(王若倫)心血管藥物合理使用課件

(王若倫)心血管藥物合理使用46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。(王若倫)心血管藥物合理使用(王若倫)心血管藥物合理使用46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。常見心血管疾病的合理用藥王若倫

廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部什么是合理用藥？(王若倫)心血管藥物合理使用46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任1(王若倫)心血管藥物合理使用課件2(王若倫)心血管藥物合理使用課件3(王若倫)心血管藥物合理使用課件4(王若倫)心血管藥物合理使用課件5常用降壓藥1.利尿劑2.β-受體阻滯劑3.鈣離子拮抗劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5.血管緊張素II受體拮抗劑6.α-受體阻滯劑

常用降壓藥1.利尿劑6常用降壓藥利尿劑氫氯塞嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）、速尿（呋塞米）、吲達(dá)帕胺（鈉催離、壽比山）等；β受體阻斷劑酒石酸美托洛爾（倍他樂克）、鹽酸普萘洛爾片(心得安)、比索洛爾等鈣拮抗劑（CCB）尼群地平、硝苯地平（心痛定、拜新同控釋片、拜心通）、地爾硫卓（恬爾心、合心爽）、馬來酸氨氯地平（絡(luò)活喜）、尼莫地平片、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精司樂平）等；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）馬來酸依那普利片(依蘇)、卡托普利（開博通）、鹽酸苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等；血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）替米沙坦（美卡素）、厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等復(fù)方制劑降壓片、北京降壓0號、復(fù)方羅布麻片等常用降壓藥利尿劑氫氯塞嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）、7一、利尿劑1948年開始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪問世，我國常用氫氯噻嗪。以雙克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國均建議：對無并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑。療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著。適應(yīng)癥：尤其對老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。一、利尿劑1948年開始使用（肌肉注射）8利尿劑降壓的作用機(jī)制促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑降壓的作用機(jī)制促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量9藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）ADR

氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）6.25~2512~18T1/2約12h吲噠帕胺(壽比山)1.25~518~24T1/2約14~16h常用的利尿劑電解質(zhì)紊亂：低鉀代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸禁用：痛風(fēng)對血脂無不良影響低鉀對血糖、尿酸、血鉀的影響較HCT輕禁用：磺胺藥過敏者藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）ADR氫氯噻嗪6.210藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用髓襻利尿劑速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退保鉀利尿劑安體舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高鉀血癥，性功能障礙

常用的利尿劑藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用髓襻利尿劑速尿211利尿劑優(yōu)點(diǎn)價格便宜基礎(chǔ)治療的降壓藥適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者聯(lián)用藥物之一+CCB+ACEI+ARB+β-受體阻滯劑利尿劑優(yōu)點(diǎn)價格便宜12二、β-受體阻滯劑(BBs)60年代臨床應(yīng)用。降壓機(jī)制：阻斷β-受體，減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓。禁用：支氣管哮喘，心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯。嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。常用品種：普萘洛爾，美托洛爾，比索洛爾等。二、β-受體阻滯劑(BBs)60年代臨床應(yīng)用。13疲勞、乏力、肢體寒冷對有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)大劑量時對糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）β

-B降壓副作用疲勞、乏力、肢體寒冷β-B降壓副作用14三、鈣離子拮抗劑（CCBs)70年代臨床應(yīng)用。降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)三、鈣離子拮抗劑（CCBs)70年代臨床應(yīng)用。15鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降16鈣離子拮抗劑代表性的藥物分3大類：苯烷基胺類:維拉帕米苯噻氮卓類:地爾硫卓二氫吡啶類:“地平”類鈣離子拮抗劑代表性的藥物分3大類：17鈣離子拮抗劑作用機(jī)制降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。鈣離子拮抗劑作用機(jī)制降壓機(jī)制：18常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次/d）持續(xù)時間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控釋片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√絡(luò)活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次19谷峰比（T/P）美國FDA提出了谷峰比的概念來衡量藥物的降壓效果，即一個藥物在谷值時的降壓作用（去除安慰劑作用）與峰值時的降壓效應(yīng)比值。谷峰比反映藥物降壓作用的穩(wěn)定性與持續(xù)性。谷峰比（T/P）美國FDA提出了谷峰比的概念來衡量藥物的20鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降21鈣離子拮抗劑（CCBs)ADR增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫,牙齦腫脹皮疹鈣離子拮抗劑（CCBs)ADR增加心率，面部潮紅22四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）80年代臨床應(yīng)用ACEI主要的藥理作用：阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。

“普利”類四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）80年代臨床應(yīng)用23種類分子量功能基因藥物原型是抗體成分或前體Tmax(h)1/2(h)谷峰比（%）排泄途徑卡托普利217疏基原型1.04.640~53腎依那普利348羧基前體4.011.0~50腎貝那普利460前體1.011~12腎各種ACEI藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)比較

種類分子量功能基因藥物原型是抗體成分或前體Tm24ACE-I優(yōu)點(diǎn)明顯減輕左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保護(hù)腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯改變減少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能ACE-I優(yōu)點(diǎn)明顯減輕左室肥厚25ACE-I適應(yīng)證

降血壓和良好的靶器官保護(hù)作用高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全（左室功能不全或心力衰竭）腎功能不全并蛋白尿等情況ACEI是首選藥物。

ACE-I適應(yīng)證降血壓和良好的靶器官保護(hù)作用26ACE-I不良反應(yīng)持續(xù)性干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。血管神經(jīng)性水腫：常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。高血鉀癥：抑制醛固酮釋放所致其他：味覺障礙；過敏（皮疹）：含巰基；粒細(xì)胞減少

ACE-I不良反應(yīng)持續(xù)性干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有27ACE-I禁忌癥妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐高于265umol/LACE-I禁忌癥妊娠高血壓28五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥藥理作用（作用機(jī)制）：

阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。阻斷血管緊張素

II1型(AT1)受體發(fā)揮降壓作用。五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥29適應(yīng)癥

與ACEI相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀適應(yīng)癥輕微頭痛、頭暈（4%）30種類商品名藥物原型是抗體成分或前體1/2(h)特點(diǎn)氯沙坦科素亞原型+活性代謝產(chǎn)物2~9促進(jìn)尿酸排泄，降低尿酸的作用纈沙坦代文原型6肝內(nèi)代謝20%，余以原型隨膽汁排泄厄貝沙坦安搏維原型11~15該品及代謝物經(jīng)膽道和腎臟排泄

各種ARB藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)比較

種類商品名藥物原型是抗體成分或前體1/2(h)特31五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)適應(yīng)證同ACEI類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者干咳副作用發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者禁忌癥與ACEIs相同。五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)適應(yīng)證同ACEI類32六、α-腎上腺素能受體阻滯劑

選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收α-B分縮作用（α1-

B），如哌唑嗪

非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管的作用（α1、α2-B），如立其丁適應(yīng)癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓六、α-腎上腺素能受體阻滯劑選33作用機(jī)制α1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體小動脈及小靜脈舒張血壓↓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首劑”暈厥反應(yīng)必須評定站立位的血壓作用機(jī)制α1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體小動脈及34常用α阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用注意事項哌唑嗪1~2(首劑0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81首劑暈厥反應(yīng)

體位性低血壓

頭痛、眩暈

嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應(yīng)根據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用常用α阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用35高血壓聯(lián)合用藥不同降壓藥的可能聯(lián)合,實線為最合理聯(lián)合高血壓聯(lián)合用藥不同降壓藥的可能聯(lián)合,實線為最合理聯(lián)合36聯(lián)合用藥國外研究：單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmHg),二藥:降壓8-15%(12-22/7-14mmHg)。美國JNC7:大多數(shù)病人血壓要達(dá)標(biāo)，需2種或2種以上降壓藥。原則：不同類可合用，同類或作用相仿不能合用。聯(lián)合用藥國外研究：37降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用CCB

+

β-阻滯劑

利尿劑

+

ACEI（或ARB）

利尿劑

+

β-阻滯劑

CCB

+

ACEI

α-阻滯劑

+

β-阻滯劑

目的：提高降壓效果、減少副作用幾種較常用的聯(lián)合用藥降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用CCB+β-阻滯劑利尿劑+ACEI38哪一種降壓藥最好？只要把血壓降下來，就能夠減少并發(fā)癥。ALLHAT試驗結(jié)果出來后，更說明這個觀點(diǎn)是正確的。從減少高血壓并發(fā)癥的角度來衡量，利尿劑等5類常用降壓藥都有同樣效果。根據(jù)某一個臨床試驗，說某一個降壓藥的效果特別好，只能說是一家之見，沒有被大家公認(rèn)。哪一種降壓藥最好？只要把血壓降下來，就能夠減少并發(fā)癥。39什么時間服藥?時辰藥理學(xué)研究晝夜節(jié)律對藥物作用、毒性和體內(nèi)過程的影響。近20年很多研究證明，人體的許多生理功能如心舒出量、胃酸分泌、血漿蛋白量、肝藥酶活性、尿和膽汁的排泄等均存在晝夜節(jié)律，因此不同時間用藥可能產(chǎn)生不同的吸收、分布、代謝和排泄過程。什么時間服藥?時辰藥理學(xué)40抗高血壓藥服用時間血壓的晝夜變化勺型高血壓：血壓有兩個高峰期，即上午8~11點(diǎn)，下午3~6點(diǎn)時為最高，中午時間降低，夜間血壓最低。非勺型高血壓抗高血壓藥服用時間血壓的晝夜變化勺型高血壓：非勺型高血壓41降壓藥

起效時間:服藥后0.5h

達(dá)峰時間：服藥后2~3h

根據(jù)時辰藥理學(xué)服藥法服用降壓藥，即在兩個血壓高峰期服藥:

早上8：00下午2：30藥物作用達(dá)峰時間與血壓波動的2個高峰期呈同步化，產(chǎn)生最好的降壓效應(yīng)。長效制劑：上午1次用藥即可。

降壓藥

起效時間:服藥后0.5h

達(dá)峰時間：服藥后2~3h42臨床常用的調(diào)脂藥物他汀類貝特類煙酸及其衍生物膽酸鰲合劑膽固醇吸收抑制劑臨床常用的調(diào)脂藥物他汀類43辛伐他汀藥理作用抑制HMG-COA還原酶活性,減少體內(nèi)膽固醇合成，降低血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的含量;改善血管皮內(nèi)功能、減少血栓沉積、降低血小板聚集；延緩動脈粥樣硬化過程，起到穩(wěn)定、消退動脈粥樣硬化斑塊的作用。辛伐他汀藥理作用抑制HMG-COA還原酶活性,減少體內(nèi)膽固44辛伐他汀服用睡前頓服

HMG-CoA還原酶的活性黃昏前后開始升高，在深夜達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。辛伐他汀服用睡前頓服45辛伐他汀ADR肝臟損害相關(guān)性肌病腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)損害其它辛伐他汀ADR46（一）肝臟損害

他汀類可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高一般認(rèn)為有1~2%的患者轉(zhuǎn)氨酶會升高至3倍ULN以上。如果病人的轉(zhuǎn)氨酶有繼續(xù)升高的表現(xiàn)，特別是轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值三倍以上并保持持續(xù)，則應(yīng)予停藥。

有活動性肝病或無法解釋的轉(zhuǎn)氨酶升高者應(yīng)禁用辛伐他汀。（一）肝臟損害他汀類可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AS47（二）相關(guān)性肌病他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病肌病癥狀發(fā)生率為2-5%。與劑量相關(guān)；橫紋肌溶解是服用他汀類患者最擔(dān)心出現(xiàn)的副作用。發(fā)生率為萬分之一。根據(jù)美國FDA統(tǒng)計橫紋肌溶解致死率為百萬分之一點(diǎn)六。臨床常用的他汀發(fā)生嚴(yán)重肌病的比例是相當(dāng)?shù)?。半?shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān)（二）相關(guān)性肌病他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病48硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物49硝酸酯類藥物的分類及代表

硝酸甘油（Nitroglycerin,NTG）

二硝酸異山梨酯（Isosorbidedinitrate,ISDN）：消心痛，異舒吉（注射液）

單硝酸異山梨酯（Isosorbidemononitrate,ISMN）：依姆多、魯南欣康、異樂定硝酸酯類藥物的分類及代表硝酸甘油（Nitroglyceri50常用藥物特點(diǎn)—硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝臟首過效應(yīng)嚴(yán)重（<10%）；2）起效快（

2-3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)20-30min）；3）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過效應(yīng)，不可直接靜脈注射。5）長期用藥者不可驟停藥，應(yīng)緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。常用藥物特點(diǎn)—硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝51常用藥物特點(diǎn)—硝酸異山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝臟首過效應(yīng)明顯，生物利用度約為20%-25%；舌下含服生物利用度約60%。2）平片口服15-40min起效，作用持續(xù)2-6小時；緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h；舌下含服，2-5min起效，15min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)1-2h。3）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。常用藥物特點(diǎn)—硝酸異山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝臟首52常用藥物特點(diǎn)—單硝酸異山梨酯1）口服胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應(yīng)，利用度近乎100%；2）無需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用；主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。3）平片：30-60min起效，作用持續(xù)3-6h；緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4）該藥無肝臟首過消除效應(yīng)，不宜使用靜脈劑型。常用藥物特點(diǎn)—單硝酸異山梨酯1）口服胃腸道吸收完全，無肝臟首531.搏動性頭痛：與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕；------顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始；坐/臥位用藥，偶有昏厥，平臥、下肢抬高；------血容量不足不宜用3.心率加快：血管擴(kuò)張后反射性心率↑；減少劑量或加用β阻滯劑可減輕；------血容量不足，低血壓不宜用硝酸酯類的不良反應(yīng)及合理用藥1.搏動性頭痛：硝酸酯類的不良反應(yīng)及合理用藥54定義：指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。表現(xiàn)：原用劑量不能控制發(fā)作,需要增加劑量才能獲得同樣的治療效應(yīng)或隨時間對于固定劑量的治療反應(yīng)減低.多見于靜注、口含、貼片，且有交叉耐受性，但口服、軟膏較少發(fā)生。

硝酸酯的耐藥性定義：指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至55①采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥,即每日應(yīng)保持6－8小時血中“無”硝酸酯類藥物②避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑③食用肉類、蛋白可提供豐富巰基供體④聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對策①采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥,即每日應(yīng)保持656合理用藥原則安全——盡量減少藥物不良反應(yīng)有效——充分提高療效，嚴(yán)格確定適應(yīng)癥和個體化用藥經(jīng)濟(jì)——顧及費(fèi)用/效益比醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患者共同促進(jìn)合理用藥！合理用藥原則安全——盡量減少藥物不良反應(yīng)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、患57

謝謝！謝謝！58謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷59(王若倫)心血管藥物合理使用46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。(王若倫)心血管藥物合理使用(王若倫)心血管藥物合理使用46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。常見心血管疾病的合理用藥王若倫

廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部什么是合理用藥？(王若倫)心血管藥物合理使用46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任60(王若倫)心血管藥物合理使用課件61(王若倫)心血管藥物合理使用課件62(王若倫)心血管藥物合理使用課件63(王若倫)心血管藥物合理使用課件64常用降壓藥1.利尿劑2.β-受體阻滯劑3.鈣離子拮抗劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5.血管緊張素II受體拮抗劑6.α-受體阻滯劑

常用降壓藥1.利尿劑65常用降壓藥利尿劑氫氯塞嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）、速尿（呋塞米）、吲達(dá)帕胺（鈉催離、壽比山）等；β受體阻斷劑酒石酸美托洛爾（倍他樂克）、鹽酸普萘洛爾片(心得安)、比索洛爾等鈣拮抗劑（CCB）尼群地平、硝苯地平（心痛定、拜新同控釋片、拜心通）、地爾硫卓（恬爾心、合心爽）、馬來酸氨氯地平（絡(luò)活喜）、尼莫地平片、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精司樂平）等；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）馬來酸依那普利片(依蘇)、卡托普利（開博通）、鹽酸苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等；血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）替米沙坦（美卡素）、厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等復(fù)方制劑降壓片、北京降壓0號、復(fù)方羅布麻片等常用降壓藥利尿劑氫氯塞嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）、66一、利尿劑1948年開始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪問世，我國常用氫氯噻嗪。以雙克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國均建議：對無并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑。療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著。適應(yīng)癥：尤其對老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。一、利尿劑1948年開始使用（肌肉注射）67利尿劑降壓的作用機(jī)制促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑降壓的作用機(jī)制促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量68藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）ADR

氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）6.25~2512~18T1/2約12h吲噠帕胺(壽比山)1.25~518~24T1/2約14~16h常用的利尿劑電解質(zhì)紊亂：低鉀代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸禁用：痛風(fēng)對血脂無不良影響低鉀對血糖、尿酸、血鉀的影響較HCT輕禁用：磺胺藥過敏者藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）ADR氫氯噻嗪6.269藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用髓襻利尿劑速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退保鉀利尿劑安體舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高鉀血癥，性功能障礙

常用的利尿劑藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用髓襻利尿劑速尿270利尿劑優(yōu)點(diǎn)價格便宜基礎(chǔ)治療的降壓藥適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者聯(lián)用藥物之一+CCB+ACEI+ARB+β-受體阻滯劑利尿劑優(yōu)點(diǎn)價格便宜71二、β-受體阻滯劑(BBs)60年代臨床應(yīng)用。降壓機(jī)制：阻斷β-受體，減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓。禁用：支氣管哮喘，心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯。嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。常用品種：普萘洛爾，美托洛爾，比索洛爾等。二、β-受體阻滯劑(BBs)60年代臨床應(yīng)用。72疲勞、乏力、肢體寒冷對有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)大劑量時對糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）β

-B降壓副作用疲勞、乏力、肢體寒冷β-B降壓副作用73三、鈣離子拮抗劑（CCBs)70年代臨床應(yīng)用。降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)三、鈣離子拮抗劑（CCBs)70年代臨床應(yīng)用。74鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降75鈣離子拮抗劑代表性的藥物分3大類：苯烷基胺類:維拉帕米苯噻氮卓類:地爾硫卓二氫吡啶類:“地平”類鈣離子拮抗劑代表性的藥物分3大類：76鈣離子拮抗劑作用機(jī)制降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。鈣離子拮抗劑作用機(jī)制降壓機(jī)制：77常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次/d）持續(xù)時間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控釋片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√絡(luò)活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次78谷峰比（T/P）美國FDA提出了谷峰比的概念來衡量藥物的降壓效果，即一個藥物在谷值時的降壓作用（去除安慰劑作用）與峰值時的降壓效應(yīng)比值。谷峰比反映藥物降壓作用的穩(wěn)定性與持續(xù)性。谷峰比（T/P）美國FDA提出了谷峰比的概念來衡量藥物的79鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣離子拮抗劑（CCBs)適應(yīng)癥適用于各種類型的高血壓患者。降80鈣離子拮抗劑（CCBs)ADR增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫,牙齦腫脹皮疹鈣離子拮抗劑（CCBs)ADR增加心率，面部潮紅81四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）80年代臨床應(yīng)用ACEI主要的藥理作用：阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。

“普利”類四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）80年代臨床應(yīng)用82種類分子量功能基因藥物原型是抗體成分或前體Tmax(h)1/2(h)谷峰比（%）排泄途徑卡托普利217疏基原型1.04.640~53腎依那普利348羧基前體4.011.0~50腎貝那普利460前體1.011~12腎各種ACEI藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)比較

種類分子量功能基因藥物原型是抗體成分或前體Tm83ACE-I優(yōu)點(diǎn)明顯減輕左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保護(hù)腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯改變減少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能ACE-I優(yōu)點(diǎn)明顯減輕左室肥厚84ACE-I適應(yīng)證

降血壓和良好的靶器官保護(hù)作用高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全（左室功能不全或心力衰竭）腎功能不全并蛋白尿等情況ACEI是首選藥物。

ACE-I適應(yīng)證降血壓和良好的靶器官保護(hù)作用85ACE-I不良反應(yīng)持續(xù)性干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。血管神經(jīng)性水腫：常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。高血鉀癥：抑制醛固酮釋放所致其他：味覺障礙；過敏（皮疹）：含巰基；粒細(xì)胞減少

ACE-I不良反應(yīng)持續(xù)性干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有86ACE-I禁忌癥妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐高于265umol/LACE-I禁忌癥妊娠高血壓87五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥藥理作用（作用機(jī)制）：

阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。阻斷血管緊張素

II1型(AT1)受體發(fā)揮降壓作用。五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥88適應(yīng)癥

與ACEI相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀適應(yīng)癥輕微頭痛、頭暈（4%）89種類商品名藥物原型是抗體成分或前體1/2(h)特點(diǎn)氯沙坦科素亞原型+活性代謝產(chǎn)物2~9促進(jìn)尿酸排泄，降低尿酸的作用纈沙坦代文原型6肝內(nèi)代謝20%，余以原型隨膽汁排泄厄貝沙坦安搏維原型11~15該品及代謝物經(jīng)膽道和腎臟排泄

各種ARB藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學(xué)比較

種類商品名藥物原型是抗體成分或前體1/2(h)特90五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)適應(yīng)證同ACEI類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者干咳副作用發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者禁忌癥與ACEIs相同。五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)適應(yīng)證同ACEI類91六、α-腎上腺素能受體阻滯劑

選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收α-B分縮作用（α1-

B），如哌唑嗪

非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管的作用（α1、α2-B），如立其丁適應(yīng)癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓六、α-腎上腺素能受體阻滯劑選92作用機(jī)制α1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體小動脈及小靜脈舒張血壓↓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首劑”暈厥反應(yīng)必須評定站立位的血壓作用機(jī)制α1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體小動脈及93常用α阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用注意事項哌唑嗪1~2(首劑0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81首劑暈厥反應(yīng)

體位性低血壓

頭痛、眩暈

嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應(yīng)根據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用常用α阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用94高血壓聯(lián)合用藥不同降壓藥的可能聯(lián)合,實線為最合理聯(lián)合高血壓聯(lián)合用藥不同降壓藥的可能聯(lián)合,實線為最合理聯(lián)合95聯(lián)合用藥國外研究：單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmHg),二藥:降壓8-15%(12-22/7-14mmHg)。美國JNC7:大多數(shù)病人血壓要達(dá)標(biāo)，需2種或2種以上降壓藥。原則：不同類可合用，同類或作用相仿不能合用。聯(lián)合用藥國外研究：96降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用CCB

+

β-阻滯劑

利尿劑

+

ACEI（或ARB）

利尿劑

+

β-阻滯劑

CCB

+

ACEI

α-阻滯劑

+

β-阻滯劑

目的：提高降壓效果、減少副作用幾種較常用的聯(lián)合用藥降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用CCB+β-阻滯劑利尿劑+ACEI97哪一種降壓藥最好？只要把血壓降下來，就能夠減少并發(fā)癥。ALLHAT試驗結(jié)果出來后，更說明這個觀點(diǎn)是正確的。從減少高血壓并發(fā)癥的角度來衡量，利尿劑等5類常用降壓藥都有同樣效果。根據(jù)某一個臨床試驗，說某一個降壓藥的效果特別好，只能說是一家之見，沒有被大家公認(rèn)。哪一種降壓藥最好？只要把血壓降下來，就能夠減少并發(fā)癥。98什么時間服藥?時辰藥理學(xué)研究晝夜節(jié)律對藥物作用、毒性和體內(nèi)過程的影響。近20年很多研究證明，人體的許多生理功能如心舒出量、胃酸分泌、血漿蛋白量、肝藥酶活性、尿和膽汁的排泄等均存在晝夜節(jié)律，因此不同時間用藥可能產(chǎn)生不同的吸收、分布、代謝和排泄過程。什么時間服藥?時辰藥理學(xué)99抗高血壓藥服用時間血壓的晝夜變化勺型高血壓：血壓有兩個高峰期，即上午8~11點(diǎn)，下午3~6點(diǎn)時為最高，中午時間降低，夜間血壓最低。非勺型高血壓抗高血壓藥服用時間血壓的晝夜變化勺型高血壓：非勺型高血壓100降壓藥

起效時間:服藥后0.5h

達(dá)峰時間：服藥后2~3h

根據(jù)時辰藥理學(xué)服藥法服用降壓藥，即在兩個血壓高峰期服藥:

早上8：00下午2：30藥物作用達(dá)峰時間與血壓波動的2個高峰期呈同步化，產(chǎn)生最好的降壓效應(yīng)。長效制劑：上午1次用藥即可。

降壓藥

起效時間:服藥后0.5h

達(dá)峰時間：服藥后2~3h101臨床常用的調(diào)脂藥物他汀類貝特類煙酸及其衍生物膽酸鰲合劑膽固醇吸收抑制劑臨床常用的調(diào)脂藥物他汀類102辛伐他汀藥理作用抑制HMG-COA還原酶活性,減少體內(nèi)膽固醇合成，降低血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的含量;改善血管皮內(nèi)功能、減少血栓沉積、降低血小板聚集；延緩動脈粥樣硬化過程，起到穩(wěn)定、消退動脈粥樣硬化斑塊的作用。辛伐他汀藥理作用抑制HMG-COA還原酶活性,減少體內(nèi)膽固103辛伐他汀服用睡前頓服

HMG-CoA還原酶的活性黃昏前后開始升高，在深夜達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。辛伐他汀服用睡前頓服104辛伐他汀ADR肝臟損害相關(guān)性肌病腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)損害其它辛伐他汀ADR105（一）肝臟損害

他汀類可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高一般認(rèn)為有1~2%的患者轉(zhuǎn)氨酶會升高至3倍ULN以上。如果病人的轉(zhuǎn)氨酶有繼續(xù)升高的表現(xiàn)，特別是轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值三倍以上并保持持續(xù)，則應(yīng)予停藥。

有活動性肝病或無法解釋的轉(zhuǎn)氨酶升高者應(yīng)禁用辛伐他汀。（一）肝臟損害他汀類可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AS106（二）相關(guān)性肌病他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病肌病癥狀發(fā)生率為2-5%。與劑量相關(guān)；橫紋肌溶解是服用他汀類患者最擔(dān)心出現(xiàn)的副作用。發(fā)生率為萬分之一。根據(jù)美國FDA統(tǒng)計橫紋肌溶解致死率為百萬分之一點(diǎn)六。臨床常用的他汀發(fā)生嚴(yán)重肌病的比例是相當(dāng)?shù)?。半?shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān)（二）相關(guān)性肌病他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病107硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物108硝酸酯類藥物的分類及代表

硝酸甘油（Nitroglycerin,NTG）

二硝酸異山梨酯（Isosorbidedinitrate,I