影像診斷-顱腦損傷

顱腦損傷陳武標(biāo)廣東醫(yī)學(xué)院放射診斷教研室包括顱骨骨折腦挫裂傷彌漫性軸索損傷硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜下積液腦外傷后遺癥X線平片DSACTMRI檢查簡(jiǎn)單易行復(fù)雜安全，迅速。首選時(shí)間長，不利于危重患者檢查。應(yīng)用可發(fā)現(xiàn)骨折。不能了解顱內(nèi)情況。有限、基本淘汰?？芍苯语@示顱腦外傷的部分、范圍、性質(zhì)。準(zhǔn)確性較高。對(duì)亞急性、慢性腦損傷和后顱窩、腦干損傷有最高價(jià)值。對(duì)輕度的腦挫傷及彌漫性軸索損傷顯示較CT更敏感。一、顱骨骨折

（fractureofskull)一、概述指顱骨受暴力作用所致的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變。分顱蓋骨及顱底骨折。據(jù)形態(tài)：線形、凹陷性、粉碎性、兒童生長性骨折。1、顱蓋骨折：多為線形骨折、凹陷骨折（骨折片陷入顱腔，壓迫腦組織及血管）2、顱底骨折：大多為線形骨折，個(gè)別為凹陷性。不同部位可導(dǎo)致失明、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、腦脊液耳鼻漏等。四、影像表現(xiàn)表現(xiàn)為顱骨的連續(xù)性中斷、移位，呈線狀或條狀低密度的透亮影，還可見顱縫的增寬分離。X線：投照切線位示凹陷性骨折片呈錐狀凹入；３歲以下的兒童顱板呈乒乓球凹陷狀，多未見骨折線。粉碎性骨折呈放射狀裂成數(shù)塊，嚴(yán)重者顱骨變形。CT：顱骨骨折的主要檢查方法。顱底骨折更具優(yōu)勢(shì)，清晰顯示顱底的孔、裂及眶壁、視神經(jīng)管等損傷，解釋相應(yīng)的臨床癥狀。三維重建更好顯示骨折與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。右側(cè)頂骨線形骨折。雙側(cè)額骨、右側(cè)眼眶周壁、右側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁、右側(cè)顴弓多發(fā)骨折。二、腦挫裂傷

（contusionandlacerationofbrain)一、概述

腦挫傷是外傷引起的皮質(zhì)和深層的散發(fā)小出血、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷(lacerationofbrain)是腦與軟腦膜血管的斷裂，二者多同時(shí)發(fā)生，稱腦挫裂傷。多發(fā)生于著力點(diǎn)附近，或?qū)_部位。

二、病理(pathology):分為三期

1、早期:數(shù)日內(nèi)，腦組織以出血、水腫、壞死為主要變化。

2、中期:數(shù)天至數(shù)周，變性壞死區(qū)組織液化，漸由瘢痕組織修復(fù)。

3、晚期:數(shù)月至數(shù)年，小病灶由瘢痕修復(fù)，大的病灶偶爾可形成囊腔，局部腦萎縮。外傷的程度及部位的不同，有不同程度的意識(shí)障礙，有顱內(nèi)高壓，腦膜刺激征。三、臨床表現(xiàn)四、影像表現(xiàn)部位：多發(fā)生于著力點(diǎn)附近，或?qū)_部位。１/3為多發(fā)病灶，多于腦表淺位置。腦水腫：CT為低密度，MR呈T1低、T2高信號(hào)；點(diǎn)片狀腦出血：于水腫區(qū)內(nèi)，呈多發(fā)斑點(diǎn)片狀高密度，3-7天開始吸收，密度逐漸降低。MR信號(hào)與其它腦內(nèi)出血信號(hào)一致。合并：腦內(nèi)、外血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)積氣等晚期（后遺改變）：腦軟化灶、腦萎縮、腦穿通畸形囊腫。雙側(cè)額葉挫裂傷左側(cè)額葉腦挫裂傷。左側(cè)中顱窩底硬膜外血腫。前顱窩底、雙側(cè)額骨、左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁及鼻骨多發(fā)骨折，顱內(nèi)大量積氣。點(diǎn)片狀急性腦出血：呈T1等，T2低信號(hào)影腦水腫——T1低、T2高信號(hào)；點(diǎn)片狀亞急性腦出血：T1、T2均為高信號(hào)影。右頂區(qū)頭皮血腫腦水腫——T1低、T2高信號(hào)；點(diǎn)片狀腦出血——與其它腦出血信號(hào)一致。腦軟化灶、腦萎縮四、影像表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

診斷：病史、意識(shí)障礙、CT和MRI表現(xiàn)能做出明確診斷。

鑒別診斷：腦挫裂傷與腦內(nèi)血腫

CT顯示急性期腦出血較MR直觀腦內(nèi)出血各期的MRI表現(xiàn)（P70-71)超急性期（6小時(shí)內(nèi)）急性期（7-72小時(shí)）亞急性期（3天-２周）慢性期（2周以后）超急性期病理MR表現(xiàn)T1WI和T2WI均為等或略高、T2WI信號(hào)不均。周圍輕到中度水腫，呈T1WI低、T2WI高信號(hào)影。以含氧合血紅蛋白質(zhì)（非順磁性物質(zhì)）的紅細(xì)胞為主，對(duì)MR信號(hào)影響輕微。

右基底節(jié)區(qū)超急性期血腫急性期脫氧血紅蛋白,可明顯縮短T2時(shí)間，由于鐵在細(xì)胞內(nèi)、外分布不均，去相位

T1WI為等或稍高T2WI為低（中心明顯）。病理MR表現(xiàn)

右基底節(jié)區(qū)急性期血腫脫氧血紅蛋白-----胞內(nèi)正鐵血紅蛋白急性期硬膜下血腫亞急性期早期（8-15d)T1WI、T2WI均為外高信號(hào)、中心低信號(hào)，后全部高信號(hào)。水腫減輕。細(xì)胞外正鐵血紅蛋白逐漸由外圍向中心推移MR表現(xiàn)病理亞急性期血腫早期右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性期血腫右側(cè)小腦半球亞急性期血腫,晚期周圍水腫消失慢性期T1WI、T2WI均為高信號(hào)，T2WI上血腫與周圍水腫間可見線狀的低信號(hào)環(huán)。血腫完全吸收后,T1WI、T2WI均為斑片狀低信號(hào)(含鐵血黃素沉著)。局部可有腦萎縮。由正鐵血紅蛋白組成，周圍含鐵黃素沉著環(huán)（鐵環(huán)征）。MR表現(xiàn)病理鐵環(huán)征（darksigalrim）:在MRIT2WI序列上，腦實(shí)質(zhì)病灶周邊出現(xiàn)的低信號(hào)環(huán)。慢性期血腫CT左額葉腦軟化灶CT右基底節(jié)區(qū)腦軟化灶MR示出血性囊腔形成

三、彌漫性軸索損傷DiffuseNervecordcontusion一、概述指頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)因剪力傷造成腦實(shí)質(zhì)撕裂。包括彌漫性腦水腫、彌漫性腦腫脹和腦白質(zhì)損傷（軸突剪切傷）。二、病理

軸索斷裂、軸漿溢出，呈多灶性出血、水腫多位于及灰白質(zhì)交界處、胼胝體、大腦腳和腦干。傷后即刻意識(shí)障礙，多數(shù)不久死亡。少數(shù)持續(xù)昏迷數(shù)周或數(shù)月，甚至成為植物人。三、臨床表現(xiàn)四、影像表現(xiàn)彌漫性腦水腫：局部、單側(cè)或雙側(cè)彌漫性病灶；雙側(cè)彌漫性可壓迫腦室、腦溝和腦池變小或消失。彌漫性腦白質(zhì)損傷：腦室和腦池變小，灰白質(zhì)交界處散在、不對(duì)稱的小灶性出血灶和蛛網(wǎng)膜下腔出血。非出血性：白質(zhì)區(qū)多發(fā)圓或橢圓形CT低密度；MR：T1低信號(hào)，T2為高信號(hào)。急性期小灶出血：CT高密度；MR：T1等信號(hào)，T2低信號(hào)，周圍有水腫高信號(hào)，。亞急性期小灶出血：CT等密度；T1、T2均為高信號(hào)，周圍有水腫。顱內(nèi)血腫

(intracranialhematoma)：

指血液積聚在顱腔內(nèi)，幕上≥20ml,幕下≥10ml,形成局限性占位性病變，產(chǎn)生腦受壓和顱內(nèi)壓增高等癥狀。按部位分成：硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫

四、硬膜外血腫EpiduralHematoma一、概述

指血液積聚在顱骨與硬腦膜間，常為動(dòng)脈性（腦膜中動(dòng)脈），少數(shù)為靜脈性（板障靜脈及靜脈竇）。二、病理

常由直接外力作用引起顱骨骨折或顱骨變形傷及腦膜中動(dòng)脈及其分支所致?；杳?---清醒-----再昏迷三、臨床表現(xiàn)右顳頂部、左顳部硬膜外血腫，腦疝。四、影像表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下“雙凸透鏡形”血腫，一般不跨越顱縫。與腦出血大致相仿：CT高密度--逐漸降低急性期—T1等信號(hào)、T2低信號(hào)；隨后—T1、T2均呈高信號(hào)；慢性期周圍含鐵血黃素沉著。3.血腫內(nèi)緣可見低信號(hào)的硬腦膜4.多伴有顱骨骨折?！半p凸透鏡形”血腫，一般不跨越顱縫。

急性期—T1等或略高信號(hào)、T2低信號(hào)；“雙凸透鏡形”血腫，一般不跨越顱縫。

亞急性期—T1、T2高信號(hào)；血腫內(nèi)緣可見低信號(hào)的硬腦膜。占位效應(yīng)：腦灰白質(zhì)交界內(nèi)移，同側(cè)腦室受壓、腦中線對(duì)側(cè)移位。腦疝征象：環(huán)池變窄或消失。

右額、頂部慢性硬膜外血腫；大部分血腫呈低密度區(qū)、邊緣帶狀高密度影，有占位效應(yīng)。

五、硬膜下血腫SubduralHematoma一、概述指血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間，常與腦挫裂傷同時(shí)存在，稱為復(fù)合性硬膜下血腫。二、病理

可由直接或間接外力作用引起。急性及亞急性硬膜下血腫常因皮層的動(dòng)靜撕裂引起。慢性（>三周)多由橋靜脈斷裂所致，中老年多見。急性及亞急性硬膜下血腫，常有嚴(yán)重的意識(shí)障礙。慢性硬膜下血腫，癥狀出現(xiàn)較慢。三、臨床表現(xiàn)四、影像表現(xiàn)沿顱骨內(nèi)板走行的新月狀或弧形的血腫。2.CT:高密度--逐漸降低MR:急性期—T1等信號(hào)、T2低信號(hào)；

隨后—T1、T2均呈高信號(hào)；(血腫的信號(hào)變化過程，與腦內(nèi)血腫基本一致），慢性早期信號(hào)與亞急性期相仿，晚期與腦脊液相仿。3.血腫可跨越顱縫，但不跨越硬腦膜反折處，如大腦鐮和天幕。雙側(cè)額區(qū)硬膜下血腫。急性期硬膜下血腫兩側(cè)亞急性硬膜下血腫：兩側(cè)顱骨內(nèi)板下弧形高信號(hào)影，左側(cè)灰白質(zhì)交界內(nèi)移，腦中線右移。慢性等密度硬膜下血腫MR顯示亞急性、慢性期腦出血較CT直觀右側(cè)額、顳、頂部慢性硬膜下血腫，硬膜外與硬膜下血腫的影像區(qū)別硬膜外血腫硬膜下血腫部位顱板與硬膜之間硬膜與蛛網(wǎng)膜之間血管腦膜中動(dòng)脈及其分支，板障靜脈皮層動(dòng)脈分支或靜脈臨床表現(xiàn)可有中間清醒期相對(duì)較重，少有中間清醒期形態(tài)多呈雙凸透鏡或梭形多呈新月形或半月形范圍局限，一般不跨顱縫廣泛，跨顱縫顱內(nèi)好發(fā)位置顳頂部額頂部及大腦凸面信號(hào)與腦出血相仿與腦出血相仿

由于外傷引起蛛網(wǎng)膜的破損或撕裂形成活瓣或硬膜下血腫吸收后形成。

CT：顱骨與腦表面間的新月形低密度區(qū)，密度等