神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)（實(shí)習(xí)生入科培訓(xùn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)（實(shí)習(xí)生入科培訓(xùn)）一、神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)二、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件一、概念：神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌由于感染、血管病變、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、變性遺傳、先天發(fā)育異常、營養(yǎng)缺陷、代謝障礙等引起的疾病。二、臨床特點(diǎn)：病人常出現(xiàn)昏迷、癱瘓、抽搐、吞咽困難、呼吸衰竭等癥狀.神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件

(三)神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)(一)、意識狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之一。確定意識障礙的程度或類型意識障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：

1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。

2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：（1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡。（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。(三)神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)(一)、意識狀態(tài)：反映病情的輕（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分二度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能(二)、瞳孔：正常瞳孔直徑3-4mm，對光反應(yīng)靈敏。（小于2毫米為瞳孔縮小,大于5毫米為瞳孔散大。）嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反應(yīng)消失，同時出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。(三).生命體征：重?；蚰X室引流手術(shù)后患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。

1.正常人在安靜狀態(tài)下，脈搏為60—100次／分(一般為70—80次／分)。當(dāng)心功能不全、休克、高熱、嚴(yán)重的貧血和疼痛、甲狀腺危象、心肌炎，以及阿托品等藥物中毒時，心率和脈搏顯著加快。當(dāng)顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，脈搏減慢。

神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件2

血壓(指肱動脈壓)是衡量心血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)時，應(yīng)考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心機(jī)梗塞、心臟衰竭、急性心包填塞等。當(dāng)高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高時，血壓常在200／120毫米汞柱以上。3.

正常人在安靜時，呼吸均勻，為16—20次／分。若超過24次／分，即為呼吸過速，如在嚴(yán)重的肺部病變、心力衰竭、高燒、貧血時。低于10次／分，稱為呼吸過緩，常見于安眠藥中毒和顱內(nèi)壓增高等。人們練氣功時，呼吸顯著地深長，有時竟在10次／分以下。

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血壓(指肱動脈壓)是衡量心血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收(四)、頭痛（頭痛的分類）1偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次發(fā)作持續(xù)4-72小時，以一側(cè)搏動性頭痛為主，屬中度或重度頭痛，發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、怕光和怕聲音。跟遺傳有關(guān)。

2.顱內(nèi)損傷頭痛：屬外傷后引起。

3.顱內(nèi)感染頭痛：發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。

4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變：人的頭顱是一個密閉的容器，不論是東西增加還是減少都可引起頭痛。比如腦里長瘤子，或者頭顱中的壓力增高或減低等。

5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛：如三叉神經(jīng)痛等。

6顱內(nèi)血管病引起的頭痛：如急性缺血性腦血管病，蛛網(wǎng)膜下腔出血等(四)、頭痛（頭痛的分類）1偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反(五)、肢體活動情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，往往表示占位病變在增大，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個癥狀)。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：

0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。Ⅴ級肌力正常，運(yùn)動自如。(五)、肢體活動情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，四、護(hù)理問題

(一)自理能力缺陷

與肢體活動障礙，神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。(二〉身體移動障礙

與癱瘓有關(guān)。(三)感知改變

與感覺缺失有關(guān)。(四)清理呼吸道無效

與呼吸肌麻痹有關(guān)。(五〉吞咽障礙

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)?！戳?呼吸型態(tài)改變

與自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有關(guān)。(七)語言溝通障礙

與溝通障礙，舌無力，講話不清有關(guān)。(八)營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與吞咽障礙，進(jìn)食減少有關(guān)。(九)潛在并發(fā)癥

墜積性肺炎、泌尿系感染、廢用綜合征。四、護(hù)理問題

(一)自理能力缺陷與肢體活動障礙，神經(jīng)肌肉五、護(hù)理措施

(一)常規(guī)護(hù)理

1.心理護(hù)理

關(guān)心病人，了解病人的生活、工作，消除病人對疾病的緊張、恐懼心理，告訴病人情緒對疾病的影響，采取積極的防治措施。2.活動指導(dǎo)

出血性腦血管病的病人急性期應(yīng)絕對臥床休息3-4周，床頭抬高15°～30°，偏癱患者，保持肢體功能位，給予被動肢體康復(fù)訓(xùn)練.3.飲食

給予高蛋白、低脂肪飲食，昏迷或吞咽困難者可行鼻飼。五、護(hù)理措施

(一)常規(guī)護(hù)理五、護(hù)理措施(二)?？谱o(hù)理1、體位護(hù)理：癱瘓肢體保持良好的功能體位，防止關(guān)節(jié)部位過伸及過展，尤其肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的正確擺放，防止關(guān)節(jié)脫位及足下垂。

2、康復(fù)鍛煉：發(fā)病24小時之后，生命體征穩(wěn)定，即可開始康復(fù)鍛煉，昏迷患者給予被動運(yùn)動，清醒者指導(dǎo)參與被動及主動運(yùn)動。防止肌肉萎縮及肢體攣縮、畸形。

3、用藥護(hù)理：使用抗凝藥物(阿司匹林、波立維)需定期檢查凝血功能，防止出血。使用擴(kuò)張血管藥物時，需注意低血壓等并發(fā)癥。

4、吞咽障礙的護(hù)理：評估患者的吞咽功能，并指導(dǎo)給予合適飲食，必要時給予鼻飼，做好口腔護(hù)理。

5、安全護(hù)理：有意識障礙、偏癱、精神障礙、帕金森、癲癇發(fā)作的患者加床欄，根據(jù)病情給予約束，防止墜床、跌倒、走失。認(rèn)知障礙及情緒障礙患者應(yīng)做好“三防護(hù)理”，留專人陪護(hù)。

6、顱內(nèi)壓增高患者禁止灌腸和腰椎穿刺檢查，避免誘發(fā)腦疝。五、護(hù)理措施(二)?？谱o(hù)理

六、健康教育

(一)環(huán)境

病室溫、濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣新鮮。(二)飲食指導(dǎo)1.給予高蛋白、低脂肪、粗纖維素飲食。2.昏迷或吞咽困難的病人可行鼻飼，臨床多以混合奶為主，避免消化不良、腹脹、腹瀉。注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。(三)日?；顒?臥床病人肢體保持功能位，可被動活動肢體，能下床活動的病人，應(yīng)正確進(jìn)行肢體功能鍛煉。四肢活動靈活的病人應(yīng)加強(qiáng)戶外活動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(四)心理指導(dǎo):保持情緒穩(wěn)定，避免激動、恐懼、緊張等心理。樹立與疾病斗爭的信心。(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，定時給予病人藥物，告訴病人藥物的副作用。2.告訴病人導(dǎo)致并發(fā)癥的易感因素，共同預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如限制探視，戒煙、戒酒等。

六、健康教育

(一)環(huán)境病室溫、濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)腦梗塞護(hù)理

【概念】：又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血，缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血栓形成，腔隙性梗死和腦梗死等。

發(fā)病原因?yàn)楦哐獕海瑒用}粥樣硬化腦梗塞護(hù)理

【概念】：又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供【臨床表現(xiàn)】本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達(dá)到高峰。大腦中動脈閉塞綜合征最為常見。（一）1.主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于【護(hù)理問題】(一)身體移動障礙與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。(二)語言溝通障礙與腦血管意外引起的失語、面癱等有關(guān)。【護(hù)理問題】(一)身體移動障礙與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)?！咀o(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理.(二)常規(guī)護(hù)理1.心理護(hù)理多與病人進(jìn)行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.臥位

平臥位，以增加腦部的血液供應(yīng)。3.定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。4.飲食低脂、低鹽、高蛋白、高維生素飲食。(三)癱瘓肢體的護(hù)理1.避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)行冷敷和熱敷，以防凍傷和燙傷。2.按摩患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以防靜脈血栓的發(fā)生。3.根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。(四)病情觀察1.觀察血壓的變化:血壓過高或過低都要通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2.觀察病情的變化:語言、大腦高級神經(jīng)中樞活動、肢體功能等有無變化?！咀o(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自

【健康教育】

(一)環(huán)境創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證患者的身心能得到充分的休息。(二)飲食指導(dǎo)1.低脂、高蛋白、高維生素飲食。2.戒煙酒。(三)日?；顒?.勞逸結(jié)合，避免過度勞累。2.做力所能及的事，增強(qiáng)其自我照顧能力。(四)心理指導(dǎo):保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力。(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.教會家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)，出院后堅持功能鍛煉。2.提醒病人避免誘發(fā)因素，控制血糖、血脂、血壓，定期進(jìn)行復(fù)查。

【健康教育】

(一)環(huán)境創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)【危重期的觀察及處理】(一)觀察1.注意生命體征及瞳孔、意識的變化。2.觀察有無中樞性的高熱。3.觀察有無上消化道出血和呃逆。4.注意高顱壓，防止腦疝。(二)處理1.絕對臥床休息，平臥位。2.頭置冰袋，降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。3.持續(xù)低流量吸氧。4.保持呼吸道通暢，防止窒息，將頭偏向一側(cè)。5.有上消化道出血者應(yīng)給予止血藥和胃粘膜保護(hù)藥，并注意血壓的變化。6.留置尿管，注意尿量、尿色及性質(zhì)的變化。7.中樞性高熱的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降溫。8.按時快速輸入脫水劑(20%的甘露醇)，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。

【危重期的觀察及處理】(一)觀察腦出血護(hù)理

【概念】：

腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多種原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累、用力排便等誘因有關(guān)。臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹、失語甚至腦軟化等后遺癥。腦出血護(hù)理

【概念】：腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性【護(hù)理問題】(一)排便異常、尿失禁或尿潴留與意識障礙，中樞神經(jīng)紊亂有關(guān)。(二)便秘與意識障礙、中樞神經(jīng)紊亂、活動減少、攝入纖維不足有關(guān)。(三)體溫過高與出血吸收有關(guān)。(四)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。(五〉身體移動障礙與偏癱有關(guān)。(六)有腦疝的危險與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?！咀o(hù)理問題】(一)排便異常、尿失禁或尿潴留與意識障礙，

【護(hù)理措施】

(一))執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理.(二)常規(guī)護(hù)理1.活動為避免出血，加重或再出血，忌行走或頭部劇烈運(yùn)動，一般應(yīng)臥床休息2～4周，急性期應(yīng)臥床3～4周。有躁動現(xiàn)象，給予加床檔，必要時使用約束帶或給予鎮(zhèn)靜劑，使其安靜。2.基礎(chǔ)護(hù)理保持床鋪平整、干燥、清潔，去除對皮膚剌激的有害因素。每2小時翻身一次，并將發(fā)紅部位的皮膚給予按摩，在骨隆突處放棉墊或鋪氣墊床，避免使用易損傷皮膚的便器，防止壓瘡發(fā)生。意識障礙者做好口腔護(hù)理，有假牙應(yīng)取下，防止窒息。3.飲食低鹽低脂的食物，發(fā)病24小時內(nèi)暫禁食，有意識障礙、消化道出血者禁食48小時，必要時應(yīng)排空胃內(nèi)容物。，以靜脈輸液來維持營養(yǎng)、補(bǔ)充足量的熱能。每日液體量為1500ml～2000ml，48小時后不能進(jìn)食者給予鼻飼，以混合奶或勻漿為主。鼻飼過程中注意溫度和量。4.心理護(hù)理對意識清楚的、意識好轉(zhuǎn)的患者講解疾病的轉(zhuǎn)歸、治療，消除其緊張心理，使情緒穩(wěn)定利于患者康復(fù)。

【護(hù)理措施】

(一))執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和【護(hù)理措施】(三〉特殊護(hù)理1.顱高壓護(hù)理(1)體位顱內(nèi)壓增高者，床頭抬高15°～30°嘔吐時頭側(cè)臥位，及時清除嘔吐物，防止誤吸，昏迷者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位，以利口腔內(nèi)分泌物引流。(2)降溫每4小時測量體溫一次，若體溫高，給予頭置冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫措施。體溫在38.5℃以下盡量采用物理降溫。(3)保護(hù)腦細(xì)胞

及時、準(zhǔn)確、清楚地給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇，同時觀察藥液有無外滲，避免發(fā)生組織壞死。為減少腦細(xì)胞損壞，及時吸氧，氧流量

2～3L/分。2.大、小便護(hù)理(1)對有尿潴留者，禁止膀胱區(qū)加壓按壓，防止血壓升高，應(yīng)給予留置尿管，做好尿道口護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。(2)尿失禁者，注意更換尿布、床單，防止尿液對皮膚剌激，發(fā)生壓瘡。(3)由于疾病影響、臥床時間過久、活動減少、飲食攝入減少、腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘。3天以上未大便應(yīng)給予低壓灌腸。3.癱瘓的護(hù)理

注重肢體擺放及功能鍛煉。(1)急性期

應(yīng)將肢體擺放于正常功能位，避免因關(guān)節(jié)位置的錯誤而影響肢體的活動甚至出現(xiàn)并發(fā)癥(如肩手綜合征)。(2)恢復(fù)期或穩(wěn)定期積極進(jìn)行肢體及全身的功能鍛煉，促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)和預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉攣縮?！咀o(hù)理措施】(三〉特殊護(hù)理【護(hù)理措施】(四)病情觀察1.觀察瞳孔大小，意識障礙有無加重，及腦疝的發(fā)生征象。2.觀察生命體征的變化。3.保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器、氣管切開包、急救藥品，必要時行氣管插管或氣管切開?！咀o(hù)理措施】(四)病情觀察【健康教育】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動脈粥樣硬化等病因。

2、避免情緒激動、過度興奮、勞累、腦力緊張活動、用力排便等，以減少發(fā)病誘因。3、指導(dǎo)家人幫助做好各種基礎(chǔ)護(hù)理、進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練的方法。【健康教育】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動脈粥樣硬化等病因【危重期的觀察及處理】腦疝1.觀察(1)注意瞳孔的變化，如有一側(cè)瞳孔突然散大，或兩側(cè)瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示腦疝發(fā)生。(2)觀察生命體征的變化，血壓急驟上升，呼吸、脈搏變慢，劇烈頭痛、昏迷都是顱壓升高的表現(xiàn)，每15～30分鐘測量一次并記錄。2.處理(1)立即建立靜脈通路，快速給脫水劑20%甘露醇250～500ml。(2)抬高床頭15～30°呼吸不好者給予呼吸興奮劑或氣管插管?！疚Ｖ仄诘挠^察及處理】腦疝

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主要原因有先天性動脈瘤、腦血管畸形，高血辱動脈硬化，顱腦外傷、顱腦腫瘤等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見于用力情緒激動時發(fā)生，突然劇烈頭痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液?？沙霈F(xiàn)不同程度的意識障礙和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡。腦出血最主要致死原因是再出血。

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原【護(hù)理問題】(一)頭痛與出血引起顱壓升高有關(guān)。(二)焦慮與健康狀況改變有關(guān)?！咀o(hù)理問題】(一)頭痛與出血引起顱壓升高有關(guān)?！咀o(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理.根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理(二)常規(guī)護(hù)理，同腦出血護(hù)理。(三)頭痛的護(hù)理劇烈頭痛不能忍受者應(yīng)使用止痛劑，并給予鎮(zhèn)靜劑使患者安靜休息，絕對臥床4～6周，利于病情好轉(zhuǎn)。操作盡量集中進(jìn)行。(四)血壓增高的護(hù)理避免一切能引起血壓增高的因素，如有便秘，及早給予緩瀉劑。保持情緒平穩(wěn)，按時服用降壓藥物。早期使用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)

，使用中注意觀察藥物的滴速，宜緩慢。(五〉心理護(hù)理講解病情，使患者了解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。做好患者腰穿前心理護(hù)理和腰穿后的護(hù)理。使患者積極配合治療與護(hù)理。【護(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理【健康教育】(一)環(huán)境創(chuàng)造安靜，避光，通風(fēng)好的病室環(huán)境，利于患者休息，限制探視、陪護(hù)人員。(二)飲食食物給予易消化、高纖維素，低鹽、低脂的食物。多喝水，適當(dāng)及早使用緩瀉劑，避免大便不暢。(三)日常活動避免劇烈活動，合理安排休息時間。(四)醫(yī)療護(hù)理措施的配合查找原因，給予預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。如需要手術(shù)治療者進(jìn)行手術(shù)?！窘】到逃?一)環(huán)境創(chuàng)造安靜，避光，通風(fēng)好的病室環(huán)境，【急危重癥的觀察和護(hù)理】腦血管痙攣1.觀察(1)密切觀察病情變化。(2)觀察病人瞳孔、血壓、頭痛情況，15～30分鐘觀察一次。2.處理(1)及早使用鈣離子拮抗劑，尼莫地平10mg～20mg，連用3周以上（我科最常用藥品）。(2)臥床休息，頭高腳低位，減少搬運(yùn)病人。(3)注意血壓的變化。(4)給予吸氧，保護(hù)腦細(xì)胞。(5)保護(hù)性護(hù)理，精神煩躁者加床檔。

【急危重癥的觀察和護(hù)理】腦血管痙攣癲癇護(hù)理【概念】1.癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指單次癲癇發(fā)作超過30分鐘，或者癲癇頻繁發(fā)作，以致患者尚未從前一次發(fā)作中完全恢復(fù)而又有另一次發(fā)作，總時間超過30分鐘者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種需要搶救的急癥。3常見原因：腦損傷、各種腦炎、腦血管病、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦缺氧等。4檢查腦電圖檢查發(fā)作時有特異性腦電圖改變，對本病診斷最有價值癲癇護(hù)理【概念】1.癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的【臨床表現(xiàn)】①失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識短暫中斷，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，狀如“愣神”，約13~15秒，可伴有簡單的自主性的動作，如擦鼻、咀嚼等，一般不會跌倒，事后對發(fā)作全無記憶；②肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動；③強(qiáng)直性發(fā)作，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性痙攣，使頭、眼、肢體固定在特殊位置，伴有顏面發(fā)紺，呼吸暫停和瞳孔散大，軀干強(qiáng)直性發(fā)作可造成角弓反張，伴短暫意識喪失。持續(xù)30秒~1分鐘以上；④強(qiáng)直、陣攣發(fā)作，也稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一。一般分為三期。強(qiáng)直期：患者突然意識喪失，全身骨骼肌持續(xù)性收縮，上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，可能咬破舌尖。陣攣期：震顫幅度增大并延及全身。驚厥后期：尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁，之后慢慢【臨床表現(xiàn)】①失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識短暫中斷，病人?！咀o(hù)理評估】1、病情評估

（1）生命體征。注意呼吸道堵塞及發(fā)紺的表現(xiàn)。（2）瞳孔大小及對光反應(yīng)的變化。（3）運(yùn)動、感覺、意識障礙及行為異常的癥狀。（4）癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時間以及發(fā)作后的精神、軀體情況。（5）有無口腔分泌物及尿失禁。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理評估】1、病情評估【護(hù)理問題】1．有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識障礙、喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)。2．有受傷的危險與癲癇發(fā)作時肌肉抽搐、意識障礙有關(guān)。3．社交孤立與害怕在公共場合發(fā)病引起窘迫有關(guān)。4．知識缺乏：缺乏相關(guān)的疾病知識及正確用藥知識。5．潛在并發(fā)癥：腦水腫，酸中毒，呼吸和循環(huán)衰竭?！咀o(hù)理問題】1．有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識障礙、喉頭痙【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

2、按上述評估中所列各項(xiàng)觀察病情。

3、病人有發(fā)作前的先兆癥狀如頭暈時，應(yīng)立即臥床休息。

4、發(fā)作時病人的護(hù)理（1）立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)和衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。（2）上下牙之間置以軟質(zhì)牙墊，防止舌和頰部被咬傷。（3）應(yīng)加床檔以免跌傷。對抽搐的肢體不可用力按壓，以防骨折或脫臼等。（4）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，以防再次發(fā)作。

【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！咀o(hù)理措施】5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施（1）在做好上述發(fā)作時護(hù)理（1）～（3）的同時，應(yīng)迅速按醫(yī)囑靜脈滴入或肌肉注射鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物以控制發(fā)作，并防治腦水腫。（2）準(zhǔn)備好氣管切開所需用物，必要時協(xié)助醫(yī)生作氣管切開，行人工輔助呼吸。（3）保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。（4）昏迷者，按意識障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。

6、發(fā)作間歇期病人的護(hù)理（1）按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物，堅持單一用藥，盡量避免聯(lián)合用藥★。（2）病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，限制在病區(qū)內(nèi)活動。發(fā)作較頻者仍應(yīng)加床檔保護(hù)，以防跌傷。（3）避免情緒緊張和過度疲勞，預(yù)防再次發(fā)作。

7、按醫(yī)囑正確執(zhí)行抗癲癇藥物的應(yīng)用。

8、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。

9、做好心理護(hù)理，幫助病人克服自卑、恐懼的消極心態(tài)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o(hù)理措施】5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施【健康教育】1、積極進(jìn)行病因治療。

2、遵醫(yī)囑堅持按時服藥，以免發(fā)病。3、避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情緒激動等誘發(fā)本病的因素。4、有發(fā)作的先兆癥狀如頭暈時應(yīng)立即平臥，以防摔傷。

5、發(fā)作間歇期可參加適當(dāng)?shù)捏w育活動，但不可參加高空作業(yè)、游泳、駕車和操作機(jī)器等工作，以免一旦發(fā)作時發(fā)生危險。6、囑病人外出時，隨身帶有注明姓名、單位、住址的診斷卡，以便一旦發(fā)作時為急救者提供信息。【健康教育】1、積極進(jìn)行病因治療。

震顫麻痹(帕金森病)護(hù)理

1.概念：帕金森病又名震顫麻痹，是一種較常見的錐體外系疾病，本病屬于中、老年疾患，臨床癥狀出現(xiàn)年齡平均約55歲，男性稍多于女性，起病緩慢，逐漸進(jìn)行，以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要癥狀，。2.發(fā)病原因與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞減少、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的單胺氧化酶含量居高不下、易于氧化外來致病因子有關(guān)。3.臨床表現(xiàn)：患者隨意動作減少，活動困難和活動緩慢，語音單調(diào)、低沉、進(jìn)食飲水嗆咳，本病典型震顫為靜止性震顫，體位不穩(wěn)，行走時步距縮短，彎曲體態(tài)，常見碎步前沖，晚期時姿態(tài)反射進(jìn)一步失常容易傾倒，也可有精神癥狀，如抑郁和癡呆等。

震顫麻痹(帕金森病)護(hù)理

1.概念：帕金森病又名震顫麻痹，【護(hù)理診斷】(一)自理能力缺陷與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。(二)軀體移動障礙與肌肉受損、運(yùn)動減少有關(guān)。(三)有受傷的危險與錐體外系病變震顫、體位不穩(wěn)有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】(一)自理能力缺陷與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)?！緦？圃u估】(一)評估病人各種自理缺陷的特定原因，觀察其自理活動的能力，包括進(jìn)食，穿衣，活動等。(二)評估震顫程度，觀察有無顫抖及其程度。(三)評估環(huán)境中潛在的危險因素是否給病人帶來傷害，了解其是否需要輔助器材，觀察其生活周圍有無對其產(chǎn)生危險的東西?！緦？圃u估】(一)評估病人各種自理缺陷的特定原因，觀察其自【護(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理1.心理護(hù)理關(guān)心病人，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，使其減輕恐懼配合治療。2.活動指導(dǎo)(1)鼓勵病人獨(dú)立完成自理，當(dāng)病人不能完成時給以幫助，根據(jù)癥狀的輕重，不同程度地幫助患者進(jìn)食，衛(wèi)生清潔，將物品放在患者易取的地方，以減少病人尋找東西時體力消耗。(2)對下床活動的病人要有人攙扶，保持周圍環(huán)境沒有障礙物，防止跌倒和外傷帶來的危險。3.飲食給予低鹽、低脂、高蛋白，制做精細(xì)的食物。（二）專科護(hù)理1.定時翻身，床鋪保持平整，避免機(jī)械性剌激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.對強(qiáng)直的關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形。3.患者進(jìn)食時，要嚴(yán)密觀察病人有無吞咽困難、飲水反嗆，囑患者緩慢進(jìn)食，避免引起吸入性肺炎，必要時給予留置胃管?！咀o(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理重癥肌無力護(hù)理【概念】重癥肌無力是一種累及骨骼肌神經(jīng)—肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌收縮無力，易疲勞、活動后加重，休息后減輕。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢體無力多見，晨輕暮重，應(yīng)用新斯的明后，肌無力癥狀明顯緩解，患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以至不能維持正常通氣，就可能發(fā)生肌無力危象。重癥肌無力護(hù)理【概念】重癥肌無力是一種累及骨骼肌神經(jīng)—肌【護(hù)理評估】1、病情評估（1）生命體征。注意呼吸困難的程度。（2）上瞼下垂、視覺障礙、四肢無力、說話聲音減低及咀嚼與吞咽困難的程度。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理評估】1、病情評估【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、重癥病人須臥床休息，取半作臥位，避免疲勞，協(xié)助做肢體被動運(yùn)動。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免因肢體無力而造成軀體的損傷。5、及時給予吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。6、對危象病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極搶救與治療（1）呼吸困難時，應(yīng)立即給予氧吸入。必要時行氣管切開，給予人工輔助呼吸，并按人工氣道病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。（2）按醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量。7、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。吞咽困難或咀嚼無力者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予鼻飼飲食。

8、按醫(yī)囑給予藥物治療。應(yīng)用抗膽堿酯酶藥時，要密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、出汗等不良反應(yīng)發(fā)生。

9、主動了解病人心理狀況，幫助克服自卑、焦慮等消極情緒、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

高血壓護(hù)理

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】１、心排血量減少：與心力衰竭有關(guān)。

2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐：與小動脈痙攣有關(guān)。

3、有受傷的危險：與頭暈、意識障礙、視物模糊有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥——高血壓危象。

高血壓護(hù)理

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

１、心排血量減少：

①保證足夠的休息與睡眠時間。②囑患者臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。③減少用餐疲勞，給予易消化的食物，防止水、鈉潴留。④給予持續(xù)性低流量吸氧。⑤控制輸液速度：20~30滴/分。

2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐：

①保持環(huán)境安靜，減少噪聲，以避免加重頭痛不適。②保持患者舒適體位，可抬高床頭15~30度。③改變體位時要緩慢，防止直立性低血壓。④安慰患者，消除緊張情緒。⑤患者嘔吐后及時清理嘔吐物，并讓患者漱口，避免進(jìn)食油膩食物。

3、有受傷的危險：

①避免患者突然改變體位，避免長時間站立。②避免用過熱的水洗澡及進(jìn)行蒸氣浴。③避免用力解大便。④加床欄，防止患者墜床，躁動患者應(yīng)給予保護(hù)性約束，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。⑤血壓過高的患者可遵醫(yī)囑予以靜滴硝普鈉。

4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象：

①絕對臥床休息，搖高床頭30~45度，盡可能減少搬動患者，教會患者緩慢改變體位。②給予持續(xù)吸氧4~5升/分。③遵醫(yī)囑給予速效降壓、鎮(zhèn)靜、脫水等治療。④使用硝普鈉時應(yīng)注意：建立獨(dú)立的靜脈通道，現(xiàn)配現(xiàn)用，遮光使用；使用輸液泵控制滴數(shù)，保持穩(wěn)定的輸液速度。溶液使用8小時應(yīng)重新更換。如出現(xiàn)低血壓，立即停止輸液，通知醫(yī)生，并降低床頭；如果血氰化物濃度>3mmol/L，應(yīng)停止給藥。

⑤調(diào)節(jié)給藥速度，緩慢降壓，當(dāng)血壓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予其他降壓藥。

⑥保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予糞便軟化藥。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

１、心排血量減少：意識障礙護(hù)理

【概念】意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。臨床上可通過患者的語言、運(yùn)動、對刺激的反應(yīng)來判斷意識狀態(tài)。意識障礙護(hù)理

【概念】意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)【護(hù)理措施】1定時監(jiān)測：生命體征、意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師，按要求做好護(hù)理記錄。2建立并保持持呼吸道暢：取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，定時清除氣道內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰；必要時給口咽通氣道通氣；有呼吸機(jī)通氣者做好機(jī)械通氣護(hù)理。3維持水分與電解質(zhì)的平衡：給予營養(yǎng)支持，記錄出入量，必要時給予鼻飼，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、惡心、嘔吐時注意患者頭偏向一側(cè)，同時關(guān)閉腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，及時吸凈口腔殘留物，防止誤吸。4維持正常排泄：定時檢查患者膀胱有無潴留、尿失禁、便秘，并及時處理。5注意眼、口、鼻部護(hù)理：預(yù)防角膜損傷，經(jīng)常保持濕潤和清潔；患者眼瞼不能閉合時，應(yīng)涂抗生素軟膏加蓋紗布。張口呼吸的意識障礙患者，口部要外敷雙層濕潤的紗布，有利于呼吸道粘膜的保護(hù)。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理。6安全護(hù)理：躁動不安者應(yīng)加床檔，取出義齒、發(fā)卡、修剪指甲，必要時遵醫(yī)囑保護(hù)性約束。意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷頰部，預(yù)防發(fā)生意外傷害。7預(yù)防肺部感染：每1-2小時翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及時吸痰，口腔護(hù)理每日兩次。8預(yù)防壓瘡：使用氣墊床或海綿床墊，保持床單柔軟、清潔、平整，翻身q2h。9適當(dāng)?shù)闹w活動：定期給予肢體的被動活動，保持肢體的良肢位。

10降低顱內(nèi)壓：抬高床頭或半臥位，遵醫(yī)囑給予藥物治療。

【護(hù)理措施】1定時監(jiān)測：生命體征、意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)變化立即報告肢體癱瘓護(hù)理【概念】

癱瘓是指因肌肉隨意收縮功能發(fā)生障礙所致的一種常見運(yùn)動癥狀。肌肉隨意收縮力（即肌力）減退為不完全性癱瘓，肌肉完全不能隨意收縮者為完全性癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上（痙攣性癱瘓）、下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（馳緩性癱瘓），根據(jù)癱瘓部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、四肢癱、局限性癱。

肢體癱瘓護(hù)理【護(hù)理措施】l、基礎(chǔ)護(hù)理：依照神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理級別護(hù)理并及時滿足患者生活需要，做好晨晚間護(hù)理。

2、安全護(hù)理(1)防止墜床：警示牌提示：合理使用床擋；遵醫(yī)囑給予適當(dāng)約束；根據(jù)患者情況專人陪護(hù)。(2)防止跌倒：警示牌提示；及時告知患者及家屬注意事項(xiàng)；清除病室障礙物及危險物；患者洗漱、入廁時有人陪伴。（3）防止?fàn)C傷：警示牌提示；及時告知患者及家屬注意事項(xiàng)如禁用熱水袋，如有必要使用時溫度不超過50℃。

3良肢位擺放和康復(fù)訓(xùn)練

(1)健側(cè)臥位擺放：頭由枕頭良好支持，患側(cè)手臂伸直，下置一枕避免攣縮；健側(cè)下肢伸直，彎曲患側(cè)下肢，置放一枕在患腿下，支持防髖部外展。

（2）患側(cè)臥位擺放：頭由枕頭良好支持，使頸段屈曲不后伸；患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不小于90°，前臂旋前，腕被動背伸下肢呈邁步位；健腿髖、膝屈曲，并有枕頭在下面支持。（3）仰臥位擺放：頭部由枕頭良好支持，不能使頸椎屈曲在患側(cè)肩胛下放個枕頭，使上肢處于正確抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患側(cè)臀部、大腿下放置一個枕頭，使骨盆向前，防止患腿外旋。

【護(hù)理措施】l、基礎(chǔ)護(hù)理：依照神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理級別護(hù)理并及時滿足【護(hù)理措施】4并發(fā)癥護(hù)理

(l)壓瘡護(hù)理：①預(yù)防措施：依據(jù)患者癱瘓程度、皮膚情況，體重等變換體位，并給予防壓瘡氣墊床使用、水囊保護(hù)；保持床單位、衣服的清潔干燥平整。②已出現(xiàn)壓瘡的護(hù)理：配合專業(yè)護(hù)士進(jìn)行評級并換藥。

(2)下肢深靜脈血栓：①預(yù)防：鼓勵患者深呼吸及咳嗽和早期下床活動；并督促患者在床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運(yùn)動、內(nèi)外翻運(yùn)動、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動；下肢應(yīng)用彈力襪，以防止血液滯留在下肢②將患側(cè)肢體抬高20-30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流。(3)肺部感染：(參見缺血性腦血管病的護(hù)理)。（4）腸脹氣及便秘護(hù)理：鼓勵患者多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，如豆類。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑或使用開塞露?！咀o(hù)理措施】4并發(fā)癥護(hù)理知識延展1.腦膜刺激征：（1）頸強(qiáng)直，表現(xiàn)為被動曲頸遭遇阻力。（2）克匿格征，患者仰臥，下肢在髖和膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，檢查者將其小腿在膝關(guān)節(jié)處伸直，如有疼痛而關(guān)節(jié)受限，大小腿間夾角小于135度時為陽性。（3）布魯金斯基征，患者仰臥，前屈其頸部時發(fā)生雙側(cè)髖膝部屈曲，壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲，叩擊恥骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均為布魯金斯基征陽性。2.腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛

3.膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

4.顱內(nèi)高壓征：噴射性嘔吐、頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫

5.夏科三聯(lián)征：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸6.

(1)淺反射是刺激皮膚、粘膜引起的肌肉快速收縮反應(yīng)。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、反射、肛門反射等。(2)

深反射是刺激骨膜，肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器官完成的，稱為深反射，也叫腱反射。包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。知識延展1.腦膜刺激征：（1）頸強(qiáng)直，表現(xiàn)為被動曲頸遭遇阻力神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)（實(shí)習(xí)生入科培訓(xùn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)（實(shí)習(xí)生入科培訓(xùn)）一、神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)二、神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件一、概念：神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌由于感染、血管病變、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、變性遺傳、先天發(fā)育異常、營養(yǎng)缺陷、代謝障礙等引起的疾病。二、臨床特點(diǎn)：病人常出現(xiàn)昏迷、癱瘓、抽搐、吞咽困難、呼吸衰竭等癥狀.神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件

(三)神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)(一)、意識狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之一。確定意識障礙的程度或類型意識障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：

1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。

2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：（1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡。（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。(三)神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)(一)、意識狀態(tài)：反映病情的輕（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分二度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能(二)、瞳孔：正常瞳孔直徑3-4mm，對光反應(yīng)靈敏。（小于2毫米為瞳孔縮小,大于5毫米為瞳孔散大。）嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反應(yīng)消失，同時出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。(三).生命體征：重危或腦室引流手術(shù)后患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。

1.正常人在安靜狀態(tài)下，脈搏為60—100次／分(一般為70—80次／分)。當(dāng)心功能不全、休克、高熱、嚴(yán)重的貧血和疼痛、甲狀腺危象、心肌炎，以及阿托品等藥物中毒時，心率和脈搏顯著加快。當(dāng)顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，脈搏減慢。

神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)課件2

血壓(指肱動脈壓)是衡量心血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)時，應(yīng)考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心機(jī)梗塞、心臟衰竭、急性心包填塞等。當(dāng)高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高時，血壓常在200／120毫米汞柱以上。3.

正常人在安靜時，呼吸均勻，為16—20次／分。若超過24次／分，即為呼吸過速，如在嚴(yán)重的肺部病變、心力衰竭、高燒、貧血時。低于10次／分，稱為呼吸過緩，常見于安眠藥中毒和顱內(nèi)壓增高等。人們練氣功時，呼吸顯著地深長，有時竟在10次／分以下。

2

血壓(指肱動脈壓)是衡量心血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收(四)、頭痛（頭痛的分類）1偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次發(fā)作持續(xù)4-72小時，以一側(cè)搏動性頭痛為主，屬中度或重度頭痛，發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、怕光和怕聲音。跟遺傳有關(guān)。

2.顱內(nèi)損傷頭痛：屬外傷后引起。

3.顱內(nèi)感染頭痛：發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。

4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變：人的頭顱是一個密閉的容器，不論是東西增加還是減少都可引起頭痛。比如腦里長瘤子，或者頭顱中的壓力增高或減低等。

5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛：如三叉神經(jīng)痛等。

6顱內(nèi)血管病引起的頭痛：如急性缺血性腦血管病，蛛網(wǎng)膜下腔出血等(四)、頭痛（頭痛的分類）1偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反(五)、肢體活動情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，往往表示占位病變在增大，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個癥狀)。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：

0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。Ⅴ級肌力正常，運(yùn)動自如。(五)、肢體活動情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，四、護(hù)理問題

(一)自理能力缺陷

與肢體活動障礙，神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。(二〉身體移動障礙

與癱瘓有關(guān)。(三)感知改變

與感覺缺失有關(guān)。(四)清理呼吸道無效

與呼吸肌麻痹有關(guān)。(五〉吞咽障礙

與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)?！戳?呼吸型態(tài)改變

與自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有關(guān)。(七)語言溝通障礙

與溝通障礙，舌無力，講話不清有關(guān)。(八)營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與吞咽障礙，進(jìn)食減少有關(guān)。(九)潛在并發(fā)癥

墜積性肺炎、泌尿系感染、廢用綜合征。四、護(hù)理問題

(一)自理能力缺陷與肢體活動障礙，神經(jīng)肌肉五、護(hù)理措施

(一)常規(guī)護(hù)理

1.心理護(hù)理

關(guān)心病人，了解病人的生活、工作，消除病人對疾病的緊張、恐懼心理，告訴病人情緒對疾病的影響，采取積極的防治措施。2.活動指導(dǎo)

出血性腦血管病的病人急性期應(yīng)絕對臥床休息3-4周，床頭抬高15°～30°，偏癱患者，保持肢體功能位，給予被動肢體康復(fù)訓(xùn)練.3.飲食

給予高蛋白、低脂肪飲食，昏迷或吞咽困難者可行鼻飼。五、護(hù)理措施

(一)常規(guī)護(hù)理五、護(hù)理措施(二)專科護(hù)理1、體位護(hù)理：癱瘓肢體保持良好的功能體位，防止關(guān)節(jié)部位過伸及過展，尤其肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的正確擺放，防止關(guān)節(jié)脫位及足下垂。

2、康復(fù)鍛煉：發(fā)病24小時之后，生命體征穩(wěn)定，即可開始康復(fù)鍛煉，昏迷患者給予被動運(yùn)動，清醒者指導(dǎo)參與被動及主動運(yùn)動。防止肌肉萎縮及肢體攣縮、畸形。

3、用藥護(hù)理：使用抗凝藥物(阿司匹林、波立維)需定期檢查凝血功能，防止出血。使用擴(kuò)張血管藥物時，需注意低血壓等并發(fā)癥。

4、吞咽障礙的護(hù)理：評估患者的吞咽功能，并指導(dǎo)給予合適飲食，必要時給予鼻飼，做好口腔護(hù)理。

5、安全護(hù)理：有意識障礙、偏癱、精神障礙、帕金森、癲癇發(fā)作的患者加床欄，根據(jù)病情給予約束，防止墜床、跌倒、走失。認(rèn)知障礙及情緒障礙患者應(yīng)做好“三防護(hù)理”，留專人陪護(hù)。

6、顱內(nèi)壓增高患者禁止灌腸和腰椎穿刺檢查，避免誘發(fā)腦疝。五、護(hù)理措施(二)?？谱o(hù)理

六、健康教育

(一)環(huán)境

病室溫、濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣新鮮。(二)飲食指導(dǎo)1.給予高蛋白、低脂肪、粗纖維素飲食。2.昏迷或吞咽困難的病人可行鼻飼，臨床多以混合奶為主，避免消化不良、腹脹、腹瀉。注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。(三)日?；顒?臥床病人肢體保持功能位，可被動活動肢體，能下床活動的病人，應(yīng)正確進(jìn)行肢體功能鍛煉。四肢活動靈活的病人應(yīng)加強(qiáng)戶外活動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(四)心理指導(dǎo):保持情緒穩(wěn)定，避免激動、恐懼、緊張等心理。樹立與疾病斗爭的信心。(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，定時給予病人藥物，告訴病人藥物的副作用。2.告訴病人導(dǎo)致并發(fā)癥的易感因素，共同預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如限制探視，戒煙、戒酒等。

六、健康教育

(一)環(huán)境病室溫、濕度適宜，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)腦梗塞護(hù)理

【概念】：又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血，缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血栓形成，腔隙性梗死和腦梗死等。

發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?，動脈粥樣硬化腦梗塞護(hù)理

【概念】：又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供【臨床表現(xiàn)】本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達(dá)到高峰。大腦中動脈閉塞綜合征最為常見。（一）1.主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。【臨床表現(xiàn)】本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于【護(hù)理問題】(一)身體移動障礙與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。(二)語言溝通障礙與腦血管意外引起的失語、面癱等有關(guān)?！咀o(hù)理問題】(一)身體移動障礙與神經(jīng)肌肉受損有關(guān)?！咀o(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理.(二)常規(guī)護(hù)理1.心理護(hù)理多與病人進(jìn)行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.臥位

平臥位，以增加腦部的血液供應(yīng)。3.定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。4.飲食低脂、低鹽、高蛋白、高維生素飲食。(三)癱瘓肢體的護(hù)理1.避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)行冷敷和熱敷，以防凍傷和燙傷。2.按摩患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以防靜脈血栓的發(fā)生。3.根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。(四)病情觀察1.觀察血壓的變化:血壓過高或過低都要通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2.觀察病情的變化:語言、大腦高級神經(jīng)中樞活動、肢體功能等有無變化。【護(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自

【健康教育】

(一)環(huán)境創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證患者的身心能得到充分的休息。(二)飲食指導(dǎo)1.低脂、高蛋白、高維生素飲食。2.戒煙酒。(三)日常活動1.勞逸結(jié)合，避免過度勞累。2.做力所能及的事，增強(qiáng)其自我照顧能力。(四)心理指導(dǎo):保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力。(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合1.教會家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)，出院后堅持功能鍛煉。2.提醒病人避免誘發(fā)因素，控制血糖、血脂、血壓，定期進(jìn)行復(fù)查。

【健康教育】

(一)環(huán)境創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)【危重期的觀察及處理】(一)觀察1.注意生命體征及瞳孔、意識的變化。2.觀察有無中樞性的高熱。3.觀察有無上消化道出血和呃逆。4.注意高顱壓，防止腦疝。(二)處理1.絕對臥床休息，平臥位。2.頭置冰袋，降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。3.持續(xù)低流量吸氧。4.保持呼吸道通暢，防止窒息，將頭偏向一側(cè)。5.有上消化道出血者應(yīng)給予止血藥和胃粘膜保護(hù)藥，并注意血壓的變化。6.留置尿管，注意尿量、尿色及性質(zhì)的變化。7.中樞性高熱的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降溫。8.按時快速輸入脫水劑(20%的甘露醇)，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。

【危重期的觀察及處理】(一)觀察腦出血護(hù)理

【概念】：

腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多種原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累、用力排便等誘因有關(guān)。臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹、失語甚至腦軟化等后遺癥。腦出血護(hù)理

【概念】：腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性【護(hù)理問題】(一)排便異常、尿失禁或尿潴留與意識障礙，中樞神經(jīng)紊亂有關(guān)。(二)便秘與意識障礙、中樞神經(jīng)紊亂、活動減少、攝入纖維不足有關(guān)。(三)體溫過高與出血吸收有關(guān)。(四)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。(五〉身體移動障礙與偏癱有關(guān)。(六)有腦疝的危險與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?！咀o(hù)理問題】(一)排便異常、尿失禁或尿潴留與意識障礙，

【護(hù)理措施】

(一))執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理.(二)常規(guī)護(hù)理1.活動為避免出血，加重或再出血，忌行走或頭部劇烈運(yùn)動，一般應(yīng)臥床休息2～4周，急性期應(yīng)臥床3～4周。有躁動現(xiàn)象，給予加床檔，必要時使用約束帶或給予鎮(zhèn)靜劑，使其安靜。2.基礎(chǔ)護(hù)理保持床鋪平整、干燥、清潔，去除對皮膚剌激的有害因素。每2小時翻身一次，并將發(fā)紅部位的皮膚給予按摩，在骨隆突處放棉墊或鋪氣墊床，避免使用易損傷皮膚的便器，防止壓瘡發(fā)生。意識障礙者做好口腔護(hù)理，有假牙應(yīng)取下，防止窒息。3.飲食低鹽低脂的食物，發(fā)病24小時內(nèi)暫禁食，有意識障礙、消化道出血者禁食48小時，必要時應(yīng)排空胃內(nèi)容物。，以靜脈輸液來維持營養(yǎng)、補(bǔ)充足量的熱能。每日液體量為1500ml～2000ml，48小時后不能進(jìn)食者給予鼻飼，以混合奶或勻漿為主。鼻飼過程中注意溫度和量。4.心理護(hù)理對意識清楚的、意識好轉(zhuǎn)的患者講解疾病的轉(zhuǎn)歸、治療，消除其緊張心理，使情緒穩(wěn)定利于患者康復(fù)。

【護(hù)理措施】

(一))執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī).根據(jù)患者病情和【護(hù)理措施】(三〉特殊護(hù)理1.顱高壓護(hù)理(1)體位顱內(nèi)壓增高者，床頭抬高15°～30°嘔吐時頭側(cè)臥位，及時清除嘔吐物，防止誤吸，昏迷者采取平臥位，頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位，以利口腔內(nèi)分泌物引流。(2)降溫每4小時測量體溫一次，若體溫高，給予頭置冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫措施。體溫在38.5℃以下盡量采用物理降溫。(3)保護(hù)腦細(xì)胞

及時、準(zhǔn)確、清楚地給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇，同時觀察藥液有無外滲，避免發(fā)生組織壞死。為減少腦細(xì)胞損壞，及時吸氧，氧流量

2～3L/分。2.大、小便護(hù)理(1)對有尿潴留者，禁止膀胱區(qū)加壓按壓，防止血壓升高，應(yīng)給予留置尿管，做好尿道口護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。(2)尿失禁者，注意更換尿布、床單，防止尿液對皮膚剌激，發(fā)生壓瘡。(3)由于疾病影響、臥床時間過久、活動減少、飲食攝入減少、腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘。3天以上未大便應(yīng)給予低壓灌腸。3.癱瘓的護(hù)理

注重肢體擺放及功能鍛煉。(1)急性期

應(yīng)將肢體擺放于正常功能位，避免因關(guān)節(jié)位置的錯誤而影響肢體的活動甚至出現(xiàn)并發(fā)癥(如肩手綜合征)。(2)恢復(fù)期或穩(wěn)定期積極進(jìn)行肢體及全身的功能鍛煉，促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)和預(yù)防關(guān)節(jié)變形及肌肉攣縮?！咀o(hù)理措施】(三〉特殊護(hù)理【護(hù)理措施】(四)病情觀察1.觀察瞳孔大小，意識障礙有無加重，及腦疝的發(fā)生征象。2.觀察生命體征的變化。3.保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器、氣管切開包、急救藥品，必要時行氣管插管或氣管切開。【護(hù)理措施】(四)病情觀察【健康教育】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動脈粥樣硬化等病因。

2、避免情緒激動、過度興奮、勞累、腦力緊張活動、用力排便等，以減少發(fā)病誘因。3、指導(dǎo)家人幫助做好各種基礎(chǔ)護(hù)理、進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練的方法。【健康教育】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動脈粥樣硬化等病因【危重期的觀察及處理】腦疝1.觀察(1)注意瞳孔的變化，如有一側(cè)瞳孔突然散大，或兩側(cè)瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示腦疝發(fā)生。(2)觀察生命體征的變化，血壓急驟上升，呼吸、脈搏變慢，劇烈頭痛、昏迷都是顱壓升高的表現(xiàn)，每15～30分鐘測量一次并記錄。2.處理(1)立即建立靜脈通路，快速給脫水劑20%甘露醇250～500ml。(2)抬高床頭15～30°呼吸不好者給予呼吸興奮劑或氣管插管?！疚Ｖ仄诘挠^察及處理】腦疝

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主要原因有先天性動脈瘤、腦血管畸形，高血辱動脈硬化，顱腦外傷、顱腦腫瘤等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見于用力情緒激動時發(fā)生，突然劇烈頭痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液?？沙霈F(xiàn)不同程度的意識障礙和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡。腦出血最主要致死原因是再出血。

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原【護(hù)理問題】(一)頭痛與出血引起顱壓升高有關(guān)。(二)焦慮與健康狀況改變有關(guān)?！咀o(hù)理問題】(一)頭痛與出血引起顱壓升高有關(guān)。【護(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理.根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施分級護(hù)理(二)常規(guī)護(hù)理，同腦出血護(hù)理。(三)頭痛的護(hù)理劇烈頭痛不能忍受者應(yīng)使用止痛劑，并給予鎮(zhèn)靜劑使患者安靜休息，絕對臥床4～6周，利于病情好轉(zhuǎn)。操作盡量集中進(jìn)行。(四)血壓增高的護(hù)理避免一切能引起血壓增高的因素，如有便秘，及早給予緩瀉劑。保持情緒平穩(wěn)，按時服用降壓藥物。早期使用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)

，使用中注意觀察藥物的滴速，宜緩慢。(五〉心理護(hù)理講解病情，使患者了解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。做好患者腰穿前心理護(hù)理和腰穿后的護(hù)理。使患者積極配合治療與護(hù)理?！咀o(hù)理措施】(一)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理【健康教育】(一)環(huán)境創(chuàng)造安靜，避光，通風(fēng)好的病室環(huán)境，利于患者休息，限制探視、陪護(hù)人員。(二)飲食食物給予易消化、高纖維素，低鹽、低脂的食物。多喝水，適當(dāng)及早使用緩瀉劑，避免大便不暢。(三)日?；顒颖苊鈩×一顒樱侠戆才判菹r間。(四)醫(yī)療護(hù)理措施的配合查找原因，給予預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。如需要手術(shù)治療者進(jìn)行手術(shù)。【健康教育】(一)環(huán)境創(chuàng)造安靜，避光，通風(fēng)好的病室環(huán)境，【急危重癥的觀察和護(hù)理】腦血管痙攣1.觀察(1)密切觀察病情變化。(2)觀察病人瞳孔、血壓、頭痛情況，15～30分鐘觀察一次。2.處理(1)及早使用鈣離子拮抗劑，尼莫地平10mg～20mg，連用3周以上（我科最常用藥品）。(2)臥床休息，頭高腳低位，減少搬運(yùn)病人。(3)注意血壓的變化。(4)給予吸氧，保護(hù)腦細(xì)胞。(5)保護(hù)性護(hù)理，精神煩躁者加床檔。

【急危重癥的觀察和護(hù)理】腦血管痙攣癲癇護(hù)理【概念】1.癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指單次癲癇發(fā)作超過30分鐘，或者癲癇頻繁發(fā)作，以致患者尚未從前一次發(fā)作中完全恢復(fù)而又有另一次發(fā)作，總時間超過30分鐘者。癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種需要搶救的急癥。3常見原因：腦損傷、各種腦炎、腦血管病、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦缺氧等。4檢查腦電圖檢查發(fā)作時有特異性腦電圖改變，對本病診斷最有價值癲癇護(hù)理【概念】1.癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的【臨床表現(xiàn)】①失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識短暫中斷，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，狀如“愣神”，約13~15秒，可伴有簡單的自主性的動作，如擦鼻、咀嚼等，一般不會跌倒，事后對發(fā)作全無記憶；②肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動；③強(qiáng)直性發(fā)作，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性痙攣，使頭、眼、肢體固定在特殊位置，伴有顏面發(fā)紺，呼吸暫停和瞳孔散大，軀干強(qiáng)直性發(fā)作可造成角弓反張，伴短暫意識喪失。持續(xù)30秒~1分鐘以上；④強(qiáng)直、陣攣發(fā)作，也稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一。一般分為三期。強(qiáng)直期：患者突然意識喪失，全身骨骼肌持續(xù)性收縮，上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，可能咬破舌尖。陣攣期：震顫幅度增大并延及全身。驚厥后期：尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁，之后慢慢【臨床表現(xiàn)】①失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識短暫中斷，病人?！咀o(hù)理評估】1、病情評估

（1）生命體征。注意呼吸道堵塞及發(fā)紺的表現(xiàn)。（2）瞳孔大小及對光反應(yīng)的變化。（3）運(yùn)動、感覺、意識障礙及行為異常的癥狀。（4）癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時間以及發(fā)作后的精神、軀體情況。（5）有無口腔分泌物及尿失禁。2、心理狀況。3、自理能力。【護(hù)理評估】1、病情評估【護(hù)理問題】1．有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識障礙、喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)。2．有受傷的危險與癲癇發(fā)作時肌肉抽搐、意識障礙有關(guān)。3．社交孤立與害怕在公共場合發(fā)病引起窘迫有關(guān)。4．知識缺乏：缺乏相關(guān)的疾病知識及正確用藥知識。5．潛在并發(fā)癥：腦水腫，酸中毒，呼吸和循環(huán)衰竭?！咀o(hù)理問題】1．有窒息的危險與癲癇發(fā)作時意識障礙、喉頭痙【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

2、按上述評估中所列各項(xiàng)觀察病情。

3、病人有發(fā)作前的先兆癥狀如頭暈時，應(yīng)立即臥床休息。

4、發(fā)作時病人的護(hù)理（1）立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)和衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。（2）上下牙之間置以軟質(zhì)牙墊，防止舌和頰部被咬傷。（3）應(yīng)加床檔以免跌傷。對抽搐的肢體不可用力按壓，以防骨折或脫臼等。（4）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，以防再次發(fā)作。

【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！咀o(hù)理措施】5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施（1）在做好上述發(fā)作時護(hù)理（1）～（3）的同時，應(yīng)迅速按醫(yī)囑靜脈滴入或肌肉注射鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物以控制發(fā)作，并防治腦水腫。（2）準(zhǔn)備好氣管切開所需用物，必要時協(xié)助醫(yī)生作氣管切開，行人工輔助呼吸。（3）保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。（4）昏迷者，按意識障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。

6、發(fā)作間歇期病人的護(hù)理（1）按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物，堅持單一用藥，盡量避免聯(lián)合用藥★。（2）病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，限制在病區(qū)內(nèi)活動。發(fā)作較頻者仍應(yīng)加床檔保護(hù)，以防跌傷。（3）避免情緒緊張和過度疲勞，預(yù)防再次發(fā)作。

7、按醫(yī)囑正確執(zhí)行抗癲癇藥物的應(yīng)用。

8、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。

9、做好心理護(hù)理，幫助病人克服自卑、恐懼的消極心態(tài)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【護(hù)理措施】5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施【健康教育】1、積極進(jìn)行病因治療。

2、遵醫(yī)囑堅持按時服藥，以免發(fā)病。3、避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情緒激動等誘發(fā)本病的因素。4、有發(fā)作的先兆癥狀如頭暈時應(yīng)立即平臥，以防摔傷。

5、發(fā)作間歇期可參加適當(dāng)?shù)捏w育活動，但不可參加高空作業(yè)、游泳、駕車和操作機(jī)器等工作，以免一旦發(fā)作時發(fā)生危險。6、囑病人外出時，隨身帶有注明姓名、單位、住址的診斷卡，以便一旦發(fā)作時為急救者提供信息?！窘】到逃?、積極進(jìn)行病因治療。

震顫麻痹(帕金森病)護(hù)理

1.概念：帕金森病又名震顫麻痹，是一種較常見的錐體外系疾病，本病屬于中、老年疾患，臨床癥狀出現(xiàn)年齡平均約55歲，男性稍多于女性，起病緩慢，逐漸進(jìn)行，以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要癥狀，。2.發(fā)病原因與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞減少、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的單胺氧化酶含量居高不下、易于氧化外來致病因子有關(guān)。3.臨床表現(xiàn)：患者隨意動作減少，活動困難和活動緩慢，語音單調(diào)、低沉、進(jìn)食飲水嗆咳，本病典型震顫為靜止性震顫，體位不穩(wěn)，行走時步距縮短，彎曲體態(tài)，常見碎步前沖，晚期時姿態(tài)反射進(jìn)一步失常容易傾倒，也可有精神癥狀，如抑郁和癡呆等。

震顫麻痹(帕金森病)護(hù)理

1.概念：帕金森病又名震顫麻痹，【護(hù)理診斷】(一)自理能力缺陷與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)。(二)軀體移動障礙與肌肉受損、運(yùn)動減少有關(guān)。(三)有受傷的危險與錐體外系病變震顫、體位不穩(wěn)有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】(一)自理能力缺陷與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)?！緦？圃u估】(一)評估病人各種自理缺陷的特定原因，觀察其自理活動的能力，包括進(jìn)食，穿衣，活動等。(二)評估震顫程度，觀察有無顫抖及其程度。(三)評估環(huán)境中潛在的危險因素是否給病人帶來傷害，了解其是否需要輔助器材，觀察其生活周圍有無對其產(chǎn)生危險的東西?！緦？圃u估】(一)評估病人各種自理缺陷的特定原因，觀察其自【護(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理1.心理護(hù)理關(guān)心病人，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，使其減輕恐懼配合治療。2.活動指導(dǎo)(1)鼓勵病人獨(dú)立完成自理，當(dāng)病人不能完成時給以幫助，根據(jù)癥狀的輕重，不同程度地幫助患者進(jìn)食，衛(wèi)生清潔，將物品放在患者易取的地方，以減少病人尋找東西時體力消耗。(2)對下床活動的病人要有人攙扶，保持周圍環(huán)境沒有障礙物，防止跌倒和外傷帶來的危險。3.飲食給予低鹽、低脂、高蛋白，制做精細(xì)的食物。（二）?？谱o(hù)理1.定時翻身，床鋪保持平整，避免機(jī)械性剌激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.對強(qiáng)直的關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形。3.患者進(jìn)食時，要嚴(yán)密觀察病人有無吞咽困難、飲水反嗆，囑患者緩慢進(jìn)食，避免引起吸入性肺炎，必要時給予留置胃管。【護(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理重癥肌無力護(hù)理【概念】重癥肌無力是一種累及骨骼肌神經(jīng)—肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌收縮無力，易疲勞、活動后加重，休息后減輕。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢體無力多見，晨輕暮重，應(yīng)用新斯的明后，肌無力癥狀明顯緩解，患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以至不能維持正常通氣，就可能發(fā)生肌無力危象。重癥肌無力護(hù)理【概念】重癥肌無力是一種累及骨骼肌神經(jīng)—肌【護(hù)理評估】1、病情評估（1）生命體征。注意呼吸困難的程度。（2）上瞼下垂、視覺障礙、四肢無力、說話聲音減低及咀嚼與吞咽困難的程度。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理評估】1、病情評估【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、重癥病人須臥床休息，取半作臥位，避免疲勞，協(xié)助做肢體被動運(yùn)動。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免因肢體無力而造成軀體的損傷。5、及時給予吸痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。6、對危象病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極搶救與治療（1）呼吸困難時，應(yīng)立即給予氧吸入。必要時行氣管切開，給予人工輔助呼吸，并按人工氣道病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。（2）按醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量。7、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。吞咽困難或咀嚼無力者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予鼻飼飲食。

8、按醫(yī)囑給予藥物治療。應(yīng)用抗膽堿酯酶藥時，要密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、出汗等不良反應(yīng)發(fā)生。

9、主動了解病人心理狀況，幫助克服自卑、焦慮等消極情緒、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

高血壓護(hù)理

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】１、心排血量減少：與心力衰竭有關(guān)。

2、舒適的改變——頭痛、惡心、嘔吐：與小動脈痙攣有關(guān)。

3、有受傷的危險：與頭暈、意識障礙、視物模糊有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥——高血壓危象。

高血壓護(hù)理

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

１、心排