器官功能衰竭的護(hù)理課件

器官功能衰竭患者的護(hù)理鄒智杰器官功能衰竭患者的護(hù)理鄒智杰1器官功能衰竭急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肝衰竭急性腎衰竭多器官功能障礙綜合征器官功能衰竭急性心力衰竭2急性腎功能衰竭(ARF)急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性〔數(shù)小時(shí)至數(shù)日〕腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。急性腎功能衰竭(ARF)急性腎衰竭(acuterenal3少尿型ARF:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml稱為無(wú)尿(anuria)。當(dāng)24小時(shí)尿量低于500m1時(shí)，即使最大滲透量(壓)達(dá)1000mmol/L，仍缺乏以維持溶質(zhì)的平衡，而會(huì)出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。非少尿型ARF：24小時(shí)尿量大于800mL/d，但血肌酐，尿素氮升高少尿型ARF:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人244病因與分類

腎前性腎血液灌注壓力缺乏，不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無(wú)構(gòu)造損害腎后性雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變病因與分類腎前性腎血液灌注壓力缺乏，不能維持正常腎小球5發(fā)病機(jī)制(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。腎灌注壓力缺乏是ARF的起始因素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素腎小管機(jī)械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機(jī)制(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，6發(fā)病機(jī)制(二)缺血—再灌注損傷實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過(guò)程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致發(fā)病機(jī)制(二)缺血—再灌注損傷實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血7護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理方案與實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估8ARF安康史評(píng)估腎前ARF:常見(jiàn)于休克的早期、大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認(rèn)為是功能性腎衰。腎性ARF:腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。腎后ARF:多見(jiàn)于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障礙或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并無(wú)腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻，腎臟泌尿功能可迅速恢復(fù)。ARF安康史評(píng)估腎前ARF:常見(jiàn)于休克的早期、大出血、嚴(yán)重9ARF的身體狀況評(píng)估少尿型急性腎功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈長(zhǎng)，病情愈重。少尿或無(wú)尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細(xì)胞及管型。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒。代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。全身并發(fā)癥：出血傾向、高血壓、心律失常等。ARF的身體狀況評(píng)估少尿型急性腎功衰竭10水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)〔1〕水中毒：體內(nèi)水分大量蓄積，可致高血壓,腦水腫,肺水腫,心力衰竭。臨床上出現(xiàn)惡心，嘔吐，頭昏、嗜睡。為ARF主要死因之一〔2〕高鉀血癥:K+經(jīng)腎臟排泄受阻，少尿期或無(wú)尿期主要的電解質(zhì)失調(diào)，是ARF造成死亡的常見(jiàn)原因表現(xiàn):(1)乏力、感覺(jué)異常、口周麻木、煩躁(2)心律失常，心跳驟停(3)生化血鉀高于正常(4)心電圖:電軸左偏,T波高尖,Q-T間期縮短，QRS波延長(zhǎng),PR間期增寬水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)11〔3〕高鎂血癥： 40%Mg2+由尿排泄，高鎂血癥>3mmol/L，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷〔4〕低鈉血癥：原因：(1)ARF水潴留(2)嘔吐，腹瀉(3)輸入無(wú)鈉或低鈉液體至稀釋性低鈉血癥(4)鈉泵障礙，細(xì)胞外液Na+含量下降(5)腎小管功能障礙，鈉再吸收減少〔3〕高鎂血癥：12〔5〕高磷血癥和低Ca血癥：ARF時(shí)，血磷，60--80%磷由腸道排泄+Ca 磷酸鈣 低鈣血癥 肌肉抽搐，加重高K+對(duì)心肌的毒性作用〔6〕低氯血癥：氯與鈉是在一樣比例下喪失〔7〕酸中毒： 原因：1)酸性代謝產(chǎn)物不能排出 2)無(wú)氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積 3)腎小管功能損害，喪失堿基和鈉鹽臨床表現(xiàn)：呼吸深快，胸悶，嘔吐，頭痛，煩燥，乏力、意識(shí)模糊〔5〕高磷血癥和低Ca血癥：13

代謝產(chǎn)物積聚

蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。血內(nèi)酚、胍等中分子毒性物質(zhì)蓄積，形成尿毒癥臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等代謝產(chǎn)物積聚14全身并發(fā)癥〔1〕出血傾向：血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血〔2〕高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫〔3〕心律失常、心肌病變〔4〕尿毒癥性肺炎、腦病全身并發(fā)癥15多尿期:病人24小時(shí)尿量超過(guò)400ml，進(jìn)入多尿期。歷時(shí)約14天。多尿早期(1周)為少尿期繼續(xù)，多尿晚期可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。恢復(fù)期:以尿量恢復(fù)為標(biāo)志，但腎濃縮和去除功能約需1年左右才恢復(fù)，有的形成慢性腎功能不全。非少尿型急性腎功衰竭每日尿量常超過(guò)800~1000ml，但血肌酐呈進(jìn)展性升高，臨床表現(xiàn)輕，預(yù)后相對(duì)為好。多尿期:病人24小時(shí)尿量超過(guò)400ml，進(jìn)入多尿期。歷時(shí)約116ARF的輔助檢查評(píng)估1.血液檢查2.尿液檢查3.影像學(xué)檢查4.腎穿刺ARF的輔助檢查評(píng)估1.血液檢查17

血液檢查血常規(guī)檢查：嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈進(jìn)展性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿[HCO3-]測(cè)定血液檢查18尿量及尿液檢查

每小時(shí)尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

尿量及尿液檢查19影像學(xué)檢查

B超

逆行腎盂造影腎血管造影

放射性核素檢查：腎圖、腎掃描

腎穿刺用于病因不明、臨床表現(xiàn)不典型有助于診斷、治療及預(yù)后判斷影像學(xué)檢查20腎前性和腎性ARF的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~500ml于30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注,并觀察尿量增加情況。

腎性少尿腎前性少尿補(bǔ)液后尿量不增加增加尿比重＜1.016＞1.020尿沉淀腎小管上皮細(xì)胞及管型陰性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞40:1血鉀直線上升輕度緩慢上升紅細(xì)胞壓積下降上升尿蛋白尿滲透壓+---++<400無(wú)或輕微>500腎前性和腎性ARF的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~21腎后性和腎性ARF的鑒別影像學(xué)檢查、輸尿管插管、腎穿刺活檢腎后性和腎性ARF的鑒別22救治與護(hù)理預(yù)防〔1〕去除誘發(fā)因素〔2〕利尿沖刷治療〔3〕藥物：ACEIⅡ，前列腺素E1，鈣離子拮抗劑救治與護(hù)理預(yù)防23〔一〕少尿期的治療控制入水量：嚴(yán)格記錄24h出入水量，補(bǔ)液原那么“量出而入，寧少勿多〞，水過(guò)多易引起肺水腫，腦水腫，心功不全及血壓升高補(bǔ)液公式：每日補(bǔ)液量=顯性失水+不顯性失水—內(nèi)生水以體重每日下降0.5kg為宜成人不顯性失水：500ml，兒童不顯性失水：按400ml/m2.d或嬰兒20ml/kg.d、幼兒15ml/kg.d、兒童10ml/kg.d計(jì)算，體溫每升高1℃增加水75ml/m2.d；內(nèi)生水按100ml/m2.d計(jì)算〔一〕少尿期的治療控制入水量：嚴(yán)格記錄24h出入水量，補(bǔ)液原24〔一〕少尿期的治療維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量：低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高維生素飲食，一般每日需能量30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳雙能供熱，脂肪供熱占30%-50%，供給蛋白質(zhì)0.6g/kg.d具體方案具體調(diào)整利尿劑：速尿〔呋塞米〕、甘露醇〔一〕少尿期的治療25預(yù)防和治療高血鉀明確診斷，血鉀生化及ECG檢查減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素：清創(chuàng)，減少壞死組織及感染因素;禁鉀；糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩?fù)?兒童10ml)5%NaHCO3100-200ml〔兒童每次2ml/kg，如EKG未恢復(fù)正常，15分鐘再重復(fù)1次〕，50%Glucose50ml+RI10U〔兒童每3-4g葡糖糖配1U胰島素〕離子交換樹(shù)脂透析治療器官功能衰竭的護(hù)理課件26糾正酸中毒一般當(dāng)二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L時(shí)給予5%NaHCO3100-200ml透析為最正確方法糾正酸中毒27嚴(yán)格控制感染預(yù)防和治療感染是減緩ARF開(kāi)展的重要措施盡量不用或少用腎毒性抗生素；主要通過(guò)腎臟排泄的藥物應(yīng)減量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間嚴(yán)格控制感染28透析療法經(jīng)藥物處理無(wú)效，出現(xiàn)以下情況，應(yīng)進(jìn)展透析治療：急性肺水腫高鉀血癥，血K>6.5mmol/L血BUN>25mmol/L、Scr>442μmol/L高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過(guò)176.8μmol/L或尿素氮升高超過(guò)8.9mmol/L無(wú)高分解狀態(tài)，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上酸中毒，二氧化碳結(jié)合力利于13mmol/L，pH<7.25少尿2天以上，伴有以下情況任何一項(xiàng)：體液潴留，尿毒癥病癥〔持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡〕；高血鉀，血鉀>6mmol/L，心電圖有高鉀改變分為血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療三種透析療法29血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析30血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用彌散對(duì)流超濾作用來(lái)去除血液中的毒性物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的替代療法血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用彌散對(duì)31血液透析原理

彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移動(dòng)，到達(dá)兩側(cè)濃度的平衡同時(shí)，通過(guò)半透膜兩側(cè)的壓力差產(chǎn)生的超濾作用去除體內(nèi)過(guò)多的水分血液透析原理

彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移32血液透析原理血液

透析液半透膜透析器示意圖血液透析原理血液透析液半透膜透析器示意圖33血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭急性藥物和毒物中毒相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重休克、低血壓、心衰、嚴(yán)重出血、惡性腫瘤等血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭34血透的血液通路動(dòng)靜脈外瘺：臨時(shí)性血液通路動(dòng)靜脈插管法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)

血透的血液通路動(dòng)靜脈外瘺：臨時(shí)性血液通路35血透的血液通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理1.慢性腎衰保守治療期間，保護(hù)血管2.術(shù)后觀察是否通暢、有無(wú)血腫等3.防止術(shù)肢受壓4.早期功能鍛煉5.術(shù)側(cè)肢體清潔、枯燥6.熟練內(nèi)瘺穿刺技術(shù)7.教會(huì)病人判斷內(nèi)瘺是否通暢血透的血液通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理36透析時(shí)病人的觀察與護(hù)理透析前解釋透析中觀察：生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、并及時(shí)記錄并發(fā)癥的觀察病癥性低血壓;失衡綜合征;致熱原反響;出血;其他.透析時(shí)病人的觀察與護(hù)理透析前解釋37透析間期病人的指導(dǎo)一般知識(shí)指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)配合治療，增強(qiáng)治療依從性，盡可能提高生活質(zhì)量飲食指導(dǎo)：熱量蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/kg/d(50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白〕控制液體量限制鈉、鉀、磷的攝入維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)一般知識(shí)指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)配合治療，增強(qiáng)治38透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入低鹽飲食含鉀高食物有：蘑菇、海帶、豆類、香蕉、桔子等;含磷高食物有：動(dòng)物內(nèi)臟、干果類、蛋黃、奶酪等;含磷低食物有：藕粉、粉條、白菜、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入39腹膜透析

腹膜透析〔peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要。

腹膜透析腹膜透析〔peritoneal40操作方法：1、腹透管，2、手術(shù)操作優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不用抗凝劑；不需要血管通路缺點(diǎn)：堵管；感染；腹透管漂移；長(zhǎng)期透析后，腹膜增厚，影響效果操作方法：1、腹透管，2、手術(shù)操作41腹膜透析根本原理彌散：毒素順著濃度梯度從腹膜毛細(xì)血管彌散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸鹽、鈣等那么向相反的方向彌散。

超濾：腹透液具有相對(duì)的高滲透性，可引起血液中水的超濾，同時(shí)伴隨有溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。

腹膜透析根本原理彌散：毒素順著濃度梯度從腹膜毛細(xì)血管彌散到腹42腹透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥急慢性腎衰竭急性藥物和毒物中毒禁忌證：絕對(duì)禁忌癥：腹膜有缺陷相對(duì)禁忌癥：腹部手術(shù)、晚期妊娠、腹膜炎、不配合病人等

腹透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥43腹膜透析的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析的雙聯(lián)系統(tǒng)44腹膜透析模式圖腹膜透析模式圖45器官功能衰竭的護(hù)理課件46器官功能衰竭的護(hù)理課件47器官功能衰竭的護(hù)理課件48器官功能衰竭的護(hù)理課件49器官功能衰竭的護(hù)理課件50器官功能衰竭的護(hù)理課件51腹膜透析操作本卷須知

嚴(yán)格無(wú)菌操作腹透液加熱至37℃觀察腹透出口處有無(wú)紅腫、滲血等準(zhǔn)確記錄定期送檢、記錄生命體征腹膜透析操作本卷須知

嚴(yán)格無(wú)菌操作52腹膜透析病人的護(hù)理飲食護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

腹膜透析病人的護(hù)理飲食護(hù)理53飲食護(hù)理

1.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2-1.5g(kg.d)2.富含維生素和纖維素的食物3.飲水量=前一日出量+前一日超濾量+500ml4.限制含磷、鉀、鈉的食物飲食護(hù)理1.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2-1.54腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

引流不暢或腹膜透析管堵塞改變體位排空膀胱灌腸、促進(jìn)腸蠕動(dòng)透析管中注入尿激酶等在X-線透視下調(diào)整透析管的位置腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理引流不暢或腹膜透析管堵塞55常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理腹膜炎用透析液1000ml沖洗3-5次透析液中參加抗生素全身應(yīng)用抗生素常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理56常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理腹痛調(diào)整透析液的溫度調(diào)整透析液的進(jìn)出的速度積極治療腹膜炎其他并發(fā)癥：脫水、低血壓等常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理腹痛57適應(yīng)癥：重癥ARF，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、MODS優(yōu)點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定好，不需昂貴的設(shè)備和專門訓(xùn)練，可以快速去除水分缺點(diǎn)：需要?jiǎng)用}通道、持續(xù)用抗凝劑且BUN、Scr、K+的透析效果不佳連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性腎臟替代治療CRRT58(二)多尿期的治療原那么：保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生(二)多尿期的治療原那么：59ARF的護(hù)理診斷排尿異常:少尿或無(wú)尿，與ARF有關(guān)。潛在的并發(fā)癥:高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。與腎泌尿功能障礙有關(guān)。體液過(guò)多:水中毒，與腎泌尿功能障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與免疫力降低有關(guān)。焦慮或悲哀:與腎功能障礙、病程較長(zhǎng)有關(guān)。知識(shí)缺乏。ARF的護(hù)理診斷排尿異常:少尿或無(wú)尿，與ARF有關(guān)。60護(hù)理措施要點(diǎn)病情觀察對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理和安康教育合理營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施要點(diǎn)病情觀察61少尿或無(wú)尿期的護(hù)理飲食護(hù)理:低蛋白、高熱量、高維生素。嚴(yán)禁含鉀食物或藥物。可全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。控制入水量高鉀血癥:高鉀是少尿期的主要死亡原因糾酸預(yù)防感染透析療法少尿或無(wú)尿期的護(hù)理飲食護(hù)理:低蛋白、高熱量、高維生素。嚴(yán)禁含62多尿期護(hù)理控制液體量:補(bǔ)液量為出量的1/2~1/3。低鈉低鉀:補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。預(yù)防感染:抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持:注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。多尿期護(hù)理控制液體量:補(bǔ)液量為出量的1/2~1/3。63器官功能衰竭患者的護(hù)理鄒智杰器官功能衰竭患者的護(hù)理鄒智杰64器官功能衰竭急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肝衰竭急性腎衰竭多器官功能障礙綜合征器官功能衰竭急性心力衰竭65急性腎功能衰竭(ARF)急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性〔數(shù)小時(shí)至數(shù)日〕腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。急性腎功能衰竭(ARF)急性腎衰竭(acuterenal66少尿型ARF:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml稱為無(wú)尿(anuria)。當(dāng)24小時(shí)尿量低于500m1時(shí)，即使最大滲透量(壓)達(dá)1000mmol/L，仍缺乏以維持溶質(zhì)的平衡，而會(huì)出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。非少尿型ARF：24小時(shí)尿量大于800mL/d，但血肌酐，尿素氮升高少尿型ARF:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人2467病因與分類

腎前性腎血液灌注壓力缺乏，不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無(wú)構(gòu)造損害腎后性雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變病因與分類腎前性腎血液灌注壓力缺乏，不能維持正常腎小球68發(fā)病機(jī)制(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。腎灌注壓力缺乏是ARF的起始因素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素腎小管機(jī)械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機(jī)制(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，69發(fā)病機(jī)制(二)缺血—再灌注損傷實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過(guò)程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致發(fā)病機(jī)制(二)缺血—再灌注損傷實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血70護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理方案與實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估71ARF安康史評(píng)估腎前ARF:常見(jiàn)于休克的早期、大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認(rèn)為是功能性腎衰。腎性ARF:腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。腎后ARF:多見(jiàn)于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障礙或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并無(wú)腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻，腎臟泌尿功能可迅速恢復(fù)。ARF安康史評(píng)估腎前ARF:常見(jiàn)于休克的早期、大出血、嚴(yán)重72ARF的身體狀況評(píng)估少尿型急性腎功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈長(zhǎng)，病情愈重。少尿或無(wú)尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細(xì)胞及管型。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒。代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。全身并發(fā)癥：出血傾向、高血壓、心律失常等。ARF的身體狀況評(píng)估少尿型急性腎功衰竭73水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)〔1〕水中毒：體內(nèi)水分大量蓄積，可致高血壓,腦水腫,肺水腫,心力衰竭。臨床上出現(xiàn)惡心，嘔吐，頭昏、嗜睡。為ARF主要死因之一〔2〕高鉀血癥:K+經(jīng)腎臟排泄受阻，少尿期或無(wú)尿期主要的電解質(zhì)失調(diào)，是ARF造成死亡的常見(jiàn)原因表現(xiàn):(1)乏力、感覺(jué)異常、口周麻木、煩躁(2)心律失常，心跳驟停(3)生化血鉀高于正常(4)心電圖:電軸左偏,T波高尖,Q-T間期縮短，QRS波延長(zhǎng),PR間期增寬水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)74〔3〕高鎂血癥： 40%Mg2+由尿排泄，高鎂血癥>3mmol/L，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷〔4〕低鈉血癥：原因：(1)ARF水潴留(2)嘔吐，腹瀉(3)輸入無(wú)鈉或低鈉液體至稀釋性低鈉血癥(4)鈉泵障礙，細(xì)胞外液Na+含量下降(5)腎小管功能障礙，鈉再吸收減少〔3〕高鎂血癥：75〔5〕高磷血癥和低Ca血癥：ARF時(shí)，血磷，60--80%磷由腸道排泄+Ca 磷酸鈣 低鈣血癥 肌肉抽搐，加重高K+對(duì)心肌的毒性作用〔6〕低氯血癥：氯與鈉是在一樣比例下喪失〔7〕酸中毒： 原因：1)酸性代謝產(chǎn)物不能排出 2)無(wú)氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積 3)腎小管功能損害，喪失堿基和鈉鹽臨床表現(xiàn)：呼吸深快，胸悶，嘔吐，頭痛，煩燥，乏力、意識(shí)模糊〔5〕高磷血癥和低Ca血癥：76

代謝產(chǎn)物積聚

蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。血內(nèi)酚、胍等中分子毒性物質(zhì)蓄積，形成尿毒癥臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等代謝產(chǎn)物積聚77全身并發(fā)癥〔1〕出血傾向：血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血〔2〕高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫〔3〕心律失常、心肌病變〔4〕尿毒癥性肺炎、腦病全身并發(fā)癥78多尿期:病人24小時(shí)尿量超過(guò)400ml，進(jìn)入多尿期。歷時(shí)約14天。多尿早期(1周)為少尿期繼續(xù)，多尿晚期可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。恢復(fù)期:以尿量恢復(fù)為標(biāo)志，但腎濃縮和去除功能約需1年左右才恢復(fù)，有的形成慢性腎功能不全。非少尿型急性腎功衰竭每日尿量常超過(guò)800~1000ml，但血肌酐呈進(jìn)展性升高，臨床表現(xiàn)輕，預(yù)后相對(duì)為好。多尿期:病人24小時(shí)尿量超過(guò)400ml，進(jìn)入多尿期。歷時(shí)約179ARF的輔助檢查評(píng)估1.血液檢查2.尿液檢查3.影像學(xué)檢查4.腎穿刺ARF的輔助檢查評(píng)估1.血液檢查80

血液檢查血常規(guī)檢查：嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈進(jìn)展性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿[HCO3-]測(cè)定血液檢查81尿量及尿液檢查

每小時(shí)尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

尿量及尿液檢查82影像學(xué)檢查

B超

逆行腎盂造影腎血管造影

放射性核素檢查：腎圖、腎掃描

腎穿刺用于病因不明、臨床表現(xiàn)不典型有助于診斷、治療及預(yù)后判斷影像學(xué)檢查83腎前性和腎性ARF的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~500ml于30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注,并觀察尿量增加情況。

腎性少尿腎前性少尿補(bǔ)液后尿量不增加增加尿比重＜1.016＞1.020尿沉淀腎小管上皮細(xì)胞及管型陰性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞40:1血鉀直線上升輕度緩慢上升紅細(xì)胞壓積下降上升尿蛋白尿滲透壓+---++<400無(wú)或輕微>500腎前性和腎性ARF的鑒別注:補(bǔ)液試驗(yàn),是用5%GNS250~84腎后性和腎性ARF的鑒別影像學(xué)檢查、輸尿管插管、腎穿刺活檢腎后性和腎性ARF的鑒別85救治與護(hù)理預(yù)防〔1〕去除誘發(fā)因素〔2〕利尿沖刷治療〔3〕藥物：ACEIⅡ，前列腺素E1，鈣離子拮抗劑救治與護(hù)理預(yù)防86〔一〕少尿期的治療控制入水量：嚴(yán)格記錄24h出入水量，補(bǔ)液原那么“量出而入，寧少勿多〞，水過(guò)多易引起肺水腫，腦水腫，心功不全及血壓升高補(bǔ)液公式：每日補(bǔ)液量=顯性失水+不顯性失水—內(nèi)生水以體重每日下降0.5kg為宜成人不顯性失水：500ml，兒童不顯性失水：按400ml/m2.d或嬰兒20ml/kg.d、幼兒15ml/kg.d、兒童10ml/kg.d計(jì)算，體溫每升高1℃增加水75ml/m2.d；內(nèi)生水按100ml/m2.d計(jì)算〔一〕少尿期的治療控制入水量：嚴(yán)格記錄24h出入水量，補(bǔ)液原87〔一〕少尿期的治療維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量：低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高維生素飲食，一般每日需能量30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳雙能供熱，脂肪供熱占30%-50%，供給蛋白質(zhì)0.6g/kg.d具體方案具體調(diào)整利尿劑：速尿〔呋塞米〕、甘露醇〔一〕少尿期的治療88預(yù)防和治療高血鉀明確診斷，血鉀生化及ECG檢查減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素：清創(chuàng)，減少壞死組織及感染因素;禁鉀；糾正酸中毒、不輸庫(kù)存血10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩?fù)?兒童10ml)5%NaHCO3100-200ml〔兒童每次2ml/kg，如EKG未恢復(fù)正常，15分鐘再重復(fù)1次〕，50%Glucose50ml+RI10U〔兒童每3-4g葡糖糖配1U胰島素〕離子交換樹(shù)脂透析治療器官功能衰竭的護(hù)理課件89糾正酸中毒一般當(dāng)二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L時(shí)給予5%NaHCO3100-200ml透析為最正確方法糾正酸中毒90嚴(yán)格控制感染預(yù)防和治療感染是減緩ARF開(kāi)展的重要措施盡量不用或少用腎毒性抗生素；主要通過(guò)腎臟排泄的藥物應(yīng)減量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間嚴(yán)格控制感染91透析療法經(jīng)藥物處理無(wú)效，出現(xiàn)以下情況，應(yīng)進(jìn)展透析治療：急性肺水腫高鉀血癥，血K>6.5mmol/L血BUN>25mmol/L、Scr>442μmol/L高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過(guò)176.8μmol/L或尿素氮升高超過(guò)8.9mmol/L無(wú)高分解狀態(tài)，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上酸中毒，二氧化碳結(jié)合力利于13mmol/L，pH<7.25少尿2天以上，伴有以下情況任何一項(xiàng)：體液潴留，尿毒癥病癥〔持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡〕；高血鉀，血鉀>6mmol/L，心電圖有高鉀改變分為血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療三種透析療法92血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析93血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用彌散對(duì)流超濾作用來(lái)去除血液中的毒性物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的替代療法血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用彌散對(duì)94血液透析原理

彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移動(dòng)，到達(dá)兩側(cè)濃度的平衡同時(shí)，通過(guò)半透膜兩側(cè)的壓力差產(chǎn)生的超濾作用去除體內(nèi)過(guò)多的水分血液透析原理

彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移95血液透析原理血液

透析液半透膜透析器示意圖血液透析原理血液透析液半透膜透析器示意圖96血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭急性藥物和毒物中毒相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重休克、低血壓、心衰、嚴(yán)重出血、惡性腫瘤等血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭97血透的血液通路動(dòng)靜脈外瘺：臨時(shí)性血液通路動(dòng)靜脈插管法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)

血透的血液通路動(dòng)靜脈外瘺：臨時(shí)性血液通路98血透的血液通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理1.慢性腎衰保守治療期間，保護(hù)血管2.術(shù)后觀察是否通暢、有無(wú)血腫等3.防止術(shù)肢受壓4.早期功能鍛煉5.術(shù)側(cè)肢體清潔、枯燥6.熟練內(nèi)瘺穿刺技術(shù)7.教會(huì)病人判斷內(nèi)瘺是否通暢血透的血液通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理99透析時(shí)病人的觀察與護(hù)理透析前解釋透析中觀察：生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、并及時(shí)記錄并發(fā)癥的觀察病癥性低血壓;失衡綜合征;致熱原反響;出血;其他.透析時(shí)病人的觀察與護(hù)理透析前解釋100透析間期病人的指導(dǎo)一般知識(shí)指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)配合治療，增強(qiáng)治療依從性，盡可能提高生活質(zhì)量飲食指導(dǎo)：熱量蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/kg/d(50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白〕控制液體量限制鈉、鉀、磷的攝入維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)一般知識(shí)指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)配合治療，增強(qiáng)治101透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入低鹽飲食含鉀高食物有：蘑菇、海帶、豆類、香蕉、桔子等;含磷高食物有：動(dòng)物內(nèi)臟、干果類、蛋黃、奶酪等;含磷低食物有：藕粉、粉條、白菜、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入102腹膜透析

腹膜透析〔peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要。

腹膜透析腹膜透析〔peritoneal103操作方法：1、腹透管，2、手術(shù)操作優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不用抗凝劑；不需要血管通路缺點(diǎn)：堵管；感染；腹透管漂移；長(zhǎng)期透析后，腹膜增厚，影響效果操作方法：1、腹透管，2、手術(shù)操作104腹膜透析根本原理彌散：毒素順著濃度梯度從腹膜毛細(xì)血管彌散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸鹽、鈣等那么向相反的方向彌散。

超濾：腹透液具有相對(duì)的高滲透性，可引起血液中