培訓(xùn)流程中，首先要讓經(jīng)理接受相應(yīng)的觀念，讓經(jīng)理痛下決心，在所有的市場(chǎng)、所有的支庫(kù)和支行都要做好自己的服務(wù)；支行的經(jīng)理形成這樣的觀點(diǎn)后，再進(jìn)行行銷(xiāo)師資的培訓(xùn)，接受這一級(jí)別培訓(xùn)的約有四五十人，最后再對(duì)全體普通員工進(jìn)行培訓(xùn)，這樣就自上而下地逐漸建立了服務(wù)觀念。特利加壓素（Terlipressin，t-GLVP

）為三甘氨?；?lài)氨酸加壓素，是一種新型人工合成的血管加壓素（VP）類(lèi)似物。二十世紀(jì)八十年代初由Ferring-Leciva公司生產(chǎn)上市。2009年深圳翰宇藥業(yè)注射用特利加壓素（翰唯）國(guó)內(nèi)首家上市。新一代的血管活性藥物-特利加壓素8、進(jìn)口產(chǎn)品：產(chǎn)自境外的產(chǎn)品，未經(jīng)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)不得采購(gòu)。特利81特利加壓素-人工合成血管加壓素類(lèi)似物特利加壓素-人工合成血管加壓素類(lèi)似物82氨基肽酶切除特利加壓素（翰唯）在血液中逐漸降解，作用維持更穩(wěn)定、持久血管加壓素特利加壓素藥學(xué)基礎(chǔ)選擇性與V1受體結(jié)合，其他不良反應(yīng)減少氨基肽酶切除特利加壓素在血液中逐漸降解，血管加壓素特利加壓素83特利加壓素藥理藥代特利加壓素一次給藥后可維持平滑肌收縮長(zhǎng)達(dá)10h，同等劑量的天然加壓素其活性只能維持20～40min；抗利尿活性?xún)H為天然加壓素的3％，對(duì)水電解質(zhì)影響極其微弱。半衰期大約為50分鐘特利加壓素藥理藥代特利加壓素一次給藥后可維持平滑肌收縮長(zhǎng)達(dá)184特利加壓素降低門(mén)脈壓改善全身血流動(dòng)力學(xué)JournalofGastroenterologyandHepatology(2005)20,1075–1081特利加壓素降低門(mén)脈壓改善全身血流動(dòng)力學(xué)Journalof85特利加壓素治療靜脈曲張出血特利加壓素（翰唯）選擇性收縮內(nèi)臟血管減少門(mén)靜脈血流增加食管下段括約肌張力曲張靜脈血流減少，出血控制特利加壓素治療靜脈曲張出血特利加壓素（翰唯）選擇性收縮減少門(mén)86特利加壓素主要與V1受體結(jié)合

選擇性收縮內(nèi)臟血管主要分布組織受刺激后產(chǎn)生的作用V1（Gq）血管平滑肌血管收縮V2（Gs）腎集合管血管內(nèi)皮細(xì)胞抗利尿作用凝血因子的釋放V3（Gq）垂體釋放ACTHV1受體主要分布于血管平滑肌，并主要存在于脾臟、肝臟、腸系膜、子宮肌層和膀胱等。當(dāng)受刺激后，使這些部位的血管平滑肌，增加血管阻力，產(chǎn)生血管收縮的作用。而特利加壓素主要與V1受體相結(jié)合，因而發(fā)揮選擇性血管收縮的作用特利加壓素主要與V1受體結(jié)合

選擇性收縮內(nèi)臟血管主要分布組織87特利加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流特利加壓素收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流88特利加壓素?cái)U(kuò)張肝內(nèi)血管

改善肝內(nèi)微循環(huán)，使血液容易通過(guò)肝臟Effectofterlipressinonbloodvolumedistributioninpatientswithcirrhosis.ScandinavianJournalofGastroenterology2004;39:286–492.使用特利加壓素后肝臟的血容量增加12%特利加壓素?cái)U(kuò)張肝內(nèi)血管

改善肝內(nèi)微循環(huán)，使血液容易通過(guò)肝臟E89特利加壓素給藥幾分鐘內(nèi)

肝靜脈壓力梯度和門(mén)靜脈血流減少超過(guò)20%特利加壓素一次性靜脈注射2mg.AmJGastroenterol2005;100:631-635特利加壓素給藥幾分鐘內(nèi)

肝靜脈壓力梯度和門(mén)靜脈血流減少超過(guò)290特利加壓素一次給藥作用持續(xù)4小時(shí)EscorsellAetal.JHepatol1997;26:621-627P<0.01P<0.05特利加壓素一次給藥作用持續(xù)4小時(shí)EscorsellAet91特利加壓素對(duì)生長(zhǎng)抑素一般劑量無(wú)反應(yīng)的急性靜脈曲張破裂出血患者HVPG的影響Hemodynamiceffectsofterlipressinandhighsomatostatindoseduringacutevaricealbleedinginnonresponderstotheusualsomatostatindose.AmJGastroenterol.2005;100:624-63022-21-20-19-18-17-36%HVPG下降大于20%特利加壓素2mg5%HVPG下降大于20%高劑量生長(zhǎng)抑素500microg/h

HVPG(mmHg)特利加壓素對(duì)生長(zhǎng)抑素一般劑量無(wú)反應(yīng)的Hemodynamic9226.3投標(biāo)截止時(shí)間之后投標(biāo)人不得撤回投標(biāo)，否則其投標(biāo)保證金將按本須知20.6條的規(guī)定不予退還。第一步、藥品進(jìn)入醫(yī)院。3.1調(diào)度室是公司生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的調(diào)度指揮中心，負(fù)責(zé)組織落實(shí)公司的年度、季度、月度計(jì)劃、各類(lèi)生產(chǎn)管理，并執(zhí)行公司管理方針、目標(biāo)和要求，檢查、督促各二級(jí)機(jī)構(gòu)落實(shí)生產(chǎn)組織計(jì)劃、設(shè)備管理計(jì)劃、產(chǎn)品質(zhì)量計(jì)劃等工作的職能機(jī)構(gòu)；a.通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，說(shuō)明當(dāng)前的生產(chǎn)狀況、質(zhì)量水平，識(shí)別生產(chǎn)工藝質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，顯示過(guò)去的工作成效；(13) 除本合同規(guī)定以外，業(yè)主方負(fù)責(zé)外部關(guān)系的協(xié)調(diào)。臺(tái)灣銀行性質(zhì)屬于公營(yíng)銀行，有7200多名員工。為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，臺(tái)灣銀行決定改制成股份制。那么，如何幫助這個(gè)企業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)咨詢(xún)呢？在整個(gè)培訓(xùn)流程中，首先要讓經(jīng)理接受相應(yīng)的觀念，讓經(jīng)理痛下決心，在所有的市場(chǎng)、所有的支庫(kù)和支行都要做好自己的服務(wù)；支行的經(jīng)理形成這樣的觀點(diǎn)后，再進(jìn)行行銷(xiāo)師資的培訓(xùn)，接受這一級(jí)別培訓(xùn)的約有四五十人，最后再對(duì)全體普通員工進(jìn)行培訓(xùn)，這樣就自上而下地逐漸建立了服務(wù)觀念。22．爭(zhēng)端的解決2．服務(wù)禮儀師的教育訓(xùn)練特利加壓素可在12小時(shí)內(nèi)

控制超過(guò)70%的出血情況0-20-40-60-80-100-12小時(shí)止血率（%）70.7%46.5%特利加壓素安慰劑SergeLevacheretal.Lancet1995;346:865-6826.3投標(biāo)截止時(shí)間之后投標(biāo)人不得撤回投標(biāo)，否則其投標(biāo)保93特利加壓素總止血有效率近90%參考文獻(xiàn)，年研究類(lèi)型控制出血時(shí)間止血有效率再出血率ScandJGastroenterol.1990RCT14.8h90.3%TheLancet.1995RCT12h12.1%ChinJGastroenterolHepatol.1998PU6.7h94.1%6.3%WorldChineseJournalofDigestology.1999PU84.4%12.5%JHuazhongUnivSciTech.2002R9.3h80.5%19.5%AmJGastroenterol.

2009RCT90%17.6%中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥.2009R92.63%GUT.2009RCT91%平均10.7h88.99%13.6%C=病例報(bào)告R=回顧性PU=前瞻性非對(duì)照RCT=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)控制出血時(shí)間10.7h88.99%13.6%止血有效率再出血率特利加壓素總止血有效率近90%參考文獻(xiàn)，年研究控制出血時(shí)間止942010年翰唯應(yīng)用病例總結(jié)靜脈曲張出血病例數(shù)控制出血時(shí)間單患者用翰唯支數(shù)1312-72h平均13.9h

2-48支平均14支共收集全國(guó)6個(gè)省區(qū)30家醫(yī)院共131份病例靜脈曲張出血131例（其中合并腹水17例,合并HRS22例）2010年翰唯應(yīng)用病例總結(jié)靜脈曲張出血病例數(shù)控制出血時(shí)間單患95SergeLevacheretal.Lancet1995;346:865-68

Day15,P=0.015Day42,P=0.034特利加壓素降低出血死亡率20%以上

除此篇早期

Lancet

的文獻(xiàn)報(bào)道外，另有以下臨床實(shí)驗(yàn)顯示特利加壓素使食管靜脈曲張出血的死亡率從40%下降到15%。Improvedsurvivalaftervaricealbleedinginpatientswithcirrhosisoverthepasttwodicades.Hepatology.2004;40:652-659Improvingprognosisfollowingafirstvaricealhaemorrhageoverfourdecades.Gut.2001;49:682-685

SergeLevacheretal.Lancet196特利加壓素治療靜脈曲張出血用法用量2mg沖擊1-2mg/4-6h靜脈注射1mg/12h靜脈注射24-36小時(shí)5天控制出