應(yīng)用心理347變態(tài)心理學(xué)考點(diǎn)總結(jié)

變態(tài)心理學(xué)考點(diǎn)總結(jié)華師大347第一節(jié)

正常與異常的界定及標(biāo)準(zhǔn)：

心理的正面，即正常的心理活動(dòng)，具有三大功能：

⑴能保障人作為生物體順利地適應(yīng)環(huán)境，健康地生存發(fā)展；

⑵能保障人作為社會實(shí)體正常地進(jìn)行人際交往，在家庭、社會團(tuán)體、機(jī)構(gòu)中正常地肩負(fù)責(zé)任，使人類賴以生存的社會組織正常運(yùn)行；

⑶能使人類正常地、正確地反映、認(rèn)識客觀世界的本質(zhì)及其規(guī)律性，以便創(chuàng)造性地改造世界，創(chuàng)造出更適合人類生存的環(huán)境條件。

心理正常與心理異常的區(qū)分

心理學(xué)區(qū)分：離奇怪異的言談、思想和行為

統(tǒng)計(jì)學(xué)角度：某種心理現(xiàn)象偏離了統(tǒng)計(jì)常模

醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：主客觀世界統(tǒng)一性原則

過度的情緒體驗(yàn)和表現(xiàn)

文化人類學(xué)角度：對某一文化習(xí)俗的偏離

社會學(xué)角度：對社會準(zhǔn)則的破壞，自身社會功能不完整，影響他人的正常生活

精神醫(yī)學(xué)角度：古怪無效的觀念或行為

社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)知心理學(xué)角度：個(gè)體主觀上的不適體驗(yàn)

異常簡單來說就是對正常的偏離

確定異常的標(biāo)準(zhǔn)：

不常見；

2.偏離社會

3.對現(xiàn)實(shí)錯(cuò)誤的感知或解釋

4.嚴(yán)重的個(gè)人痛苦

5.適應(yīng)不良的或自我挫敗的行為

6.危險(xiǎn)行為

診斷為心理問題，必須滿足以下條件：

由于現(xiàn)實(shí)生活、工作壓力、處事失誤等因素產(chǎn)生內(nèi)心沖突，并因此而體驗(yàn)到不良情緒；

不良情緒不間斷地持續(xù)滿一個(gè)月，或間斷地持續(xù)兩個(gè)月仍不能自行化解；

不良情緒反應(yīng)仍在相當(dāng)程度的理智控制下，始終能保持行為不失常態(tài)，基本維持正常生活、學(xué)習(xí)、社會交往，但效率有所下降；

自始至終，不良情緒的激發(fā)因素僅僅局限于最初事件，即便是與最初事件有聯(lián)系的其他事件，也不引起此類不良情緒（情緒尚未泛化）。心理問題是由現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)（刺激的性質(zhì)），持續(xù)時(shí)間較短（反應(yīng)持續(xù)時(shí)間），情緒反應(yīng)能在理智控制之下、不嚴(yán)重破壞社會功能（反應(yīng)的強(qiáng)度），情緒反應(yīng)尚未泛化（反應(yīng)是否泛化）的心理不健康狀態(tài)。

心理不健康的第二類型——嚴(yán)重心理問題

診斷為嚴(yán)重心理問題，必須滿足如下條件：

1.引起嚴(yán)重心理問題的原因，是較為強(qiáng)烈的、對個(gè)體威脅較大的現(xiàn)實(shí)刺激；

2.從產(chǎn)生痛苦情緒開始，痛苦情緒問題或不間斷地持續(xù)時(shí)間在兩個(gè)月以上，半年以下；

3.多數(shù)情況下，會短暫地失去理性控制；

4.痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關(guān)聯(lián)的刺激，也可以引起此類痛苦，即反應(yīng)對象被泛化。

嚴(yán)重心理問題的心理沖突是現(xiàn)實(shí)性的（有現(xiàn)實(shí)意義的）或道德性的，而持續(xù)時(shí)間限在一年之內(nèi)；至于社會功能破壞程度，也可以作為參考因子予以考慮。

心理不健康的第三類型——神經(jīng)癥性心理問題（即可疑神經(jīng)癥）

對精神痛苦和社會功能的評定，至少要考慮近三個(gè)月的情況才行，評定涉及的時(shí)間太短是不可靠的。所以如果根據(jù)沖突的性質(zhì)判斷符合神經(jīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)，但病程不足三個(gè)月時(shí)，可以診斷為可疑神經(jīng)癥。

精神病、精神病性障礙、非精神病性障礙

現(xiàn)在盡量不用精神病這一說法。因?yàn)榫癫∵@一概念是一個(gè)日常概念。界定的范圍不明確。現(xiàn)在的概念體系是：

精神障礙----------包括精神病性障礙和非精神病性障礙

所謂精神病性障礙是指有幻覺、妄想等精神病性癥狀的各種心理障礙，也就是我們?nèi)粘Ｋf的精神?。ū热纾壕穹至寻Y、偏執(zhí)性精神病等）。這部分不屬于心理咨詢的范疇。

所謂非精神病性障礙是相對前者而來的，是指不伴有精神病性癥狀的各種心理障礙（比如：各種沒有精神病性癥狀的，抑郁癥、焦慮癥等等）這部分才是心理咨詢的范疇。

第二節(jié)

焦慮障礙

又稱神經(jīng)癥。焦慮，是一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將發(fā)生某種不利情況而又難以應(yīng)付的不愉快情緒。焦慮與恐懼情緒相近，不同的是恐懼是面臨危險(xiǎn)時(shí)發(fā)生，而焦慮發(fā)生在危險(xiǎn)或不利情況（實(shí)際上并不那么危險(xiǎn)）來臨之前。焦慮與煩惱也不同，煩惱指向已經(jīng)發(fā)生的事，而焦慮指向未來。（可以總結(jié)焦慮的幾個(gè)特點(diǎn)）

焦慮雖然是一種痛苦的體驗(yàn)，但它具有重要的適應(yīng)功能——

信號功能：它向個(gè)體發(fā)出危險(xiǎn)信號，提醒人們警覺、才去措施，在生活中起著保護(hù)作用。

2.動(dòng)員機(jī)體處于戰(zhàn)斗準(zhǔn)備狀態(tài)：受植物性神經(jīng)支配的器官產(chǎn)生興奮狀態(tài)，適度焦慮時(shí)行為的效能可能更好。

3.參加學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累的過程：焦慮幫助人們提高預(yù)見危險(xiǎn)的能力，幫助人們不斷調(diào)整行為，學(xué)習(xí)應(yīng)對不良情緒的方法和策略。弗洛伊德對焦慮的分類

（1）現(xiàn)實(shí)性焦慮

（2）神經(jīng)性焦慮——意識到自己的本我沖動(dòng)有可能導(dǎo)致某種危險(xiǎn)。來源于潛意識的本我。（3）游離型焦慮：起源于某些內(nèi)心矛盾沖突，或者說他們總是害怕本我可能控制自我，使自我陷入無能為力的境地，常見。

強(qiáng)烈的非理性恐懼，臨床上叫做恐怖癥/驚恐反應(yīng)

（4）道德性焦慮

自我對罪惡感和羞恥感的體驗(yàn)，產(chǎn)生的原因是自我意識到來自良心懲戒的危險(xiǎn)，是對超我的恐懼。

Spielbeger對焦慮的分類

（1）狀態(tài)焦慮——焦慮是一種病理狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間較短，焦慮程度嚴(yán)重，植物性神經(jīng)功能失調(diào)明顯。例如考試、手術(shù)、可能的疾病等。

（2）特質(zhì)性焦慮——從幼年時(shí)起形成的人格特征，這種人自幼顯示出焦慮傾向，持續(xù)終生。

神經(jīng)癥（焦慮障礙）的特征

（1）神經(jīng)癥的發(fā)病通常與不良的社會心理因素有關(guān)，不健康的素質(zhì)和人格特性構(gòu)成發(fā)病的基礎(chǔ)。

（2）癥狀復(fù)雜多樣，典型體驗(yàn)是患者感到不能控制他自認(rèn)為應(yīng)該加以控制的心理活動(dòng)。

（3）患者一般能適應(yīng)社會，行為能保持在社會規(guī)范容許范圍之內(nèi)

（4）患者對癥狀感到痛苦和無力

（5）癥狀持續(xù)時(shí)間至少3個(gè)月（驚恐障礙除外）（一）

恐怖癥（恐懼癥）

恐怖癥是指對特定事物或情境具有強(qiáng)烈的恐懼情緒，患者采取回避行為并有焦慮癥狀和植物性神經(jīng)功能障礙的一類心理障礙?？謶职Y是僅次于抑郁癥、酒精依賴，位于第三位的精神障礙。

弗洛伊德將恐怖癥分為——普通和特殊恐懼癥

Marks將恐怖癥分為——對外在刺激的恐怖癥（廣場恐怖癥，社交恐怖癥）對內(nèi)在刺激的恐懼癥（疾病恐懼癥，強(qiáng)迫性恐懼癥）

ICD-10、DSM-IV、CCMD-3將恐懼癥分為——廣場恐懼癥，社交恐懼癥，特殊恐懼癥

1.廣場恐懼癥的臨床表現(xiàn)

（1）焦慮癥狀，患者擔(dān)心在公共場合昏倒而無親友救助，或失去自控又無法迅速離開。很多病人在焦慮嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚恐發(fā)作。

（2）焦慮均在特定情境中發(fā)生，多數(shù)場合是擁擠人群、封閉場所等

（3）回避行為，即立即從恐怖情境中逃走或回避恐怖情境，是廣場恐懼癥的一個(gè)重要特征。

2.社交恐懼癥（社交焦慮障礙）

是指對一種或多種人際處境存在持久的強(qiáng)烈恐懼和回避行為。恐懼的對象可能是某個(gè)人或某些人，也可以相當(dāng)泛化，包括除了親友之外的所有人。當(dāng)患者處于所害怕的社交場合，就不可避免地會產(chǎn)生焦慮，可能發(fā)生驚恐發(fā)作，通常有典型的植物神經(jīng)功能紊亂(交感釋放)，如出汗、顫抖、臉紅、心慌、呼吸困難等癥狀?；颊唠m然明知這種害怕是過分和不必要的，但卻無法控制，只能采取回避的方式。社交恐怖癥最主要的特征是患者害怕自己會以某種方式（或顯示焦慮的癥狀）會使自己感到羞辱或難尷。

根據(jù)患者害怕的對象，社交恐怖癥可分為兩類。當(dāng)患者僅僅對一個(gè)或幾個(gè)社會情景有障礙，就屬于特殊社交恐怖癥。這種患者可能對表演場合感到特別的害怕，如當(dāng)眾發(fā)言、當(dāng)眾表演，而對其他場合或情景并不感到畏懼。他們在與別人的一般交往中，并沒有什么異常，可是當(dāng)他們需要上臺表演或者當(dāng)眾演講時(shí)，他們會感到極度的恐懼，常常變得結(jié)結(jié)巴巴，甚至愣在當(dāng)場。另外一種更嚴(yán)重的社交恐怖癥類型是一般社交恐怖癥，此類患者對大多數(shù)的社交場合都感到害怕或者回避，如會議、見陌生人、約會、集會。與特殊社交恐怖癥患者相比，一般社交恐怖癥患者會遭受更大的傷害，引起更高的共病率，有更多家庭成員患有相似病癥，更符合回避型人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

3.特殊恐懼癥

又稱單純恐怖癥，是指對存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境的不合理焦慮。最常見的恐懼對象包括：某些動(dòng)物、昆蟲、登高、雷電、黑暗、外傷或出血等。特殊恐怖癥以兒童為主，成人中動(dòng)物恐怖通常起于兒童期，登高、幽暗、雷雨等恐怖則起于青年或中年。大多數(shù)恐怖癥發(fā)作時(shí)，會出現(xiàn)心跳加快，血壓升高、出汗、頭暈等。血液或外傷恐怖癥患者在見到血液或外傷時(shí)，可出現(xiàn)心跳和血壓下降，并伴隨惡心、頭暈或暈厥。血液恐怖癥有明顯的家族史。治療時(shí)應(yīng)用緊張技術(shù)，學(xué)會緊張肌肉來提升血壓。

焦慮障礙的病因

生物學(xué)因素

心理社會因素

①心理分析理論的觀點(diǎn)

恐懼是對抗焦慮的一種防御反應(yīng)，而焦慮的產(chǎn)生根源于被壓抑的無意識的本我沖動(dòng)。

②行為治療理論的觀點(diǎn)

通過經(jīng)典條件作用，一個(gè)人習(xí)得了對條件刺激的害怕反映，

為了減少對條件性的害怕反應(yīng)，習(xí)得了回避性條件反應(yīng)的行為。這是一個(gè)操作性條件作用過程，

它使得回避行為得到了強(qiáng)化而長期存在，同時(shí)使得對原本中性刺激的恐懼得以持續(xù)。

③認(rèn)知理論恐怖癥的患者總是高估所害怕情境和事物的危險(xiǎn)性，過分擔(dān)心某一消極事物將會發(fā)生。

社交恐怖癥患者往往持有關(guān)于自己和他人的負(fù)性信念，認(rèn)為自己很難被別人所接受，認(rèn)為別人內(nèi)心對自己持批評態(tài)度，如“別人會討厭我說話”、

“我總是說不好”等。

④人格和父母教養(yǎng)方式

焦慮障礙的心理治療

行為療法

（1）系統(tǒng)脫敏法

先讓患者學(xué)會放松，將患者恐懼的刺激或情境按照其恐懼的程度由小到大按等級排列出來，然后在患者放松的狀態(tài)下逐一循序漸進(jìn)地暴露于引起焦慮、恐懼的刺激，從而減輕對恐懼性

刺激的害怕反應(yīng)。

（2）滿灌療法（沖擊療法）

把患者臵于最令其恐懼的情境中，并要求和鼓勵(lì)患者在恐懼面前不退縮，堅(jiān)持到底，直到恐懼程度降低，最終不感到恐懼或焦慮為止。

（3）模仿法

治療師作為榜樣去面對患者害怕的事物或情境，而患者進(jìn)行觀察學(xué)習(xí)。行為治療師通過示

范，證明患者對于某種刺激或情境的害怕師沒有事實(shí)根據(jù)的，同時(shí)讓患者跟著學(xué)習(xí)治療師的樣子去接觸害怕的對象。

2、認(rèn)知治療

對社交恐怖癥患者而言，因?yàn)樗麄兺钟胁缓侠淼男拍睿J(rèn)知療法幫助患者識別和挑戰(zhàn)負(fù)性的、不合理的想法而起到治療作用。通常它與行為治療技術(shù)聯(lián)合使用。

3.森田療法

治療原則是“順其自然，為所當(dāng)為”。如對于社交恐怖癥的治療，就是要讓患者接受社交中的癥狀，不把其當(dāng)做身心異物加以排斥，不再關(guān)心體察心理癥狀，而是要帶著癥狀像正常人一樣交往，使癥狀不知不覺的消失。

（二）強(qiáng)迫癥

強(qiáng)迫癥以反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為主要臨床特征。強(qiáng)迫觀念是以刻板形式

反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域的思想、表象或沖動(dòng)意象，盡管患者認(rèn)識到這些觀念是沒有現(xiàn)實(shí)意義、多余的，但又無法擺脫。強(qiáng)迫動(dòng)作是為阻止或降低焦慮和痛苦而反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或動(dòng)作。

臨床表現(xiàn)與診斷

（1）強(qiáng)迫觀念

①強(qiáng)迫思維

包括強(qiáng)迫性窮思竭慮，強(qiáng)迫懷疑，強(qiáng)迫聯(lián)想，強(qiáng)迫性回憶

②強(qiáng)迫表象

③強(qiáng)迫性恐懼——主要是對自己情緒失控的恐懼

④強(qiáng)迫意向——又稱強(qiáng)迫沖動(dòng)

強(qiáng)迫行為

①強(qiáng)迫洗滌

②強(qiáng)迫檢查

③強(qiáng)迫詢問

④強(qiáng)迫計(jì)數(shù)

⑤強(qiáng)迫整理

⑥強(qiáng)迫儀式行為

病因

遺傳因素

（2）生理機(jī)制

生理學(xué)理論者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)與強(qiáng)迫癥有關(guān)且彼此緊密聯(lián)系的大腦系統(tǒng)。其中第一個(gè)系統(tǒng)是將大腦前庭區(qū)和視丘區(qū)連接在一起的回路。人的性沖動(dòng)、暴力沖動(dòng)和其他原始沖動(dòng)一般都在前庭區(qū)產(chǎn)生，而上述沖動(dòng)引起的更加認(rèn)知化或者行為化的反應(yīng)一般在視丘區(qū)產(chǎn)生。

第二個(gè)回路也將大腦前庭區(qū)和視丘區(qū)連接在一起，不同的是兩者通過紋狀體連接在一起。一般認(rèn)為紋狀體區(qū)可以控制這些系統(tǒng)活動(dòng)的強(qiáng)度。紋狀體區(qū)會將前庭區(qū)中強(qiáng)度過高的活動(dòng)濾出，這樣視丘區(qū)就不會對原始沖動(dòng)做出過度的反應(yīng)。

強(qiáng)迫癥患者可能是在調(diào)節(jié)前庭一視丘回路的過度反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)了問題，從而導(dǎo)致患者對外界環(huán)境刺激反應(yīng)過度，從而無法阻止其認(rèn)知和行為

反應(yīng)。第一個(gè)系統(tǒng)以興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸為介質(zhì)，而第二個(gè)系統(tǒng)則以一系列神經(jīng)遞質(zhì)為介

質(zhì)，包括5-羥色胺、多巴胺和γ一氨基丁酸等。

（3）精神分析解釋

弗洛伊德的模型認(rèn)為，強(qiáng)迫癥是個(gè)體對本我沖動(dòng)的恐懼和自我的防御機(jī)制為減輕恐懼帶來的焦慮而做出的反應(yīng)所導(dǎo)致的。這兩種力量之間的“斗爭”并不是在無意識中進(jìn)行的。恰恰相反，這種斗爭包含明顯的外在思想和行為。強(qiáng)迫觀念中的本我沖動(dòng)十分明顯，而強(qiáng)迫行為則是自我防御的結(jié)果。

強(qiáng)迫癥包含兩個(gè)突出的自我防御機(jī)制：抵消作用和反向作用。抵消作用指以克服可怕后果為目的的外顯行為，比如不斷地洗手以防止感染等；反向作用指采取與不被接受的沖動(dòng)完全相反的行為，比如有潔癖的個(gè)體可能有強(qiáng)烈的“不適宜的”性沖動(dòng)，但這種性沖動(dòng)被個(gè)體的潔癖所壓抑。

（4）行為主義的解釋

莫勒的雙因素模型認(rèn)為：特定刺激引發(fā)的恐懼情緒通過經(jīng)典條件反射而形成，恐懼情緒的維持則是通過操作條件反射。與恐怖癥和驚恐障礙不同，強(qiáng)迫癥患者的焦慮情緒是由他們難以逃避的情境引起的。因此，通過隱秘的或者公開的儀式化或強(qiáng)迫性行為可以緩解這種痛苦的情緒，比如重復(fù)地檢查、洗手，以減輕由特定刺激引起的焦慮情緒為目的而重復(fù)進(jìn)行的認(rèn)知或行為序列。這種逃避或者回避行為在短期內(nèi)可以降低焦慮程度，但是如果個(gè)體一直不能認(rèn)識到，即使沒有上述強(qiáng)迫觀念或行為他們也不會受到傷害，那么個(gè)體的焦慮和回避行為將會持續(xù)下去。

（5）認(rèn)知理論的觀點(diǎn)

反復(fù)出現(xiàn)的闖入性想法與他們自身信念系統(tǒng)相互作用，引發(fā)負(fù)性自動(dòng)想法。而強(qiáng)迫想法因其負(fù)性的影響而獲得了情緒內(nèi)涵，因?yàn)檫@些強(qiáng)迫想法中包含了威脅和對未來的傷害，患者因此而出現(xiàn)以焦慮為主的負(fù)性情緒。也因?yàn)檫@些想法的威脅性，于是患者認(rèn)為必須采取具體的或象征性的中和行為，旨在預(yù)防和排除這種威脅或危險(xiǎn)。一些列儀式行為和回避都有類似的意義。由于患者采取的這類行為減輕了焦慮，因而被強(qiáng)化，形成了持久的強(qiáng)迫癥狀。

3.強(qiáng)迫癥的心理治療

（1）心理分析療法

（2）認(rèn)知行為療法

行為療法常用暴露與反應(yīng)阻止法，要求患者反復(fù)的長時(shí)間的暴露于引發(fā)焦慮、強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為的物體和情境，同時(shí)克制強(qiáng)迫行為。

認(rèn)知治療的基本目標(biāo)是使患者重新分配注意力，恢復(fù)認(rèn)知過程的平衡，建立合理的思維。常用三種技術(shù)：挑戰(zhàn)強(qiáng)迫性的思維，思維阻斷法，和挑戰(zhàn)消極的自動(dòng)式思維。

（3）森田療法

（三）

驚恐障礙

驚恐障礙又稱驚恐癥，是指以反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作作為原發(fā)的和主要的臨床特征，并伴有持續(xù)的擔(dān)心再次發(fā)作或發(fā)生嚴(yán)重后果的一種焦慮障礙。

1.臨床表現(xiàn)與診斷

核心癥狀是驚恐發(fā)作。典型的驚恐發(fā)作至少具有下列特征性癥狀中的4個(gè)。

（l）呼吸困難或窒息感頭暈、坐立不穩(wěn)感或昏倒心跳加快顫抖

出汗

咽喉部阻塞感

惡心或腹部不適

人格解體或現(xiàn)實(shí)解體

麻木或針刺感（感覺異常）

發(fā)熱感或發(fā)冷感

胸痛或胸部難受

頻死恐怖

（13）害怕會發(fā)瘋或做事失去控制

Ps：驚恐障礙可以不伴有聚會恐怖癥，但患有聚會恐怖癥而沒有驚恐發(fā)作得很罕見。

驚恐障礙的病因

（1）遺傳因素

很多研究都表明遺傳是驚恐障礙產(chǎn)生的一個(gè)因素

（2）生理機(jī)制

生理的高度喚醒是驚恐發(fā)作的主要特征，它由下丘腦的活動(dòng)引起并受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。驚恐發(fā)作由神經(jīng)遞質(zhì)與荷爾蒙去甲腎上腺素引起，腎上腺素也有一定作用。

個(gè)體產(chǎn)生焦慮情緒時(shí)，神經(jīng)遞質(zhì)和荷爾蒙去甲腎上腺素便會引發(fā)身體的活動(dòng)以應(yīng)對生理上的損傷。當(dāng)這種反應(yīng)最為明顯時(shí)，被稱為斗爭一逃避反應(yīng)。驚恐發(fā)作時(shí)，心臟跳動(dòng)的速度加快，也更加有力；血液流向肌肉，遠(yuǎn)離腸子(從而產(chǎn)生惡心的感覺);骨骼肌更加緊張，血壓升高。所有這些變化使身體準(zhǔn)備好隨時(shí)做出快速劇烈的反應(yīng)。驚恐障礙患者在逃離恐懼的情境時(shí)，或者因換氣過度而發(fā)抖、呼吸困難、眩暈時(shí)，出現(xiàn)的生理變化可能會更加明顯。強(qiáng)烈的心悸現(xiàn)象，會讓患者誤以為自己是心臟病發(fā)作。

（3）社會文化因素

高度的社會壓力也會增加驚恐障礙發(fā)生的可能性。生活在城市中的喪偶離異或者分居的個(gè)體，是驚恐障礙的高危人群。受教育程度低下、父母早亡或者遭受過身體或性虐待，也會增加驚恐障礙發(fā)生的可能性。

（4）心理因素

克拉克提出的認(rèn)知模型，該模型確認(rèn)了驚恐發(fā)作的三個(gè)誘發(fā)因素:

與特定刺激物或情境聯(lián)系在一起的恐懼認(rèn)知；

高度的生理喚醒，與不同的情緒狀態(tài)有關(guān)；

可能導(dǎo)致生理紊亂的其他事件。

3.驚恐發(fā)作的認(rèn)知模型

災(zāi)難性的錯(cuò)誤解釋是指把身體的一些感覺看得過分危險(xiǎn)，特別是把這些感覺的變化看做是嚴(yán)重的生理或心理疾病出現(xiàn)的信號，比如心臟病發(fā)作等。這種想法激活了個(gè)體的斗爭一逃避反應(yīng)，使個(gè)體的生理喚醒程度提高而這又被以災(zāi)難性的方式加以解釋(“我的心臟跳得這么快，我真的要心臟病發(fā)作了”)。引發(fā)焦慮情緒的認(rèn)知強(qiáng)化了身體的感覺，身體感覺的變化又進(jìn)一步引發(fā)焦慮情緒：這樣一個(gè)惡性循環(huán)最終導(dǎo)致了驚恐障礙。

4.驚恐障礙的心理治療

認(rèn)知療法和行為療法，或聯(lián)合使用（認(rèn)知行為療法）。行為治療方面，常用逐級暴露法或系統(tǒng)脫敏法

認(rèn)知療法有三步驟：①找出消極或適應(yīng)不良的思維模式②挑戰(zhàn)這種消極的思維模式③用積極的或者更為有益的想法代替消極想法。森田療法。

（四）廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙被定義為，具有對一系列生活事件或活動(dòng)感到過分的、難以控制的擔(dān)憂。并伴以6種相關(guān)的負(fù)性或緊張癥狀中的至少三種。其基本特征是慢性、不可控的擔(dān)憂。

①坐立不安或感到緊張；

②容易疲勞；

③思想難以集中或腦子一下子變得空白；

④易激惹；

⑤肌肉緊張；

⑥睡眠障礙（入睡困難、睡眠淺或易醒）。

病因及發(fā)病機(jī)制

（1）遺傳

遺傳對廣泛性焦慮障礙有中度的影響。（2）生物機(jī)制

慢性焦慮可能與隔海馬核系統(tǒng)和帕佩茲回路等大腦系統(tǒng)的過度激活有關(guān)。通常認(rèn)為它們的活動(dòng)能夠中斷當(dāng)前行為，從而使人的注意力轉(zhuǎn)向危險(xiǎn)信號。因此格雷將其稱為行為抑制系統(tǒng)。根據(jù)格雷的觀點(diǎn)，BIS先從感覺皮層獲得了環(huán)境信息，然后將這些信息與先前對未來變化所作的預(yù)測進(jìn)行比對；如果不相匹配，該系統(tǒng)就會被激活，個(gè)體便產(chǎn)生了焦慮的情緒體驗(yàn)。個(gè)體產(chǎn)生廣泛性焦慮障礙的原因可能在于其將差異的標(biāo)準(zhǔn)定得過低，以至于個(gè)體經(jīng)常感受到

不匹配并且產(chǎn)生反應(yīng)，從而使系統(tǒng)長期處于激活狀態(tài)。

（3）精神分析解釋

弗洛伊德提出了成人產(chǎn)生焦慮的兩個(gè)原因，兩者都根源于個(gè)人的童年經(jīng)歷，即過于嚴(yán)厲的懲罰和過度的保護(hù)。

弗洛伊德認(rèn)為，神經(jīng)性和精神性焦慮產(chǎn)生的原因，

都是由于個(gè)體在童年時(shí)期的本能沖動(dòng)反復(fù)地受到懲罰或者抑制。本能沖動(dòng)受到懲罰或者抑制以后，兒童就可能認(rèn)為自己的本能沖動(dòng)是危險(xiǎn)的，是需要被控制的。個(gè)體成年以后，父母的這種控制不再起作用，

因此他們便產(chǎn)生了高度的焦慮體驗(yàn)。

（4）人本主義解釋

人本主義者對父母控制與廣泛性焦慮障礙之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。

他們認(rèn)為，廣泛性焦慮障礙產(chǎn)生的真正原因，在于患者不能接受自己的現(xiàn)狀，從而產(chǎn)生了強(qiáng)烈的焦慮情緒，并因此無法實(shí)現(xiàn)他們作為人的潛能。根據(jù)羅杰斯的觀點(diǎn)，這種對自我的否定產(chǎn)生的原因在于患者在童年時(shí)期經(jīng)歷了過分嚴(yán)厲的管教。

如果個(gè)體在兒童時(shí)期只有屈從于批評或苛刻的準(zhǔn)則，即接受周圍的標(biāo)準(zhǔn)并且根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)行事，他們才能得到有條件的積極關(guān)注，那么個(gè)體就必然通過抑制自己的信念和欲望、不斷否定或者曲解自己真實(shí)的想法或體驗(yàn)以努力達(dá)到這些外在的標(biāo)準(zhǔn)。除了上述原因之外，危險(xiǎn)的自我評價(jià)也會引發(fā)強(qiáng)烈的焦慮。

（5）社會一文化因素

社會壓力也是影響廣泛性焦慮障礙發(fā)病率的原因之一。社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群比經(jīng)濟(jì)上占有利地位的人群更容易產(chǎn)生廣泛性焦慮障礙。

少數(shù)民族通常處于較低的社會經(jīng)濟(jì)地位，并且因其民族身份而體驗(yàn)到更多的壓力，因此他們產(chǎn)生廣泛性焦慮障礙的可能性也較大。

（6）認(rèn)知行為解釋

莫勒的行為模型至今最被認(rèn)可的有關(guān)廣泛性焦慮障礙產(chǎn)生和持續(xù)的模型。他的雙因素模型指出：經(jīng)典條件反射誘發(fā)對某種刺激的恐懼情緒，而操作條件反射則使這種恐俱得以持續(xù)

。也就是說，由經(jīng)典條件反射建立起來的恐懼反應(yīng)，因個(gè)體回避與厭惡性條件刺激有關(guān)的痛苦而得以持續(xù)。產(chǎn)生的解脫的感覺又形成了一個(gè)操作條件反射過程，進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)體避開恐懼的客體的行為。但是這種回避也使得人們沒有機(jī)會去體驗(yàn)恐懼的情境并非真的有負(fù)面結(jié)果，從而抑制了恐懼情緒的消退。

韋爾斯的認(rèn)知模型。他認(rèn)為GAD的核心特征是過度焦慮。他區(qū)分出了廣泛性焦慮障礙患者的兩種類型的焦慮。

I類焦慮在大部分人身上都能找到，但這里的程度較高；焦慮的對象通常都是工作、社交、健康或者其他問題。I類焦慮即“元焦慮”

，是對自我焦慮的消極評價(jià)，比如“焦慮會讓我發(fā)瘋……”

，“我害怕自己無法擺脫焦慮......”。

I類焦慮情緒在總體樣本中比較普遍。II類焦慮情緒則在廣泛性焦慮障礙患者中較為常見。因此韋爾斯認(rèn)為廣泛性焦慮障礙，就是II類焦慮情緒程度過高。

（五）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在，其特點(diǎn)是時(shí)過境遷后的痛苦體驗(yàn)仍然揮之不去，持續(xù)回避與事件有關(guān)的刺激，并長期處于警覺焦慮狀態(tài)。

1.臨床表現(xiàn)與診斷

（1）反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件

（2）回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻木

（3）警覺性增高

（4）其他表現(xiàn)

2.病因

（1）創(chuàng)傷性事件——分為人為災(zāi)難，自然災(zāi)難和暴力、犯罪及恐怖主義事件。

（2）生物學(xué)因素

（3）心理社會因素

心理分析觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷不斷的在腦海中閃現(xiàn)是一種非常痛苦的事，以致痛苦的記憶要么通過分散注意力等方法加以克制，要么無意識的被壓抑。而患者在是否把床上經(jīng)歷整合到自己原先的信念中，內(nèi)心存在著沖突。

學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，ptsd的產(chǎn)生是害怕的一種條件反射。創(chuàng)傷記憶和其他的一些線索能夠引發(fā)焦慮和恐懼，個(gè)體回避或者逃避這些線索，以使焦慮和恐懼水平下降；于是，對于線索和創(chuàng)傷記憶等的回避行為得到了負(fù)強(qiáng)化。認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷對個(gè)體預(yù)存信念系統(tǒng)的影響，從而導(dǎo)致各種各樣的創(chuàng)傷后反應(yīng)。社會認(rèn)知理論偏重創(chuàng)傷對個(gè)體生活的影響，強(qiáng)調(diào)個(gè)體將創(chuàng)傷經(jīng)歷整合于預(yù)存模型所需要做出的艱巨的重新調(diào)整，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷事件及其后果的廣泛影響。

信息加工理論強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷經(jīng)歷具有“競爭趨勢”，即在心理上需要把新的信息整合到人的認(rèn)知加工系統(tǒng)中。經(jīng)歷創(chuàng)傷經(jīng)歷后，人們起初會驚叫、哭喊等，接著是信息超載。此時(shí)，人們關(guān)于創(chuàng)傷的思考、記憶和想象無法與現(xiàn)有圖式融合，是一些心理防御機(jī)制發(fā)生作用，力圖將信息排除在意識之外，個(gè)體變得麻木或逃避。然而，競爭趨勢會促使與創(chuàng)傷有關(guān)的信息活躍于記憶中，以很多種形式闖入意識。（不全）

3.治療

(1)藥物治療

(2)心理治療

行為療法和認(rèn)知療法是最常用的治療手段。行為治療中，主要使用系統(tǒng)脫敏法等暴露療法。眼動(dòng)脫敏和再加工是治療PTSD的最近出現(xiàn)的一種方法。（不全）

第三節(jié)

心境障礙

情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機(jī)體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)。

情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。

愛國（情感）----怒火（情緒）

心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)心境障礙（mood

disorder）又稱情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病.臨床表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神性癥狀。

心境障礙的分類

（一）單相情感障礙

1、正常的抑郁

負(fù)性情緒也有積極意義，不能認(rèn)為負(fù)性情緒就是異常。

抑郁和其他負(fù)性情緒一樣，是從正常到異常的一個(gè)連續(xù)體，而且在正常和異常之間并沒有絕對的界限。大體上，當(dāng)抑郁達(dá)到了某一特定的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重影響到了人的正常生活和社會功能時(shí)就是異常的。

2、抑郁發(fā)作的特征表現(xiàn)

三低癥狀：情緒低落

思維遲緩

活動(dòng)減少b.

三無癥狀：無助、無望、無價(jià)值

c.

三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺

積極性和動(dòng)機(jī)喪失

自我評價(jià)顯著下降

嚴(yán)重而深刻的失落感

興趣顯著下降和減退

（二）雙相情感障礙

1.躁狂發(fā)作的主要特征

（1）三高：情感高漲：病人心理背景很高興，整天笑，很有感染力；思維奔逸：自覺腦子快，概念多，意念飄忽

躁狂狀態(tài)

；精神運(yùn)動(dòng)性興奮：不休息，活躍不知疲倦

（2）幻覺

（3）夸大妄想

躁狂——不伴精神病性癥狀

躁狂——伴精神病性（夸大、被害妄想）

躁狂與輕躁狂——輕躁狂診斷不排除對工作和社會活動(dòng)的相當(dāng)妨礙，但若達(dá)到嚴(yán)重完全破壞的程度就要診斷為躁狂。首次發(fā)病年齡16-35歲，病程有長有短，平均3個(gè)月。

躁狂發(fā)作DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)

A．病程（一周可以做診斷）

B．（1）自我估價(jià)過高或夸大

（2）睡眠需要減少

（3）比平時(shí)更健談或感到一直想要講話的緊迫感

（4）意念飄忽，或主觀上體驗(yàn)到思想在賽跑

（5）隨情境轉(zhuǎn)移，容易分心

（6）有目的活動(dòng)增多或精神運(yùn)動(dòng)性激越

（7）過分參與某些有樂趣的活動(dòng)，而這種運(yùn)動(dòng)有潛在或可能會樂極生悲地造成痛苦的后果

C．不符合混合型發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)

3、混合狀態(tài)：兼有抑郁和躁狂(或輕躁狂)癥狀

最典型的例子包括：在躁狂癥的高峰期暫時(shí)轉(zhuǎn)為哭泣,或在抑郁階段發(fā)生思維賽跑現(xiàn)象.

雙相障礙患者中至少有1/3的人,其全部病情發(fā)作,或發(fā)作中一部分時(shí)間,呈現(xiàn)這種混合狀態(tài)。又稱焦慮性躁狂,亦即以抑郁癥狀為主導(dǎo)的躁狂癥.

女性和有抑郁氣質(zhì)的人常易罹患焦慮躁狂.濫用酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥物可引起或加劇這種混合狀態(tài)

4.輕躁狂發(fā)作：

主要表現(xiàn)為言語增多，精力充沛和活動(dòng)增加，情感高漲和易激惹達(dá)到了肯定異常的程度。輕躁狂發(fā)作和躁狂發(fā)作的主要區(qū)別是輕躁狂發(fā)作不會出現(xiàn)精神病性癥狀，并且其社會功能受損不明顯，無需住院治療。5.雙相（心境）障礙：

張某，33歲，白領(lǐng)階層，病程12年。在他自己命名為“

與雙相情感障礙搏擊”的治療日記中，非常細(xì)膩地描繪了自己在不同心境狀態(tài)下的內(nèi)心體驗(yàn)：“抑郁時(shí)感覺最突出的一點(diǎn)是‘懶’，因?yàn)閼卸鵁?，懶得工作，懶得干活，懶得洗澡，懶得學(xué)習(xí)，懶得拉琴，懶得運(yùn)動(dòng)。因?yàn)閼?，覺得干什么都是麻煩。本來就有些懶，抑郁更強(qiáng)化了它。常常躺在床上，所有的事能拖就拖，寧可什么也不干。感覺自己的意志無法驅(qū)動(dòng)自己的身體，躺著似乎是最輕松的。”“躁狂的時(shí)候活在過于樂觀的聯(lián)想和希望中，想法太多，自認(rèn)為都能實(shí)現(xiàn)。感覺自己是大善人，覺得自己很多方面都很出色。過于藐視困難，興趣旺盛，只看自己的長處，覺得別人都無所謂，夸大自己以往的成績并覺得這是意志堅(jiān)定的表現(xiàn)?！?/p>

（三）惡劣心境障礙和環(huán)性心境障礙

1.惡劣心理障礙：或稱心境惡劣，是一種輕度的抑郁

DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)

病程：至少兩年內(nèi)，多數(shù)日子或一天內(nèi)大多數(shù)時(shí)間抑郁心境，或主觀體驗(yàn)或他人觀察。

B．抑郁時(shí)，至少呈現(xiàn)下列兩項(xiàng)以上：食欲、睡眠、精力不足和疲勞乏力，自我估計(jì)過低，注意集中差和難以作出決斷，感到絕望。

C．兩年病期中，沒有一次A或B消失長達(dá)二月以上。

D．兩年病期中，從無重性抑郁出現(xiàn)。

心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別

2.環(huán)性心境障礙（Cyclothymia）：

輕躁狂和抑郁交替，癥狀較輕微；輕躁狂期，不知

疲倦工作直至進(jìn)入正常期或抑郁期。

DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2年內(nèi)，多次輕躁狂和抑郁交替出現(xiàn)；無重性癥狀；沒有2個(gè)月持續(xù)無癥狀。心理惡劣障礙和環(huán)性心境障礙青少年期逐漸發(fā)生并可能持續(xù)終生。大約10%的惡劣心境病人會發(fā)展成抑郁癥，15%-50%的環(huán)性心境障礙病人會發(fā)展成雙相心境障礙。

關(guān)于心境障礙分類的幾種重要觀點(diǎn)：

1.精神病性和神經(jīng)癥性心境障礙：主要區(qū)分與現(xiàn)實(shí)的接觸能力

2.內(nèi)源性和反應(yīng)性心境障礙：區(qū)別在于是否由一次負(fù)性事件引起的

3.早發(fā)性和遲發(fā)型心境障礙：疾病發(fā)生的越早，其親屬已有或?qū)⒂行木痴系K的可能性越大。

4.焦慮和抑郁的共?。阂粋€(gè)病人的病癥同時(shí)符合兩種診斷，即即時(shí)共?。话l(fā)生在一生中的不同時(shí)期，即終生共病。

（四）心境障礙的病因

抑郁的生物學(xué)因素：

遺傳學(xué)因素：家系研究；雙生子研究與寄養(yǎng)子研究

2.神經(jīng)生理學(xué)的研究：生物的節(jié)律，季節(jié)性

3.生物化學(xué)的研究：神經(jīng)遞質(zhì)失衡，某些藥物治療改變突出部位神經(jīng)遞質(zhì)濃度

4.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的共同作用

抑郁的社會心理學(xué)因素

（一）心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)

對喪失的反應(yīng)

對喪失的補(bǔ)償

（二）人本主義和存在主義觀點(diǎn)

抑郁是源于未能完整和真實(shí)地生活而產(chǎn)生的一種非存在感

行為主義觀點(diǎn)

消退

回避型社會行為

強(qiáng)化

（四）認(rèn)知理論的觀點(diǎn)：

1.BECK的解釋——自我挫敗的思維所致

BECK

認(rèn)知三聯(lián)征（對自己，世界，未來的負(fù)性看法）↓↑

由消極的生活事件激活了消極的自我圖式和信念

↓↑

出現(xiàn)認(rèn)知的歪曲（全或無的思維，個(gè)人化，過分概括化）

↓

抑郁

無助感和無望感的三種理論

習(xí)得性無助理論——Seligman由動(dòng)物模型提出：令人厭惡的不可控事件

→

無助感

→

抑郁

歸因和習(xí)得性無助理論：

令人厭惡的不可控事件

→

歸結(jié)為整體的、穩(wěn)定因素

→

無助感、自責(zé)

→

抑郁

（3）無望感理論：

令人厭惡的不可控事件

→

歸結(jié)為整體穩(wěn)定或其他因素

→

無望感

→

抑郁

“習(xí)得性無助”是美國心理學(xué)家塞利格曼1967年在研究動(dòng)物時(shí)提出的，他用狗作了一項(xiàng)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，起初把狗關(guān)在籠子里，只要蜂音器一響，就給以難受的電擊，狗關(guān)在籠子里逃避不了電擊，多次實(shí)驗(yàn)后，蜂音器一響，在給電擊前，先把籠門打開，此時(shí)狗不但不逃而是不等電擊出現(xiàn)就先倒在地開始呻吟和顫抖，本來可以主動(dòng)地逃避卻絕望地等待痛苦的來臨，這就是習(xí)得性無助。

心境障礙的治療

一．生物治療

電抽搐治療（ECT）

（二）藥物治療

1.抗抑郁藥：TCA，ＳＳＲＩ，心境穩(wěn)定劑，四環(huán)類抗抑郁藥等

2.抗躁狂藥：心境穩(wěn)定劑，抗癲癇藥

3.抗精神病藥：對躁狂和心境障礙中出現(xiàn)的幻覺妄想有作用

（三）光療法（季節(jié)性心境障礙）

（四）維持治療（長期性）

二．心理治療

1、心理動(dòng)力學(xué)治療

強(qiáng)調(diào)工作的重點(diǎn)是支持和再保證，通過減少病人的焦慮，使他們感到安全，獲得支持、舒適和輕松來緩解癥狀。

2、認(rèn)知治療

通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變病人的認(rèn)知歪曲和思維上的習(xí)慣性錯(cuò)誤，以達(dá)到治療的效果。強(qiáng)調(diào)此時(shí)此地的困擾，不討論較遠(yuǎn)的起因。

3、行為治療

通過操縱強(qiáng)化的時(shí)機(jī)、提高患者獲得強(qiáng)化的比率來消除抑郁狀態(tài)。

4、人本治療

人本和存在主義治療家力圖引導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)自己個(gè)人生活目標(biāo)是獲得更好的生活的理由。

5、團(tuán)體心理治療

優(yōu)點(diǎn)：高效；團(tuán)體治療可以激發(fā)和運(yùn)用患者之間的積極的互動(dòng)作用。

第四節(jié)

進(jìn)食障礙

進(jìn)食障礙是一組以進(jìn)食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食，及神經(jīng)性嘔吐。

神經(jīng)性厭食癥Anorexia

Nervosa

是一種多見于青少年女性的進(jìn)食行為異常，特征為故意限制飲食，使體重降至明顯低于正常的標(biāo)準(zhǔn)，為此采取過度運(yùn)動(dòng)、引吐、導(dǎo)瀉等方法以減輕體重。神經(jīng)性貪食癥Bulimia

Nervosa

是一種進(jìn)食障礙，特征為反復(fù)發(fā)作和不可抗拒的攝食欲望，及暴食行為，病人有擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理，常采取引吐、導(dǎo)瀉、禁食等方法消除暴食引起發(fā)胖的極端措施。

厭食癥與貪食癥

共同的病理心理特點(diǎn)

1

害怕發(fā)胖

2

對體形和體重的歪曲認(rèn)識與期望

（一）進(jìn)食障礙的臨床診斷

神經(jīng)性厭食癥

DSM-IV診斷

A

即使體重很輕，仍非常害怕體重增加或變“胖”；

B

拒絕保持正?；蛏愿哂谡５捏w重，體重低于正常體重的85％；

C

極度關(guān)注體重和體形；

D

閉經(jīng)（連續(xù)3個(gè)月）。

神經(jīng)性貪食癥－DSM-IV

診斷

A.

循環(huán)發(fā)生的狂食

1.

在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)食，進(jìn)食數(shù)量以及速度都超過大多數(shù)人在相同時(shí)間內(nèi)進(jìn)食的數(shù)量和速度。

2.

進(jìn)食過程中缺乏控制感（即感覺不能停止進(jìn)食或者控制進(jìn)食的數(shù)量）

B.

常發(fā)生補(bǔ)償性行為來防止體重增加，如自發(fā)性嘔吐，濫用瀉藥劑、利尿劑和灌腸劑或者其他藥物；禁食或者過量運(yùn)動(dòng)。

C.

狂食和補(bǔ)償性行為同時(shí)發(fā)生，在三個(gè)月中至少每周平均兩次。

D.對自己的體重和體形過分地關(guān)注。

進(jìn)食障礙的病因

1.生物因素

（1）基因

（2）設(shè)定點(diǎn)理論

（3）進(jìn)食障礙與腦

2.社會因素

3.心理因素

(1)人格特點(diǎn)

(2)心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)

經(jīng)典心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，神經(jīng)性厭食癥是一種對口唇受孕恐懼的防御，之所以要回避食物，是因?yàn)槭澄锵笳鞯牡韧谛院蛻言校贿@種焦慮在青春期不斷增強(qiáng)，所以這個(gè)階段是厭食癥的發(fā)病期。

其他心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，不能發(fā)展出充分的自我感覺導(dǎo)致了神經(jīng)性貪食癥，而母女之間的沖突型的支配關(guān)系造成了女兒不能發(fā)展出充分的自我感覺。食物成為這種失敗關(guān)系的象征，女兒的暴食和瀉出行為代表了需要媽媽和拒絕媽媽的沖突。Corcos等人指出，進(jìn)食障礙的核心問題存在于患者的人格和處理矛盾的能力。其人格總體特征為依賴，傾向于國語的依賴于外在個(gè)體包括父母等，缺乏自主，混淆了自身與以上外在個(gè)體之間的領(lǐng)域。

（3）家庭動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)

①

糾結(jié)

②

過度保護(hù)

③

僵化

④

缺乏解決沖突的能力

（4）認(rèn)知行為觀點(diǎn)

用認(rèn)知行為理論解釋神經(jīng)性厭食癥，其重點(diǎn)在于：怕胖的恐懼和體象障礙是因其自我挨餓的動(dòng)機(jī)因素，而體重的減輕是有力的強(qiáng)化物。達(dá)到或維持瘦弱體形的行為被降低了的焦慮所強(qiáng)化。

（三）進(jìn)食障礙的治療

認(rèn)知行為治療（CBT）★

----

CBT適用中度、重度患者，需要高水平專業(yè)治療師

心理教育(Psychoeducational

Program)

----心理教育與自助技術(shù)適于符合亞臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

自助技術(shù)(Self-Help

Strategies)

----心理教育適合針對高危人群（中學(xué)生，大學(xué)生）做群體干預(yù)。

家庭治療(Family

Therapy)

----家庭治療對兒童和青春期患者療效較好

第五節(jié)

人格障礙

人格最重要的特征，可從氣質(zhì)和性格兩方面表現(xiàn)出來。如果一個(gè)人的行為、活動(dòng)對于其所處的時(shí)代、環(huán)境來說被大多數(shù)人所反對，或在其內(nèi)心體驗(yàn)中存在由于人格特點(diǎn)所引起的持久痛苦，這個(gè)人就很可能有人格障礙了。人格障礙，亦稱變態(tài)人格。著名的精神病學(xué)家施奈德對人格障礙的定義是：人格障礙是一種人格異常，由于其人格的異常而妨礙其人際關(guān)系，甚至給社會造成危害，或給本人帶來痛苦。

研究人格障礙問題日益受到精神病學(xué)及其他方面的重視，究其原因，可從下述幾方面看出：①人格障礙本身構(gòu)成一個(gè)臨床問題，需要精神醫(yī)生的處理，尤其在司法精神病學(xué)方面．更是如此。

②對每一位患者作出人格特點(diǎn)的評定是必要的。一個(gè)人的人格特點(diǎn)，不僅影響疾病的發(fā)生、發(fā)展，而且影響疾病的預(yù)后。

③對人格特點(diǎn)的研究，在文學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)方面，有重大的理論意義。綜合而言，臨床上發(fā)現(xiàn)的人格障礙者，大多有下述幾個(gè)特點(diǎn)：

一般于早年有不同于大多數(shù)兒童的跡象，至青春期前后．畸形開始明顯化。

其人格明顯偏離正常限度，而且各人格特點(diǎn)間互不協(xié)調(diào)。

社會適應(yīng)不良和內(nèi)心痛苦。

4．矯正比較困難。

(一)強(qiáng)迫性人格障礙

強(qiáng)迫性人格障礙者的特點(diǎn)是，在待人接物以及對自己時(shí)，有一種求全和固執(zhí)的表現(xiàn)，而且，這種表現(xiàn)涉及面廣、相對穩(wěn)定。在生活中，這種人處處以“正人君子”自居，不茍育笑。他們總是把標(biāo)準(zhǔn)定得太高。因此，常常因?yàn)樽约河幸稽c(diǎn)錯(cuò)誤面陷入深深的痛苦。工作上，他們由于相信某一既成模式，因而不能容忍任何變化。他們行為刻板，缺乏想象力。在決斷事情時(shí)往往需要思慮再三．有時(shí)則因此而誤事。在家庭和個(gè)人生活上，這些特點(diǎn)也較為顯著，他們表達(dá)情感的能力較差，對一些小節(jié)卻投人太多的精力，如桌椅的擺設(shè)等。有些人還有潔癖，容不得一絲纖塵。有的則如“葛朗臺”一樣吝嗇，明知無用的東西也下愿扔掉。

按照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，強(qiáng)迫型人格障礙的癥狀表現(xiàn)如下：

1．做任何事情都要求完美無缺、按部就班、有條不紊，因而有時(shí)反會影響工作的效率。

2．不合理地堅(jiān)持別人也要嚴(yán)格地按照他的方式做事，否則心里很不痛快，對別人做事很不放心。

3．猶豫不決，常推遲或避免作出決定。

4．常有不安全感，窮思竭慮．反復(fù)考慮計(jì)劃是否得當(dāng)，反復(fù)核對檢查，惟恐疏忽和差錯(cuò)。

5.

拘泥細(xì)節(jié)，甚至生活小節(jié)電要“程序化”，不遵照一定的規(guī)矩就感到不安或要重做。

6．完成一件工作之后常缺乏愉快和滿足的體驗(yàn)，相反容易悔恨和內(nèi)疚。

7．對自己要求嚴(yán)格，過分沉溺于職責(zé)義務(wù)與道德規(guī)范，無業(yè)余愛好，拘謹(jǐn)吝嗇，缺少友誼往來。

患者狀況至少要符合以上項(xiàng)目中的三項(xiàng)，方可診斷為強(qiáng)迫型人格障礙。強(qiáng)迫性人格障礙者的早年家庭環(huán)境一般較好，但其父母對子女的教育往往過分嚴(yán)厲、苛刻，動(dòng)輒責(zé)備、訓(xùn)斥。幼年時(shí)期受到較強(qiáng)的挫折和刺激，也可能產(chǎn)生強(qiáng)迫型人格。

在精神科臨床上，有一種強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，其主要表現(xiàn)是有各種強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，如強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫檢查等，明知不必要，但控制不住，病人因此感到很痛苦。精神病學(xué)家發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人中，約有3／4在病前有強(qiáng)迫性人恪，可見，二者關(guān)系是密切的。除此外，強(qiáng)迫性人格障礙者較易患抑郁癥，這也是應(yīng)引起注意的。

(二)偏執(zhí)性人格障礙

偏執(zhí)型人格又稱妄想型人格。其行為特點(diǎn)常常表現(xiàn)為：極度的感覺過敏，對侮辱和傷害耿耿于懷；思想行為固執(zhí)死板，敏感多疑、心胸狹隘、愛妒忌，對別人獲得成就或榮譽(yù)感到緊張不安；自以為是，自命不凡，對自己的能力估計(jì)過高，慣于把失敗和責(zé)任歸咎于他人，在工作和學(xué)習(xí)上往往言過其實(shí)；同時(shí)又很自卑，總是過多過高地要求別人，但從來不信任別人，認(rèn)為別人存心不良；不能正確、客觀地分析形勢，有問題易從個(gè)人感情出發(fā)，主觀片面性大；如果建立家庭，常懷疑自己的配偶不忠等等。這種人格的人在家不能和睦，在外不能與朋友、同事相處融洽。

按照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，偏執(zhí)型人格的主要特征如下：

1．廣泛猜疑，常將他人無意的、非惡意的甚至友好的行為誤解為敵意或歧視，或無足夠根據(jù)，懷疑會被人利用或傷害，因此過分警惕與防衛(wèi)。

2．將周圍事物解釋為不符合實(shí)際情況的“陰謀”，并可成為超價(jià)觀念。3．易產(chǎn)生病態(tài)嫉妒。

4．過分自負(fù)，若有挫折或失敗則歸咎于人，總認(rèn)為自已正確。

5．好嫉恨別人。對他人過錯(cuò)不能寬容。

6．脫離實(shí)際地好爭辯與敵對，固執(zhí)地追求個(gè)人不夠合理的“權(quán)利”或利益。

7．忽視或不相信與患者不相符合的客觀證據(jù)．因而很難以說理或用事實(shí)來改變患者的想法。

患者的癥狀至少要符合上述項(xiàng)目中的三項(xiàng)，才可以診斷為偏執(zhí)型人格障礙。偏執(zhí)型人格者很少有自知之明，對自己的偏執(zhí)行為持否認(rèn)態(tài)度。偏執(zhí)型人格障礙患者中以男性較多見，且以膽汁質(zhì)或外向型性格的人居多。

（三）分裂樣人格障礙和分裂型人格障礙

(四)反社會型人格障礙

反社會型人格也稱精神病態(tài)或社會病態(tài)、悖德性人格等。在人格障礙的各種類型中，反社會性人格是心理學(xué)家所最為重視的。患者的共同心理特征是：情緒的爆發(fā)性，行為的沖動(dòng)性，對社會和他人冷酷、仇視、缺乏好感和同情心，缺乏責(zé)任感，缺乏愧疚悔改之心，不顧社會道德法律準(zhǔn)則和一般公認(rèn)的行為規(guī)則，經(jīng)常發(fā)生反社會行為，不能從挫折與懲罰中吸取教訓(xùn)，缺乏焦慮感和罪惡感。

心理學(xué)家克萊克利在其《正常的假面具》中對反社會人格的特征做了系統(tǒng)的闡述，提出了下列16個(gè)明顯特征：

1．外表迷人，具有中等或中等以上智力水平。初次相識給人很好的印象，能幫助別人消除憂煩、解決困難。

2．沒有通常被人認(rèn)為是精神病狀的非理性和其他表現(xiàn)，沒有幻覺、妄想和其他思維障礙。

3．沒有神經(jīng)癥性焦慮；對一般人心神不寧的情緒感覺不敏感。

4．他們是不可靠的人，對朋友無信義，對妻子(丈夫)不忠實(shí)。

5．對事情不論大小，都無責(zé)任感。

6．無后悔之心，也無羞恥之感。

7．有反社會行為但缺乏契合的動(dòng)機(jī)，敘述事實(shí)真相時(shí)態(tài)度隨便，即使謊言將識破也是泰然自若。

8．判別能力差，常常不能吃一塹長一智。

9．病態(tài)的自我中心，自私，心理發(fā)育不成熟，沒有愛和依戀能力。

10．麻木不仁，對重要事件的情感反應(yīng)淡漠。

11．缺乏真正的洞察力，不能自知問題的性質(zhì)。

12．對一般的人際關(guān)系無反應(yīng)。

13．作出幻想性的或使人討厭的行為。對他人給予的關(guān)心和善意無動(dòng)于衷。

14．無真正企圖自殺的歷史。

15．性生活輕浮、隨便，方式與對象都與本人不相稱，有性順應(yīng)障礙。

16．生活無計(jì)劃，除了老是和自己過不去外，沒有任何生活規(guī)律，沒有穩(wěn)定的生活目的。他們的犯罪行為也是突然進(jìn)發(fā)的，而不是在嚴(yán)密計(jì)劃和準(zhǔn)備下進(jìn)行的。

上述這些反社會人格特征都是在青年早期就出現(xiàn)了，最晚不遲于25歲。在上述特征中，特別重要的是無責(zé)任感和無羞恥心。一般來說，反社會人格障礙者在童年時(shí)期就有所表現(xiàn)。30歲以后，大約有30％一40％的患者有緩解或明顯的改善。

產(chǎn)生反社會型人格的主要原因有：早年喪失父母或雙親離異、養(yǎng)子、先天體質(zhì)異常、惡劣的社會環(huán)境、家庭環(huán)境和不合理的社會制度的影響，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟等。一般認(rèn)為，家庭破裂、兒童被父母拋棄和受到忽視，從小缺乏父母在生活和情感上的照顧和愛護(hù)，是反社會型人格形成和發(fā)展的豐要社會因素。兒童被父母拋棄和受到忽視有兩種含義：一是指父母對孩子冷淡．情感上疏遠(yuǎn)．這就使兒童雖然在形式上學(xué)習(xí)到r社會生活的某些要求，但對其理解和分擔(dān)他人的情感的能力得不到應(yīng)有的發(fā)展。二是指父母的行為或父母對孩子的要求缺乏一致性。父母對孩子喜怒無常、賞罰不定。兒童對同伴的引誘缺乏抵抗力，對過錯(cuò)缺乏內(nèi)在愧疚等現(xiàn)象都是由于他人賞罰的不一致性．本人善惡價(jià)值的判斷自相矛盾而造成的。

(五)攻擊型人格障礙

攻擊性人格障礙是一種以行為與情緒有明顯沖動(dòng)性為主要特征的人格障礙，又稱為爆發(fā)型或沖動(dòng)型人格障礙．其特點(diǎn)主要如下：

I．情緒急躁易怒．存在無法自控的沖動(dòng)和驅(qū)動(dòng)力。2．性格上常表現(xiàn)出向外攻擊、鹵莽和盲動(dòng)性。

3.沖動(dòng)的動(dòng)機(jī)形成可以是有意識的，亦可以是無意識的．

4．行動(dòng)反復(fù)無常，可以是有計(jì)劃的，亦可以是無計(jì)劃的行動(dòng)之前有強(qiáng)烈的緊張感，行動(dòng)之后體驗(yàn)到愉快、滿足或放松感，無真正的悔恨、自責(zé)或罪惡感。

5．心理發(fā)育不健全和不成熟，經(jīng)常導(dǎo)致心理不平衡。

6．容易產(chǎn)生不良行為和犯罪的傾向。

上述表現(xiàn)是主動(dòng)攻擊型的表現(xiàn)。還有一種被動(dòng)攻擊型，它主要的特征是以被動(dòng)的方式表現(xiàn)其強(qiáng)烈的攻擊傾向。這些人外表被動(dòng)，內(nèi)心卻充滿攻擊性。比如，不聽指導(dǎo)，拖延時(shí)間，故意拆臺使工作無法進(jìn)行等。主動(dòng)攻擊型人格障礙與反社會型人格障礙相似，但主動(dòng)攻擊型人格呈現(xiàn)出較為持久的攻擊言行，缺乏自控能力，主要表現(xiàn)為對他人的攻擊沖動(dòng)。反社會型人格主要表現(xiàn)對他人和社會的反抗言行，而且明知故犯，屢教不改。總之，主動(dòng)攻擊型人格的行為特點(diǎn)是自控能力低，而反社會型人格則以行為不符合社會規(guī)范為特征。

攻擊型人格障礙主要是由以下幾個(gè)原因?qū)е碌模?/p>

1．生理原因：一些生理學(xué)家提出，小腦成熟延遲．傳遞快感的神經(jīng)通道發(fā)育受阻．因而難于感受和體驗(yàn)愉快與安全，可能是攻擊行為發(fā)生的因素。有人報(bào)告，暴力犯罪者中腦電波異常多見，特別是顳葉的慢波活動(dòng)與正相尖波。另外，攻擊行為還與人體內(nèi)分泌腺和雄性激素分泌過多有關(guān)。

2．心理原因：對男性角色的片面理解，強(qiáng)調(diào)男子的果敢、義氣、力量、善攻擊等特征；因自卑心理而以沖動(dòng)、好斗為補(bǔ)償方式；自尊心受挫折。

3．家庭原因：被父母溺愛的兒童往往個(gè)人意識太強(qiáng)，受到限制容易采取“還擊”；專制型家庭中兒童常遭到打罵，心理受到壓抑，一旦爆發(fā)，往往會選擇較為激烈的行為來發(fā)泄積怨

4．社會原因：宣揚(yáng)暴力的各種傳媒工具和不良社會風(fēng)氣的影響。

(六)癔癥型人格障礙

癔癥型人格又稱表演型人格或歇斯底里人格。其典型的特征表現(xiàn)為心理發(fā)育的不成熟性．特別是情感過程的不成熟。其表現(xiàn)一般有以下幾個(gè)方面：引人注意，情緒帶有戲劇性色彩；高度的暗示性和幻想性；情感易變化，視玩弄?jiǎng)e人為達(dá)到自我目的的手段；高度的自我中心。此外，此類患者還有性心理發(fā)育不成熟，表現(xiàn)為性冷淡或性過分敏感。女性患者往往天真地表現(xiàn)性感，用過分嬌羞樣誘惑他人。具有這種人格的人的最大特點(diǎn)是做作、情緒表露過分．總希望引起他人的注意。此類型人格障礙多見于女性，尤其以中青年女性為常見，一般年齡都在25歲以下。

按照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》．癔癥型人格障礙患者至少具有以下項(xiàng)目中的三項(xiàng)：

1．表情夸張像演戲一樣，裝腔作勢，情感體驗(yàn)?zāi)w淺。

2．暗示性高，易受他人的影響。

3．自我中心，強(qiáng)求別人符合他的需要或意志．不如意就給別人難堪或強(qiáng)烈不滿。

4．經(jīng)?？释頁P(yáng)和同情，感情易波動(dòng)。

5．尋求刺激，過多地參加各種社交活動(dòng)、

6．需要?jiǎng)e人經(jīng)常注意，為了影起注意，不惜嘩眾取寵，危言聳聽，或在外貌和行為方面表現(xiàn)得過分吸引他人。

7．情感反應(yīng)強(qiáng)烈易變，完全按個(gè)人的情感判斷好壞。

8．說話夸大其詞，摻雜幻想情節(jié)，缺乏具體的真實(shí)細(xì)節(jié)，難以核對。

癔癥型人格障礙產(chǎn)生的原因目前尚缺乏研究，一般認(rèn)為與早期家庭教育有關(guān)。父母溺愛孩子，使孩子受到過分保護(hù)，造成生理年齡與心理年齡不符．心理發(fā)展嚴(yán)重滯后．停留在少兒期的某個(gè)水平。另外，患者的心理常有暗示性和依賴性，也可能是這類人格產(chǎn)生的原因之一。

一般來說．這種類型的患者的人格障礙會隨著年齡的增長、心理的成熟而癥狀減輕。

(七)回避型人格障礙

回避型人格障礙又稱逃避型人格，其量大的特征是行為退縮、心理自卑，面對挑戰(zhàn)多采取回避態(tài)度或無能應(yīng)付。美國《精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中對回避型人格的特征的描述如下：

1．很容易因他人的批評或不贊同而受到傷害。

2．除了至親之外，沒有好朋友或知心人(或僅有一個(gè))。

3．除非確信受歡迎，一般總是不愿卷入他人事務(wù)之中一

4．行為退縮，對需要人際交往的社會活動(dòng)或工作總是盡量逃避。

5．心理自卑，在社交場合總是緘默無語，怕惹人笑話，怕回答不出問題。

6．敏感羞澀，害怕在別人面前露出窘態(tài)。

7．在做那些普通的但不在自己常規(guī)之中的事時(shí)，總是夸大潛在的困難、危險(xiǎn)或可能的冒險(xiǎn)。

只要滿足其中的四項(xiàng)，即可診斷為回避型人格。

回避型人格障礙的行為退縮性與分裂型人格障礙的行為退縮性不同。前者并不安于或欣賞自己的孤獨(dú)，不與人來往并非出于自己的心愿。

回避性人格形成的主要原因是自卑心理。心理學(xué)家認(rèn)為，自卑感起源于人的幼年時(shí)期，由于無能而產(chǎn)生的不勝任和痛苦的感覺．也包括一個(gè)人由于生理缺陷或某些心理缺陷(如智力、記憶力、性格等)而產(chǎn)生的輕視自己、為自己在某些方面不如他人的心理。自卑感產(chǎn)生的原因主是對自己認(rèn)識不足，過低地估計(jì)自己．或是因?yàn)椴荒艹惺艽煺鄣拇驌簦兊孟麡O悲觀而自卑。

(八)依賴型人格障礙

依賴型人格者對親近與歸屬有過分的渴求，這種渴求是強(qiáng)迫的、盲目的、非理性的。美國《精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中對依賴型人格特征的描述如下：

1．在沒有從他人處得到大量的建議不保證之前，對日常事務(wù)不能作出決策。

2．無助感。讓別人為自己作大多數(shù)的重要決定，如在何處生活，該選擇什么職業(yè)等。

3．被遺棄感。明知他人錯(cuò)了，也隨聲附和，因?yàn)楹ε卤粍e人拋棄。

4．無獨(dú)立性，很難單獨(dú)展開計(jì)劃或做事。

5．過度容忍，為討好他人甘愿做低下的或自己不愿做的事。

6．獨(dú)處時(shí)有不適和無助感，或竭盡全力以逃避孤獨(dú)：

7．當(dāng)親密的關(guān)系終止時(shí)感到無助或崩潰。

8．經(jīng)常被遭人遺棄的念頭折磨。

9．很容易因未得到贊許或遭到批評而受到傷害。

只要滿足上述特征中的五項(xiàng)，即可診斷為依賴型人格。

心理學(xué)家霍妮在探討依賴型人格時(shí)，指出這種類型的人有幾個(gè)特點(diǎn)：①深感自己較弱無助，有一·種“我多渺小可憐”的感覺。當(dāng)要自己拿主意時(shí)，便感到一籌莫展；②理所當(dāng)然地認(rèn)為別人比自己優(yōu)秀。比自己有吸引力，比自己更高明。③無意識地傾向于以別人的看法來評價(jià)自己。

依賴型人格源于人類發(fā)展的早期。幼年時(shí)期兒童離開父母就不能生存，在兒童印象中保護(hù)他、養(yǎng)育他、滿足他一切需要的父母是萬能的，他必須依賴父母，總怕失去了這個(gè)保護(hù)神：這時(shí)如果父母過分溺愛，鼓勵(lì)子女依賴父母，不讓他們有長大和自立的機(jī)會，以致久而久之，在子女的心理就會逐漸產(chǎn)生對父母或權(quán)威的依賴心理，成年以后依然不能自主：缺乏自信心，總是靠他人來作決定，終身不能負(fù)擔(dān)起獨(dú)立進(jìn)行各項(xiàng)任務(wù)工作的責(zé)任．形成依賴型人格。

(九)自戀型人格障礙

對自戀型人格障礙的診斷，目前尚無完全一致的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為其特征主要如下：

對批評的反應(yīng)是憤怒、羞愧或感到恥辱(盡管不一定當(dāng)即表露出來)。

2．喜歡指使他人，要他人為自己服務(wù)。

3．過分自高自大，對自己的才能夸大其辭，希望受人特別關(guān)注。

4．堅(jiān)信他關(guān)注的問題是世上獨(dú)有的，不能被某些特殊的人物了解。

5．對無限的成功、權(quán)力、榮譽(yù)美麗或理想愛情有非分的幻想。

6．認(rèn)為自己應(yīng)享有他人沒有的特權(quán)。

7．缺乏同情心。

8．渴望持久的關(guān)注與贊美。

9．有很強(qiáng)的嫉妒心。

只要表現(xiàn)其中的五項(xiàng)，就可診斷為自戀型人格。

自戀型人格在很多方面與癔癥型人格的表現(xiàn)相似，如情感戲劇化，有時(shí)還喜歡進(jìn)行性挑逗等。二者的不同之處住于，癔癥型人格者性格外向、熱情，而自戀型的人格者性格內(nèi)向、冷漠。自戀型人格大多表現(xiàn)為自我重視、夸大，缺乏同情心。對別人的評價(jià)過分敏感等。他們一聽到別人的贊美就沾沾自喜，反之則暴跳如雷。他們對別人的才智非常嫉妒，在和別人相處時(shí)，很少能設(shè)身處地地理解別人的情感與需要。由于缺乏同情心，所以他們的人際關(guān)系很糟，容易產(chǎn)生孤獨(dú)和抑郁的心情，加之他們有不切實(shí)際的高目標(biāo)，往往易在各方面遭到失敗。

邊緣型人格障礙

第六節(jié)

物質(zhì)依賴

一、概念與特征

藥物濫用(drug

abuse)是指持續(xù)地或偶爾過量用藥，而這種用藥與公認(rèn)的醫(yī)療實(shí)踐不一致或無關(guān)。濫用遠(yuǎn)非嘗試性使用、社交娛樂性使用或因處境需要的使用，而是逐漸轉(zhuǎn)入強(qiáng)化性的使用狀態(tài)，從而易導(dǎo)致藥物依賴的形成。1974年WHO提出了藥物依賴定義：一種對某種藥物強(qiáng)烈地渴求，并反復(fù)應(yīng)用，以取得快感或避免不快感為特點(diǎn)的一種精神和軀體性病理狀態(tài)。

藥物依賴可分為軀體依賴和心理依賴兩個(gè)方面。前者指反復(fù)使用某種藥物后，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某些生理、生化變化，以致需要藥物持續(xù)地存在于體內(nèi)，以免發(fā)生戒斷綜合征的現(xiàn)象。而后者是指對藥物的強(qiáng)烈渴求，以獲得心理上的滿足感，或消除不愉快感的一種心理狀態(tài)。所有的藥物依賴都伴有心理依賴?；颊邔λ幬锏目是蟪７浅?qiáng)烈，以致不擇手段地設(shè)法獲取藥物，雖然他們認(rèn)識到藥物對個(gè)人身體、家庭、社會的危害性，但不能自拔。

有的藥物依賴還會出現(xiàn)耐受性，耐受性(tolerance)是指重復(fù)使用某種藥物后，其效應(yīng)逐漸降低，如要取得與用藥初期同等效力，必須增加劑量。

藥物依賴一般具有以下特征：

對藥物產(chǎn)生心理依賴。

2、對藥物產(chǎn)生軀體依賴。

3、對藥物產(chǎn)生不同程度的耐受性，但有的藥物耐受性不明顯。

4、對藥物依賴的種類，可以依賴某一種藥物或同時(shí)依賴多種藥物，也可以合并有煙酒依賴。

5、給依賴者本人、家庭、社會帶來不良后果，依賴者明知故犯，不能自拔。

藥物依賴的種類主要有：鴉片類、大麻類、苯丙胺類、致幻劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、抗焦慮

藥、非鴉片類鎮(zhèn)痛藥、類固醇興奮劑等。

二、藥物依賴的原因

藥物依賴常常涉及藥物本身以及依賴者的生理、心理和社會方面的因素，并非所有藥物都能形成濫用或者依賴。藥物本身的特點(diǎn)是那些具有成癮性的藥物才會導(dǎo)致依賴。而從依賴者方面來看，可能與以下因素有關(guān)：

生物學(xué)因素

2、

心理因素

行為心理學(xué)派認(rèn)為，濫用藥品產(chǎn)生的欣快感，可以產(chǎn)生直接的陽性強(qiáng)化作用，避免戒斷時(shí)的痛苦則產(chǎn)生間接的陽性強(qiáng)化作用，兩者協(xié)同形成一級強(qiáng)化。形成藥物依賴的情景和條件也可產(chǎn)生環(huán)境上的強(qiáng)化作用，即二級強(qiáng)化。這兩級強(qiáng)化作用的疊加遂使人的行為固定，從而形成藥物依賴。依賴者受接觸到的周圍人群的群體心理影響，更可構(gòu)成社會性的強(qiáng)化，促使依賴更加頑固。有人認(rèn)為發(fā)生藥物依賴者，其人格往往有缺陷，稱為“成癮人格”，通常認(rèn)為有變態(tài)人格、孤獨(dú)性人格和依賴性人格易產(chǎn)生藥物依賴，這些人格缺陷所表現(xiàn)的共同特征是：過度敏感、內(nèi)心孤獨(dú)、不善交際、易產(chǎn)生焦慮、緊張、欲望不滿足、情感易沖動(dòng)、自制力差、好冒險(xiǎn)等。

3、社會環(huán)境因素

社會環(huán)境、文化背景和社會生活在藥物依賴的傳播與發(fā)展蔓延中起著非常重要的作用。社會環(huán)境決定了藥品供應(yīng)情況，即藥品的可獲得性，藥物依賴的形成，特別是群體的流行，與藥品的大量泛濫有直接關(guān)系。例如西方社會毒品猖獗，在大街小巷唾手可得，因而海洛因、可卡因、大麻全面流行，屢禁不止。社會的急劇動(dòng)蕩，社會生活緊張且富于競爭性和高失業(yè)率，人們?yōu)榱颂用摼o張的生活，常常濫用麻醉品，導(dǎo)致依賴。社會文化決定了對一些藥品的可接受性。例如，在有些國家吸煙被認(rèn)為是個(gè)性成熟的表現(xiàn)，飲酒或酒文化是生活之所需，致使尼古丁和酒精依賴逐年上升。社會態(tài)度影響藥物濫用或依賴，多年來在酗酒和吸毒的人群中都是男性遠(yuǎn)高于女性，其原因可能與女性產(chǎn)生毒品依賴更不易受到人們的同情有關(guān)。

三、

藥物依賴形成的機(jī)制

1、

受體學(xué)說

由于在動(dòng)物腦內(nèi)和人腦脊液中提取出的一種肽類物質(zhì)，可產(chǎn)生類似嗎啡的效應(yīng)，稱之為嗎啡樣因子，同時(shí)在腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)了對嗎啡類藥物有特殊親和力的受體。藥物依賴的形成可能與外源性嗎啡和嗎啡受體的特殊親和力有關(guān)。

2、

代謝耐受性和細(xì)胞耐受性

代謝耐受性是指因藥物代謝增快，在組織內(nèi)濃度降低，作用減弱，有效時(shí)間縮短。細(xì)胞耐受性是指因神經(jīng)細(xì)胞有了某種適應(yīng)性改變而致，神經(jīng)細(xì)胞只有在血液中含有高濃度藥物情況下才能正常工作。

3、

生物活性胺

實(shí)驗(yàn)證明注射嗎啡后腦內(nèi)5-羥色胺的更新率隨著耐受性的出現(xiàn)而增高，認(rèn)為5-羥色胺的代謝參與藥物依賴的形成。有研究認(rèn)為藥物對腦的作用可能是由于藥物阻斷了神經(jīng)細(xì)胞多巴胺重?cái)z取，從而產(chǎn)生了多巴胺濃度相對增高，刺激有關(guān)神經(jīng)細(xì)胞，便產(chǎn)生了諸如陶醉和欣快感等效應(yīng)。

4、

戒斷綜合征與廢用性增敏

用藥物或手術(shù)切斷神經(jīng)后，不論在中樞或周圍均可出現(xiàn)“去神經(jīng)增敏”現(xiàn)象。嗎啡受體長期被外源性嗎啡阻斷后出現(xiàn)耐受性增高，同時(shí)也由于依賴藥物阻斷了受體出現(xiàn)廢用性增敏，以致在停藥后受體敏感性增高，而出現(xiàn)戒斷綜合征。

藥物依賴的臨床表現(xiàn)（一）

嗎啡類依賴

嗎啡類物質(zhì)包括鴉片、嗎啡、海洛因、可待因、度冷丁、美沙酮等，既有天然產(chǎn)品，也有半合成或全部人工合成的產(chǎn)品。

1、成癮效應(yīng)

初嘗鴉片類物質(zhì)時(shí)相當(dāng)難受，常惡心嘔吐、頭昏、全身無力、注意不集中、視物模糊、焦慮、思睡，隨著繼續(xù)用藥難受感逐步消退，快感逐漸顯露，二者可以并存。成癮效應(yīng)以靜注海洛因?yàn)槔?，剛注入時(shí)有強(qiáng)烈如電擊般快感，繼之1/2~2小時(shí)的松弛狀態(tài)，似睡非睡，自感寧靜、溫暖、快慰、愉悅的幻想馳騁，憂愁苦惱全消。繼松弛狀態(tài)之后，出現(xiàn)精神振作階段，自我感覺良好，辦事效率也可提高，這樣持續(xù)2~4小時(shí)，直到下次用藥。

2、耐受性

美妙狀態(tài)持續(xù)不了多久，便出現(xiàn)了藥物耐受性和依賴性，為維持藥效、尋求快感必須不斷提高劑量。海洛因鎮(zhèn)痛劑量為3mg皮下注射，而依賴者中有日靜注劑量達(dá)5g者。嗎啡類物質(zhì)的藥理作用中，有些極易產(chǎn)生耐受性，如呼吸抑制、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、嘔吐、欣快等作用；有些幾乎不產(chǎn)生耐受性，如縮瞳和便秘作用。針尖狀瞳孔成了嗎啡類依賴的客觀標(biāo)志，便秘則使他們長期苦惱。只要停用嗎啡類物質(zhì)，耐受性便會逐漸消除。各種嗎啡類物質(zhì)之間有交叉耐受現(xiàn)象。

3、戒斷綜合征

嗎啡類物質(zhì)依賴者，只要停用或減量，便會出現(xiàn)戒斷綜合征，其典型臨床表現(xiàn)為：停藥后8~12小時(shí)出現(xiàn)呵欠、流涕、出汗；12~15小時(shí)出現(xiàn)思睡、又睡不穩(wěn)、情緒惡劣、焦慮、煩躁；其后陸續(xù)出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、雞皮疙瘩、寒戰(zhàn)、打噴嚏、心動(dòng)過速、血壓上升、頑固性失眠、軟弱、全身疼痛、肌肉抽動(dòng)、厭食、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、狂躁攻擊、抑郁等。以上癥狀于停用后36~72小時(shí)達(dá)高峰，7~10日內(nèi)平息，以后體力逐漸恢復(fù)，體重增加，但在較長時(shí)間內(nèi)仍為許多慢性癥狀苦惱，如頑固性失眠、身體各部位疼痛、胃腸道不適、乏力、焦慮抑郁、激惹等。這些慢性癥狀是導(dǎo)致重新用藥的因素之一。在出現(xiàn)戒斷綜合征的任何階段，只要恢復(fù)用藥，情況會戲劇化地好轉(zhuǎn)。

4、心理依賴

所有嗎啡類物質(zhì)依賴患者均有強(qiáng)烈的心理依賴，對藥物有強(qiáng)烈而持久的渴求感，由此而產(chǎn)生不可遏止的求藥行為。

5、行為特征

依賴者如果經(jīng)濟(jì)富裕，一段時(shí)間內(nèi)生活可維持原狀，甚至能夠保密，不過多數(shù)依賴者的經(jīng)濟(jì)狀況如日落西下，窘迫時(shí)會不擇手段弄錢買毒品。吸毒團(tuán)伙往往就是犯罪團(tuán)伙，女性吸毒者往往賣淫。依賴者常常晝夜節(jié)律顛倒，夜間用藥，白天睡覺，進(jìn)食少，不見太陽，不運(yùn)動(dòng)，不工作，身體虛弱，性欲消失。女性依賴者可能懷孕，但常流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，新生兒死亡率為2~5%，由于胎兒已有藥物依賴，出生后會產(chǎn)生戒斷綜合征，較難處理，死亡率為3~30%。

6、并發(fā)癥和過量中毒

常見并發(fā)癥有營養(yǎng)不良、便秘和感染性疾病。靜脈注射者引起的并發(fā)癥多且重，由于公用注射器，可致肝炎、梅毒、痢疾、愛滋病、破傷風(fēng)、皮膚膿腫、血栓性靜脈炎、蜂窩織炎、敗血癥等。有的依賴者為了追求強(qiáng)烈藥效，靜注海洛因過量中毒者常見，有的當(dāng)時(shí)死亡。嗎啡類物質(zhì)過量中毒三聯(lián)征為：針尖樣瞳孔、呼吸抑制、昏迷。患者面色發(fā)紺，皮膚冰涼發(fā)粘，體溫、血壓下降，肌肉松弛，肺水腫，少尿或無尿。

（二）

巴比妥類依賴

此類藥物抑制橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，減少眼快動(dòng)睡眠，即使短期服用，停藥也會引起眼快動(dòng)睡眠反跳，表現(xiàn)惡夢連綿，一旦服用巴比妥類藥物后，往往會持續(xù)服下去，易形成依賴。

1、

成癮效應(yīng)

服藥后能解除緊張和焦慮，產(chǎn)生一種昏昏然的、忘卻一切的欣悅感，以致產(chǎn)生強(qiáng)烈繼續(xù)服藥的欲望，形成依賴，與此同時(shí)往往出現(xiàn)慢性中毒癥狀。2、

慢性中毒

主要表現(xiàn)為：共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)蹣跚、口齒不清、動(dòng)作笨拙、眼球震顫；理解遲鈍、記憶不佳、判斷錯(cuò)誤；情感易于沖動(dòng)、喜怒無常、固執(zhí)己見、好與人發(fā)生沖突；起居無節(jié)、衣著邋遢、行為放蕩、性欲亢進(jìn)、道德觀念差；可發(fā)生中毒性精神病，以意識障礙和輕躁狂狀態(tài)最典型。

3、

戒斷綜合征

一般于停藥后1~3天出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為：植物神經(jīng)功能紊亂，全身難受不適、心慌、流淚、眩暈，重者出現(xiàn)大小便失禁；癲癇大發(fā)作；意識障礙和不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，以夜間為重；幻覺妄想，類似精神分裂癥的幻覺妄想狀態(tài)，伴恐怖情緒，維持時(shí)間較長，可達(dá)兩個(gè)月左右。

(三)苯丙胺類

苯丙胺類物質(zhì)是中樞興奮劑，少量應(yīng)用可振奮情緒、自信心增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)活躍、疲勞感減輕、睡眠減少等。文獻(xiàn)記載第二次世界大戰(zhàn)期間，某些國家的士兵為了消除疲勞，保持旺盛的精力大量服用此藥。

1、

成癮效應(yīng)

苯丙胺剛?cè)腱o脈，患者即感到猶如電擊或冰水澆頭，一種比性高潮更強(qiáng)烈的快感遍布全身，突然“清醒”了，充滿活力與自信。為了追求這種快感，過兩小時(shí)得再注射一次，甚至不食不眠，夜以繼日享受這種快感。這種快感并不能長久保持，有時(shí)一轉(zhuǎn)而成為抑郁憂愁，中毒癥狀接踵而至。

2、慢性中毒癥狀

反復(fù)應(yīng)用3~12月左右即可出現(xiàn)，表現(xiàn)臉紅、瞳孔擴(kuò)大、心率增快、血壓上升、腱反射亢進(jìn)、不吃不睡、精神活動(dòng)無目的性等。

3、中毒性精神病

主要癥狀為在意識清晰狀態(tài)下，出現(xiàn)幻覺（以幻視多見）、關(guān)系妄想、被害妄想。妄想內(nèi)容雖零亂但與現(xiàn)實(shí)有一定的聯(lián)系。臨床上與精神分裂癥偏執(zhí)型十分相似。停藥2~3天后幻覺可消失，但妄想可持續(xù)幾周或幾個(gè)月。

(四)可卡因依賴

可卡因是一種中樞興奮劑，主要抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素和多巴胺的回收，干擾兒茶酚胺被單胺氧化酶的破壞，產(chǎn)生強(qiáng)烈的中樞興奮作用。

1、成癮效應(yīng)

一次應(yīng)用可出現(xiàn)興奮、欣快、面紅、心跳加快、情緒高漲，并與情緒低落、頭暈交替出現(xiàn)。長期大量應(yīng)用時(shí)，情緒以欣快為主，言語增多，可有短暫的幻視、幻觸或幻聽，可出現(xiàn)身體失重感。女性可有性欲亢進(jìn)，因而成為賣淫女的常用品。

中毒癥狀

中毒時(shí)軀體癥狀為瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過速、血壓升高、體溫上升、肢體震顫、反射亢進(jìn)、肌肉抽搐、癲癇大發(fā)作，甚至呼吸衰竭而死亡；精神癥狀為情緒不穩(wěn)、敏感多疑、被害和嫉妒妄想，類似精神分裂癥偏執(zhí)型。幻觸是可卡因依賴的特征性癥狀，患者感到皮膚癢、針刺感、有小動(dòng)物在身上爬，這種幻覺特別強(qiáng)烈難忍，以致患者不惜用刀把皮膚切開，想取走幻覺中的小動(dòng)物。可卡因雖有強(qiáng)烈的心理依賴，但沒有軀體依賴，停藥后不出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，耐受性不隨時(shí)間增加，敏感性反而隨時(shí)間而增