飛行-91 .體系解讀

2019差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)體系解讀飛行部2019年2月紅線意識(shí)底線思維但廣義的紅線，底線不僅如此事故事故征候：嚴(yán)重>一般嚴(yán)重差錯(cuò)：B類>A類一般差錯(cuò)人為原因事件整體控制框架掌握這些有什么用？震驚民航的7.10座艙釋壓應(yīng)急下降事件7.10國(guó)航座艙釋壓，駕駛艙里到底經(jīng)歷100分鐘？熱爐效應(yīng)1.《民用航空事故征候》嚴(yán)重事故征候19項(xiàng)條款2.《民用航空事故征候》一般事故征候33項(xiàng)條款3.東航嚴(yán)重差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)B類19項(xiàng)、A類22項(xiàng)條款4.東航一般差錯(cuò)41項(xiàng)條款5.中國(guó)東方航空股份有限公司航空安全獎(jiǎng)懲規(guī)定（2017版）6.近三年民航系統(tǒng)110起人為原因事故征候調(diào)查報(bào)告7.東航2017至今嚴(yán)重差錯(cuò)/一般差錯(cuò)事件調(diào)查結(jié)果如何掌握這些條款？純一條一條款學(xué)習(xí)效果不佳情景不同級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)案例處罰典型事件包括：深航去年在哈爾濱觸發(fā)地形警告的原因？深航在運(yùn)城如何飛出PULLUP的？某航吐魯番起飛擦機(jī)尾？某航副駕怎么把煙頭彈到氧氣面罩的？嚴(yán)重事故征候一般事故征候空中釋壓嚴(yán)重事故征候2018年7月22日，B737-700飛機(jī)執(zhí)行康定-拉薩航班，飛機(jī)于10：22從康定機(jī)場(chǎng)起飛，起飛后，機(jī)組反饋客艙氧氣面罩全部脫落，氧氣釋放，機(jī)組按照程序處置，保持6600m高度，前往成都備降。后續(xù)機(jī)組報(bào)告航空器處于增壓狀態(tài)，客艙氧氣面罩脫落，飛行正常，有座艙高度告警，按要求到成都備降。這是一起在有時(shí)間壓力的高高原運(yùn)行環(huán)境下，由于飛行機(jī)組駕駛艙資源管理不當(dāng)，執(zhí)行無發(fā)動(dòng)機(jī)引氣起飛補(bǔ)充程序過程中錯(cuò)誤關(guān)閉空調(diào)組件，導(dǎo)致飛機(jī)無增壓起飛，座艙高度超過氧氣面罩自動(dòng)釋放門限值，觸發(fā)旅客氧氣面罩自動(dòng)釋放空中釋壓嚴(yán)重事故征候一般事故征候駕駛艙起火/冒煙嚴(yán)重事故征候2018年12月21日，B737-800飛機(jī)執(zhí)行煙臺(tái)-深圳航班，飛機(jī)13:15從煙臺(tái)機(jī)場(chǎng)起飛，在高度7800米廣州區(qū)域巡航階段，副駕駛在駕駛艙吸煙，燃燒的煙頭掉入氧氣面罩儲(chǔ)存盒，導(dǎo)致氧氣面罩固定帶燒蝕。該副駕駛在處置過程中觸碰駕駛桿和方向舵，致使飛機(jī)自動(dòng)駕駛儀斷開，造成大坡度并觸發(fā)告警。事發(fā)時(shí)機(jī)長(zhǎng)未在駕駛艙。1.當(dāng)班副駕駛在明知駕駛艙禁止吸煙規(guī)定的情況下，仍在駕駛艙吸煙。2.通過分析并模擬處置過程，副駕駛將燃燒的煙頭掉入氧氣面罩儲(chǔ)存盒，在打開存儲(chǔ)盒側(cè)蓋板和拔出氧氣面罩時(shí)，氧氣短時(shí)釋放，助燃了煙頭，燒蝕了氧氣面罩固定帶。3.在滅火過程中，副駕駛身體碰到了駕駛桿和方向舵，桿力致使自動(dòng)駕駛儀斷開，飛機(jī)出現(xiàn)較大右坡度，觸發(fā)“BANKANGLE”音響警告，隨后修正過程中，動(dòng)作粗猛，造成飛機(jī)短時(shí)劇烈晃動(dòng)。駕駛艙起火/冒煙主要責(zé)任人次要責(zé)任人嚴(yán)重事故征候處罰標(biāo)準(zhǔn)事故征候：一般嚴(yán)重差錯(cuò)：A類一般差錯(cuò)五防：偏離航路/飛錯(cuò)進(jìn)離場(chǎng)一般事故征候2018年7月20日,B737-300飛機(jī)執(zhí)行成都-深圳航班，放行指令為使用成都雙流機(jī)場(chǎng)02R跑道起飛，沿標(biāo)準(zhǔn)儀表離場(chǎng)程序ZYG-21D離港（起飛后立即右轉(zhuǎn)），起飛后機(jī)組未正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)儀表離場(chǎng)程序，而是保持一邊，與另一架從02L跑道起飛后保持一邊的飛機(jī)小于規(guī)定間隔，導(dǎo)致管制指揮兩機(jī)緊急避讓。在離場(chǎng)程序變更后，兩位副駕駛對(duì)機(jī)長(zhǎng)未執(zhí)行補(bǔ)充簡(jiǎn)令的情況未予提醒。起飛后右座副駕駛接通了水平導(dǎo)航，但左座機(jī)長(zhǎng)選擇了航向保持，機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為需要等待塔臺(tái)脫波后由進(jìn)近給出新指令，導(dǎo)致飛機(jī)沒有沿管制指令的ZYG-21D離場(chǎng)航路飛行。對(duì)于保持一邊航向會(huì)偏離管制許可的離場(chǎng)程序，兩位副駕駛沒有進(jìn)行提醒糾正或提出異議。五防：偏離航路/飛錯(cuò)進(jìn)離場(chǎng)一般事故征候處罰標(biāo)準(zhǔn)一般事故征候處罰標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重差錯(cuò)事件12月28日，山東分公司A320執(zhí)行貴陽(yáng)至常德航班，貴陽(yáng)放行發(fā)布UGUGU-09D離場(chǎng)程序離場(chǎng)，第二副駕駛錯(cuò)誤選擇了UBDID-09D離場(chǎng)方式，且在離場(chǎng)和飛行計(jì)劃之間存在斷點(diǎn)的情況下，未經(jīng)證實(shí)，擅自刪除了斷點(diǎn)，機(jī)長(zhǎng)未進(jìn)行有效的交叉檢查。原因分析：（1）機(jī)組飛行作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，準(zhǔn)備不細(xì)致，交叉檢查不到位，對(duì)于離場(chǎng)航路沒有進(jìn)行有效的交叉檢查；在飛行實(shí)施過程中，沒有依據(jù)離場(chǎng)圖對(duì)飛機(jī)動(dòng)態(tài)進(jìn)行有效的監(jiān)控。（2）機(jī)組標(biāo)準(zhǔn)程序執(zhí)行不到位。在外來干擾導(dǎo)致檢查中斷時(shí)，沒有按照程序要求，重新進(jìn)行檢查。（3）機(jī)組風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，預(yù)先準(zhǔn)備不到位。第二副駕駛第一次執(zhí)行該航班，對(duì)于貴陽(yáng)的離場(chǎng)方式不熟悉，但預(yù)先準(zhǔn)備中并沒有針對(duì)該機(jī)場(chǎng)的特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)備且未能準(zhǔn)確的認(rèn)讀航圖。

五防：偏離航路/飛錯(cuò)進(jìn)離場(chǎng)一般差錯(cuò)事件

（1）12月14日，安徽分公司A321執(zhí)行香港至浦東航班，香港區(qū)域，當(dāng)飛機(jī)飛越SOUSA航路點(diǎn)后轉(zhuǎn)向DOTMI航路點(diǎn)，管制員發(fā)現(xiàn)偏離航路，雷達(dá)引導(dǎo)加入計(jì)劃航路，期間偏離計(jì)劃航路約5海里，未造成飛行沖突。

原因分析：A.機(jī)組沒有認(rèn)真閱讀飛行計(jì)劃，未發(fā)現(xiàn)簽派放行計(jì)劃中對(duì)航路改變的提醒和和說明;B.兩名機(jī)組未完成航路核對(duì)工作。飛行作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，程序不落實(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)。

五防：偏離航路/飛錯(cuò)進(jìn)離場(chǎng)事故征候：一般嚴(yán)重差錯(cuò)：A類一般差錯(cuò)五防：飛錯(cuò)高度嚴(yán)重差錯(cuò)A1月7日，山西分公司B737執(zhí)行太原深圳航班。在北京區(qū)域管制指揮上升11600米保持，機(jī)組調(diào)高度至11000米并保持，后管制發(fā)現(xiàn)指揮上升至11600米，期間未造成任何影響，最大偏差600米。原因分析：（1）機(jī)長(zhǎng)在飛機(jī)改平高度前離開駕駛艙，副駕駛單人操縱飛機(jī)期間，未按照高度層改變程序調(diào)整高度。（2）機(jī)長(zhǎng)返回駕駛艙后，副駕駛未按要求將改變高度信息反饋給機(jī)長(zhǎng)，機(jī)長(zhǎng)未按規(guī)定與管制再次核實(shí)。

五防：飛錯(cuò)高度嚴(yán)重差錯(cuò)A類處罰標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重差錯(cuò)A類處罰標(biāo)準(zhǔn)一般差錯(cuò)事件

1月31日，上海飛行部A320執(zhí)行虹橋至太原航班，管制員指揮下標(biāo)準(zhǔn)氣壓3600米（11800英尺）保持。在飛機(jī)通過標(biāo)準(zhǔn)氣壓高度12000英尺PFD上“STD閃爍”時(shí)，機(jī)組當(dāng)作設(shè)置QNH的指令信號(hào)，錯(cuò)誤設(shè)置了修正海壓，導(dǎo)致飛機(jī)下降到修正海壓3600米保持，出現(xiàn)高度偏差，最大偏差400英尺。

原因分析：（1）機(jī)組在沒有獲準(zhǔn)管制員下修正海壓高度的情況時(shí)，誤將PFD上“STD”閃爍的提示信號(hào)，當(dāng)作設(shè)置QNH的指令信號(hào)。（2）機(jī)組缺少足夠的情景意識(shí)。PF當(dāng)時(shí)完全沒有意識(shí)到：這不是轉(zhuǎn)換氣壓基準(zhǔn)的時(shí)機(jī)；PM作為機(jī)長(zhǎng)在此事件中CRM管理欠缺，沒有履行其PM的職責(zé)。

五防：飛錯(cuò)高度一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)B一般差錯(cuò)五防：通信失去聯(lián)系一般事故征候2018年9月26日，B738M飛機(jī)執(zhí)行浦東-巴厘島航班，起飛時(shí)間03:34（北京時(shí)，下同），高度6000米。03:56，上海區(qū)域管制員在132.625MHz指揮該機(jī)上升高度到11000米，并向右偏置6海里，機(jī)組復(fù)誦正確。04:23，管制員指揮該機(jī)聯(lián)系上海扇區(qū)ACC29，機(jī)組沒有回復(fù)。管制員立即啟動(dòng)應(yīng)急處置程序，按照檢查單進(jìn)行處置，利用各種手段嘗試聯(lián)系機(jī)組，均無應(yīng)答。04:41，機(jī)組在132.625MHz聯(lián)系上海，管制員隨后指揮其轉(zhuǎn)頻至128.15MHz繼續(xù)指揮。期間管制員指揮三架飛機(jī)通過改變高度和增大偏置的方式進(jìn)行避讓。雙向陸空通信中斷18分鐘。

五防：通信失去聯(lián)系一般差錯(cuò)（未納入考核指標(biāo)）5月9日，武漢公司B737執(zhí)行浦東至宜昌航班。正常起飛，按指令高度8400米巡航后，PM全程佩戴耳機(jī)，PF摘下耳機(jī)。為便于機(jī)組間溝通聯(lián)系，副駕駛請(qǐng)示機(jī)長(zhǎng)后，按下發(fā)話電門并保持INT位（內(nèi)話位）。飛機(jī)過IKUBA約50海里時(shí)收到上海ATC一聲選呼，PM立即聯(lián)系上海ATC，呼叫兩次未收到回復(fù)。PF隨后戴上耳機(jī)聯(lián)系上海ATC，在呼叫兩次后，聽到上海ATC微弱的回復(fù)。上海ATC指揮航班調(diào)頻廣州，機(jī)長(zhǎng)與廣州建立聯(lián)系后一切正常。此過程中，該航班通信失去聯(lián)系6分鐘。在高度8400米巡航后，副駕駛按下發(fā)話電門并保持在INT位時(shí)，駕駛艙揚(yáng)聲器及耳機(jī)中聲音較小，加之環(huán)境噪音影響，導(dǎo)致機(jī)組未能收到ATC的指令聲音；飛機(jī)接近IKUBA交接點(diǎn)，機(jī)組未收到ATC指令的情況下，并未主動(dòng)聯(lián)系A(chǔ)TC；五防：通信失去聯(lián)系一般差錯(cuò)處罰標(biāo)準(zhǔn)一般差錯(cuò)處罰標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重事故征候一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)：A類一般差錯(cuò)B類跑道侵入D類跑道侵入A類跑道侵入C類跑道侵入五防：滑錯(cuò)路線/跑道侵入/機(jī)組原因地面碰擦嚴(yán)重差錯(cuò)A類11月8日，中聯(lián)航B737飛機(jī)執(zhí)行南苑至成都航班，飛機(jī)在南苑機(jī)場(chǎng)滑行至8號(hào)聯(lián)絡(luò)道等待，后機(jī)組在收到塔臺(tái)離場(chǎng)指令時(shí)，誤聽指令，滑進(jìn)36號(hào)跑道。塔臺(tái)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)誤入跑道后，指揮飛機(jī)7號(hào)聯(lián)絡(luò)道脫離跑道，期間未造成任何影響。事發(fā)后機(jī)組主動(dòng)報(bào)告。原因分析：A.機(jī)組工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)管制指令存在疑問時(shí)，未及時(shí)向管制員證實(shí)。B.按照以往經(jīng)驗(yàn)，南苑塔臺(tái)習(xí)慣連續(xù)給出離場(chǎng)指令和進(jìn)跑道指令，機(jī)組松懈麻痹，進(jìn)入管道效應(yīng)，導(dǎo)致誤判管制指令。五防：滑錯(cuò)路線/跑道侵入/機(jī)組原因地面碰擦一般差錯(cuò)2018年3月7日，武漢公司B737飛機(jī)執(zhí)行廣州-甲米航班，飛機(jī)滑出時(shí)，管制指令：J3、J4、J5然后D外等，飛機(jī)在J3時(shí)，由于機(jī)組沒看清J4，直線滑過，錯(cuò)過轉(zhuǎn)彎道口，后聯(lián)系管制叫推車推回，重新滑J4、J5，后續(xù)正常。五防：滑錯(cuò)路線/跑道侵入/機(jī)組原因地面碰擦嚴(yán)重事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)B一般差錯(cuò)沖偏出跑道、滑行道嚴(yán)重事故征候2018年7月7日，深圳航空B738/B-5412號(hào)機(jī)執(zhí)行ZH9127武漢至呼和浩特航班，11:54時(shí)武漢起飛（北京時(shí)間，下同），13:43時(shí)在呼和浩特機(jī)場(chǎng)使用26號(hào)跑道ILS進(jìn)近，在著陸滑跑過程中偏出跑道，飛機(jī)停止在C號(hào)脫離道出口西南方向89.7米。機(jī)頭向北，飛機(jī)左外主輪、左前輪爆胎。

沖偏出跑道、滑行道落地后大速度解除自動(dòng)剎車，人工使用剎車減速并用差動(dòng)剎車修正方向，同時(shí)在大于地面滑行速度前過早使用手輪參與控制方向，造成飛機(jī)帶有側(cè)向力矩滑跑，接近C快速脫離道口時(shí)，機(jī)組決斷出現(xiàn)偏差，速度過大，側(cè)向力矩疊加，致使飛機(jī)偏出跑道。

沖偏出跑道、滑行道嚴(yán)重差錯(cuò)：B類2014年6月26日，東航武漢公司機(jī)組駕駛B737-800/B5589飛機(jī)執(zhí)行MU2541（廣州-武漢）航班，17:21分在武漢落地，在快速聯(lián)絡(luò)道脫離至滑行道過程中，由于飛機(jī)速度較大（69節(jié)），飛機(jī)偏離滑行道，前輪停在滑行道道肩。在快速聯(lián)絡(luò)道上，飛機(jī)左主輪偏離聯(lián)絡(luò)道黃線10米，飛機(jī)停止后，前輪距滑行道黃線10.5米。人機(jī)安全，飛機(jī)未受損。聯(lián)絡(luò)道1個(gè)邊燈被刮倒。

沖偏出跑道、滑行道嚴(yán)重差錯(cuò)B類處罰標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重差錯(cuò)B類處罰標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重事故征候一般事故征候擦機(jī)尾/尾撬嚴(yán)重差錯(cuò)B嚴(yán)重事故征候9月4日，武漢公司B738飛機(jī)執(zhí)行成都至溫州航班。在溫州機(jī)場(chǎng)21號(hào)跑道著陸復(fù)飛過程中機(jī)尾擦地，復(fù)飛后再次進(jìn)近安全落地，飛機(jī)受損，人員安全。構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候。飛機(jī)下沉快，接地前粗猛帶桿，帶油門接地導(dǎo)致飛機(jī)接地后跳起，跳起后收油門慢車導(dǎo)致減速板伸出，機(jī)組持續(xù)帶桿使飛機(jī)二次接地姿態(tài)達(dá)到10.02度，造成飛機(jī)尾部擦地。擦機(jī)尾/尾撬一般事故征候事件（老規(guī)定為嚴(yán)重差錯(cuò)B類）5月19日，云南公司B737飛機(jī)執(zhí)行成都至昆明航班，天氣適航，在昆明22號(hào)跑道著陸過程中，飛機(jī)右主輪瞬間蹭地后飄起，副駕駛在無機(jī)長(zhǎng)口令下人工拉起減速板，機(jī)長(zhǎng)擔(dān)心飛機(jī)重著陸，決定并執(zhí)行復(fù)飛，在復(fù)飛過程中飛機(jī)擦尾撬。后機(jī)務(wù)完成尾撬換件工作，檢查正常，定性為B類嚴(yán)重差錯(cuò)。機(jī)長(zhǎng)在操作飛機(jī)接地后飛機(jī)輕微飄起，減速板未升起。副駕駛誤以為飛機(jī)已接地，報(bào)出“減速板未升起”，并在未得到機(jī)長(zhǎng)口令的情況下，將減速板人工拉起，飛機(jī)能量快速減小。此時(shí)機(jī)長(zhǎng)決定復(fù)飛，復(fù)飛過程中帶桿過快，導(dǎo)致飛機(jī)離地姿態(tài)快速增加。擦機(jī)尾/尾撬嚴(yán)重事故征候一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)A地形警告地形警告嚴(yán)重事故征候

一般事故征候

11月28日，深圳航空公司B737-800/B-1713飛機(jī)執(zhí)行廣州-哈爾濱ZH9673航班，該航班在哈爾濱機(jī)場(chǎng)23號(hào)跑道VOR/DME進(jìn)近下降過程中突破超障安全高度和最低下降高度，偏離正常剖面280米，在下降至修正海壓高度238米時(shí)觸發(fā)“TOOLOWTERRAIN”近地警告。地形警告一般事故征候2018年12月26日，深航A320-200號(hào)機(jī)執(zhí)行杭州-運(yùn)城航班，在運(yùn)城機(jī)場(chǎng)26號(hào)跑道進(jìn)近過程中，機(jī)組未嚴(yán)格按照儀表飛行程序飛行，突破程序規(guī)定的高度限制，觸發(fā)近地警告，產(chǎn)生了可控飛行撞地風(fēng)險(xiǎn)。飛機(jī)在高度5194英尺，空速178節(jié)，襟翼1，無線電高度844英尺，下降率1440英尺/分鐘，左坡度29.36度時(shí)，先后觸發(fā)TERRAIN、PULLUP和TOOLOWTERRAIN警告，機(jī)組終止進(jìn)近執(zhí)行復(fù)飛程序，再次進(jìn)近后22：20安全著陸。機(jī)組在未通過YC612的情況下，違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序設(shè)定目標(biāo)高度，情景意識(shí)丟失，是造成此次事件的主要原因。按程序飛機(jī)通過起始進(jìn)近定位點(diǎn)YC612應(yīng)不低于5900英尺。距離YC612點(diǎn)3海里左右，提前將目標(biāo)高度設(shè)定為4900英尺（YC607定位點(diǎn)的高度限制），導(dǎo)致飛機(jī)在四轉(zhuǎn)彎前高度為5502英尺，突破了YC612的5900英尺高度限制，在截獲航向道左轉(zhuǎn)過程中以1400英尺/分鐘下降率持續(xù)下降，與下方的地形產(chǎn)生過大的接近率，觸發(fā)警告。地形警告地形警告一般事故征候8月5日，上航B738飛機(jī)執(zhí)行虹橋至汕頭航班。汕頭機(jī)場(chǎng)使用22號(hào)跑道盲降進(jìn)近，因五邊7海里左右有天氣，機(jī)組保持高度900米左轉(zhuǎn)加入右三邊并建立著陸形態(tài)，高度450米三轉(zhuǎn)彎，期間完全能見地面及跑道。四邊下降高度300米過程中觸發(fā)TERRAIN警告2秒（無線電高度669英尺、高度截獲、自動(dòng)駕駛接通），機(jī)組斷開自動(dòng)駕駛和自動(dòng)油門，隨后PFD上顯示紅色的“PULLUP”，警告持續(xù)四秒（無線電高度最低618英尺）。機(jī)組執(zhí)行復(fù)飛，備降廈門。在保持能見、目視判斷地形無影響的情況下，未能有效控制好飛行剖面，下降高度較低，導(dǎo)致觸發(fā)EGPWS工作邏輯。地形警告地形警告地形警告地形警告地形警告嚴(yán)重事故征候一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)B嚴(yán)重差錯(cuò)A危險(xiǎn)接近危險(xiǎn)接近嚴(yán)重事故征候2017年6月23日，成都航空A320/B-8608飛機(jī)執(zhí)行EU2249天津至海拉爾航班，該機(jī)于12時(shí)05分（北京時(shí)，以下同）從天津機(jī)場(chǎng)起飛，13時(shí)55分在海拉爾管制區(qū)域下降高度過程中與相對(duì)飛行的吉祥航空HO1238航班A320/B-1870飛機(jī)發(fā)生飛行沖突，該機(jī)執(zhí)行海拉爾至通遼的航班。管制員按規(guī)定執(zhí)行了沖突解脫程序，飛機(jī)于14時(shí)16分在海拉爾機(jī)場(chǎng)安全落地。EU2249航班機(jī)組在復(fù)誦高度指令正確的情況下，錯(cuò)誤設(shè)置目標(biāo)高度，在管制人員提醒保持指令高度有相對(duì)飛機(jī)的情況下，理解指令錯(cuò)誤，加劇沖突的形成，最后造成兩機(jī)小于規(guī)定飛行間隔的嚴(yán)重不安全事件。危險(xiǎn)接近危險(xiǎn)接近一般事故征候2017年7月13日，某航空公司航班（以下簡(jiǎn)稱A航班）與另一航空公司航班（以下簡(jiǎn)稱B航班）在昆明管制區(qū)域01號(hào)扇區(qū)內(nèi)，因管制員沖突預(yù)判不足，飛行動(dòng)態(tài)監(jiān)控不到位，錯(cuò)誤指揮A航班下降，發(fā)生兩機(jī)小于規(guī)定間隔的事件。云南監(jiān)管局接到報(bào)告后，對(duì)事件進(jìn)行了調(diào)查、分析，提取了沖突飛機(jī)QAR數(shù)據(jù)，調(diào)閱了管制雷達(dá)錄像，根據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）附錄“航空器小于規(guī)定雷達(dá)管制間隔事件危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)價(jià)方法”對(duì)“危險(xiǎn)指數(shù)”進(jìn)行了計(jì)算。依據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）第4.1條，該事件構(gòu)成一起運(yùn)輸航空一般事故征候。嚴(yán)重事故征候一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)B落錯(cuò)跑道嚴(yán)重事故征候2014年6月17日，東航江西分公司一架注冊(cè)號(hào)為B-6928的空中客車A320客機(jī)，在執(zhí)飛MU2005南昌—南寧—新加坡航班，在南寧吳圩機(jī)場(chǎng)非精密進(jìn)近過程中看錯(cuò)跑道降落到滑行道上。

落錯(cuò)跑道嚴(yán)重事故征候一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)B一般差錯(cuò)平衡：重心偏差嚴(yán)重事故征候2018年11月12日，B737-800飛機(jī)執(zhí)行西安-烏魯木齊航班，因?yàn)豸斈君R天氣原因備降吐魯番，后續(xù)執(zhí)行吐魯番-烏魯木齊航班。該機(jī)在吐魯番機(jī)場(chǎng)起飛滑跑初始階段，機(jī)頭非指令上仰，機(jī)組前推駕駛桿制止無效,中斷起飛。地面檢查發(fā)現(xiàn)尾撬磨損、機(jī)身蒙皮有多處擦傷，飛機(jī)停場(chǎng)維修。經(jīng)調(diào)查此次事件是由于旅客座位安排與艙單不符，實(shí)際業(yè)載重心超出該機(jī)型性能包線，導(dǎo)致航空器在起飛滑跑過程中擦機(jī)尾。平衡：重心偏差嚴(yán)重差錯(cuò)：B類2018年1月22日，上航B737執(zhí)行浦東至包頭航班，QAR譯碼發(fā)現(xiàn)，該航班滑行重量，起飛重量，落地重量均超過限制值。經(jīng)調(diào)查機(jī)組誤將最大無燃油重量當(dāng)成實(shí)際無燃油重量進(jìn)行輸入，多輸入5.667噸。而實(shí)際飛機(jī)起飛重量及著陸重量均未超過機(jī)型最大限制重量。艙單顯示無油重量為48990公斤，最大無油重量為54567公斤原因分析：A.機(jī)組飛行作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)。飛行前準(zhǔn)備階段，右座副駕駛沒有認(rèn)真閱讀艙單數(shù)據(jù)，輸入了錯(cuò)誤的性能數(shù)據(jù)，實(shí)施起飛簡(jiǎn)令和進(jìn)近簡(jiǎn)令時(shí)，也沒有正確檢查。同時(shí)，責(zé)任機(jī)長(zhǎng)和其他機(jī)組成員未能履行交叉檢查的職責(zé)。B.機(jī)組駕駛艙資源管理欠缺。對(duì)于飛機(jī)在數(shù)據(jù)上顯示超重起飛和落地的情況，右座副駕駛作起飛以及進(jìn)近簡(jiǎn)令時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)重量數(shù)據(jù)超限情況，其他機(jī)組成員也沒有進(jìn)行有效監(jiān)控和提醒。

平衡：重心偏差武漢公司類似事件2019年1月20日,B5473飛機(jī)執(zhí)行mu2539武漢到重慶航班（機(jī)長(zhǎng)張?jiān)Ｐ溃瘪{駛肖遙）,旅客登機(jī)時(shí)。乘務(wù)長(zhǎng)晏瓊發(fā)現(xiàn)著同一學(xué)校校服的兒童旅客很多,詢問其中一名領(lǐng)隊(duì)得知有100多名去重慶中轉(zhuǎn)國(guó)際的參加冬令營(yíng)的外國(guó)語(yǔ)學(xué)校小學(xué)生。旅客登機(jī)結(jié)束后,乘務(wù)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)艙單上總?cè)藬?shù)157,但顯示兒童只有3名,與登機(jī)的100多名兒童人數(shù)不符。乘務(wù)長(zhǎng)馬上進(jìn)入駕駛艙將該情況上報(bào)機(jī)長(zhǎng),并告知機(jī)長(zhǎng)這樣會(huì)造成飛機(jī)配載的嚴(yán)重不平衡,機(jī)長(zhǎng)獲取消息后立即聯(lián)系地面核實(shí),100多名兒童在購(gòu)票系統(tǒng)中被算入成人團(tuán)隊(duì)票。飛機(jī)隨即重新計(jì)算起飛重量和平衡,重新上傳的新艙單修改為兒童數(shù)為111人,避免了一次因艙單重量和實(shí)際重量相差3噸多造成的風(fēng)險(xiǎn)。平衡：重心偏差一般差錯(cuò)事件9月27日，西北分公司A320執(zhí)行西安-常州-廈門航班，在西安機(jī)場(chǎng)，由于到達(dá)行李和貨物較多，裝載人員通知配載無法按照裝機(jī)單完成裝載，需要拉貨和重新制作艙單。在機(jī)組確認(rèn)新艙單21分鐘后，配載人員發(fā)現(xiàn)實(shí)際裝載比艙單少1500KG，立刻按照正確裝載制作艙單，同時(shí)在132頻道聯(lián)系機(jī)組，但此時(shí)飛機(jī)已推出，未與機(jī)組取得聯(lián)系，飛機(jī)起飛后機(jī)組確認(rèn)最新艙單。經(jīng)核實(shí)，起飛重心偏差3.7%，實(shí)際業(yè)載與最大業(yè)載相差9.7%。

平衡：重心偏差一般事故征候嚴(yán)重差錯(cuò)A一般差錯(cuò)建立著陸構(gòu)型股份紅線嚴(yán)重差錯(cuò)B嚴(yán)重事故征候嚴(yán)重事故征候建立著陸構(gòu)型嚴(yán)重差錯(cuò)B類/安全紅線2018年4月14日，西北分公司A320執(zhí)行青島至大阪航班，大阪機(jī)場(chǎng)進(jìn)近過程中，機(jī)