梅毒的診斷與治療課件

梅毒Syphilis1梅毒1簡介定義:梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種性傳播疾病.傳染性強(qiáng).有各種臨床表現(xiàn)

長期感染可能對身體各個器官有破壞危險.2簡介定義:2梅毒是一種由梅毒螺旋體感染而引起的慢性傳染性疾病。當(dāng)梅毒螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代，故危害極大。3梅毒是一種由梅毒螺旋體感染而引起的慢性傳染性疾病。3病原體梅毒螺旋體：又稱蒼白螺旋體。屬螺旋體目中的密螺旋體屬，梅毒螺旋體本身不易著色，是小而細(xì)的螺旋狀微生物。4病原體梅毒螺旋體：又稱蒼白螺旋體。4易感人群儲存宿主：人梅毒螺旋體只感染人類，因而人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。5易感人群儲存宿主：人5傳染方式多數(shù)通過性交直接接觸傳染：梅毒螺旋體通過破損的皮膚或粘膜感染，通過微小的皮膚或粘膜破損而傳播。少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸病人污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等傳染患有梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒，也可以在生產(chǎn)過程中通過產(chǎn)道傳染6傳染方式多數(shù)通過性交直接接觸傳染：6傳染期早期梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。晚期梅毒的傳染性逐漸減小，但罹患梅毒的母親仍能夠通過胎盤傳染給胎兒。7傳染期早期梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒易感性和抵抗力一般認(rèn)為梅毒無自然免疫，所有人易感。后天獲得性免疫也相對較弱，無法徹底清除機(jī)體內(nèi)梅毒螺旋體。梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。8易感性和抵抗力一般認(rèn)為梅毒無自然免疫，所有人易感。8梅毒的流行病學(xué)9梅毒的流行病學(xué)9ColumbusDidn'tSailSyphilisBacktoEurope

(Oct262010)10ColumbusDidn'tSailSyphilis中國梅毒流行情況Lancet2007;369:132-3811中國梅毒流行情況Lancet2007;369:132-梅毒在中國流行情況Lancet2007;369:132-3812梅毒在中國流行情況Lancet2007;369:132傳播途徑傳播途徑性傳播母嬰傳播血液傳播亦可為他處少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸病人污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等13傳播途徑傳播途徑13臨床分期臨床分期（后天梅毒）潛伏期(3周左右)一期梅毒(硬下疳)二期梅毒(梅毒疹)潛伏梅毒(無臨床癥狀)三期梅毒

臨床分期（先天梅毒）早期先天梅毒晚期先天梅毒14臨床分期臨床分期（后天梅毒）14臨床表現(xiàn)一期梅毒硬下疳約在感染后2－4周出現(xiàn)硬下疳開始為一丘疹，迅速破潰成紅色小潰瘍，呈園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體硬性下疳常為單發(fā)，具有軟骨樣硬，無疼痛.如不治療3－8周內(nèi)自然消退，局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大.15臨床表現(xiàn)一期梅毒15一期梅毒:硬下疳臨床表現(xiàn)16一期梅毒:硬下疳臨床表現(xiàn)1617171818臨床表現(xiàn)二期梅毒在感染后7－10周可有低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。全身出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對稱分布，密集不融合。無自覺癥狀，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外，還可出現(xiàn)蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。19臨床表現(xiàn)二期梅毒19二期梅毒疹20二期梅毒疹20二期梅毒疹21二期梅毒疹21扁平濕疣22扁平濕疣222323臨床表現(xiàn)三期梅毒可發(fā)生在起始感染后的3-20年不僅侵及皮膚粘膜，并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小臨床表現(xiàn)包括樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹還可以引起內(nèi)臟梅毒：包括骨梅毒，心血管梅毒，神經(jīng)梅毒，此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變24臨床表現(xiàn)三期梅毒24三期梅毒：樹膠腫：是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢25三期梅毒：樹膠腫：是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少2626三期梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹：發(fā)生成群小結(jié)節(jié)，如黃豆大，面部四肢多，不對稱，銅紅色，有時排列成環(huán)狀或形成小潰瘍，在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié)，自覺癥狀極輕。27三期梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹：27內(nèi)臟梅毒：骨梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累28內(nèi)臟梅毒：28神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)感染但無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷腦脊液VDRL檢測陽性或腦脊液細(xì)胞異常增多29神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒29神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜神經(jīng)梅毒：發(fā)生在梅毒感染的第一年腦脊液VDRL陽性和淋巴細(xì)胞異常增多臨床上為腦膜炎表現(xiàn)：頭痛、頸強(qiáng)直顱神經(jīng)損害（特別是II,VII,VIII顱神經(jīng)，表現(xiàn)為視力喪失、面癱、視力障礙）癲癇發(fā)作及譫妄伴視乳頭水腫和顱內(nèi)壓增高30神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜神經(jīng)梅毒：30神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管神經(jīng)梅毒:常發(fā)生在感染后的4－7年由動脈內(nèi)膜炎引起的腦血管栓塞（可發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的任何地方），臨床表現(xiàn)與其他缺血性神經(jīng)系統(tǒng)損害相同偏癱、失語癥、偏盲顱神經(jīng)麻痹，如神經(jīng)性耳聾、視力損害等橫斷性脊髓炎、進(jìn)行性肌萎縮31神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管神經(jīng)梅毒:31神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒:

一般發(fā)生在感染的10年以后，病理表現(xiàn)為纖維化和萎縮麻痹性癡呆頭痛、易疲勞、注意力不集中人格改變伴記憶力喪失和情感淡漠、夸大、妄想、幻覺、最后癡呆脊髓癆（病變主要是脊髓后根及脊髓后索發(fā)生變性）劇烈腹痛和嘔吐（胃危象）電擊樣疼痛、排尿困難、感覺異常、脊髓性共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、斜視、眩暈及耳聾等阿一羅瞳孔、視神經(jīng)萎縮32神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒:32神經(jīng)梅毒的自然病程梅毒神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜神經(jīng)梅毒腦膜血管神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆脊髓癆無癥狀神經(jīng)梅毒感染自然消失33神經(jīng)梅毒的自然病程梅毒神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜神經(jīng)梅毒腦膜血管神經(jīng)梅臨床表現(xiàn)先天梅毒（又稱胎傳梅毒）梅毒螺旋體經(jīng)過母體胎盤沿臍帶血進(jìn)入胎兒體內(nèi),由于妊娠四個月前胎盤循環(huán)尚不健全，胎兒免疫功能尚未成熟對感染不發(fā)生反應(yīng)，故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個月后.孕婦感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎。

也可以造成新生兒先天梅毒的一些皮膚粘膜表現(xiàn)及內(nèi)臟損害.34臨床表現(xiàn)先天梅毒（又稱胎傳梅毒）34早期先天梅毒多發(fā)生在生后2周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，皮膚萎縮似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑。口圍呈放射狀皸裂，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見卡他性鼻炎、喉炎、聲音嘶啞、破壞鼻軟骨可形成鞍鼻。骨骼損害形成骨膜炎，常在小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。35早期先天梅毒多發(fā)生在生后2周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，皮膚萎皮膚損害梅毒性天庖瘡斑丘疹性梅毒疹梅毒性彌漫性（糜爛性）浸潤性皮疹梅毒性甲床（甲廓）炎毛發(fā)損害粘膜損害梅毒鼻炎喉炎口唇皸裂粘膜斑中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變早期先天梅毒36皮膚損害早期先天梅毒36骨損害梅毒性軟骨炎骨膜炎肝脾腫大血液學(xué)變化腎臟病變眼病變脈絡(luò)膜炎葡萄膜炎青光眼早期先天梅毒37骨損害早期先天梅毒37Murphy總結(jié)1960－1984年所診治早期先天梅毒病例的臨床表現(xiàn)肝腫大（51％）脾腫大（49％）貧血（34％）黃疸（30％）皮膚斑疹（35％）血小板減少（41％）鼻堵塞（23％）骨X線檢查異常（61％）淋巴結(jié)腫大（32％）假性麻痹（28％）早期先天梅毒38Murphy總結(jié)1960－1984年所診治早期先天梅毒病例的3939404041414242晚期先天梅毒多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫另外三個特征性表現(xiàn)具有診斷意義：實(shí)質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤，影響視力神經(jīng)性耳聾。郝金森氏（Hutchinson）齒43晚期先天梅毒多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期434444潛伏梅毒未經(jīng)治療或治療劑量不足的情況下梅毒患者可以在很長時期沒有臨床表現(xiàn)，發(fā)展成為潛伏感染血清反應(yīng)陽性，腦脊液正常在感染兩年以內(nèi)為早期潛伏梅毒,如感染兩年以上為晚期潛伏梅毒這類患者雖無癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時又可以產(chǎn)生癥狀。45潛伏梅毒未經(jīng)治療或治療劑量不足的情況下45臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒46臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒46實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–

暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時間短敏感性達(dá)到80%缺點(diǎn)需要受過專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對標(biāo)本采集要求高需要在沒有開始治療之前檢測47實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測4實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–

暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時間短敏感性達(dá)到80%缺點(diǎn)需要受過專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對標(biāo)本采集要求高需要在沒有開始治療之前檢測48實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測4實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡免疫熒光49實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡免疫熒光49實(shí)驗(yàn)室檢測間接檢測非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是用心磷脂作為抗原，檢測血清中抗心磷脂抗體，本實(shí)驗(yàn)敏感性高而特異性較低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）

梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 熒光梅毒螺旋抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA)50實(shí)驗(yàn)室檢測間接檢測梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 50實(shí)驗(yàn)室檢測RPR(+)TPHA(+)51實(shí)驗(yàn)室檢測RPR(+)TPHA(+)51實(shí)驗(yàn)室檢測方法的敏感性和特異性比較

敏感性(%) 特異性(%)

一期 二期 潛伏 三期VDRL 78 100 95 71 98RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100 97 94 99FTA-ABS 84 100 100 96 9752實(shí)驗(yàn)室檢測方法的敏感性和特異性比較梅毒血清學(xué)檢測抗體變化規(guī)律梅毒血清抗體檢測陽性結(jié)果出現(xiàn)順序:FTA–AbsIgM:在感染后25-30天可檢測出陽性FTA-AbsIgG:TPHA:VDRL或RPR:梅毒螺旋體制動實(shí)驗(yàn)，約50to60天53梅毒血清學(xué)檢測抗體變化規(guī)律梅毒血清抗體檢測陽性結(jié)果出現(xiàn)順序:實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR(+),TPHA(+)RPR(-),TPHA(+)RPR(-),TPHA(-)RPR假陽性現(xiàn)癥梅毒，治愈的晚期梅毒極早期梅毒，治愈的早期梅毒排除梅毒感染極早期梅毒（潛伏期尚無任何抗體產(chǎn)生）AIDS患者合并感染梅毒54實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR假陽影響梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性的常見原因非梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)感染因素細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、軟下疳病毒性肝炎傳染性單核細(xì)胞增多癥結(jié)核、麻風(fēng)、麻疹、瘧疾、水痘支原體或肺炎雙球菌肺炎其它螺旋體感染，如雅司、品他傳染性單核細(xì)胞增多癥麻風(fēng)瘧疾萊姆病非感染因素妊娠、使用毒品、惡性腫瘤、自身免疫病、多發(fā)性骨髓瘤、慢性肝臟損害、衰老系統(tǒng)性紅斑狼瘡甲狀腺炎55影響梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性的常見原因非梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)梅毒神經(jīng)梅毒的CSF檢測Golden,M.R.etal.JAMA2003;290:1510-1514.56神經(jīng)梅毒的CSF檢測Golden,M.R.etal.診斷臨床表現(xiàn)流行病學(xué)史實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果綜合判斷做出確診。對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)長期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。57診斷臨床表現(xiàn)57治療原則梅毒診斷必須明確，未經(jīng)過確診不能隨便治療早期診斷，及時治療治療劑量要足夠，療程必須規(guī)則治療后嚴(yán)格定期觀察隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療58治療原則梅毒診斷必須明確，未經(jīng)過確診不能隨便治療58治療的歷史汞治療時期（1497-1907）韓柔《外科發(fā)揮》（1528）；李時珍《本草綱目》（1570）；歐洲（1497）；我國民間：三仙丹碘劑治療砷劑治療時期（1907-1943）鉍劑治療青霉素治療時期（1943-現(xiàn)在）59治療的歷史汞治療時期（1497-1907）59治療方案常用藥物芐星青霉素普魯卡因青霉素四環(huán)素，強(qiáng)力霉素紅霉素，阿奇霉素水劑青霉素（神經(jīng)梅毒）頭孢曲松納60治療方案常用藥物60早期梅毒（一二期，早期隱性梅毒）治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次四環(huán)素0.5g，口服，4次/日，共15天紅霉素0.5g，口服，4次/日，共15天強(qiáng)力霉素100mg，2次/日，共15天61早期梅毒（一二期，早期隱性梅毒）治療普魯卡因青霉素G80萬6262晚期梅毒（三期，晚期隱性梅毒）、二期復(fù)發(fā)梅毒治療方案普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)20天芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次四環(huán)素0.5g，口服，4次/日，共30天紅霉素0.5g，口服，4次/日，共30天強(qiáng)力霉素100mg，2次/日，共30天63晚期梅毒（三期，晚期隱性梅毒）、二期復(fù)發(fā)梅毒治療方案普魯卡因神經(jīng)梅毒的治療藥物用量備注水劑青霉素1800－2400萬單位/天。300－400萬單位/次，每4小時一次靜點(diǎn)，共10－14天普魯卡因青霉素＋丙磺舒200－400萬單位/天，肌注，同時服用丙磺舒500mg，Qid。共10－14天在依從性好的情況下應(yīng)用。頭孢曲松鈉2g/天，肌注或靜點(diǎn)，每天一次，共10－14天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限一般建議在結(jié)束神經(jīng)梅毒治療后，接著進(jìn)行1－3周的長效青霉素治療64神經(jīng)梅毒的治療藥物用量備注水劑青霉素1800－2400萬單位早期先天梅毒治療方案腦脊液異常者水劑青霉素G5萬單位/kg/日，分2次靜滴，連續(xù)10-14天。普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，連續(xù)10-14天。腦脊液正常者芐星青霉素G5萬單位/kg，1次肌注65早期先天梅毒治療方案腦脊液異常者腦脊液正常者65晚期先天梅毒治療方案普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，連續(xù)10-14天。兒童最大用量不超過成人患者用量。芐星青霉素

5萬單位/kg/周，肌注，連續(xù)3周。兒童最大用量不超過成人患者用量。紅霉素

7.5-12.5mg/kg/日，分4次口服，共30天8歲以下兒童禁服四環(huán)素66晚期先天梅毒治療方案普魯卡因青霉素G紅霉素66孕婦梅毒治療原則治療方案與非妊娠病人基本相同在妊娠初3個月及妊娠末3個月各治療一個療程禁止使用四環(huán)素67孕婦梅毒治療原則治療方案與非妊娠病人基本相同67梅毒治療后隨訪(中國）血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，共隨訪3年孕婦梅毒隨訪：分娩前每月一次，如3個月內(nèi)血清反應(yīng)滴度不下降2個稀釋度，或上升2個稀釋度，應(yīng)予以復(fù)治，分娩后按一般梅毒患者進(jìn)行隨訪。HIV感染和并梅毒感染者，完成以上三年隨訪后，建議每年隨訪一次。68梅毒治療后隨訪(中國）血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一梅毒治療后隨訪神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，共隨訪3年。69梅毒治療后隨訪69預(yù)防措施：加強(qiáng)對梅毒知識的宣傳早期發(fā)現(xiàn)感染者早期治療，防止傳播。婚前、產(chǎn)前檢查嚴(yán)格控制血源，防止血液感染嚴(yán)禁賣淫嫖娼，提倡使用避孕套70預(yù)防措施：加強(qiáng)對梅毒知識的宣傳70吉海反應(yīng)

（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療數(shù)小時后發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴(kuò)張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。使妊娠婦女發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息可能。治療前一天開始口服強(qiáng)的松，20mg/日，共2－4日。71吉海反應(yīng)

（Jarisch-Herxheimerreact血清固定早期梅毒治療后，按規(guī)定時間隨訪血清長時間不轉(zhuǎn)陰，稱為血清固定如無臨床復(fù)發(fā)跡象，應(yīng)根據(jù)情況做腦脊液檢查（CSF），以除外無癥狀神經(jīng)梅毒的可能。72血清固定早期梅毒治療后，按規(guī)定時間隨訪血清長時間不轉(zhuǎn)陰，稱為Golden,M.R.etal.JAMA2003;290:1510-1514.梅毒的自然病程73Golden,M.R.etal.JAMA2003梅毒Syphilis74梅毒1簡介定義:梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種性傳播疾病.傳染性強(qiáng).有各種臨床表現(xiàn)

長期感染可能對身體各個器官有破壞危險.75簡介定義:2梅毒是一種由梅毒螺旋體感染而引起的慢性傳染性疾病。當(dāng)梅毒螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代，故危害極大。76梅毒是一種由梅毒螺旋體感染而引起的慢性傳染性疾病。3病原體梅毒螺旋體：又稱蒼白螺旋體。屬螺旋體目中的密螺旋體屬，梅毒螺旋體本身不易著色，是小而細(xì)的螺旋狀微生物。77病原體梅毒螺旋體：又稱蒼白螺旋體。4易感人群儲存宿主：人梅毒螺旋體只感染人類，因而人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。78易感人群儲存宿主：人5傳染方式多數(shù)通過性交直接接觸傳染：梅毒螺旋體通過破損的皮膚或粘膜感染，通過微小的皮膚或粘膜破損而傳播。少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸病人污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等傳染患有梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒，也可以在生產(chǎn)過程中通過產(chǎn)道傳染79傳染方式多數(shù)通過性交直接接觸傳染：6傳染期早期梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。晚期梅毒的傳染性逐漸減小，但罹患梅毒的母親仍能夠通過胎盤傳染給胎兒。80傳染期早期梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒易感性和抵抗力一般認(rèn)為梅毒無自然免疫，所有人易感。后天獲得性免疫也相對較弱，無法徹底清除機(jī)體內(nèi)梅毒螺旋體。梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。81易感性和抵抗力一般認(rèn)為梅毒無自然免疫，所有人易感。8梅毒的流行病學(xué)82梅毒的流行病學(xué)9ColumbusDidn'tSailSyphilisBacktoEurope

(Oct262010)83ColumbusDidn'tSailSyphilis中國梅毒流行情況Lancet2007;369:132-3884中國梅毒流行情況Lancet2007;369:132-梅毒在中國流行情況Lancet2007;369:132-3885梅毒在中國流行情況Lancet2007;369:132傳播途徑傳播途徑性傳播母嬰傳播血液傳播亦可為他處少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸病人污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等86傳播途徑傳播途徑13臨床分期臨床分期（后天梅毒）潛伏期(3周左右)一期梅毒(硬下疳)二期梅毒(梅毒疹)潛伏梅毒(無臨床癥狀)三期梅毒

臨床分期（先天梅毒）早期先天梅毒晚期先天梅毒87臨床分期臨床分期（后天梅毒）14臨床表現(xiàn)一期梅毒硬下疳約在感染后2－4周出現(xiàn)硬下疳開始為一丘疹，迅速破潰成紅色小潰瘍，呈園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體硬性下疳常為單發(fā)，具有軟骨樣硬，無疼痛.如不治療3－8周內(nèi)自然消退，局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大.88臨床表現(xiàn)一期梅毒15一期梅毒:硬下疳臨床表現(xiàn)89一期梅毒:硬下疳臨床表現(xiàn)1690179118臨床表現(xiàn)二期梅毒在感染后7－10周可有低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。全身出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對稱分布，密集不融合。無自覺癥狀，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外，還可出現(xiàn)蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。92臨床表現(xiàn)二期梅毒19二期梅毒疹93二期梅毒疹20二期梅毒疹94二期梅毒疹21扁平濕疣95扁平濕疣229623臨床表現(xiàn)三期梅毒可發(fā)生在起始感染后的3-20年不僅侵及皮膚粘膜，并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小臨床表現(xiàn)包括樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹還可以引起內(nèi)臟梅毒：包括骨梅毒，心血管梅毒，神經(jīng)梅毒，此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變97臨床表現(xiàn)三期梅毒24三期梅毒：樹膠腫：是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢98三期梅毒：樹膠腫：是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少9926三期梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹：發(fā)生成群小結(jié)節(jié)，如黃豆大，面部四肢多，不對稱，銅紅色，有時排列成環(huán)狀或形成小潰瘍，在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié)，自覺癥狀極輕。100三期梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹：27內(nèi)臟梅毒：骨梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累101內(nèi)臟梅毒：28神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)感染但無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷腦脊液VDRL檢測陽性或腦脊液細(xì)胞異常增多102神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒29神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜神經(jīng)梅毒：發(fā)生在梅毒感染的第一年腦脊液VDRL陽性和淋巴細(xì)胞異常增多臨床上為腦膜炎表現(xiàn)：頭痛、頸強(qiáng)直顱神經(jīng)損害（特別是II,VII,VIII顱神經(jīng)，表現(xiàn)為視力喪失、面癱、視力障礙）癲癇發(fā)作及譫妄伴視乳頭水腫和顱內(nèi)壓增高103神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜神經(jīng)梅毒：30神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管神經(jīng)梅毒:常發(fā)生在感染后的4－7年由動脈內(nèi)膜炎引起的腦血管栓塞（可發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的任何地方），臨床表現(xiàn)與其他缺血性神經(jīng)系統(tǒng)損害相同偏癱、失語癥、偏盲顱神經(jīng)麻痹，如神經(jīng)性耳聾、視力損害等橫斷性脊髓炎、進(jìn)行性肌萎縮104神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管神經(jīng)梅毒:31神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒:

一般發(fā)生在感染的10年以后，病理表現(xiàn)為纖維化和萎縮麻痹性癡呆頭痛、易疲勞、注意力不集中人格改變伴記憶力喪失和情感淡漠、夸大、妄想、幻覺、最后癡呆脊髓癆（病變主要是脊髓后根及脊髓后索發(fā)生變性）劇烈腹痛和嘔吐（胃危象）電擊樣疼痛、排尿困難、感覺異常、脊髓性共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、斜視、眩暈及耳聾等阿一羅瞳孔、視神經(jīng)萎縮105神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒:32神經(jīng)梅毒的自然病程梅毒神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜神經(jīng)梅毒腦膜血管神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆脊髓癆無癥狀神經(jīng)梅毒感染自然消失106神經(jīng)梅毒的自然病程梅毒神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜神經(jīng)梅毒腦膜血管神經(jīng)梅臨床表現(xiàn)先天梅毒（又稱胎傳梅毒）梅毒螺旋體經(jīng)過母體胎盤沿臍帶血進(jìn)入胎兒體內(nèi),由于妊娠四個月前胎盤循環(huán)尚不健全，胎兒免疫功能尚未成熟對感染不發(fā)生反應(yīng)，故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個月后.孕婦感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎。

也可以造成新生兒先天梅毒的一些皮膚粘膜表現(xiàn)及內(nèi)臟損害.107臨床表現(xiàn)先天梅毒（又稱胎傳梅毒）34早期先天梅毒多發(fā)生在生后2周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，皮膚萎縮似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？趪史派錉畎椓?，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見卡他性鼻炎、喉炎、聲音嘶啞、破壞鼻軟骨可形成鞍鼻。骨骼損害形成骨膜炎，常在小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。108早期先天梅毒多發(fā)生在生后2周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，皮膚萎皮膚損害梅毒性天庖瘡斑丘疹性梅毒疹梅毒性彌漫性（糜爛性）浸潤性皮疹梅毒性甲床（甲廓）炎毛發(fā)損害粘膜損害梅毒鼻炎喉炎口唇皸裂粘膜斑中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變早期先天梅毒109皮膚損害早期先天梅毒36骨損害梅毒性軟骨炎骨膜炎肝脾腫大血液學(xué)變化腎臟病變眼病變脈絡(luò)膜炎葡萄膜炎青光眼早期先天梅毒110骨損害早期先天梅毒37Murphy總結(jié)1960－1984年所診治早期先天梅毒病例的臨床表現(xiàn)肝腫大（51％）脾腫大（49％）貧血（34％）黃疸（30％）皮膚斑疹（35％）血小板減少（41％）鼻堵塞（23％）骨X線檢查異常（61％）淋巴結(jié)腫大（32％）假性麻痹（28％）早期先天梅毒111Murphy總結(jié)1960－1984年所診治早期先天梅毒病例的11239113401144111542晚期先天梅毒多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫另外三個特征性表現(xiàn)具有診斷意義：實(shí)質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤，影響視力神經(jīng)性耳聾。郝金森氏（Hutchinson）齒116晚期先天梅毒多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期4311744潛伏梅毒未經(jīng)治療或治療劑量不足的情況下梅毒患者可以在很長時期沒有臨床表現(xiàn)，發(fā)展成為潛伏感染血清反應(yīng)陽性，腦脊液正常在感染兩年以內(nèi)為早期潛伏梅毒,如感染兩年以上為晚期潛伏梅毒這類患者雖無癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時又可以產(chǎn)生癥狀。118潛伏梅毒未經(jīng)治療或治療劑量不足的情況下45臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒119臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒46實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–

暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時間短敏感性達(dá)到80%缺點(diǎn)需要受過專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對標(biāo)本采集要求高需要在沒有開始治療之前檢測120實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測4實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–

暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時間短敏感性達(dá)到80%缺點(diǎn)需要受過專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對標(biāo)本采集要求高需要在沒有開始治療之前檢測121實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測4實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡免疫熒光122實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡免疫熒光49實(shí)驗(yàn)室檢測間接檢測非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是用心磷脂作為抗原，檢測血清中抗心磷脂抗體，本實(shí)驗(yàn)敏感性高而特異性較低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）

梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 熒光梅毒螺旋抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA)123實(shí)驗(yàn)室檢測間接檢測梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 50實(shí)驗(yàn)室檢測RPR(+)TPHA(+)124實(shí)驗(yàn)室檢測RPR(+)TPHA(+)51實(shí)驗(yàn)室檢測方法的敏感性和特異性比較

敏感性(%) 特異性(%)

一期 二期 潛伏 三期VDRL 78 100 95 71 98RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100 97 94 99FTA-ABS 84 100 100 96 97125實(shí)驗(yàn)室檢測方法的敏感性和特異性比較梅毒血清學(xué)檢測抗體變化規(guī)律梅毒血清抗體檢測陽性結(jié)果出現(xiàn)順序:FTA–AbsIgM:在感染后25-30天可檢測出陽性FTA-AbsIgG:TPHA:VDRL或RPR:梅毒螺旋體制動實(shí)驗(yàn)，約50to60天126梅毒血清學(xué)檢測抗體變化規(guī)律梅毒血清抗體檢測陽性結(jié)果出現(xiàn)順序:實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR(+),TPHA(+)RPR(-),TPHA(+)RPR(-),TPHA(-)RPR假陽性現(xiàn)癥梅毒，治愈的晚期梅毒極早期梅毒，治愈的早期梅毒排除梅毒感染極早期梅毒（潛伏期尚無任何抗體產(chǎn)生）AIDS患者合并感染梅毒127實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR假陽影響梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性的常見原因非梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)感染因素細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、軟下疳病毒性肝炎傳染性單核細(xì)胞增多癥結(jié)核、麻風(fēng)、麻疹、瘧疾、水痘支原體或肺炎雙球菌肺炎其它螺旋體感染，如雅司、品他傳染性單核細(xì)胞增多癥麻風(fēng)瘧疾萊姆病非感染因素妊娠、使用毒品、惡性腫瘤、自身免疫病、多發(fā)性骨髓瘤、慢性肝臟損害、衰老系統(tǒng)性紅斑狼瘡甲狀腺炎128影響梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性的常見原因非梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)梅毒神經(jīng)梅毒的CSF檢測Golden,M.R.etal.JAMA2003;290:1510-1514.129神經(jīng)梅毒的CSF檢測Golden,M.R.etal.診斷臨床表現(xiàn)流行病學(xué)史實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果綜合判斷做出確診。對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)長期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。130診斷臨床表現(xiàn)57治療原則梅毒診斷必須明確，未經(jīng)過確診不能隨便治療早期診斷，及時治療治療劑量要足夠，療程必須規(guī)則治療后嚴(yán)格定期觀察隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療131治療原則梅毒診斷必須明確，未經(jīng)過確診不能隨便治療58治療的歷史汞治療時期（1497-1907）韓柔《外科發(fā)揮》（1528）；李時珍《本草綱目》（1570）；歐洲（1497）；我國民間：三仙丹碘劑治療砷劑治療時期（1907-1943）鉍劑治療青霉素治療時期（1943-現(xiàn)在）132治療的歷史汞治療時期（1497-1907）59治療方案常用藥物芐星青霉素普魯卡因青霉素四環(huán)素，強(qiáng)力霉素紅霉素，阿奇霉素水劑青霉素（神經(jīng)梅毒）頭孢曲松納133治療方案常用藥物60早期梅毒（一二期，早期隱性梅毒）治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次四環(huán)素0.5g，口服，4次/日，共15天紅霉素0.5g，口服，4次/日，共15天強(qiáng)力霉素100mg，2次/日，共15天134早期梅毒（一二期，早期隱性梅毒）治療普魯卡因青霉素G80萬13562晚期梅毒（三期，晚期隱性梅毒）、二期復(fù)發(fā)梅毒治療方案普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)20天芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次四環(huán)素0.5g，口服，4次/日，共30天紅霉素0.5g，口服，4次/日，共30天強(qiáng)力霉素100mg