易栓癥教學(xué)講解課件

易栓癥1965年，Egeberg在報道一個挪威家族的血栓形成傾向時使用了易栓癥（Thrombophilia）一詞，此后這一名詞被廣泛用于有血栓傾向的患者。易栓癥不同于高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)，是指患者存在易發(fā)生血栓的缺陷，這種缺陷可以是遺傳的，也可繼發(fā)于某種疾病呈獲得性。易栓癥1965年，Egeberg在報道一個挪威家族的血栓形成1易栓癥的定義

由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。并非一個獨立的疾病并不一定指疾病，可以是生理或病理狀態(tài)易栓癥的定義由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性缺2血栓形成過程1、血小板的黏附2、血小板的釋放3、血小板的聚集4、內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血栓形成過程3血小板的黏附黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時出現(xiàn)；主要由血

小板膜上的糖蛋白（GP）受體，主要是GP1b，內(nèi)皮下成分（主要為膠原纖維）及血漿vonWillebrand因子（vWF）參與。黏附后血小板被激活，出現(xiàn)釋放反應(yīng)

血小板的黏附黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時出現(xiàn)；主要由血4血小板的釋放血小板受刺激后,主動外排生物活性物質(zhì)的現(xiàn)象。致密顆粒：5-HT、ADPATP、鈣離子、腎上腺素-顆粒排出:

PF4（血小板因子IV）、血小板源性生長因子、凝血酶敏感蛋白溶酶體：酸性蛋白水解酶、組織水解酶血小板的釋放血小板受刺激后,主動外排生物活性物質(zhì)的現(xiàn)象。5血小板的聚集生理性：ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+、TXA2、凝血酶、5-HT、GPIIb等參與。病理性：細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物、藥物。第一時相：迅速聚集、可逆，由破損組織釋放ADP引起。（外源性ADP）第二時相：發(fā)生較慢、不可逆，由外源性ADP、凝血酶、膠原、膠原促使血小板內(nèi)源性ADP釋放（氯吡格雷選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合）和TXA2（阿司匹林可使TXA2↓）生成引起。血小板聚集機制：凡能降低血小板內(nèi)cAMP濃度，提高游離Ca2+濃度的因素，均可促進(jìn)血小板凝聚，反之，抑制凝聚。

血小板的聚集生理性：ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+、6血小板聚集

血小板質(zhì)膜的磷脂

脫落

磷脂酶A2

花生四烯酸

環(huán)加氧酶

PGG2、PGH2

TXA2合成酶（血小板）

PGI2合成酶（皮內(nèi)）(血管痙攣、促進(jìn)血小板聚集和血栓形成)TXA2

PGI2(強力抗血小板凝集作用和血管擴張作用)PLcAMP游離Ca2+

PLcAMP游離Ca2+

++血小板聚集--阿司匹林血小板聚集血小板質(zhì)膜的磷脂阿司匹林7易栓癥教學(xué)講解課件8內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結(jié)合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨的Ⅸa激活因子X的效力相當(dāng)?shù)?，它要與Ⅷa結(jié)合形成1：1的復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參與。內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床9外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細(xì)胞質(zhì)膜中的一種特異性跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復(fù)合物。一般認(rèn)為，單獨的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外10凝血途徑XIIIXIIIa凝血酶原激活復(fù)合物的形成凝血酶原的激活纖維蛋白的形成凝血途徑XIIIXIIIa凝血酶原激活復(fù)合物凝血酶原纖維蛋白11

內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露血小板和凝血因子Ⅻ內(nèi)源性凝血Ⅲ因子凝血因子Ⅷ外源性凝血血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露血小板和凝血因子Ⅻ內(nèi)源性凝血Ⅲ因子凝121、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷2、血流狀態(tài)改變3、血液凝固性增高血栓形成的條件：1、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血栓形成的條件：13

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用：合成組織因子合成VonWillebrand因子（vWF）合成纖維蛋白溶解酶原活化因子抑制劑(PAIs)內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用：屏障滅活凝血酶(凝血因子)抑制血小板粘集溶解纖維蛋白(纖維素)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用：內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用：14高脂血癥吸煙免疫反應(yīng)高血壓內(nèi)皮損傷缺氧休克敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素血栓形成DIC高脂血癥吸煙內(nèi)皮損傷缺氧全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因15

血流狀態(tài)的改變

正常血流是分層的。由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活。血流狀態(tài)的改變正常血流是分層的。16

當(dāng)血流緩慢或有渦流時，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動凝血過程。渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、抗凝血和降解纖維蛋白能力降低。當(dāng)血流緩慢或有渦流時，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的17血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上肢為多見。靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生;多見于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。心臟和動脈在某些病理情況下也會出現(xiàn)血流緩慢和渦流而形成血栓;常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時高度擴張的左心房內(nèi)以及病變的動脈壁局部膨出所形成的動脈瘤內(nèi)。血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：18血液凝固性增高1、遺傳性高凝狀態(tài)2、獲得性高凝狀態(tài)

血液凝固性增高1、遺傳性高凝狀態(tài)19促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能凝血活性抗凝血活性促凝蛋白抗凝蛋白凝血活性抗凝血活性20凝血活性促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能栓傾向血凝血活性抗凝血活性栓傾向血21凝血活性促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能血傾向出凝血活性抗凝血活性血傾向出22易栓癥的分類一、遺傳性易栓癥二、獲得性易栓癥

易栓癥的分類23遺傳性易栓癥1.遺傳性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺乏)2.遺傳性蛋白C缺乏(PC缺乏)3.遺傳性蛋白S缺乏(PS缺乏)4.遺傳性活化的蛋白C抵抗(APC-R)5.遺傳性肝素輔因子-II缺乏6.異常纖維蛋白原血癥7.纖溶酶原缺乏8.遺傳性高同型半胱氨酸血癥遺傳性易栓癥1.遺傳性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺24獲得性易栓癥一、易栓疾病二、易栓狀態(tài)1.抗磷脂綜合征

1.高齡2.惡性腫瘤

2.長時間制動3.骨髓增生性疾病

3.創(chuàng)傷及手術(shù)4.PNH

4.妊娠和產(chǎn)褥期5.獲得性抗凝蛋白缺乏

5.口服避孕藥

(腎病綜合征)

及激素替代療法6.急性內(nèi)科疾病

6.腫瘤放化療(CHF嚴(yán)重呼吸疾病等)

7.中心靜脈插管

7.炎性腸病

8.使用造血生長因子

獲得性易栓癥一、易栓疾病25遺傳性抗凝血酶-III缺乏病因

AT-III基因缺陷

發(fā)病機制AT-III缺乏或功能缺陷遺傳方式

常染色體顯性發(fā)病率

1/2000~5000(0.02%~0.05%)

占靜脈血栓的百分率1~4%常見血栓類型

靜脈血栓為主，動脈血栓極少

常見部位

90%在下肢靜脈，內(nèi)臟靜脈少見。50%發(fā)生肺栓塞。發(fā)病年齡

約2/3在10~35歲，85%患者50歲前有至少一次發(fā)作。誘發(fā)因素

1/2為自發(fā)，1/2因妊娠、創(chuàng)傷、制動、感染等。遺傳性抗凝血酶-III缺乏病因26抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一，負(fù)責(zé)滅活50~60%的凝血酶和Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa，從而阻止血液凝固，AT-Ⅲ的抗凝作用占血漿總抗凝活性的50-70％。肝素與AT-Ⅲ結(jié)合，可使其抗凝活性增強1000倍。臨床意義：女性妊娠后期AT-Ⅲ明顯降低，這是此時易發(fā)血栓傾向的重要原因之一。此外，老年血栓傾向與此有關(guān)。獲得性AT—Ⅲ缺乏，是靜脈血栓和肺栓塞的常見原因，見于肝臟疾病，外科手術(shù)后，DIC，應(yīng)用肝素及血栓前期和血栓性疾??；AT—Ⅲ增高見于血友病，口服抗凝劑，應(yīng)用黃體酮等。抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一，負(fù)責(zé)滅活527遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷的診斷：靜脈血栓史，且有陽性家族史。需排除獲得性AT缺乏：肝，腎疾病，DIC，藥物，新生兒?？鼓窱II(ATIII)活性測定。治療：

AT-III濃縮物替代治療肝素

抗凝治療遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷的診斷：靜脈血栓史，且有陽性家族史。28遺傳性蛋白C缺乏病因發(fā)病機制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率常見血栓類型常見部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素特殊臨床表現(xiàn)PC基因缺陷PC缺乏或功能缺陷常染色體顯性1/200~500(0.1%~0.3%)約2~8%靜脈血栓為主，動脈血栓少見(不足20%)主要累及下肢靜脈，常發(fā)生肺栓塞，較少累及內(nèi)臟靜脈。大多在15歲以后，40歲前發(fā)病占50%2/3為自發(fā)，1/3妊娠、創(chuàng)傷、制動、感染等新生兒暴發(fā)性紫癜、雙香豆素皮膚壞死遺傳性蛋白C缺乏病因PC基因缺陷29遺傳性蛋白C缺陷病因：常染色體顯性遺傳蛋白C抗凝血活性和抗原含量下降。發(fā)病機制：蛋白C系統(tǒng)的作用部位主要在微循環(huán)當(dāng)血液淤滯而將凝血酶進(jìn)入微循環(huán)延遲時，可因蛋白C活化受抑制及凝血酶清除延遲而導(dǎo)致靜脈血栓。臨床表現(xiàn)：臨床常見的表現(xiàn)為靜脈血栓形成在靜脈血栓的病因中，遺傳PC缺陷癥占2%～8%。靜脈血栓主要累及下肢靜脈，較少累及內(nèi)臟靜脈。常發(fā)生肺血栓栓塞本病較少發(fā)生動脈血栓(不足20%)診斷：靜脈血栓史，且有陽性家族史?；驒z測：蛋白C

測定PC的活性和含量遺傳性蛋白C缺陷病因：常染色體顯性遺傳蛋白C抗凝血活性和抗30遺傳性蛋白S缺乏病因發(fā)病機制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率血栓類型常見部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素特殊臨床表現(xiàn)PS基因缺陷PS缺乏或功能缺陷常染色體顯性?約5~13%以靜脈血栓為多見。動脈血栓少見(約23%)下肢靜脈、鎖骨下靜脈、腎靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈等，30%發(fā)生肺栓塞大多在30~40歲2/3為自發(fā)，1/3因妊娠、創(chuàng)傷、制動等新生兒暴發(fā)性紫癜、雙香豆素皮膚壞死遺傳性蛋白S缺乏病因PS基因缺陷31遺傳性蛋白S缺乏病因：常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳蛋白S活性及含量降低。發(fā)病機制：由于PS是蛋白C(PC)的輔因子，其缺乏時主要導(dǎo)致PC滅活因子Ⅴa和因子Ⅷa的活性降低，從而導(dǎo)致靜脈動血栓形成。臨床表現(xiàn)：以靜脈血栓為多見。動脈血栓少見(約23%)。常見于下肢靜脈、鎖骨下靜脈、腎靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈等，30%發(fā)生肺栓塞。診斷：基因檢測：蛋白S

測定PS的活性和含量遺傳性蛋白S缺乏病因：常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳蛋白32活化的蛋白C抵抗(APC-R)病因發(fā)病機制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率血栓類型常見部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素凝血因子V基因缺陷結(jié)構(gòu)異常但凝血功能正常的凝血因子Va不受APC的滅活常染色體顯性3~7%20~50%以靜脈血栓為主，動脈血栓極少見下肢靜脈及肺栓塞大多在18~50歲大多有妊娠、創(chuàng)傷、制動、口服避孕藥等誘因活化的蛋白C抵抗(APC-R)病因凝血因子V基因缺陷33遺傳性易栓癥的診斷遺傳性易栓癥的診斷34哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？

（一）1.自發(fā)性血栓形成2.輕微誘因（如妊娠、分娩、久坐）而致靜脈血栓形成3.復(fù)發(fā)性血栓形成4.少見部位靜脈血栓：下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等5.初發(fā)動脈或靜脈血栓形成的年齡較輕哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？

（一）1.自發(fā)性血栓形成35

哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？

（二）6.靜脈血栓形成家族史7.正規(guī)抗凝治療中發(fā)生血栓8.習(xí)慣性流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)9.雙香豆素性皮膚壞死10.新生兒暴發(fā)性紫癜

哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？

（二）6.靜脈血栓形成家族36遺傳性易栓癥的實驗診斷一、AT-III、PC和PS缺乏 （一）方法 1.抗凝蛋白含量：抗原測定 2.抗凝蛋白功能：活性測定 3.基因分析 （二）分型 I型：抗原和活性均降低 II型：抗原正常、活性降低 （三）判定純合子或雜合子 抗原、活性和基因遺傳性易栓癥的實驗診斷一、AT-III、PC和PS缺乏37遺傳性易栓癥的防治一、預(yù)防重于治療二、治療區(qū)分輕、重緩急遺傳性易栓癥的防治一、預(yù)防重于治療38預(yù)防對于從未發(fā)生過血栓的患者---

預(yù)防重于治療一、避免可能的誘發(fā)因素：長期制動、外傷、感染、口服避孕藥、雌激素等。二、誘因無法避免時，處于血栓形成危險，如需接受手術(shù)、妊娠，分娩等：行預(yù)防性抗凝治療。預(yù)防對于從未發(fā)生過血栓的患者---

39

對于血栓發(fā)作的患者----

治療區(qū)分輕、重、緩、急治療三階段一、急性期即時治療：控制血栓進(jìn)展，糾正血液動力學(xué)異常二、急性期近期治療：預(yù)防肺栓塞三、長期治療：防止血栓復(fù)發(fā)對于血栓發(fā)作的患者----

治療區(qū)分輕、40急性期即時治療:控制血栓進(jìn)展，糾正血液動力學(xué)異常1.肝素抗凝：適合于絕大多數(shù)患者2.溶栓治療：僅10%的患者有指征，如大塊肺栓塞伴血液動力學(xué)異常和低氧血癥3.補充缺乏的相應(yīng)抗凝蛋白：AT-III濃縮劑、PC濃縮劑、新鮮血漿4.手術(shù)：取栓術(shù)等急性期即時治療:控制血栓進(jìn)展，糾正血液動力學(xué)異常1.肝素抗41急性期近期治療:預(yù)防肺栓塞1.抗凝治療：繼續(xù)肝素治療至10天左右，然后過渡到口服抗凝2.靜脈內(nèi)安置過濾網(wǎng)：適合于栓子不斷脫落者急性期近期治療:預(yù)防肺栓塞1.抗凝治療：繼續(xù)肝素治療至1042長期治療:防止血栓復(fù)發(fā)

1.避免誘因2.口服抗凝治療 第一次發(fā)作的患者：3~6個月 第二次發(fā)生血栓者：6~12個月 第三次及以上者：長期，甚至終生抗凝長期治療:防止血栓復(fù)發(fā)1.避免誘因43易栓癥的肝素抗凝治療普通肝素適應(yīng)癥 血栓急性期、圍手術(shù)期、妊娠等劑量 初試劑量5~10U/Kg/h，酌情調(diào)整。監(jiān)測 APTT，開始每4小時測一次，應(yīng)使 之延長到基礎(chǔ)值的1.5倍~2倍。療程 血栓急性期10天左右；手術(shù)前后副作用 出血，血小板減少易栓癥的肝素抗凝治療普通肝素44易栓癥的肝素抗凝治療低分子普通肝素優(yōu)點 使用方便、不需監(jiān)測、出血少見、一般不 引起血小板較少適應(yīng)癥 血栓急性期、圍手術(shù)期、妊娠等劑量 Fraxiparine(速碧林)0.1ml/10Kg， 皮下注射，q12h Fragmin(法安明)5000U,皮下注射,q12h。 體重<60Kg者劑量酌減監(jiān)測 Xa活性療程 血栓急性期10天左右；手術(shù)前后易栓癥的肝素抗凝治療低分子普通肝素45易栓癥的口服抗凝治療華法令適應(yīng)癥 需較長時間抗凝者劑量 3~4.5mg/日，不主張9mg/日的沖擊治療。

開始時需與肝素重疊3~5天監(jiān)測 PT，使國際正常比值（INR)維持在2~3療程 第一次發(fā)作的患者：3~6個月第二次發(fā)生血栓者：6~12個月 第三次及以上者：長期，甚至終生抗凝副作用 出血，香豆素性皮膚壞死易栓癥的口服抗凝治療華法令46謝謝謝謝47易栓癥1965年，Egeberg在報道一個挪威家族的血栓形成傾向時使用了易栓癥（Thrombophilia）一詞，此后這一名詞被廣泛用于有血栓傾向的患者。易栓癥不同于高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)，是指患者存在易發(fā)生血栓的缺陷，這種缺陷可以是遺傳的，也可繼發(fā)于某種疾病呈獲得性。易栓癥1965年，Egeberg在報道一個挪威家族的血栓形成48易栓癥的定義

由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。并非一個獨立的疾病并不一定指疾病，可以是生理或病理狀態(tài)易栓癥的定義由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性缺49血栓形成過程1、血小板的黏附2、血小板的釋放3、血小板的聚集4、內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血栓形成過程50血小板的黏附黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時出現(xiàn)；主要由血

小板膜上的糖蛋白（GP）受體，主要是GP1b，內(nèi)皮下成分（主要為膠原纖維）及血漿vonWillebrand因子（vWF）參與。黏附后血小板被激活，出現(xiàn)釋放反應(yīng)

血小板的黏附黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時出現(xiàn)；主要由血51血小板的釋放血小板受刺激后,主動外排生物活性物質(zhì)的現(xiàn)象。致密顆粒：5-HT、ADPATP、鈣離子、腎上腺素-顆粒排出:

PF4（血小板因子IV）、血小板源性生長因子、凝血酶敏感蛋白溶酶體：酸性蛋白水解酶、組織水解酶血小板的釋放血小板受刺激后,主動外排生物活性物質(zhì)的現(xiàn)象。52血小板的聚集生理性：ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+、TXA2、凝血酶、5-HT、GPIIb等參與。病理性：細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物、藥物。第一時相：迅速聚集、可逆，由破損組織釋放ADP引起。（外源性ADP）第二時相：發(fā)生較慢、不可逆，由外源性ADP、凝血酶、膠原、膠原促使血小板內(nèi)源性ADP釋放（氯吡格雷選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合）和TXA2（阿司匹林可使TXA2↓）生成引起。血小板聚集機制：凡能降低血小板內(nèi)cAMP濃度，提高游離Ca2+濃度的因素，均可促進(jìn)血小板凝聚，反之，抑制凝聚。

血小板的聚集生理性：ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+、53血小板聚集

血小板質(zhì)膜的磷脂

脫落

磷脂酶A2

花生四烯酸

環(huán)加氧酶

PGG2、PGH2

TXA2合成酶（血小板）

PGI2合成酶（皮內(nèi)）(血管痙攣、促進(jìn)血小板聚集和血栓形成)TXA2

PGI2(強力抗血小板凝集作用和血管擴張作用)PLcAMP游離Ca2+

PLcAMP游離Ca2+

++血小板聚集--阿司匹林血小板聚集血小板質(zhì)膜的磷脂阿司匹林54易栓癥教學(xué)講解課件55內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結(jié)合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨的Ⅸa激活因子X的效力相當(dāng)?shù)?，它要與Ⅷa結(jié)合形成1：1的復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參與。內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床56外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細(xì)胞質(zhì)膜中的一種特異性跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復(fù)合物。一般認(rèn)為，單獨的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復(fù)合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外57凝血途徑XIIIXIIIa凝血酶原激活復(fù)合物的形成凝血酶原的激活纖維蛋白的形成凝血途徑XIIIXIIIa凝血酶原激活復(fù)合物凝血酶原纖維蛋白58

內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露血小板和凝血因子Ⅻ內(nèi)源性凝血Ⅲ因子凝血因子Ⅷ外源性凝血血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露血小板和凝血因子Ⅻ內(nèi)源性凝血Ⅲ因子凝591、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷2、血流狀態(tài)改變3、血液凝固性增高血栓形成的條件：1、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血栓形成的條件：60

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用：合成組織因子合成VonWillebrand因子（vWF）合成纖維蛋白溶解酶原活化因子抑制劑(PAIs)內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用：屏障滅活凝血酶(凝血因子)抑制血小板粘集溶解纖維蛋白(纖維素)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用：內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用：61高脂血癥吸煙免疫反應(yīng)高血壓內(nèi)皮損傷缺氧休克敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素血栓形成DIC高脂血癥吸煙內(nèi)皮損傷缺氧全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因62

血流狀態(tài)的改變

正常血流是分層的。由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活。血流狀態(tài)的改變正常血流是分層的。63

當(dāng)血流緩慢或有渦流時，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動凝血過程。渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、抗凝血和降解纖維蛋白能力降低。當(dāng)血流緩慢或有渦流時，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的64血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上肢為多見。靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生;多見于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。心臟和動脈在某些病理情況下也會出現(xiàn)血流緩慢和渦流而形成血栓;常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時高度擴張的左心房內(nèi)以及病變的動脈壁局部膨出所形成的動脈瘤內(nèi)。血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：65血液凝固性增高1、遺傳性高凝狀態(tài)2、獲得性高凝狀態(tài)

血液凝固性增高1、遺傳性高凝狀態(tài)66促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能凝血活性抗凝血活性促凝蛋白抗凝蛋白凝血活性抗凝血活性67凝血活性促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能栓傾向血凝血活性抗凝血活性栓傾向血68凝血活性促凝蛋白血小板內(nèi)皮細(xì)胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纖溶蛋白內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能血傾向出凝血活性抗凝血活性血傾向出69易栓癥的分類一、遺傳性易栓癥二、獲得性易栓癥

易栓癥的分類70遺傳性易栓癥1.遺傳性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺乏)2.遺傳性蛋白C缺乏(PC缺乏)3.遺傳性蛋白S缺乏(PS缺乏)4.遺傳性活化的蛋白C抵抗(APC-R)5.遺傳性肝素輔因子-II缺乏6.異常纖維蛋白原血癥7.纖溶酶原缺乏8.遺傳性高同型半胱氨酸血癥遺傳性易栓癥1.遺傳性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺71獲得性易栓癥一、易栓疾病二、易栓狀態(tài)1.抗磷脂綜合征

1.高齡2.惡性腫瘤

2.長時間制動3.骨髓增生性疾病

3.創(chuàng)傷及手術(shù)4.PNH

4.妊娠和產(chǎn)褥期5.獲得性抗凝蛋白缺乏

5.口服避孕藥

(腎病綜合征)

及激素替代療法6.急性內(nèi)科疾病

6.腫瘤放化療(CHF嚴(yán)重呼吸疾病等)

7.中心靜脈插管

7.炎性腸病

8.使用造血生長因子

獲得性易栓癥一、易栓疾病72遺傳性抗凝血酶-III缺乏病因

AT-III基因缺陷

發(fā)病機制AT-III缺乏或功能缺陷遺傳方式

常染色體顯性發(fā)病率

1/2000~5000(0.02%~0.05%)

占靜脈血栓的百分率1~4%常見血栓類型

靜脈血栓為主，動脈血栓極少

常見部位

90%在下肢靜脈，內(nèi)臟靜脈少見。50%發(fā)生肺栓塞。發(fā)病年齡

約2/3在10~35歲，85%患者50歲前有至少一次發(fā)作。誘發(fā)因素

1/2為自發(fā)，1/2因妊娠、創(chuàng)傷、制動、感染等。遺傳性抗凝血酶-III缺乏病因73抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一，負(fù)責(zé)滅活50~60%的凝血酶和Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa，從而阻止血液凝固，AT-Ⅲ的抗凝作用占血漿總抗凝活性的50-70％。肝素與AT-Ⅲ結(jié)合，可使其抗凝活性增強1000倍。臨床意義：女性妊娠后期AT-Ⅲ明顯降低，這是此時易發(fā)血栓傾向的重要原因之一。此外，老年血栓傾向與此有關(guān)。獲得性AT—Ⅲ缺乏，是靜脈血栓和肺栓塞的常見原因，見于肝臟疾病，外科手術(shù)后，DIC，應(yīng)用肝素及血栓前期和血栓性疾病；AT—Ⅲ增高見于血友病，口服抗凝劑，應(yīng)用黃體酮等。抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一，負(fù)責(zé)滅活574遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷的診斷：靜脈血栓史，且有陽性家族史。需排除獲得性AT缺乏：肝，腎疾病，DIC，藥物，新生兒?？鼓窱II(ATIII)活性測定。治療：

AT-III濃縮物替代治療肝素

抗凝治療遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷的診斷：靜脈血栓史，且有陽性家族史。75遺傳性蛋白C缺乏病因發(fā)病機制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率常見血栓類型常見部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素特殊臨床表現(xiàn)PC基因缺陷PC缺乏或功能缺陷常染色體顯性1/200~500(0.1%~0.3%)約2~8%靜脈血栓為主，動脈血栓少見(不足20%)主要累及下肢靜脈，常發(fā)生肺栓塞，較少累及內(nèi)臟靜脈。大多在15歲以后，40歲前發(fā)病占50%2/3為自發(fā)，1/3妊娠、創(chuàng)傷、制動、感染等新生兒暴發(fā)性紫癜、雙香豆素皮膚壞死遺傳性蛋白C缺乏病因PC基因缺陷76遺傳性蛋白C缺陷病因：常染色體顯性遺傳蛋白C抗凝血活性和抗原含量下降。發(fā)病機制：蛋白C系統(tǒng)的作用部位主要在微循環(huán)當(dāng)血液淤滯而將凝血酶進(jìn)入微循環(huán)延遲時，可因蛋白C活化受抑制及凝血酶清除延遲而導(dǎo)致靜脈血栓。臨床表現(xiàn)：臨床常見的表現(xiàn)為靜脈血栓形成在靜脈血栓的病因中，遺傳PC缺陷癥占2%～8%。靜脈血栓主要累及下肢靜脈，較少累及內(nèi)臟靜脈。常發(fā)生肺血栓栓塞本病較少發(fā)生動脈血栓(不足20%)診斷：靜脈血栓史，且有陽性家族史。基因檢測：蛋白C

測定PC的活性和含量遺傳性蛋白C缺陷病因：常染色體顯性遺傳蛋白C抗凝血活性和抗77遺傳性蛋白S缺乏病因發(fā)病機制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率血栓類型常見部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素特殊臨床表現(xiàn)PS基因缺陷PS缺乏或功能缺陷常染色體顯性?約5~13%以靜脈血栓為多見。動脈血栓少見(約23%)下肢靜脈、鎖骨下靜脈、腎靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈等，30%發(fā)生肺栓塞大多在30~40歲2/3為自發(fā)，1/3因妊娠、創(chuàng)傷、制動等新生兒暴發(fā)性紫癜、雙香豆素皮膚壞死遺傳性蛋白S缺乏病因PS基因缺陷78遺傳性蛋白S缺乏病因：常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳蛋白S活性及含量降低。發(fā)病機制：由于PS是蛋白C(PC)的輔因子，其缺乏時主要導(dǎo)致PC滅活因子Ⅴa和因子Ⅷa的活性降低，從而導(dǎo)致靜脈動血栓形成。臨床表現(xiàn)：以靜脈血栓為多見。動脈血栓少見(約23%)。常見于下肢靜脈、鎖骨下靜脈、腎靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈等，30%發(fā)生肺栓塞。診斷：基因檢測：蛋白S

測定PS的活性和含量遺傳性蛋白S缺乏病因：常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳蛋白79活化的蛋白C抵抗(APC-R)病因發(fā)病機制遺傳方式發(fā)病率占靜脈血栓的百分率血栓類型常見部位發(fā)病年齡誘發(fā)因素凝血因子V基因缺陷結(jié)構(gòu)異常但凝血功能正常的凝血因子Va不受APC的滅活常染色體顯性3~7%20~50%以靜脈血栓為主，動脈血栓極少見下肢靜脈及肺栓塞大多在18~50歲大多有妊娠、創(chuàng)傷、制動、口服避孕藥等誘因活化的蛋白C抵抗(APC-R)病因凝血因子V基因缺陷80遺傳性易栓癥的診斷遺傳性易栓癥的診斷81哪些情況下應(yīng)想到易栓癥？

（一）1.自發(fā)性血栓形成2.輕微誘因（