新生兒及患病新生兒的護(hù)理

第六章新生兒及患病新生兒的護(hù)理新生兒（neonate）是指從出生后臍帶結(jié)扎開(kāi)始到生后28日內(nèi)的嬰兒。新生兒娩出后機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，各器官的生理功能尚未完善，對(duì)外界的適應(yīng)能力差，是小兒時(shí)期發(fā)病率和病死率最高的階段。圍生兒是指圍生期內(nèi)的胎兒和新生兒（自妊娠28周至生后7天）。國(guó)際上常以新生兒和圍生兒死亡率作為衡量一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生保健水平的標(biāo)準(zhǔn)。因此加強(qiáng)胎兒、新生兒的保健與護(hù)理是十分重要的任務(wù)。新生兒分類方法為：（一）根據(jù)胎齡分類：1.早產(chǎn)兒又稱未成熟兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。2.足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。

3.過(guò)期產(chǎn)兒指胎齡滿42周以上的新生兒。

（二）根據(jù)出生體重分類：

1.超低出生體重兒出生體重不足1000g。

2.極低出生體重兒出生體重不足1500g。

3.低出生體重兒出生體重不足2500g。

4.正常出生體重兒出生體重為2500g~4000g的新生兒。

5.巨大兒出生體重超過(guò)4000g的新生兒。（三）根據(jù)胎齡及出生體重關(guān)系命名

1.小于胎齡兒出生體重小于同胎齡體重第10百分位者。

2.適于胎齡兒指出生體重在同胎齡體重第10個(gè)至第90個(gè)百分位之間者。

3.大于胎齡兒指出生體重在同胎齡體重第90個(gè)百分位以上者。

（四）高危兒指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況的新生兒。包括①孕母社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：＜16歲、＞40歲、服用違禁品。②孕母合并癥：高血壓、糖尿病、泌尿系感染、肝炎、心臟病。③既往有異常妊娠妊史:死胎、早產(chǎn)、先天畸形、胎兒水腫。④本次妊娠有合并癥：陰道出血、先兆子癇、胎膜早破。⑤分娩和出生有異常：早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、胎兒窘迫、手術(shù)助產(chǎn)、生后窒息、大于或小于胎齡兒。

第一節(jié)足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理正常足月兒（normalterminfant）是指出生時(shí)胎齡≥37周至＜42周，體重≥2500g至≤4000g，無(wú)畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。一、足月新生兒的生理特點(diǎn)

（一）外觀特點(diǎn)頭大，軀干長(zhǎng)，四肢短。皮膚紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿。頭發(fā)條理、耳朵輪廓清晰，指趾甲超過(guò)指趾端，足底紋理清晰。外生殖器女嬰大陰唇完全遮蓋小陰唇，男嬰雙側(cè)睪丸完全下降。（二）神經(jīng)系統(tǒng)與感覺(jué)器官

1．新生兒的腦相對(duì)較大，腦溝和腦回未完全形成，腦干及脊髓的發(fā)育較完善，所以新生兒有不自主和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作。大腦皮層興奮性低，易疲勞，覺(jué)醒時(shí)間一晝夜僅2～3小時(shí)，除吃奶、大小便外，都處于睡眠狀況。

2．新生兒特殊的神經(jīng)反射有覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射。新生兒期這些反射消失，提示嚴(yán)重疾病或顱內(nèi)病變。此外，新生兒巴彬斯基征（Babinski征）、克氏（Kernnig征）征、踝陣攣、面神經(jīng)反射為陽(yáng)性，腹壁反射和提睪反射在生后頭幾個(gè)月不穩(wěn)定。

3．新生兒的感覺(jué)和行為表現(xiàn)視覺(jué)出生后不久出現(xiàn)。聽(tīng)覺(jué)出生后不久對(duì)不同頻率的聲音有不同的反應(yīng)，而且對(duì)聲音有定向能力。嗅覺(jué)、味覺(jué)和觸覺(jué)均較敏感。新生兒有心理活動(dòng)并有一定選擇能力。

（三）循環(huán)、血液系統(tǒng)

1．循環(huán)新生兒一般心率120～140次/分，隨著年齡的增加心率漸減慢。胎兒娩出后，肺部膨脹，臍循環(huán)中斷，卵圓孔功能性關(guān)閉同時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮功能性關(guān)閉，促使體循環(huán)與肺循環(huán)分開(kāi)。臍血管6～8周完全閉合，動(dòng)脈導(dǎo)管生后3個(gè)月左右解剖上閉合。新生兒血壓，約70～50mmHg。

2．血液出生時(shí)紅細(xì)胞、，網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白含量均較高，血紅蛋白中以胎兒型血紅蛋白含量較高。白細(xì)胞第一天15～20×109/L，出生5天接近嬰兒值，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞在4～6天時(shí)接近。血小板出生已達(dá)成人水平。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性低，肝臟維生素K儲(chǔ)量少。

（四）呼吸系統(tǒng)

新生兒胸廓幾乎呈園桶形，肋間肌較薄弱，呼吸運(yùn)動(dòng)主要以腹膈式呼吸。呼吸中樞調(diào)節(jié)機(jī)能不完善，故呼吸較表淺，節(jié)律不勻，頻率較快（40～45次/分）。

（五）消化系統(tǒng)

1．口腔粘膜柔嫩，唾液腺分泌量少易患口腔炎與鵝口瘡。在齒齦切緣粘膜上，有時(shí)可見(jiàn)米粒樣黃白色突起，是上皮細(xì)胞堆積或粘液腺潴留腫脹所致，俗稱“馬牙”?？勺孕邢В屑刹潦?、挑割，以防糜爛，感染。新生兒頰部皮下有一團(tuán)脂肪塊，俗稱“螳螂子”是正?，F(xiàn)象，同樣切忌挑刺。

2．胃腸胃呈橫位，賁門松弛，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，胃容量小，故易發(fā)生溢乳或嘔吐。新生兒胃解脂酶含量胃酸酸度均較低，故對(duì)乳類特別是人乳消化良好。腸道及腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)，腸壁肌層薄，易蠕動(dòng)功能紊亂引起嘔吐、腹脹，甚或發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。

3．糞便生后12小時(shí)內(nèi)排出粘稠、黑色或墨綠色胎便，生后3～4天轉(zhuǎn)為黃色糞便。生后24小時(shí)未排便應(yīng)檢查有無(wú)消化道先天畸形

（六）泌尿系統(tǒng)腎臟濃縮稀釋功能較差。生后24小時(shí)內(nèi)排尿，如48小時(shí)無(wú)尿應(yīng)進(jìn)行檢查。生后頭幾日，因液體攝入量少，每日排尿僅4～5次，1周以后，進(jìn)水量增多而膀胱容量小，每日排尿可達(dá)20次之多。

（七）皮膚、粘膜屏障功能

初生嬰兒皮膚上有一層灰白色的胎脂覆蓋，有保護(hù)皮膚作用，生后逐漸自行吸收，不應(yīng)強(qiáng)行擦洗。新生兒皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩、富于血管，易擦傷招致細(xì)菌感染。嚴(yán)重者擴(kuò)散為敗血癥。

（八）體溫調(diào)節(jié)

1．新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能不夠完善，調(diào)節(jié)能力差，不穩(wěn)定。2．新生兒皮下脂肪薄，保溫能力差；體表面積相對(duì)較大容易散熱。3．新生兒對(duì)寒冷的反應(yīng)與成人不同，受冷時(shí)不發(fā)生顫抖反應(yīng)，依賴棕色脂肪產(chǎn)熱。4．汗腺發(fā)育不完善，體內(nèi)水分不足易發(fā)熱，因而新生兒應(yīng)有合適的環(huán)境溫度（即所謂中性溫度）。

（九）免疫力

皮膚粘膜薄嫩易擦傷，臍部未愈合是病原菌侵入的門戶。中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌能力差。補(bǔ)體成分低，缺乏趨化因子。IgM不能通過(guò)胎盤供給胎兒，分泌型IgA缺乏及體液中各種酶明顯低于成人，所以容易發(fā)生腸道，呼吸道感染，特別是G-桿菌感染，入血的細(xì)菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。二、幾種特殊的生理狀態(tài)（一）生理性黃疸見(jiàn)本章第三節(jié)新生兒黃疸的護(hù)理（二）上皮珠在齒齦切緣粘膜上，有時(shí)可見(jiàn)米粒樣黃白色突起，是上皮細(xì)胞堆積或粘液腺潴留腫脹所致，俗稱“馬牙”。在頰部皮下有一團(tuán)脂肪塊叫脂肪墊，俗稱“螳螂子”。（三）生理性體重下降新生兒生后2～4天，由于進(jìn)飲食量少、加之不顯性失水及大、小便排出，體重可下降6～9%。屬正?，F(xiàn)象。一般于一周內(nèi)恢復(fù)。若體重下降超過(guò)10%或恢復(fù)超過(guò)7～10天，應(yīng)考慮母乳不足或其它病理因素。

（四）乳腺腫大無(wú)論男女嬰，生前受母體雌性激素影響于生后3～5天出現(xiàn)乳腺腫大，不紅、不痛，按壓時(shí)可有少量乳汁樣分泌物，在2～3周內(nèi)自行消退的現(xiàn)象。不需治療，切忌擠壓以免感染。

（五）陰道出血（假月經(jīng)）部分女嬰于生后5～7天，陰道有少量血樣分泌物流出，無(wú)全身癥狀，持續(xù)1～2天可自止。這是妊娠后期母體雌激素進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致，一般不必處理。若與新生兒出血癥同時(shí)存在，出血量可以增多，應(yīng)按新生兒出血癥治療。三、正常足月新生兒的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1.健康史詢問(wèn)母親的妊娠史及分娩史，新生兒是否足月順產(chǎn)。2.身心狀況評(píng)估正常足月新生兒的特點(diǎn)；家長(zhǎng)對(duì)新生兒護(hù)理知識(shí)了解程度及心理反應(yīng)?！咀o(hù)理診斷】1．有體溫改變的危險(xiǎn)與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。

2．有窒息的危險(xiǎn)與嗆奶、嘔吐有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與新生兒免疫功能不足及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥低血糖和低體溫?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.新生兒體溫維持正常。2.新生兒無(wú)窒息發(fā)生。3.新生兒無(wú)感染發(fā)生。4.新生兒血糖和體溫維持正常?！咀o(hù)理措施】1．體溫護(hù)理及環(huán)境管理室內(nèi)應(yīng)陽(yáng)光充足、空氣流通、清潔整齊、工作人員進(jìn)入新生兒室必須戴口罩、帽子，護(hù)理或檢查病兒應(yīng)穿隔離衣、洗手，如患傳染病應(yīng)暫時(shí)調(diào)離。新生兒出生后用溫暖的消毒巾擦干身上的羊水，應(yīng)注意保暖，對(duì)體溫過(guò)低者宜用可采用暖箱、熱水袋、電熱毯等保暖。室溫以22～24℃為宜，濕度55～65%，室內(nèi)宜用濕式法進(jìn)行日常清潔，建立定期大掃除及消毒制度。一旦新生兒室發(fā)生流行性腹瀉或金黃色葡萄球菌感染時(shí)，必須立即隔離，以免疾病蔓延。

2.防止窒息發(fā)生的護(hù)理保持呼吸道通暢新生兒娩出后開(kāi)始呼吸前應(yīng)迅速清理呼吸道，擠凈口、鼻、喉內(nèi)粘液及羊水。保持呼吸道通暢，防止吸入窒息和肺炎的發(fā)生。經(jīng)常檢查鼻腔是否通常，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)的分泌物。保持合適體位，哺乳后及睡眠時(shí)保持側(cè)臥位，注意觀察有無(wú)溢奶或嘔吐，防止吸入窒息。3．及早喂養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理提倡及早喂養(yǎng)，以防低血糖和低體溫。足月新生兒生后即可喂乳。若母乳分泌不足，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)定時(shí)，按嬰兒需要吸吮可以刺激乳汁分泌。新生兒對(duì)維生素A、C、D及鈣、鐵等礦物質(zhì)需要量相對(duì)多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。

4.防治感染護(hù)理①初生嬰兒皮膚上有一層灰白色胎脂覆蓋，由皮脂腺分泌物和脫落的表皮所組成，有保護(hù)皮膚的作用，生后逐漸自行吸收，不應(yīng)強(qiáng)行擦洗。②新生兒皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩、富于血管，易于擦傷而招致細(xì)菌感染，嚴(yán)重者易擴(kuò)散為敗血病。新生兒頭、頸、腋窩、會(huì)陰及其他皮膚皺折處應(yīng)勤洗，保持清潔、干燥以免糜爛。每次大便后用溫水洗臀部，軟毛巾蘸干，以防尿布疹。臍帶脫落后可用盆浴洗澡，宜用刺激性小的肥皂。新生兒的衣服、尿布應(yīng)柔軟而寬適，衣帶不宜過(guò)緊。③口腔清潔可于奶間喂水，不必擦洗以免損傷。發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，及時(shí)涂1%龍膽紫，每日1～2次。④臍帶未脫落前保持干燥，勿受污染，臍帶脫落后（生后4～10天）臍部潮濕，用75%酒精清洗，有分泌物可涂1～2%龍膽紫后撒消炎粉。有膿性分泌物涂四環(huán)素或金霉素軟膏，有肉芽形成，用5～10%硝酸銀溶液燒灼，促其愈合。⑤一般不必洗眼睛，有分泌物，用消毒棉花蘸生理鹽水或溫開(kāi)水輕輕消除，如有結(jié)合膜炎，滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液，每日3～4次。5.觀察病情的護(hù)理每天要及時(shí)了解小兒吃奶、大小便及睡眠情況。注意體溫、呼吸、心音、心率、體重等變化。注意面容、面色、手足顏色和溫度，皮膚有無(wú)化膿灶或出血點(diǎn)。注意有無(wú)嘔吐，囟門及肌張力有無(wú)異常等都應(yīng)密切觀察。

6.預(yù)防接種見(jiàn)第三章第五節(jié)第二節(jié)早產(chǎn)兒特點(diǎn)及護(hù)理一、早產(chǎn)兒特點(diǎn)（一）外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒皮膚薄嫩，胎毛多胎脂少，皮下脂肪少，皺紋多，頭發(fā)細(xì)而卷，亂如毛線頭，耳殼軟緊貼顳部，耳舟不清。頭相對(duì)較大，多有顱骨軟化。指趾骨軟，指趾甲多未超過(guò)指端，足底紋少且淺或無(wú)。乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或＜4mm，外生殖器女嬰大陰唇發(fā)育差，不能遮蓋小陰唇，男嬰陰囊皺襞少，睪丸未降。

（二）呼吸系統(tǒng)早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸肌發(fā)育不完善，常出現(xiàn)呼吸淺、快、不規(guī)則，暫停或吮奶后暫時(shí)青紫。肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，易患呼吸窘迫綜合征。另外咳嗽及吞咽反射均弱。

（三）循環(huán)系統(tǒng)早產(chǎn)兒心率快，血壓較低，毛細(xì)血管脆弱，易發(fā)生血容量不足，低血壓，出血。

（四）消化系統(tǒng)早產(chǎn)兒吸吮能力差，吞咽反射弱，易嗆奶；各種消化酶不足，特別是對(duì)脂肪的消化吸收能力差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎；胎糞形成較少和腸蠕動(dòng)乏力，易發(fā)生胎糞延遲排出。肝功能不完善，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，故黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；蛋白形成不足，肝糖元轉(zhuǎn)化為葡萄糖的能力差，易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥；肝內(nèi)維生素K依賴凝血因子不足，易發(fā)生出血癥。

（五）血液系統(tǒng)血小板不足貧血較常見(jiàn)；維生素K依賴凝血因子不足，易發(fā)生肺、顱內(nèi)出血。

（六）泌尿系統(tǒng)腎臟功能不成熟，易水腫、低鈉血癥、代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂。

（七）神經(jīng)系統(tǒng)與胎齡有關(guān)，胎齡越小功能越差，原始反射不易引出。易發(fā)生缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血。

（八）體溫調(diào)節(jié)皮下脂肪薄，棕色脂肪少，保溫能力差；體表面積相對(duì)較大容易散熱；基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)能量少；汗腺發(fā)育不成熟；中樞調(diào)節(jié)能力差，均導(dǎo)致體溫不穩(wěn)定，易隨環(huán)境變化而變化，易發(fā)生硬腫癥。

（九）免疫力：較新生兒更差二、早產(chǎn)兒的護(hù)理要點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】1.健康史詢問(wèn)是否有胎齡不滿37周的病史。2.身心狀況評(píng)估早產(chǎn)兒的特點(diǎn)；家長(zhǎng)對(duì)早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)了解程度及心理反應(yīng)?！境Ｒ?jiàn)的護(hù)理診斷】1．體溫過(guò)低與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。2．不能維持自主呼吸與呼吸中樞和肺發(fā)育不成熟有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與吸吮、吞咽、消化吸收功能差有關(guān)。4．有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.早產(chǎn)兒體溫維持在正常范圍。2.早產(chǎn)兒能有效維持自主呼吸3.早產(chǎn)兒能獲得充足營(yíng)養(yǎng)，體重逐漸增加。4.早產(chǎn)兒無(wú)感染發(fā)生。【護(hù)理措施】1．體溫過(guò)低的護(hù)理①早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持24～26℃，相對(duì)濕度為60～70%。放置暖箱溫度按嬰兒出生體重及日齡大小決定（參見(jiàn)表6-1）。體重愈輕、日齡愈小，箱溫愈高。②暖箱應(yīng)事前預(yù)熱到需要溫度，并逐漸調(diào)節(jié)，箱內(nèi)相對(duì)濕度應(yīng)維持在50～55%之間。出箱前宜逐步降低箱溫，過(guò)度到穿衣，并在身旁加暖瓶。如能保持體溫36.5℃表6-1不同出生體重早產(chǎn)兒箱溫溫度及放置時(shí)間出生體重(kg)箱溫35℃34℃33℃32℃1.0初生10天內(nèi)10天后3周以后5周以后

1.510天內(nèi)10天以后4周以后

2.02天內(nèi)2天以后3周以后>2.5初生2天2周以后2．維持自主呼吸的護(hù)理生后清理呼吸道，以防窒息。有青紫等缺氧應(yīng)吸氧，輕度鼻導(dǎo)管吸氧；中度持續(xù)低流量吸氧；重度可給高濃度氧，但時(shí)間不宜太長(zhǎng)，反則易引起晶體后纖維增生，而導(dǎo)致失明。3．防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)護(hù)理于生后4～12小時(shí)開(kāi)始喂糖水，試喂2次無(wú)嘔吐者，即可改喂奶液。吸吮力弱者，可吸出母乳用奶瓶喂養(yǎng)。奶頭應(yīng)柔軟，開(kāi)孔要適宜。不能吸吮者可用滴管或鼻飼。人工喂養(yǎng)乳汁稀釋為1：1，奶量計(jì)算公式：最初10日內(nèi)一晝夜總奶量=（出生后實(shí)足天數(shù)+10）×體重（克）/100。10天后每日喂奶量=1/6～1/5體重（克）。如不能喂養(yǎng)可靜脈營(yíng)養(yǎng)。生后第二周加入魚(yú)肝油。喂養(yǎng)方式如表6-2表6-2早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式嬰兒狀況喂養(yǎng)方式吸吮及吞咽能力正常自己吃吸吮能力差、吞咽能力正常用橡膠奶嘴吸吮能力無(wú)、吞咽能力差用滴管吸吮能力無(wú)、吞咽能力無(wú)鼻飼4．預(yù)防感染出血的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，加強(qiáng)皮膚、口腔、臍部護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生，一旦有感染表現(xiàn)盡早給抗菌素。生后常規(guī)肌注維生素K15mg/次，每日一次，連用三天。5．日常觀察及護(hù)理①嚴(yán)密觀察早產(chǎn)兒吃奶、精神、面色、呼吸、哭聲、皮膚、注意黃疸、硬腫、大小便性質(zhì)和次數(shù)，并教家屬學(xué)會(huì)觀察。②換尿布或其他護(hù)理動(dòng)作輕柔、迅速以防受涼。③注意更換小兒體位，定時(shí)翻身，側(cè)臥。吃奶后應(yīng)將小兒頭部側(cè)向一邊，以免吐奶吸入窒息。④注意觀察臍部有無(wú)異常、并給以及時(shí)處理。⑤早產(chǎn)兒滿2周及28天時(shí)各測(cè)一次體重，對(duì)滿月體重增長(zhǎng)不足600g者應(yīng)分析原因，進(jìn)行指導(dǎo)。第三節(jié)新生兒黃疸的護(hù)理某女，足月順產(chǎn)，3200g，出生第6天，混合喂養(yǎng)。于出生第3天出現(xiàn)皮膚黃染現(xiàn)象，表現(xiàn)為顏面桔黃色，胸前淡黃色，手足心微微黃染。一般情況好，吃奶無(wú)異常，大便黃色，稠糊狀，2～4次/日，小便正常，無(wú)發(fā)熱及其它不適。請(qǐng)問(wèn)①患兒黃疸是生理性還是病理性？②需要進(jìn)行必要的護(hù)理嗎？③如需要，護(hù)理措施是什么？④將要到的護(hù)理目標(biāo)是什么？新生兒黃疸(Neonataljaundice)又稱新生兒高膽紅素血癥，是由于新生兒時(shí)期血中膽紅素增高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜等被黃染。病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病，引起嚴(yán)重后遺癥。【新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)】一、膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過(guò)多①胎兒在宮內(nèi)是低氧環(huán)境，紅細(xì)胞代償增多，但胎兒紅細(xì)胞壽命短（70～100天），故產(chǎn)生膽紅素的量多。出生后開(kāi)始用肺呼吸，血氧分壓升高，過(guò)多的紅細(xì)胞迅速破壞，使血中非結(jié)合膽紅素增多。②旁路膽紅素來(lái)源多。③血紅素加氧酶在生后7天內(nèi)含量高，產(chǎn)生膽紅素的潛力大。二、肝功能不成熟①膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送的能力不足，早產(chǎn)兒血中白蛋白偏低，更使膽紅素的聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。②新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白及Z蛋白，影響了肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取。③新生兒肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脫氫酶不足，不能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素潴留發(fā)生黃疸。三、腸肝循環(huán)增加新生兒生后頭幾天，一方面腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，隨膽汁進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素不能被還原為糞膽元；另一方面新生兒腸道中有較多β-葡萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素，后者被腸粘膜吸收，經(jīng)門靜脈返回至肝臟，形成腸一肝循環(huán)，導(dǎo)致肝臟代謝膽紅素增加，致非結(jié)合膽紅素潴留血中。新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力明顯不及成人，極易出現(xiàn)黃疸?！拘律鷥狐S疸分類】一、生理性黃疸由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約50%～60%足月兒和80%早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸，其特點(diǎn)為：①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，5～7天消退，最遲不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒可延遲到3～4周；③每日膽紅素升高<85μmol/L（5mg/dl）。二、病理性黃疸（高膽紅素血癥）①黃疸出現(xiàn)過(guò)早(24h內(nèi))；②重癥黃疸，血清膽紅素足月兒>221μmol/L(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒>257μmol/L(15mg/dl)；③加重快，每日上升超過(guò)85μmol/L(＞5mg/dl)；④黃疸持續(xù)過(guò)久(足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周)；⑤黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑥結(jié)合膽紅素超過(guò)34μmol/L(＞2mg/dl)。具備其中任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸?！静±硇渣S疸的病因】一、感染性①新生兒肝炎：大多因病毒通過(guò)胎盤傳給胎兒或胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙肝病毒為常見(jiàn)。起病緩慢，于生后2～3周出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，伴有厭食、嘔吐、體重不增、大便色淺、尿色深黃、肝臟腫大及肝功能損害。②新生兒敗血癥及其他感染：因細(xì)菌毒素加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致?；純撼S疸外，伴有全身中毒癥狀，如精神萎靡、反應(yīng)差、拒奶、體溫升高或下降，有時(shí)可見(jiàn)感染灶。感染控制后黃疸可消退，血培養(yǎng)有助于診斷。③其他：尿路感染、先天性瘧疾等。二、非感染性①新生兒溶血癥：因母嬰血型不合發(fā)生同種免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。以ABO血型不合最常見(jiàn)，Rh血型不合較少見(jiàn)。輕者除黃疸外，其他表現(xiàn)不明顯；重者貧血嚴(yán)重，伴有水腫、心力衰竭、肝脾腫大。隨黃疸加重逐漸出現(xiàn)嗜睡、吸吮無(wú)力、肌張力下降、生理反射減弱等膽紅素腦病癥狀，持續(xù)12～24h后很快出現(xiàn)雙目凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、尖叫、驚厥、呼吸困難，常伴發(fā)熱，如不及時(shí)治療很快死亡。幸存者癥狀逐漸恢復(fù)，常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。②先天性膽道閉鎖：生后2周開(kāi)始出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，皮膚呈黃綠色，糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色；肝進(jìn)行性腫大；肝功能損害，直接膽紅素增高。3個(gè)月后逐漸發(fā)展為肝硬化。③母乳性黃疸：可能由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起母乳性黃疸。嬰兒一般狀態(tài)良好，黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退,停喂母乳3日仍無(wú)明顯降低者可除外母乳性黃疸。④其他：遺傳性疾病如紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷、紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥等及藥物性黃疸，由維生素K3、K4、新生霉素、樟腦丸(萘)等引起者。黃疸的程度與用藥有關(guān)?！局委熞c(diǎn)】1.治療原發(fā)病。2.降低膽紅素，應(yīng)用光療，提倡母乳喂養(yǎng)，誘導(dǎo)正常菌群建立，減少腸肝循環(huán)，保持大便通暢。3.保護(hù)肝臟，供給充分的熱量及維生素，禁用對(duì)肝臟有毒性的藥物。4.控制和預(yù)防感染，注意保暖、營(yíng)養(yǎng)、及時(shí)糾正酸中毒和缺氧。一般病例可用中藥清熱、利濕、退黃，如茵陳蒿湯等。病因明確者，針對(duì)病因治療。5.適當(dāng)應(yīng)用血漿或白蛋白等治療?！咀o(hù)理問(wèn)題】潛在并發(fā)癥膽紅素腦病、心力衰竭?！咀o(hù)理措施】1.密切觀察病情，預(yù)防膽紅素腦?、偌訌?qiáng)保暖，將患兒置于適中溫度環(huán)境中，維持體溫穩(wěn)定。因患兒低體溫時(shí)游離脂肪酸濃度增加，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，使血清未結(jié)合膽紅素增加，從而加重黃疸。②注意觀察皮膚、鞏膜、大小便的色澤變化和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，根據(jù)黃染的部位和范圍，估計(jì)血清膽紅素的近似值，判斷進(jìn)展情況。③做好光療護(hù)理。2.用藥護(hù)理按醫(yī)囑輸入血漿或白蛋白，以增加其與游離的未結(jié)合膽紅素結(jié)合；肝酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、尼可剎米等）可誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加速未結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)化和排泄；協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防缺氧、感染、脫水、低血糖、酸中毒的護(hù)理，以減少膽紅素腦病的發(fā)生?！窘】到逃竣冱S疸是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀，特別是早產(chǎn)兒，可是生理性的，也可是病理性的，引起的病因較多，也可是多種疾病的一種表現(xiàn)。家長(zhǎng)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和理解。②家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)會(huì)初步了解和判斷黃疸是生理性還是病理性，及早發(fā)現(xiàn)異常，及早就診。③病理性黃疸應(yīng)向家長(zhǎng)交待其嚴(yán)重程度、預(yù)后、治療效果，給家長(zhǎng)以安慰。有后遺癥的患兒應(yīng)向家長(zhǎng)交待，并應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉。④母乳性黃疸向父母交待哺乳注意事項(xiàng)及預(yù)后良好，不必緊張。G-6PD缺陷忌食蠶豆及其制品，并注意藥物選用。第四節(jié)新生兒顱內(nèi)出血男嬰，孕36周胎吸助產(chǎn)娩出，Apgar評(píng)分1分鐘5分，5分鐘4分，羊水Ⅲ混濁，四肢肌張力高。于出生24h突然出現(xiàn)煩躁不安，吐奶，四肢小抽動(dòng)。T36.70c，面色發(fā)紫，易激惹，前囟平坦但張力高，血WBC14×10（/L,N0.8。試問(wèn)：①最可能的診斷什么？②此患兒現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題是什么？新生兒顱內(nèi)出血主要因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，是新生兒早期的重要疾病，預(yù)后較差。【病因及發(fā)病機(jī)制】1.缺氧早產(chǎn)兒多見(jiàn)，有室管膜下出血，也可腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.產(chǎn)傷足月兒多見(jiàn)，胎頭過(guò)大、頭盆不稱、急產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、產(chǎn)鉗，胎吸助產(chǎn)等使胎兒頭部擠壓導(dǎo)致大腦鐮、小腦幕撕裂致硬腦膜下出血。大腦表面靜脈撕裂常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3．其他高滲液體輸入過(guò)快、機(jī)械通氣不當(dāng)，血壓波動(dòng)過(guò)大，自然出血癥，凝血因子缺乏，腦血管畸形均可引起顱內(nèi)出血?！九R床表現(xiàn)】

新生兒顱內(nèi)出血的癥狀體征與出血部位及出血量有關(guān)。一般生后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。常見(jiàn)表現(xiàn)有：①意識(shí)改變?nèi)缂と?、過(guò)度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼部癥狀如凝視、斜視、眼球震顫等③顱內(nèi)壓增高如腦性尖叫、前囪隆起、驚厥、嘔吐等；④呼吸改變?nèi)绾粑旎蚵?、不?guī)或暫停；⑤肌張力早期增高以后減低；⑥瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)差；⑦出現(xiàn)黃疸和貧血?！据o助檢查】腦脊液檢查、CT和B超可提供出血的部位和范圍，有助于判斷預(yù)后?！局委熞c(diǎn)】

1.鎮(zhèn)靜抗驚厥，多選用苯巴比妥；2.降低顱內(nèi)壓，選用地塞米松，必要時(shí)用甘露醇脫水；3.止血及對(duì)癥處理；4.支持療法；5.恢復(fù)腦功能。【護(hù)理問(wèn)題】

1．調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降與顱內(nèi)出血有關(guān)。

2．體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與感染、體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。

3．有窒息的危險(xiǎn)與暈厥、昏迷有關(guān)。4．恐懼（家長(zhǎng)）與預(yù)后不良有關(guān)。【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病情變化注意觀察患兒神志、瞳孔、呼吸、囟門、神經(jīng)反射及肌張力等變化，定期測(cè)量頭圍，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，做好搶救準(zhǔn)備，若病情變化立即通知醫(yī)生。2.保持安靜、降低顱內(nèi)壓：患兒需絕對(duì)靜臥。為防止出血加重和減輕腦水腫，應(yīng)保持頭肩部抬高15o～30o。側(cè)臥位、不得隨意搬動(dòng)患兒，所有操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔，以免加重病情。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、降顱內(nèi)壓藥物，以減少腦血管和腦組織的損傷。3.保持呼吸道通暢，維持正常呼吸型態(tài)：備好吸痰用物，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，合理用氧，改善呼吸功能。4.維持正常體溫，保證熱量供給病重者推遲喂乳，按醫(yī)囑靜脈輸液，液體量為60～80ml/kg，且速度宜慢，于24h內(nèi)均勻輸入。病情穩(wěn)定后，讓患兒自行吸吮或滴管或鼻飼，不要抱起新生兒喂乳，以免加重出血?！窘】到逃竣俟膭?lì)堅(jiān)持治療和隨訪，有后遺癥時(shí)，教會(huì)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。②加強(qiáng)圍生期保健工作，減少異常分娩所致的產(chǎn)傷和窒息。第五節(jié)新生兒敗血癥病兒的護(hù)理某女，5天，足月順產(chǎn)，出生體重2.5Kg,混合喂養(yǎng)，吃奶少，反應(yīng)差，體溫不升，皮膚鞏膜黃染，雙下肢發(fā)硬而涼。臍周紅腫，臍部有膿性分泌物，有臭味，腹軟，肝肋下4cm，脾肋下3cm。試回答：①最可能的診斷是什么？②最根本的治療是什么？③最主要的護(hù)理問(wèn)題是什么？④最主要的護(hù)理措施是什么？新生兒敗血癥是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰的1-10%，出生體重越輕，發(fā)病率越高?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1.易感因素①新生兒非特異性免疫功能差，皮膚薄嫩，外部屏障功能差易受損傷；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門戶。②新生兒特異性免疫功能也差，雖具備基本細(xì)胞免疫，但不具備體液免疫。2.病原菌金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，其次是大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌、近年條件致病菌和厭氧菌、真菌感染也有增多趨勢(shì)。3.感染途徑①宮內(nèi)感染：母親孕期感染如敗血癥等，細(xì)菌經(jīng)胎盤血行感染胎兒。②產(chǎn)時(shí)感染：產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、胎膜早破，細(xì)菌由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔，胎兒因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎中耳炎等，進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、粘膜破損處進(jìn)入血中。③產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)，細(xì)菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細(xì)菌最易侵入的門戶?！九R床表現(xiàn)】新生兒敗血癥無(wú)特征性表現(xiàn)。根據(jù)發(fā)病的時(shí)間可分為早發(fā)性和晚發(fā)性。前者在出生后一周內(nèi)起病，感染發(fā)生在宮內(nèi)或分娩時(shí)，與圍生因素有關(guān)，常由母親垂直傳播引起；后者多在出生7天后起病，由水平傳播引起，常有皮膚黏膜的膿皰疹、臍炎、肺炎或腦膜炎等局部感染。新生兒敗血癥早期癥狀常不典型，早產(chǎn)兒尤其如此。表現(xiàn)為精神食欲欠佳，哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升，病情發(fā)展較快，迅速進(jìn)入精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)、面色欠佳。特殊的表現(xiàn)有：黃疸、肝脾腫大、出血傾向、休克征象?？珊喜⒎窝住⒛X膜炎等?！据o助檢查】1．血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)多升高，有核左移和中毒顆粒，白細(xì)胞總數(shù)<5000或出生3天后>20000。但白細(xì)胞總數(shù)正常并不排除感染。2．細(xì)菌培養(yǎng)爭(zhēng)取在用藥前進(jìn)行。血培養(yǎng)2次或2-3份標(biāo)本均有同一細(xì)菌，且與藥物敏感試驗(yàn)一致可以診斷。腦脊液、漿膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細(xì)菌有參考意義?！局委熞c(diǎn)】1．抗生素治療早期、足量、靜脈、有效、夠療程（10～14天）。金黃色葡萄球菌首選青霉素；大腸桿菌首選氨芐青霉素及慶大霉素。也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有殺菌作用的抗生素。2．對(duì)癥、支持治療發(fā)熱時(shí)降溫，發(fā)紺時(shí)可吸氧，有循環(huán)障礙者應(yīng)擴(kuò)容糾酸，煩躁、驚厥可用鎮(zhèn)靜止驚藥，有腦水腫時(shí)應(yīng)用脫水劑。能吃盡量吃，不能吃可靜脈點(diǎn)滴或鼻飼。3．免疫治療如小量多次輸血或血漿，換血療法，粒細(xì)胞輸注，以及免疫球蛋白，免疫核糖核酸治療等。4．清除局部病灶【護(hù)理問(wèn)題】1．體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與感染有關(guān)2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足、消耗增多有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：化膿性腦膜炎【護(hù)理措施】1.維持體溫穩(wěn)定新生兒體溫易受環(huán)境因素影響，當(dāng)體溫偏低或體溫不升時(shí)，及時(shí)予以保暖措施；當(dāng)體溫過(guò)高時(shí)，則宜物理降溫或多喂開(kāi)水。監(jiān)測(cè)體溫并記錄。按醫(yī)囑靜脈輸入有效抗生素。本病用抗生素療程約需10～14日或更長(zhǎng)，故應(yīng)注意保護(hù)靜脈。青霉素類藥物，一定要現(xiàn)配現(xiàn)用，確保療效；用氨基糖甙類藥物，注意藥物稀釋濃度及對(duì)腎臟的影響，按時(shí)檢查尿液。2.清除局部感染病灶促進(jìn)組織恢復(fù)正常，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，包括口腔、臍部、臀部護(hù)理，尤其應(yīng)注意皮膚皺折處（頸項(xiàng)、腋窩、腹股溝等）的皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥、完整?；寄氀讜r(shí)，用3%過(guò)氧化氫和70%乙醇清洗，再用2%碘酊涂抹直至痊愈。若有肉芽形成，可用5%～10%硝酸銀溶液點(diǎn)灼；皮膚膿皰疹，可用無(wú)菌針頭刺破（刺破前、后用乙醇消毒），吸去膿液，然后涂抗生素軟膏?；继幹車恼Ｆつw，須每隔2~3小時(shí)用70%乙醇涂抹，以減少自體接觸感染的機(jī)會(huì)。3.防止交叉感染：患兒應(yīng)收治于單間病室，有皮膚感染者應(yīng)隔離，工作人員或照顧者在護(hù)理患兒前、后應(yīng)洗手。4.準(zhǔn)確采集各種化驗(yàn)標(biāo)本：采集血培養(yǎng)標(biāo)本爭(zhēng)取在使用抗生素前進(jìn)行，以提高陽(yáng)性率。5.保證營(yíng)養(yǎng)供給堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，少量多次，耐心哺喂。不能進(jìn)食時(shí)可行胃管喂乳或靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，以保證病兒正常營(yíng)養(yǎng)需要。每日測(cè)體重1次，可作為觀察療效和喂養(yǎng)情況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。6.嚴(yán)密觀察病情觀察有無(wú)化膿性腦膜炎的表現(xiàn)，如反應(yīng)差、嘔吐頻繁、腦性尖叫、前囟飽滿、兩眼凝視、眼瞼或面肌小抽動(dòng)等；觀察有無(wú)肺炎的表現(xiàn)，如氣促或憋氣、口唇發(fā)紺、口吐白沫等。同時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)休克、DIC的征象，若有上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，積極處理。【健康教育】①向孕婦作好產(chǎn)前保健的宣傳教育，及時(shí)治療孕期感染。產(chǎn)后各種護(hù)理正確操作。有難產(chǎn)及羊水污染嚴(yán)重的新生兒應(yīng)早用抗生素治療。②掌握新生兒護(hù)理知識(shí)，了解新生兒敗血癥發(fā)生的原因、治療、預(yù)后。與新生兒接觸的人（包括產(chǎn)母、家屬）均應(yīng)先洗手，并作好皮膚、粘膜（臍帶、口腔粘膜）護(hù)理。③一旦發(fā)現(xiàn)皮膚化膿感染應(yīng)立即與正常兒隔離，醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，避免醫(yī)源性感染。④提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握護(hù)理和喂養(yǎng)的正確方法，預(yù)防感染發(fā)生。第六節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征病兒的護(hù)理某兒，5天，今晨洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)雙大腿外側(cè)，雙小腿皮膚發(fā)硬且涼而就診。該患兒系35周早產(chǎn)，第二胎，自然娩出.出生體重2.4Kg,曾于出生第三天皮膚發(fā)黃，近兩天黃疸有所加深，無(wú)發(fā)熱，吸奶尚可，大小便無(wú)異常。試問(wèn)：①可能的診斷是什么？②為明確有否感染，最簡(jiǎn)單的診斷方法是什么？③最重要的處理是什么？④最主要的護(hù)理措施是什么？新生兒硬腫癥又稱新生兒寒冷損傷綜合癥，是指由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬與水腫，常伴有低體溫，甚至出現(xiàn)多器官功能損傷。早產(chǎn)兒發(fā)病率高?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】多見(jiàn)早產(chǎn)兒，低體重兒；異常分娩史，Apgar評(píng)分異?；蚋腥镜男律鷥?。常發(fā)生在冬季、寒冷、低體溫環(huán)境，無(wú)保暖措施或保暖措施不當(dāng)。發(fā)病機(jī)制是①體溫調(diào)節(jié)中樞不完善；②新生兒表面積相對(duì)大，皮下脂肪薄，易散熱，特別是早產(chǎn)兒；③新生兒在寒冷環(huán)境主要靠棕色脂肪產(chǎn)熱，而早產(chǎn)兒棕色脂肪量少，當(dāng)感染、窒息和缺氧時(shí)棕色脂肪產(chǎn)熱不足，致體溫過(guò)低；④新生兒皮下脂肪中飽和脂肪含量大，熔點(diǎn)高，寒冷時(shí)易凝固。⑤毛細(xì)血管壁在寒冷、缺氧下通透性增高引起水腫。⑥新生兒血液中紅細(xì)胞多，血紅蛋白高，血液粘稠，當(dāng)?shù)腕w溫、缺氧、酸中毒時(shí)血流緩慢，組織灌注不足，缺氧腎衰竭并發(fā)DIC及肺出血。

【臨床表現(xiàn)】主要發(fā)生在寒冷季節(jié)或重癥感染時(shí)。多在生后1周內(nèi)發(fā)病，以低日齡的新生兒和早產(chǎn)兒多見(jiàn)。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。①一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，吸吮差或拒乳、哭聲低弱、活動(dòng)減少，心率減慢，可出現(xiàn)呼吸暫停。②低體溫：新生兒低體溫指體溫＜35℃。輕度為30℃～35℃；重癥＜30℃，可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。③皮膚硬腫：患兒皮膚顏色暗紅、發(fā)涼、硬腫、緊貼皮下組織不易捏起，觸之如硬橡皮樣，有水腫者壓之呈輕度凹陷。硬腫發(fā)生順序是：下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫范圍可按頭頸部20％，雙上肢18％,前胸及腹部14％,背及腰骶部14％,臀部8％，雙下肢26％計(jì)算。④多器官功能衰竭：嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、肺出血、消化道出血、急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查常有代謝性酸中毒、尿素氮升高及血糖低【治療要點(diǎn)】

l．積極復(fù)溫是低體溫患兒治療的關(guān)鍵。復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)。

2．支持療法足夠的熱量有利于體溫恢復(fù)，根據(jù)患兒情況選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。但應(yīng)注意嚴(yán)格控制輸液量及速度。

3．合理用藥有感染者選用抗生素，糾正代謝紊亂。有出血傾向者用止血藥。高凝狀態(tài)時(shí)考慮用肝素，但DIC已發(fā)生出血時(shí)不宜用肝素。休克休克時(shí)除擴(kuò)容糾酸外，可用多巴胺。

【護(hù)理問(wèn)題】

1．體溫過(guò)低與早產(chǎn)、寒冷等因素有關(guān)。

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與吸吮無(wú)力、熱量攝入不足有關(guān)。

3．有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥肺出血、DIC。

5．知識(shí)缺乏與家長(zhǎng)缺乏育兒知識(shí)有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.積極復(fù)溫、消除硬腫積極復(fù)溫是硬腫癥患兒治療護(hù)理的關(guān)鍵，復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)。根據(jù)病兒的體溫情況采取相應(yīng)的復(fù)溫方法。體溫＞30℃,肛-腋溫差為正值的輕、中度硬腫癥患兒，可置于30℃的暖箱中，每小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫1次,于6～12小時(shí)體溫恢復(fù)正常。體溫＜30℃,肛-腋溫差為負(fù)值的重度患兒，應(yīng)置于比實(shí)際體溫高1℃～2℃的暖箱中，每小時(shí)提高箱溫0.52.保證熱能供給供給充足的熱量，有助于復(fù)溫和維持正常體溫。熱量供給從每天210kJ／kg（50kcal/kg）開(kāi)始，逐漸增至419～502kJ／kg（100～120kcal/kg）。能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮無(wú)力者可用滴管、胃管喂養(yǎng)或靜脈補(bǔ)充，可給予部分或完全靜脈營(yíng)養(yǎng)。液量按0.24ml/kj（1ml/kcal）計(jì)算，靜脈滴入的液體應(yīng)加溫至35℃3.預(yù)防感染做好消毒隔離，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。按醫(yī)囑根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。4.密切觀察病情，糾正器官功能紊亂注意生命體征、硬腫范圍及程度、尿量、有無(wú)出血等，做好記錄。備好搶救藥物和設(shè)備（如氧氣、吸引器、呼吸機(jī)等）?！窘】到逃肯蚣议L(zhǎng)介紹有關(guān)保暖、喂養(yǎng)、防感染、預(yù)防接種等育兒知識(shí)。介紹有關(guān)硬腫癥的預(yù)防護(hù)理知識(shí)，注意保暖，保證熱量。囑母親堅(jiān)持排乳、保持母乳通暢，避免因患兒住院造成斷奶。【考試要點(diǎn)及要求】一、足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理正常足月兒是指出生時(shí)胎齡滿37周～42周、體重≥2500g和≤4000g，無(wú)畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，指胎齡大于28周到不足37周的活產(chǎn)嬰兒。（一）正常新生兒的特點(diǎn)（★★★★）1.外觀特征皮膚紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿、毳毛少；頭發(fā)分條清楚；耳殼軟骨發(fā)育良好、耳舟成形、直挺；指甲達(dá)到或超過(guò)指尖；乳腺結(jié)節(jié)＞4mm、平均7mm2.呼吸系統(tǒng)呼吸中樞及肋間肌發(fā)育不夠成熟，呼吸運(yùn)動(dòng)主要依靠膈肌的升降而呈腹式呼吸。呼吸淺表、節(jié)律不勻，而頻率較快。呼吸次數(shù)約40次/分。3.循環(huán)系統(tǒng)心率較快，約120～160次/分，波動(dòng)范圍較大，有時(shí)有竇性心律不齊及功能性雜音；由于血液分布多集中于軀干和內(nèi)臟，四肢較少，故新生兒四肢末梢易發(fā)涼或青紫。足月兒血壓平均為70/50mmHg。4.消化系統(tǒng)胃賁門括約肌松弛，幽門括約肌較緊張，胃呈水平位，故易發(fā)生溢乳。新生兒于生后24小時(shí)排出墨綠色黏稠的胎便(由腸黏膜脫落的上皮細(xì)胞、濃縮的消化液及胎兒時(shí)期吞入的羊水組成)，3～4天后轉(zhuǎn)為黃色糞便。如果超過(guò)24小時(shí)還沒(méi)有排胎便者，應(yīng)仔細(xì)查找有無(wú)消化道畸形。新生兒肝內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。5.泌尿系統(tǒng)出生后一般在24小時(shí)內(nèi)排尿，1周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次。個(gè)別新生兒因尿內(nèi)含有較多的尿酸鹽結(jié)晶而使尿液呈粉紅色，可引起排尿不暢、梗塞無(wú)尿，此時(shí)只需多飲水使尿液稀釋即可助尿酸鹽排出，如果新生兒超過(guò)24～48小時(shí)仍未排尿者，應(yīng)仔細(xì)查找原因。6.血液系統(tǒng)初生時(shí)紅細(xì)胞為(5～7)×1012/L，血紅蛋白約為170g/L，血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約70%。白細(xì)胞總數(shù)初生時(shí)足月兒為(15～20)×109/L，分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主。7.神經(jīng)系統(tǒng)足月兒出生已具備一些原始反射，如擁抱反射，覓食反射，吸吮反射，握持反射。出生后有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)出血和顱內(nèi)其他疾患時(shí)，這些反射可能消失；正常情況下，生后數(shù)月這些反射亦自然消失。8.體溫調(diào)節(jié)新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱；體溫常隨外界環(huán)境溫度波動(dòng)，故冬季出生的新生兒要注意保溫，夏季出生的新生兒應(yīng)注意散熱，補(bǔ)給足夠的水份以防脫水熱。9.免疫系統(tǒng)新生兒特異性和非特異免疫功能不足，皮膚黏膜屏障功能差，易擦傷；臍部為開(kāi)放傷口，細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液；免疫球蛋白IgG可以通過(guò)胎盤傳給小兒，IgA、IgM不能通過(guò)胎盤，特別是分泌型IgA缺乏，使新生兒易患呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病。特別是對(duì)革蘭陰性桿菌抵抗力更差，容易發(fā)生敗血癥。（二）新生兒的特殊生理狀態(tài)（★★★）生理性黃疸、“馬牙”或“螳螂嘴”、乳腺腫大及假月經(jīng)等。（三）正常新生兒的護(hù)理（★★★★）1.維持體溫穩(wěn)定室溫保持在22～24℃2.合理喂養(yǎng)正常足月兒生后半小時(shí)左右即可抱至母親處吸吮，以促進(jìn)乳汁分泌，并防止低血糖。無(wú)法母乳喂養(yǎng)者，先試喂10％糖水，吸吮及吞咽功能良好者可給配方乳每3小時(shí)1次，按需哺乳。尚需及時(shí)補(bǔ)充維生素K、C、A、D及鐵劑、葉酸等等。3.保持呼吸道通暢新生兒出生后應(yīng)及時(shí)清除口、鼻腔黏液及羊水，保持呼吸道通暢。取側(cè)臥位以免窒息或吸入性肺炎。4.預(yù)防感染①建立消毒隔離制度、避免交叉感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，工作人員應(yīng)定期檢查身體，如患傳染病、上呼吸道或皮膚感染應(yīng)暫時(shí)隔離。護(hù)理新生兒前后應(yīng)洗手，室內(nèi)物品定期更換、消毒。②保持皮膚清潔及臍部的護(hù)理出生后用消毒植物油拭去全身皮膚皺褶處的血漬和胎脂，體溫穩(wěn)定后可沐浴，每日1次。便后用溫水洗臀部、吸干，以免發(fā)生臀紅；衣被、尿布應(yīng)柔軟舒適、吸水性好，以防皮膚擦傷而感染；臍帶脫落前，保持局部清潔干燥。脫落后，局部有滲出物者可涂碘酊。注意眼睛、鼻腔、外耳道、口腔的清潔護(hù)理。③加強(qiáng)日常觀察，每日觀察新生兒的精神、哭聲、面色、皮膚、吸乳、排便及睡眠等情況，如有異常應(yīng)給予相應(yīng)護(hù)理，以警惕疾病的發(fā)生。5.預(yù)防接種出生后預(yù)防接種：①生后3天接種卡介苗，以預(yù)防結(jié)核??；②出生1天內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)應(yīng)各注射乙肝疫苗1次，每次20～30μg。二、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理（一）早產(chǎn)兒的特點(diǎn)（★★★★）1.外觀特征體重大多在2500g以下，身長(zhǎng)低于47cm；哭聲低、頸軟；皮膚發(fā)亮、水腫、毳毛多；頭發(fā)亂如絨線頭；耳軟、缺乏軟骨、可折疊、耳舟不清楚；指甲未達(dá)指尖；乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm；足底紋理少；男嬰睪丸未降、陰囊少皺裂；女嬰大陰唇未發(fā)育，不能遮蓋小陰唇。2.呼吸系統(tǒng)早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，呼吸常不規(guī)則，甚至有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率減慢＜100次/分，并出現(xiàn)青紫）；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。3.循環(huán)系統(tǒng)早產(chǎn)兒心率比足月兒快、血壓比足月兒低。4.消化系統(tǒng)早產(chǎn)兒溢乳甚多見(jiàn)，肝功能比足月兒更不成熟，生理性黃疸程度更重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。5.泌尿系統(tǒng)早產(chǎn)兒易發(fā)生低鈉血癥和代謝性酸中毒，常有尿糖出現(xiàn)。6.血液系統(tǒng)早產(chǎn)兒血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板均較足月兒低。7.神經(jīng)系統(tǒng)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，原始反射很難引出或不完整。8.體溫調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，容易散熱；產(chǎn)熱不足，保暖性能差；體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。（二）早產(chǎn)兒的護(hù)理（★★★★）1.保暖保持病室溫度在24～26℃2.合理喂養(yǎng)根據(jù)早產(chǎn)兒的出生體重和病情確定開(kāi)奶時(shí)間、喂奶量，以及喂養(yǎng)方式和方法。一般出生體重在1500g以上且無(wú)青紫的早產(chǎn)兒，可在出生后2～4小時(shí)喂10％葡萄糖水2ml/kg，如無(wú)嘔吐可在6～8小時(shí)后喂奶，體重在1500g以下者，適當(dāng)推遲喂奶時(shí)間。3.維持有效呼吸，有缺氧癥狀時(shí)給予適當(dāng)吸氧。4.預(yù)防出血早產(chǎn)兒缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素Kl0.5～1mg/d，共3天；及早喂養(yǎng)可促進(jìn)腸內(nèi)菌群的形成，以利于維生素K的合成。生后2周加用濃魚(yú)肝油滴劑，保證維生素D1000U/d。還應(yīng)補(bǔ)充維生素B、C、E及鐵劑、葉酸等物質(zhì)。5.預(yù)防感染加強(qiáng)口腔、皮膚、臍部的護(hù)理，定時(shí)空氣消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交互感染。6.密切觀察病情加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好搶救準(zhǔn)備，及時(shí)配合醫(yī)生救治患兒。7.早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)能直接吸吮乳瓶或母乳，體重穩(wěn)定增長(zhǎng)在10～30g/d，達(dá)2000g或以上；室溫下體溫穩(wěn)定，無(wú)呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩等。三、新生兒黃疸(一)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（★★★）①紅素生成較多。②肝功能不成熟，對(duì)膽紅素?cái)z取能力差，肝酶活力不足、結(jié)合膽紅素形成減少。③白蛋白數(shù)量少，膽紅素聯(lián)結(jié)運(yùn)送能力差。④腸-肝循環(huán)的特殊性，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)等。（二）新生兒黃疸的分類（★★★）1．生理性黃疸由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約50%～60%足月兒和80%早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸，其特點(diǎn)為：①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，5～7天消退，最遲不超過(guò)2周，早產(chǎn)兒可延遲到3～4周；③每日膽紅素升高<85μmol/L（5mg/dl）。2．病理性黃疸①黃疸出現(xiàn)過(guò)早(24h內(nèi))；②重癥黃疸，血清膽紅素足月兒>221μmol/L(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒>257μmol/L(15mg/dl)；③加重快，每日上升超過(guò)85μmol/L(＞5mg/dl)；④黃疸持續(xù)過(guò)久(足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周)；⑤黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑥結(jié)合膽紅素超過(guò)34μmol/L(＞2mg/dl)。具備其中任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸。（三）引起病理性黃疸的病因（★★★）1.感染性①新生兒肝炎：大多因病毒通過(guò)胎盤傳給胎兒或胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙肝病毒為常見(jiàn)。起病緩慢，于生后2～3周出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，伴有厭食、嘔吐、體重不增、大便色淺、尿色深黃、肝臟腫大及肝功能損害。②新生兒敗血癥及其他感染：因細(xì)菌毒素加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致?；純撼S疸外，伴有全身中毒癥狀，如精神萎靡、反應(yīng)差、拒奶、體溫升高或下降，有時(shí)可見(jiàn)感染灶。感染控制后黃疸可消退，血培養(yǎng)有助于診斷。③其他：尿路感染、先天性瘧疾等。2.非感染性①新生兒溶血癥：因母嬰血型不合發(fā)生同種免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。以ABO血型不合最常見(jiàn)，Rh血型不合較少見(jiàn)。輕者除黃疸外，其他表現(xiàn)不明顯；重者貧血嚴(yán)重，伴有水腫、心力衰竭、肝脾腫大。隨黃疸加重逐漸出現(xiàn)嗜睡、吸吮無(wú)力、肌張力下降、生理反射減弱等膽紅素腦病癥狀，持續(xù)12～24h后很快出現(xiàn)雙目凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、尖叫、驚厥、呼吸困難，常伴發(fā)熱，如不及時(shí)治療很快死亡。幸存者癥狀逐漸恢復(fù)，常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。②先天性膽道閉鎖：生后2周開(kāi)始出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，皮膚呈黃綠色，糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色；肝進(jìn)行性腫大；肝功能損害，直接膽紅素增高。3個(gè)月后逐漸發(fā)展為肝硬化。③母乳性黃疸：可能由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起母乳性黃疸。嬰兒一般狀態(tài)良好，黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1~3周達(dá)高峰，6～12周消退,停喂母乳3日仍無(wú)明顯降低者可除外母乳性黃疸。④其他：遺傳性疾病如紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷、紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥等及藥物性黃疸，由維生素K3、K4、新生霉素、樟腦丸(萘)等引起者。黃疸的程度與用藥有關(guān)。（四）治療要點(diǎn)（★）①治療黃疸病因。②降低血清膽紅素和非結(jié)合膽紅素。③保護(hù)肝臟。④糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（五）護(hù)理問(wèn)題（★★★★）潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。（六）護(hù)理要點(diǎn)（★★★★）1.密切觀察病情，預(yù)防膽紅素腦?、偌訌?qiáng)保暖，將患兒置于適中溫度環(huán)境中，維持體溫穩(wěn)定。因患兒低體溫時(shí)游離脂肪酸濃度增加，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，使血清未結(jié)合膽紅素增加，從而加重黃疸。②注意觀察皮膚、鞏膜、大小便的色澤變化和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，根據(jù)黃染的部位和范圍，估計(jì)血清膽紅素的近似值，判斷進(jìn)展情況。③做好光療護(hù)理。2.用藥護(hù)理按醫(yī)囑輸入血漿或白蛋白，以增加其與游離的未結(jié)合膽紅素結(jié)合；肝酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、尼可剎米等）可誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加速未結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)化和排泄；協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防缺氧、感染、脫水、低血糖、酸中毒的護(hù)理，以減少膽紅素腦病的發(fā)生。四、新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血是常見(jiàn)的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，預(yù)后較差。臨床上以窒息、中樞神經(jīng)興奮或抑制相繼出現(xiàn)為特征。發(fā)病原因主要為產(chǎn)傷和缺氧。前者多見(jiàn)于足月兒而后者以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。此外，輸注高滲液體或輸液過(guò)快、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)瓤芍箩t(yī)源性顱內(nèi)出血。（一）病因及發(fā)病機(jī)制（★★★）①缺血缺氧性顱內(nèi)出血。②產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血。③其他：如機(jī)械通氣不當(dāng)，操作時(shí)頭部按壓過(guò)重，高滲液體輸入過(guò)多，血壓波動(dòng)太大，原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形等。（二）臨床表現(xiàn)（★★★★）顱內(nèi)出血癥狀體征與出血部位及出血量有關(guān)。輕者可無(wú)癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)內(nèi)死亡。常見(jiàn)的癥狀和體征有：①神志改變：激惹、嗜睡、昏迷或激惹與抑制交替出現(xiàn)；②呼吸不規(guī)則；③顱內(nèi)壓力增高征：前囟隆起，血壓增高，抽搐、角弓反張，腦性尖叫；④眼征：凝視、斜視、眼球震顫等；⑤瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失；⑥肌張力：增高、減弱或消失；⑦其他：不明原因的蒼白、貧血和黃疸。常見(jiàn)并發(fā)癥有腦疝、硬腦膜下積液、腦積水以及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（三）輔助檢查（★）腦脊液檢查，CT或頭顱超聲檢查有助于診斷。（四）治療要點(diǎn)（★）①對(duì)癥處理：止血、抗驚厥等。②降低顱內(nèi)壓。③應(yīng)用促使腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物。（五）護(hù)理問(wèn)題（★★★★）①急性意識(shí)障礙。②潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。（六）護(hù)理措施（★★★★）①嚴(yán)密觀察病情變化：注意觀察患兒神志、瞳孔、呼吸、囟門、神經(jīng)反射及肌張力等變化，定期測(cè)量頭圍，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，做好搶救準(zhǔn)備，若病情變化立即通知醫(yī)生。②保持安靜、降低顱內(nèi)壓：患兒