八版妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy)

（五年制課程、第八版，P64）概述妊娠與高血壓并存，嚴(yán)重威脅母嬰健康。基本病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)：高血壓、較嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐?；局委熢瓌t：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。高危因素孕婦年齡≥40歲子癇前期病史抗磷脂抗體陽性慢性高血壓、慢性腎炎、DM多胎妊娠、首次妊娠初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/m2妊娠間隔時(shí)間≥10年妊娠早期SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg病因子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗Abnormaltrophoblasticinvasion發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明兩階段學(xué)說：臨床前期：子宮螺旋動(dòng)脈滋養(yǎng)細(xì)胞重鑄障礙致胎盤缺血、缺氧、釋放胎盤因子臨床癥狀期：胎盤因子進(jìn)入母血循環(huán)促進(jìn)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)激活、血管內(nèi)皮損傷，引起臨床癥狀。腦腎子宮胎盤全身小血管痙攣內(nèi)皮損傷局部缺血肝臟心血管血液病理生理變化及對(duì)母兒影響腦主要變化：腦血管痙攣，通透性增加，導(dǎo)致腦缺血、水腫、充血、血栓形成、出血腦梗死—昏迷、視力下降、失明腦水腫--感覺遲鈍、混亂、昏迷，甚至腦疝子癇前期腦血管阻力和灌注壓增加，子癇可能與腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。腎臟病理：腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下。嚴(yán)重者腎皮質(zhì)壞死，腎功能將無法逆轉(zhuǎn)。蛋白尿的量標(biāo)志疾病的嚴(yán)重程度；腎功能損害引起B(yǎng)UN↑，Cr↑，UA↑，少尿等；少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。肝臟肝功能異常門靜脈周圍出血、壞死，肝包膜下血腫形成，肝破裂（表現(xiàn)：持續(xù)右上腹疼痛）心血管心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死；嚴(yán)重時(shí)心力衰竭血液容量：患者血液濃縮，血容量增加不足，表現(xiàn)為紅細(xì)胞比容上升。凝血：廣泛的血管內(nèi)皮損傷觸發(fā)凝血機(jī)制，引起凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)。重癥者可出現(xiàn)微血管病性溶血（HELLP綜合征）。子宮胎盤血流灌注子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足導(dǎo)致胎盤灌注下降，螺旋動(dòng)脈平均直徑小于正常1/2，可導(dǎo)致：胎盤梗死、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、羊水過少、胎盤早剝，嚴(yán)重時(shí)母胎死亡。內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留：孕激素轉(zhuǎn)換酶、鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮增加，膠體滲透壓降低酸中毒分類妊娠期高血壓輕度子癇前期、重度子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓（gestationalhypertension）：妊娠期出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿Pro（－）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)可伴有上腹部不適或Plt減少。輕度子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周以后出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg伴尿Pro≥0.3g/24h或隨機(jī)尿Pro（+）。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。①SBp≥160和（或）DBp≥110mmHg；②尿Pro≥5.0g/24h或（+++）；③持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；④持續(xù)性上腹疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂；⑤肝功異常；⑥腎功異常；⑦低蛋白血癥或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：Plt＜100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心衰、肺水腫⑩FGR或羊水過少⑾34周以前發(fā)病—早發(fā)型子癇（eclampsia）：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐典型癥狀：前驅(qū)癥狀：短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；全身高張陣攣驚厥：肌肉僵硬、有節(jié)律的肌肉收縮，瞳孔散大、呼吸暫停；抽搐停止，呼吸恢復(fù)，患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù),易激惹、煩躁.

眼、頭、牙、口、面、全身

持續(xù)時(shí)間：約1～1.5分鐘子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇25%產(chǎn)時(shí)子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠以前無尿Pro，妊娠后出現(xiàn)尿Pro≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血壓進(jìn)一步升高或Plt＜100×109/L。慢性高血壓合并妊娠（chronichypertensioncomplicatingpregnancy）：妊娠前或妊娠20周以前SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

分類臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿Pro（－）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)可伴有上腹部不適或Plt減少。

輕度妊娠20周以后出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg伴尿Pro≥0.3g/24h或隨機(jī)尿Pro（+）。

重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。①血壓持續(xù)升高：SBp≥160和（或）DBp≥110mmHg；②尿Pro≥5.0g/24h或（+++）；③持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；④持續(xù)性上腹疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂；⑤肝功異常：ALT或AST升高；⑥腎功異常：少尿或血Cr＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：Plt＜100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心衰、肺水腫⑩FGR或羊水過少⑾34周以前發(fā)病—早發(fā)型

子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠以前無尿Pro，妊娠后出現(xiàn)尿Pro≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血壓進(jìn)一步升高或Plt＜100×109/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周以前SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠期高血壓疾病子癇前期診斷（Dignosis）一、病史：有高危因素、臨床表現(xiàn)，特別詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。二、高血壓：持續(xù)血壓升高至SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，同一手臂兩次，間隔≥4小時(shí)應(yīng)選擇合適的袖帶：長(zhǎng)度為上臂圍1.5倍三、尿蛋白高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白取中段尿可疑子癇前期孕婦應(yīng)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量蛋白尿：尿蛋白≥300mg／24h，或隨機(jī)尿蛋白≥3.0g或尿蛋白定性（+）應(yīng)避免污染四、輔助檢查常規(guī)檢查血液檢查：肝功能測(cè)定：腎功能測(cè)定、尿酸：尿液檢查：凝血功能：心電圖：B超：胎心監(jiān)測(cè)：子癇前期、子癇增加眼底檢查凝血功能系列：PT、TT、APTT、FIB、INR、FDP、D-二聚體、3P試驗(yàn)、AT-Ⅲ肝、膽、胰、脾、腎B超電解質(zhì)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂呐K彩超臍血流、子宮動(dòng)脈血流、頭顱CT、MRI鑒別診斷子癇前期與慢性腎炎合并妊娠子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高慘性昏迷、低血糖昏迷預(yù)測(cè)

尚無有效、可靠、經(jīng)濟(jì)的預(yù)測(cè)方法首次產(chǎn)檢應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主張聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估預(yù)測(cè)

1、高危因素：較強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)2、生化指標(biāo)：sFlt-1、PLGF、PP13、sEng3、物理指標(biāo)：子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)指數(shù)4、聯(lián)合預(yù)測(cè)：預(yù)防適度鍛煉合理飲食補(bǔ)鈣：每日補(bǔ)鈣1g阿司匹林抗凝治療：25~75mg/d

治療目的：控制病情、延長(zhǎng)孕周、確保母兒安全基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠根據(jù)病情輕重分類個(gè)體化治療妊娠期高血壓—休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療子癇前期--休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠子癇—控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠治療--評(píng)估和監(jiān)測(cè)1、基本檢查：了解有無自覺癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)，注意體重指數(shù)、尿量、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)2、孕婦特殊檢查3、胎兒特殊檢查根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容治療—一般治療1、重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療2、注意休息并取側(cè)臥位，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不限鹽3、保證充足睡眠，必要時(shí)口服地西泮2.5~5mg治療—降壓目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥用藥指征：SBp≥160mmHg和（或）DBp≥110mmHg必須降壓，妊娠前已用者應(yīng)繼續(xù)降壓治療目標(biāo)血壓：無并發(fā)臟器功能損傷SBp130~155mmHg，DBp80~105mmHg并發(fā)臟器功能損傷SBp130~139mmHg，DBp80~89mmHg注意事項(xiàng)一般不使用利尿劑降壓不推薦使用阿替洛爾、哌唑嗪禁止使用ACEI和ARB藥物力求平穩(wěn)下降血壓不可低于130/80mmHg藥物拉貝洛爾α、β腎上腺素受體阻滯劑優(yōu)點(diǎn)：不影響腎臟、胎盤血供，對(duì)抗血小板聚集，促胎肺成熟，顯效快，不引起血壓過低、反射性心動(dòng)過速硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥硝普鈉：其他藥物無效的高血壓危象孕婦，警惕胎兒氰化物中毒1、作用機(jī)制：2、用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前預(yù)防抽搐治療—硫酸鎂防治子癇3、用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射，控制子癇：負(fù)荷量2.5~5g，維持量1~2g/h，24h總量為25-30g，療程24~48h預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷量+維持量，用藥時(shí)間長(zhǎng)短依病情決定，一般每日靜滴6~12h，24h總量≤25g，每日評(píng)估病情變化4、硫酸鎂毒性反應(yīng)表現(xiàn)：膝反射減弱或消失→全身肌張力減退→呼吸困難、復(fù)視、語言不清→嚴(yán)重者呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止血清鎂離子濃度：

治療有效1.8～3.0mmol//L

中毒濃度>3.5mmol/L5、應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)：膝腱反射存在呼吸≥16次/分尿量≥17ml/h或≥400ml/24h備鈣劑：中毒--停用，緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml、另：合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力應(yīng)該減量或停用。有條件醫(yī)院，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度治療—鎮(zhèn)靜1、地西泮：2.5~5mg，tid或睡前口服，24h總量≤100mg2、冬眠藥物：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，1/3或1/2量im或加入250mlGS靜注3、苯巴比妥鈉：預(yù)防子癇30mg口服，tid，分娩前6h慎用治療—有指征利尿不主張常規(guī)應(yīng)用，僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米甘露醇用于腦水腫甘油果糖：腎功能損傷者白蛋白+利尿劑：低蛋白、腹水治療—促胎肺成熟孕周＜34周、預(yù)計(jì)一周內(nèi)可能分娩者，使用糖皮質(zhì)激素治療—分娩時(shí)機(jī)和方式1、終止妊娠時(shí)機(jī)（1）妊娠期高血壓及輕度可期待至足月（2）子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠（3）重度子癇前期：＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定26~28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)卦\治能力決定是否期待治療28~34周積極救治24~48h病情仍加重，促胎肺后終止妊娠，病情穩(wěn)定可期待治療并產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(yùn)≥34周胎兒已成熟者可終止妊娠37周后重度子癇前期應(yīng)終止妊娠2、終止妊娠的方式：無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)，如不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩考慮放寬剖宮產(chǎn)指征3、分娩期間注意事項(xiàng)自覺癥狀變化監(jiān)測(cè)并控制血壓，血壓≤160/110mmHg監(jiān)測(cè)胎心變化積極預(yù)防產(chǎn)后出血不可使用麥角新堿類藥物4、