抗菌藥物臨床合理應(yīng)用課件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽縣人民醫(yī)院劉志遠抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽1一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌藥物?！捕沉幵谑褂每咕幬镏委熐?，正確采集標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及前藥敏試驗。未或結(jié)果前或者病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能病原菌，進展經(jīng)歷治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果。那么應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案。一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細菌、衣原2(三)在經(jīng)治驗療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及平安性好的殺菌劑〔猛擊及降階梯治療〕，可以聯(lián)合用藥。(三)在經(jīng)治驗療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對3〔四〕培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)與涂片G染色結(jié)合分析?！菜摹撑囵B(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床4〔五〕限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌藥物，選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的乍譜、價廉的藥物為先。即要到位，又不要越位。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種?！参濉诚拗茻o指征的抗菌藥物使用，非感5(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時〔重癥感染48小時〕后，可根據(jù)臨床反響或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物?！步惦A梯治療〕(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥6(七)療程：一般感染特病癥、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后在繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。(八)抗菌藥物治療的同時不可無視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時進展局部引流治療。(七)療程：一般感染特病癥、體征及實驗7(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。(十)加強對抗菌藥物使用中的不良反響監(jiān)測。(十一)對病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進展會診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的本錢—效果比。(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。8二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理方法并有保證實施的監(jiān)視措施。(二)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞，由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將臨床抗9(三)實行抗菌藥物分線使用并有方案地對同代藥物輪換使用。(抗生素干預(yù)策略)(四)對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用應(yīng)實施嚴格審批制度，對某些價格昂貴、毒性大或教易導(dǎo)致嚴重耐藥性的品種須高級職稱醫(yī)生或者科室主任開具醫(yī)囑。(三)實行抗菌藥物分線使用并有方案地對同10(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請表〞，由主任醫(yī)生或科室主任審批后使用，特殊情況時須報請醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞審批前方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞須定期抽查復(fù)核。(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)11〔六〕門診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過三天量，最多不超過7日〔抗結(jié)核藥物除外〕。嚴格控制多藥聯(lián)用，對多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施?！财摺硨κ褂?、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。〔六〕門診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過三天量，最多不超12〔八〕二級醫(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗系統(tǒng)。細菌的別離、鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部臨檢要求進展質(zhì)量控制。三級醫(yī)院應(yīng)開展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VISA及VRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕的監(jiān)測。有條件時應(yīng)開展格蘭陰性桿菌超廣譜β—內(nèi)酰胺霉〔ESBLs〕誘導(dǎo)霉〔Ampc〕等檢測。〔八〕二級醫(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥13〔九〕提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭到達60%以上。對有樣不采者應(yīng)制定相應(yīng)處分措施。〔十〕醫(yī)院藥房應(yīng)建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度。對某些價格昂貴和不良反響較大的抗菌藥物實行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞進展查處，必要時予以停用?！簿拧程岢褂没蚋目咕幬锴安杉瘶?biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到14〔十一〕醫(yī)院實行獎罰制度，與科室、個人掛溝，獎罰清楚。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65%以下，二級醫(yī)院力爭控制在50%以下?！彩弧翅t(yī)院實行獎罰制度，與科室、個15三、抗菌藥物的分級管理原那么〔一〕抗菌藥物分級原那么第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反響小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：抗菌譜相對較廣、療效好但不良反響較明顯或價格教貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。三、抗菌藥物的分級管理原那么〔一〕抗菌藥物分級原那么16第三線藥物:療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的搞菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素Ｂ、惡唑烷酮類等、應(yīng)嚴格控制使用。第三線藥物:17〔二〕抗菌藥物分級使用管理根格患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；假設(shè)無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄?！捕晨咕幬锓旨壥褂霉芾?8根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞批準(zhǔn)。以下情況可直接使用一線以上藥物進展治療，但假設(shè)培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方19〔１〕感染病情嚴重者如：敗血癥、膿毒血癥(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸哀竭、ＤＩＣ等綜合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。〔１〕感染病情嚴重者如：20(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時，包括：承受免疫抑制劑治療；承受抗腫瘤化學(xué)療法；承受大劑量腎上腺皮激素治療者；血WBC<1*109/L或中性粒細胞<0.5*109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋??；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時，包括：21(3)病原菌只對二或三線抗菌藥物敏感的感染。(3)病原菌只對二或三線抗菌藥物敏感的感染。22

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么23〔一〕非手術(shù)感染的預(yù)防用藥通常針對一種或二種可能細菌的感染進展預(yù)防用藥，不能盲目地選選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。〔一〕非手術(shù)感染的預(yù)防用藥24一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開場經(jīng)歷性治療，病原學(xué)診斷明確后那么應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，進行目標(biāo)治療。一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作25〔二〕外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ｉ類即清潔切口，應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需要使用抗生素?！捕惩饪茋中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物26預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：Ⅱ類〔清潔污染〕切口及局部Ⅲ類〔污染〕切口手術(shù)，主要是進入消化道〔從口咽部開場〕、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：27清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，28已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類〔污染〕切口及Ⅳ類〔污穢感染〕切口手術(shù)〔如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等〕，應(yīng)在手術(shù)前即開場治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類〔污染〕切口29圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染〔SSI〕的病原菌、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理使用抗菌藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法30〔１〕給藥方法：術(shù)前半小時〔通常在誘導(dǎo)期〕使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注〔２０－３０min內(nèi)摘完〕，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素到達有效藥物物濃度〔>MIC90〕，如手術(shù)超過4小時，術(shù)中追加一次〔長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量〕。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時，原那么上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發(fā)生率?！玻薄辰o藥方法：31〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌，手術(shù)切口類別、病人又無易感因素等綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、平安性高的藥物，盡可能防止多藥聯(lián)合使用，通常選擇頭孢菌素，以第一、第二呆頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，防止選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原32圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知1、必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物代替嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。2、嚴格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原那么上不僅適用于術(shù)前又感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移植的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生物生態(tài)影響小的藥物。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知33休克、感染、創(chuàng)傷細菌移位橫向移位縱向移位內(nèi)源性感染：休克、細菌橫向縱向內(nèi)源性感染：34橫向移位：腸腔細菌粘附于粘膜外表定植，再穿過腸道上批細胞屏障，移行至腹腔腸系膜淋巴結(jié)，血液及其他臟器。橫向移位：35橫向移位的預(yù)防：選擇性腸道去污染〔SDD〕，多粘菌素E、妥布、倆性霉素B，每次各100mg、80mg、50mg口服每日四次；同時用2%糊狀混合劑涂口腔，4次/天，對腸桿菌科〔含沙門菌〕、假單胞菌屬、不動桿菌有效，口服不吸收，腸內(nèi)有較高殺菌濃度不干擾原籍菌，防止外籍菌定植優(yōu)點。橫向移位的預(yù)防：36休克者腸道監(jiān)測：休克時，腸粘膜PH是放反映腸粘膜氧合指標(biāo)，用腸腔內(nèi)氣體分壓測定儀，經(jīng)鼻或肛門置入待測部位，用血氣分析儀測知腸粘膜PH以估計缺血氧的情況，假設(shè)能保證腸粘膜血氧的供給，可預(yù)防BD。休克者腸道監(jiān)測：休克時，腸粘膜PH是放37

給休克患者腸別嘌呤醇，以減弱黃嘌呤氧化醇活性，阻止產(chǎn)生氧自由基。用含鎢食物喂動物，亦可滅活黃嘌呤氧化醇活性。雙歧桿菌能預(yù)防內(nèi)源性感染。給休克患者腸別嘌呤醇，以減弱黃38縱向移位的原因：誤吸、平臥位，呃逆、手術(shù)、全麻、放置胃管，使胃液返流造成手術(shù)后肺炎。正常人45%在熟睡時有誤吸〔核素標(biāo)記〕，腹部手術(shù)者，如先在胃內(nèi)注射美蘭，15%在氣管中可見染色。高危者〔如老人、全麻〕和需教長時間保存胃管者，應(yīng)變換體位或上半身抬高30度，并鼓勵咳嗽和排痰，ACEI有預(yù)防作用，用硫糖鋁代替抗酸劑有預(yù)防HAP發(fā)病率?？v向移位的原因：39五、細菌性感染經(jīng)歷治療選藥方案經(jīng)歷治療選藥原那么1、臨床醫(yī)生必須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)特征、不良反響等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進展個性話給藥。五、細菌性感染經(jīng)歷治療選藥方案經(jīng)歷治療選藥原那么402、經(jīng)歷治療不能無視病原學(xué)診斷：在開場抗菌藥物自己了前應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)歷用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時有針對性地調(diào)整用藥方案。2、經(jīng)歷治療不能無視病原學(xué)診斷：413、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴重感染、難治性感染應(yīng)評價感染病原菌的耐藥性及治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶去除。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性42

六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原那么聯(lián)合應(yīng)用一般為倆種或倆種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑〔β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等〕與靜止期殺菌劑〔氨糖苷類等〕聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用與以下情況：

六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原那么聯(lián)合應(yīng)用一般為倆431、病原體不明的嚴重感染。2、單一藥物不能有效控制的混合感染。3、單一藥物不能有效控制的嚴重感染。4、單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。5、聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反響。6、需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)合病，強化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，穩(wěn)固期以二聯(lián)為宜。1、病原體不明的嚴重感染。44七、特殊情況下抗菌藥物使用本卷須知七、特殊情況下抗菌藥物使用本卷須知45謝謝大家！！謝謝大家??！46抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽縣人民醫(yī)院劉志遠抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽47一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌藥物?！捕沉幵谑褂每咕幬镏委熐?，正確采集標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及前藥敏試驗。未或結(jié)果前或者病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能病原菌，進展經(jīng)歷治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果。那么應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案。一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細菌、衣原48(三)在經(jīng)治驗療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及平安性好的殺菌劑〔猛擊及降階梯治療〕，可以聯(lián)合用藥。(三)在經(jīng)治驗療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對49〔四〕培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)與涂片G染色結(jié)合分析?！菜摹撑囵B(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床50〔五〕限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌藥物，選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的乍譜、價廉的藥物為先。即要到位，又不要越位。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種?！参濉诚拗茻o指征的抗菌藥物使用，非感51(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時〔重癥感染48小時〕后，可根據(jù)臨床反響或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物?！步惦A梯治療〕(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥52(七)療程：一般感染特病癥、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后在繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。(八)抗菌藥物治療的同時不可無視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時進展局部引流治療。(七)療程：一般感染特病癥、體征及實驗53(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。(十)加強對抗菌藥物使用中的不良反響監(jiān)測。(十一)對病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進展會診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的本錢—效果比。(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。54二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理方法并有保證實施的監(jiān)視措施。(二)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞，由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將臨床抗55(三)實行抗菌藥物分線使用并有方案地對同代藥物輪換使用。(抗生素干預(yù)策略)(四)對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用應(yīng)實施嚴格審批制度，對某些價格昂貴、毒性大或教易導(dǎo)致嚴重耐藥性的品種須高級職稱醫(yī)生或者科室主任開具醫(yī)囑。(三)實行抗菌藥物分線使用并有方案地對同56(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請表〞，由主任醫(yī)生或科室主任審批后使用，特殊情況時須報請醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞審批前方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞須定期抽查復(fù)核。(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)57〔六〕門診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過三天量，最多不超過7日〔抗結(jié)核藥物除外〕。嚴格控制多藥聯(lián)用，對多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施?！财摺硨κ褂?、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核?！擦抽T診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過三天量，最多不超58〔八〕二級醫(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗系統(tǒng)。細菌的別離、鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部臨檢要求進展質(zhì)量控制。三級醫(yī)院應(yīng)開展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VISA及VRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕的監(jiān)測。有條件時應(yīng)開展格蘭陰性桿菌超廣譜β—內(nèi)酰胺霉〔ESBLs〕誘導(dǎo)霉〔Ampc〕等檢測?！舶恕扯夅t(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥59〔九〕提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭到達60%以上。對有樣不采者應(yīng)制定相應(yīng)處分措施。〔十〕醫(yī)院藥房應(yīng)建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度。對某些價格昂貴和不良反響較大的抗菌藥物實行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞進展查處，必要時予以停用?！簿拧程岢褂没蚋目咕幬锴安杉瘶?biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到60〔十一〕醫(yī)院實行獎罰制度，與科室、個人掛溝，獎罰清楚。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65%以下，二級醫(yī)院力爭控制在50%以下?！彩弧翅t(yī)院實行獎罰制度，與科室、個61三、抗菌藥物的分級管理原那么〔一〕抗菌藥物分級原那么第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反響小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：抗菌譜相對較廣、療效好但不良反響較明顯或價格教貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。三、抗菌藥物的分級管理原那么〔一〕抗菌藥物分級原那么62第三線藥物:療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的搞菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素Ｂ、惡唑烷酮類等、應(yīng)嚴格控制使用。第三線藥物:63〔二〕抗菌藥物分級使用管理根格患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；假設(shè)無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。〔二〕抗菌藥物分級使用管理64根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組〞批準(zhǔn)。以下情況可直接使用一線以上藥物進展治療，但假設(shè)培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方65〔１〕感染病情嚴重者如：敗血癥、膿毒血癥(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸哀竭、ＤＩＣ等綜合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者?！玻薄掣腥静∏閲乐卣呷纾?6(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時，包括：承受免疫抑制劑治療；承受抗腫瘤化學(xué)療法；承受大劑量腎上腺皮激素治療者；血WBC<1*109/L或中性粒細胞<0.5*109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋?。幌忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；老年患者。(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時，包括：67(3)病原菌只對二或三線抗菌藥物敏感的感染。(3)病原菌只對二或三線抗菌藥物敏感的感染。68

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么69〔一〕非手術(shù)感染的預(yù)防用藥通常針對一種或二種可能細菌的感染進展預(yù)防用藥，不能盲目地選選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染?！惨弧撤鞘中g(shù)感染的預(yù)防用藥70一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開場經(jīng)歷性治療，病原學(xué)診斷明確后那么應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，進行目標(biāo)治療。一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作71〔二〕外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ｉ類即清潔切口，應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需要使用抗生素?！捕惩饪茋中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物72預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：Ⅱ類〔清潔污染〕切口及局部Ⅲ類〔污染〕切口手術(shù)，主要是進入消化道〔從口咽部開場〕、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：73清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，74已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類〔污染〕切口及Ⅳ類〔污穢感染〕切口手術(shù)〔如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等〕，應(yīng)在手術(shù)前即開場治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類〔污染〕切口75圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染〔SSI〕的病原菌、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理使用抗菌藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法76〔１〕給藥方法：術(shù)前半小時〔通常在誘導(dǎo)期〕使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注〔２０－３０min內(nèi)摘完〕，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素到達有效藥物物濃度〔>MIC90〕，如手術(shù)超過4小時，術(shù)中追加一次〔長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量〕。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時，原那么上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發(fā)生率。〔１〕給藥方法：77〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌，手術(shù)切口類別、病人又無易感因素等綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、平安性高的藥物，盡可能防止多藥聯(lián)合使用，通常選擇頭孢菌素，以第一、第二呆頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，防止選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物?！玻病愁A(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原78圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知1、必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物代替嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。2、嚴格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原那么上不僅適用于術(shù)前又感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移植的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生物生態(tài)影響小的藥物。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知79休克、感染、創(chuàng)傷細菌移位橫向移位縱向移位內(nèi)源性感染：休克、細菌橫向縱向內(nèi)源性感染：80橫向移位：腸腔細菌粘附于粘膜外表定植，再穿過腸道上批細胞屏障，移行至腹腔腸系膜淋巴結(jié)，血液及其他臟器。橫向移位：81橫向移位的預(yù)防：選擇性腸道去污染〔SDD〕，多粘菌素E、妥布、倆性霉素B，每次各100mg、80mg、50mg口服每日四次；同時用2%糊狀混合劑涂口腔，4次/天，對腸桿菌科〔含沙門菌〕、假單胞菌屬、不動桿菌有效，口服不吸收，腸內(nèi)有