DRG付費(fèi)下,醫(yī)院如何優(yōu)化病案信息化建設(shè)

DRG付費(fèi)下，醫(yī)院如何優(yōu)化病案信息化建設(shè)引言在DRGs醫(yī)保付費(fèi)推行的背景下，醫(yī)院的病案信息化建設(shè)工作越來越受到重視。建立在住院病案首頁基礎(chǔ)上的DRGs，病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對(duì)DRGs的分組十分重要?！肮び破涫卤叵壤淦鳌?，想要擁有高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)，就需要擁有完善的病案信息系統(tǒng)，一個(gè)高效的病案信息系統(tǒng)應(yīng)該通過統(tǒng)一的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)現(xiàn)全數(shù)據(jù)的質(zhì)控。通過層層審核、環(huán)環(huán)把關(guān)，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫問題并持續(xù)改進(jìn)，從而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，為DRGs數(shù)據(jù)分析提供準(zhǔn)確無誤的數(shù)據(jù)證據(jù)。本文從DRG應(yīng)用角度入手，簡(jiǎn)要談?wù)勧t(yī)院病案優(yōu)化問題。一、目前病案信息系統(tǒng)存在問題1、缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)控功能目前大部分醫(yī)院病案信息系統(tǒng)均與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，但是系統(tǒng)缺乏質(zhì)控功能，大部分人工質(zhì)控問題難以覆蓋所有病歷問題，并且人工無法發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)源頭提取存在錯(cuò)誤問題。2、病歷書寫及疾病編碼缺乏審核提示項(xiàng)臨床醫(yī)生書寫病歷缺乏及時(shí)的審核提示或編碼參考篩選，造成病歷質(zhì)量不高，病案科發(fā)現(xiàn)編碼問題病歷退回給醫(yī)生來回修改，歸檔效率低。3、病案質(zhì)控未參照DRGs分組要求病案質(zhì)控未參照DRGs分組要求規(guī)范，低病案質(zhì)量造成醫(yī)院DRGs分析入組組數(shù)、RW、CMI值不符合預(yù)期。4、人工質(zhì)控效果不理想上傳至醫(yī)保局的病歷因病案管理人員自身專業(yè)素質(zhì)不高、時(shí)間緊、工作量大、責(zé)任重等，人工的編碼校正和質(zhì)控?zé)o法取得較好的質(zhì)控效果。醫(yī)院要將DRGs數(shù)據(jù)與病案系統(tǒng)建設(shè)重要性提到日程上來，利用系統(tǒng)聯(lián)合臨床醫(yī)師、病案編碼員，共同改善病案質(zhì)量，提高DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量。二、病案信息系統(tǒng)對(duì)DRGs的意義DRGs指的是將疾病進(jìn)行統(tǒng)一診斷分組，以此對(duì)定額的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理設(shè)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本降低以及醫(yī)療資源的合理配置和高效應(yīng)用，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為病友帶來更大的實(shí)惠。DRGs的分類基礎(chǔ)是疾病診斷，還與手術(shù)操作、疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、患者的年齡等因素有影響。不同的疾病分組，其支付結(jié)果存在一定的差異性，如果DRGs組別降低，醫(yī)保所付的費(fèi)用就會(huì)低于該病例全部的診療費(fèi)用，醫(yī)院將遭受一定的經(jīng)濟(jì)損失，如果對(duì)診療項(xiàng)目進(jìn)行壓縮，減少經(jīng)濟(jì)成本但卻會(huì)生產(chǎn)醫(yī)療事故隱患。因此須要對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷和編碼，才進(jìn)入DRGs對(duì)應(yīng)組別。病案首頁是DRGs入組支付依據(jù)，它對(duì)于DRGs的高效實(shí)施意義重大，因此需要病案信息系統(tǒng)對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行有效的控制。三、建設(shè)功能完善的病案信息系統(tǒng)病案信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)應(yīng)能滿足病案科對(duì)住院病案的管理與醫(yī)院內(nèi)部的統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控需求又能支持醫(yī)院向醫(yī)保部門上報(bào)有關(guān)數(shù)據(jù)，尤其是DRGs對(duì)應(yīng)的病案首頁數(shù)據(jù)。1、制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫按病案管理專家工作經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)合分類學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床診斷、醫(yī)院管理、醫(yī)保等多方綜合力量開發(fā)校驗(yàn)知識(shí)庫，按照臨床診斷編碼的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家最新版的《住院病案首頁》制定首頁模板，建立統(tǒng)一國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的ICD疾病編碼庫及其他字典庫，按照醫(yī)保DRGs接口信息和傳輸標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行高度智能化多維度的復(fù)合性校驗(yàn)后再傳輸，提高DRGs入組率，實(shí)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)交換和資源共享。2、研發(fā)信息系統(tǒng)事前提醒功能通過信息化的技術(shù)手段，把病案信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)融合，研發(fā)可視化、人性化的病案信息管理質(zhì)控功能，智能發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)臨床醫(yī)生病案數(shù)據(jù)填寫完整性及編碼選擇進(jìn)行事前提醒，提供病案關(guān)鍵數(shù)據(jù)與首頁信息一致性校驗(yàn)提示功能。強(qiáng)制性進(jìn)行共性的邏輯校驗(yàn)，如疾病診斷與年齡驗(yàn)證，婚姻狀況與年齡驗(yàn)證，手術(shù)與性別驗(yàn)證，疾病診斷與性別關(guān)系驗(yàn)證，總費(fèi)用與分項(xiàng)費(fèi)用之和驗(yàn)證等，檢驗(yàn)未通過彈出提示信息，醫(yī)生可查看出現(xiàn)問題的明細(xì)和分析報(bào)告。對(duì)強(qiáng)制性邏輯性校驗(yàn)不合格和完整性校驗(yàn)不合格的電子病案不能提交至病案科，要求醫(yī)生重新校對(duì)、完整填寫數(shù)據(jù)，從源頭保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。3、減少手工錄入錯(cuò)誤，配合終末質(zhì)控依托信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)首頁信息在相關(guān)部門間自動(dòng)引用、傳遞、減少各環(huán)節(jié)重復(fù)人工錄入，從而減少錯(cuò)誤，提高效率，保證信息傳遞的正確性如住院處填寫病人基本信息，門診醫(yī)生提填寫入院診斷，醫(yī)囑中手術(shù)名稱及部位等信息均由系統(tǒng)自動(dòng)提取，住院醫(yī)生系統(tǒng)實(shí)時(shí)調(diào)用，實(shí)現(xiàn)首頁數(shù)據(jù)分享的及時(shí)性，信息質(zhì)控確保數(shù)據(jù)收集的完整性，無法提取系統(tǒng)數(shù)據(jù)則盡量讓醫(yī)護(hù)人員通過下拉式選項(xiàng)選擇填寫，減少病案首頁手工填寫的工作量，從而減少錯(cuò)誤。通過實(shí)時(shí)質(zhì)控實(shí)現(xiàn)集數(shù)據(jù)中管理，個(gè)體式數(shù)據(jù)反饋功能。質(zhì)控員可對(duì)臨床病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的書寫錯(cuò)誤、病歷內(nèi)容記錄不全或有缺項(xiàng)、內(nèi)容前后矛盾、醫(yī)護(hù)記錄不一致等能及時(shí)在線反饋給管床醫(yī)生。4、提供病案首頁質(zhì)控功能在新住院病案首頁數(shù)據(jù)模式下，擴(kuò)展加入DRGs質(zhì)控分析方法，通過校驗(yàn)知識(shí)庫，采用DRGs關(guān)鍵信息自動(dòng)識(shí)別、校驗(yàn)數(shù)據(jù)的邏輯性、非空性，提供部位一致性檢驗(yàn)、利用疾病特征關(guān)鍵詞提供診斷一致性檢驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行錄入邏輯審查和錯(cuò)誤提示功能，檢查有無遺漏重要并發(fā)癥、合并癥漏編等。加入DRGs疑似未入組分析、排除病例分析等，提升DRGs入組組數(shù)，以期合理獲取高RW值、CMI值。支持病案首頁人工質(zhì)控功能，病案科有權(quán)限對(duì)臨床科室提交的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行人工質(zhì)控，利用內(nèi)部完善的字典庫，支持全面的首頁模塊支持編碼及診斷錄入，提供全鍵盤錄入操作，簡(jiǎn)化錄入復(fù)雜性。對(duì)于系統(tǒng)提交的病案首頁數(shù)據(jù)有疑義，經(jīng)