分離障礙概述

分離障礙概述分離障礙（dissociativedisorder）是一類很早就被記載的綜合征。在近現(xiàn)代精神病學歷史中，其內(nèi)涵和外延尚未確定，名稱歷經(jīng)多次演變。中文名稱曾用譯自西文“hysteria”的“歇斯底里”，后改稱“癔癥”，包括癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙，亦稱分離性癔癥和轉換性癔癥。20世紀70年代以來的中文文獻曾將其當作神經(jīng)癥之一，主要圍繞癔癥的精神障礙（包括情感暴發(fā)、意識障礙、遺忘、漫游、身份障礙、假性癡呆、精神病狀態(tài)等）、運動障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)和內(nèi)臟功能障礙進行論述。在ICD-10中，癔癥被分離（轉換）障礙［dissociative（conversion）disorders］所取代，但其中的自主神經(jīng)和內(nèi)臟功能障礙表現(xiàn)多被移往軀體形式障礙項下°ICD-11沿用分離障礙概念，將轉換障礙作為分離障礙下的亞類，改稱為分離性神經(jīng)癥狀障礙。另外，將原來歸于“其他神經(jīng)癥性障礙”的人格解體-現(xiàn)實解體綜合征納入分離障礙。在DSM-5中，轉換障礙則歷史性地與分離障礙分開，被移到“軀體癥狀及相關障礙”大類之下。分離障礙指的是患者非自主地、間斷地喪失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知覺、思維、記憶、情感、運動及行為、自我（身份）意識及環(huán)境意識等方面出現(xiàn)失整合狀態(tài)，即所謂的分離狀態(tài)。這種狀態(tài)可能是部分的或完全的，持續(xù)時間從幾分鐘至數(shù)年不等。、病理、病因與發(fā)病機制（一）生物學因素遺傳家系研究發(fā)現(xiàn)，男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。但同卵雙生子和異卵雙生子的研究沒有發(fā)現(xiàn)同患分離障礙者。腦結構與功能磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層成像（PET）研究發(fā)現(xiàn)分離障礙患者海馬及杏仁核體積減少，前額葉功能下降等改變，但缺乏特異性。一些分離性身份障礙患者在腦電圖（electroencephalogram，EEG）、事件相關電位及自主神經(jīng)功能等方面異于常人。最早系統(tǒng)闡述癔癥暨分離障礙的P.Janet曾提出神經(jīng)生理學理論，認為在應激狀態(tài)下，大腦皮層對傳入刺激的抑制增強，可能出現(xiàn)感知整合失調(diào)。近期的神經(jīng)科學研究提示，一些影響神經(jīng)可塑性、表觀遺傳等重要過程的機制與分離障礙等心理創(chuàng)傷的長遠心理生理后果有關。（二）心理因素對重大應激性生活事件的經(jīng)歷和反應是引發(fā)本病的重要因素。童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如遭受精神虐待、軀體虐待或性虐待，可能是成年后發(fā)生分離障礙的重要原因之一。暗示性高、情感豐富但膚淺易變、愛幻想、人際關系中以自我中心、行為表演夸張等個性特征是分離障礙發(fā)生的重要人格基礎。精神分析理論從潛意識的心理防御機制解釋了分離障礙，認為分離癥狀是潛意識沖突的表達，有“原發(fā)獲益”的效果。行為主義則認為癥狀是個體對環(huán)境因素形成的條件化聯(lián)系和自動化反應。環(huán)境可起到誘發(fā)、強化的作用，患者可以因癥狀而影響環(huán)境，有“繼發(fā)獲益”從而強化癥狀的持續(xù)存在。后續(xù)有研究者延伸了第二種理論，強調(diào)醫(yī)源性、社會認知甚至幻想的作用。（三）心理社會文化因素在處于創(chuàng)傷情境的個體中，約70%會出現(xiàn)短暫的、不構成診斷的分離癥狀。分離障礙的女性終生患病率為3%。?18%。，男性患者少于女性。多在35歲以前發(fā)病?；疾÷屎桶Y狀的表現(xiàn)形式受到社會文化及其變遷的影響，例如：文化封閉、貧窮的地區(qū)患病率較高，受教育程度低的個體患病率較高。在癥狀表現(xiàn)方面，發(fā)達國家已罕見有興奮、激越表現(xiàn)的患者。但回顧過去120年間的文獻，研究證據(jù)與臨床印象存在不一致，例如分離障礙的集體發(fā)作在兒童、青少年和成人中都有發(fā)生，男性、女性皆可發(fā)生。由于人群聚集機會增加、規(guī)模擴大以及信息傳播越來越高效，發(fā)達地區(qū)單次流行累及大量人員的可能性增大。近年來發(fā)生了一些與分離障礙患者有關而且影響重大的社會事件，引起有關國家再次重視此問題。二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類在ICD-11中，分離障礙主要包括：分離性神經(jīng)癥狀障礙分離性遺忘人格解體/現(xiàn)實解體障礙恍惚障礙附體性恍惚障礙復雜分離性侵入障礙分離性身份障礙其他特定或未特定的分離障礙（二）臨床特征多起病于青年期，常急性起病，癥狀復雜多樣；但就同一患者而言，癥狀相對單一，反復發(fā)作者癥狀相對重復。起病與明顯的心理社會因素相關，可由直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示誘發(fā)。反復發(fā)作者可通過回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)。部分患者曾有受忽視、虐待等創(chuàng)傷經(jīng)歷。部分患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙?；颊邔ΠY狀有自知力，能夠區(qū)分病態(tài)與現(xiàn)實，但有可能對癥狀表現(xiàn)出“泰然漠視”，心、理上隔離于創(chuàng)傷、應激性處境之外。與此相應，可能較關注他人對其疾病的態(tài)度，但并非有意識裝病。共病現(xiàn)象突出，常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙、酒依賴等共病。但癥狀與藥物或物質(zhì)的直接作用無關，也不是其他精神和行為障礙、睡眠障礙、神經(jīng)系統(tǒng)或其他健康狀況的癥狀表現(xiàn)，且癥狀表現(xiàn)不符合當?shù)氐奈幕?、宗教習俗。分離癥狀可導致患者的家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能明顯損害。三、治療原則及主要方法分離障礙臨床表現(xiàn)豐富而且多變，對病因、發(fā)病機制的理論解釋各異，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。治療以心理治療為主，藥物為輔。多數(shù)患者以門診治療為主，少數(shù)嚴重、復雜的患者可住院治療。（一）心理治療持續(xù)提供支持性心理治療，建立有效的治療關系。以積極關注的態(tài)度，提供安全感，但要恰當處理患者的不合理要求及移情-反移情反應，不鼓勵依賴，避免操縱、利用或被操縱、被利用等不利于治療的關系模式，避免醫(yī)源性不良暗示。醫(yī)護人員與患者及其家屬形成治療共識，動員、利用社會支持資源，幫助患者在治療過程中獲得成長。進行心理教育、解釋性心理治療。重點是尋找并協(xié)助處理誘發(fā)、維持、強化癥狀的心理社會因素，引導患者理解癥狀與創(chuàng)傷、成長經(jīng)歷、個性、目前處境、未來適應等心理社會因素的關系，放棄分離性的心理防御機制，消除有可能強化患者病理性行為的主觀和客觀條件（如繼發(fā)獲益），發(fā)展成熟、理性的心理防御機制和應對方式，增強情感及軀體調(diào)控能力及自控感，提高應對壓力和沖突的能力，改進整體的個性品質(zhì)。針對不同病程選擇干預重點。首次急性發(fā)作通常與一定的心理社會因素有關；病程持續(xù)、慢性化則可能與個性缺陷、持續(xù)存在未解決的應激因素、以及“繼發(fā)獲益”有關。急性發(fā)作的分離性神經(jīng)癥狀障礙，可用直接暗示技術迅速緩解癥狀。但其它形式的發(fā)作，尤其是反復發(fā)作或慢性化的患者，需要綜合的、長程的治療。選用專門的心理治療技術，處理特殊癥狀或人格、關系等方面的問題。針對患者突出問題，可單獨或聯(lián)合使用暗示-催眠、認知行為治療、精神動力學心理治療、家庭治療、團體治療、完型治