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文檔簡介
《病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》培訓(xùn)考核試題附答案一、單選題(共8題,每題3分,總分24分,每題有且只有1個正確答案)1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由____醫(yī)師書寫。()A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可(正確答案)2.書寫日常病程記錄時,對病情穩(wěn)定的患者,至少____天記錄一次病程記錄。()A、1B、2C、3(正確答案)D、53.一般情況下,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院____小時內(nèi)完成。()A、24B、48(正確答案)C、36D、724.搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。()A、5B、6(正確答案)C、7D、85.新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年____起施行。()A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日(正確答案)6.新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年____起施行。()A、7月1日(正確答案)B、5月1日C、4月1日D、3月1日7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡____周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。()A、1(正確答案)B、2C、3D、48.主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間,一般不超過____個字。()A、12B、20(正確答案)C、24D、25二、多選題(共16題,每題4分,總分64分,每題有2個及2個以上正確答案)9.既往史是指患者過去的健康和疾病情況,內(nèi)容包括有:()A、既往一般健康狀況(正確答案)B、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史(正確答案)C、手術(shù)外傷史、輸血史(正確答案)D、食物或藥物過敏史(正確答案)E、女性的婚育史、月經(jīng)史10.病情記錄中須另頁書寫的項目包括有:()A、死亡病例討論記錄(正確答案)B、請會診記錄和會診記錄(正確答案)C、手術(shù)記錄和麻醉記錄(正確答案)D、出院記錄(正確答案)E、搶救記錄和輸血記錄11.根據(jù)患者不同病情,及時書寫日常病程記錄,下列正確說法有:()A、對醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,至少每天一次,時間應(yīng)當具體到小時、分鐘。(正確答案)B、對醫(yī)囑告病重的患者,至少2天一次病程記錄。(正確答案)C、對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄次病程記錄。(正確答案)D、對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄次病程記錄。E、入院三天內(nèi)的上級醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄。12.病歷中疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括:()A、討論日期、討論地點(正確答案)B、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(正確答案)C、可以記錄主要人員與綜合意見相一致的發(fā)言意見(正確答案)D、主持人小結(jié)的討論綜合意見(正確答案)E、每位人員的發(fā)言的詳細意見(存在意見分歧)13.左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓(三期,極高危)、腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股骨頭置換術(shù),其出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料:()A、患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書(正確答案)B、手術(shù)安全核查表(正確答案)C、術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié)(正確答案)D、請會診記錄和會診記錄(正確答案)E、輸血前檢查單和輸血申請單(正確答案)14.一高血壓腦出血的危重病人,在內(nèi)科住院7天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù),術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進行性加重,一月后繼續(xù)住院康復(fù)治療。該運行病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料:()A、病危通知書和醫(yī)患溝通書(正確答案)B、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄(正確答案)C、內(nèi)科請外科和外科請康復(fù)科的請會診記錄和會診記錄(正確答案)D、術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié)(正確答案)E、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入)和階段小結(jié)(正確答案)15.重癥膽管炎(休克型)的病人急診術(shù)后10天死亡,出院病歷首頁填寫表明搶救3次,成功2次,失敗1次。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料:()A、病危通知書和死亡通知書(正確答案)B、居民死亡診斷證明書和尸檢告知書(正確答案)C、術(shù)前討論記錄、危重病例討論記錄(正確答案)D、死亡病例討論記錄(正確答案)E、第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄(正確答案)16.一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人,術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血4500毫升,住院期間累計輸過全血2100毫升,病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料:()A、病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄(正確答案)B、手術(shù)安全核查表、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)(正確答案)C、大量輸血審批單(正確答案)D、請會診記錄和會診記錄(正確答案)E、階段小結(jié)(三次)(正確答案)17.剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中,下列哪些說法是正確的:()A、首頁院感診斷填“腹部切口感染”(正確答案)B、入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染”(正確答案)C、病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記錄內(nèi)容(正確答案)D、有腹部切口感染的院感報卡(正確答案)E、首頁出院診斷之其他診斷填“腹部切口感染”18.醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有:()A、診療方案、醫(yī)療費用及注意事項(正確答案)B、患者病情及病情變化、預(yù)后估計(正確答案)C、入院健康教育及注意事項,出院后的注意事項、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容(正確答案)D、醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù),基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定,發(fā)生欠費對患者治療的影響(正確答案)E、各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風(fēng)險性和費用(手術(shù)前談話和麻醉前談話)(正確答案)19.手術(shù)和特殊操作知情同意書的主要內(nèi)容包括:()A、疾病介紹和治療建議(診斷、麻醉方式、手術(shù)方案等)(正確答案)B、手術(shù)和特殊操作的潛在風(fēng)險和對策(正確答案)C、特殊風(fēng)險或主要高危因素(正確答案)D、患者知情選擇和簽字同意(正確答案)E、醫(yī)生陳述意見和簽字(正確答案)20.簽署手術(shù)知情同意書的特別注意事項有:()A、在手術(shù)前完成手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容,注意簽字的時效性(正確答案)B、患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字,注意簽字雙方的合法性(正確答案)C、手術(shù)的潛在風(fēng)險、特殊風(fēng)險或主要高危因素做全面而重點交代,注意溝通的針對性(正確答案)D、對手術(shù)預(yù)案(擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風(fēng)險防控對策措施)做重點強調(diào),注意溝通的靈活性和預(yù)見性(正確答案)E、對于急診手術(shù)醫(yī)患雙方可以先手術(shù)后簽字21.下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有:()A、病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損)(正確答案)B、字跡潦草、不易辨認(正確答案)C、未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫(正確答案)D、不規(guī)范書寫(正確答案)E、病歷中摹仿或替他人簽名(正確答案)22.在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無重大手術(shù)審批單。具有下列哪些違法性:()A、違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生履行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定,違反醫(yī)患溝通制度,醫(yī)生未盡到告知義務(wù),未征得患方簽字同意(正確答案)B、違反醫(yī)療事故處理條例有關(guān)未經(jīng)審核批準擅自手術(shù)的規(guī)定(正確答案)C、違反手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級人員崗位職責(zé),無上級醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長逐級審核簽字(正確答案)D、違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范,一票否決為不合格病歷(正確答案)E、違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定,存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風(fēng)險(正確答案)23.某醫(yī)院一未取得執(zhí)業(yè)資格的見習(xí)醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫(yī)師簽字。具有下列哪些違法性:()A、違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達標評審標準,有非法行醫(yī)行為,有一票否決情形(正確答案)B、違反見習(xí)生管理制度和帶教制度,帶教醫(yī)生未履行帶教職責(zé)(正確答案)C、違反三級醫(yī)師查房制度,上級醫(yī)生未履行職責(zé),上級醫(yī)師未審核簽字(正確答案)D、病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度,一票否決為不合格病歷(正確答案)E、違反醫(yī)囑制度、處方制度和查對制度,護理人員錯誤執(zhí)行醫(yī)囑,藥劑人員錯誤執(zhí)行發(fā)藥(正確答案)24.某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時突然死亡,家屬要求封存病歷時醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院記錄和病程記錄,科室交接班記錄本無接班醫(yī)生(即管床醫(yī)生)簽字,只補記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度:()A、違反首診負責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范,值班醫(yī)生8小時內(nèi)未書寫首次病程記錄,管床醫(yī)生未書寫入院記錄(正確答案)B、違反交接班制度,管床的接班醫(yī)生未進行交接班,未在交接班記錄本簽字(正確答案)C、違反三級醫(yī)師查房制度,24小時內(nèi)無上級醫(yī)生查房記錄(正確答案)D、違反危重病搶救制度和危重病討論制度,入院搶救超過24小時仍無搶救記錄和危重病討論記錄(正確答案)E、違反死亡病歷討論制度,出院時無死亡討論記錄三、判斷題(共12題,每題1分,總分12分)25.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到時。對錯(正確答案)26.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采取24小時制記錄。對(正確答案)錯27.門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。對錯(正確答案)28.入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。對(正確答案)錯29.搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。對錯(正確答案)30.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。對錯(正確答案)31.一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。對(正確答案)錯32.病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑,不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。對
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