多發(fā)傷+++復(fù)合傷課件

多發(fā)傷復(fù)合傷病例簡(jiǎn)介患者女性,40歲,因被人刀砍傷頭面部及全身多處流血不止并從四樓高處扔下十余分鐘入搶。入搶時(shí)測(cè)T不升，P165次/分，R16次/分，BP測(cè)不到，神志清楚，面色蒼白，表情淡漠，頭部多處皮膚裂傷流血，左上眼臉、眉弓約3cm長(zhǎng)皮膚裂傷，左側(cè)下頜皮膚裂傷約長(zhǎng)10cm出血止，四肢濕冷，雙手多處刀砍傷處流血不止，左胸部壓痛明顯，雙肺呼吸音減弱，左上腹痛明顯，腹略脹，輕度反跳痛，腸鳴音可聞及，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左髖部腫脹壓痛。輔助檢查B超示盆腔少量積液,床邊拍片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,骶骨骨折，左側(cè)骶骨翼骨折，左髂骨多發(fā)骨折，左側(cè)髖臼骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折，左側(cè)股骨頸粉碎性骨折。CT檢查示：左額骨骨折，左側(cè)膈疝，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)液氣胸，雙側(cè)肺挫傷。后腹膜血腫，盆腔積血。左側(cè)髂肌腫脹，骶骨骨折，左側(cè)骶骨翼骨折，左髂骨多發(fā)骨折，左側(cè)髖臼骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折，左側(cè)股骨頸粉碎性骨折。（一）多發(fā)傷1)定義：多發(fā)傷是指在同一致傷因素的作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危機(jī)生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。2)我國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生現(xiàn)狀我國(guó)每年創(chuàng)傷致死數(shù)十萬(wàn)人，傷數(shù)百萬(wàn)人1957年，創(chuàng)傷居死亡原因第9位，1975年居第7位，1995年居第4位以交通事故為例，1951～1999年，年死亡人數(shù)由852人增至83529人，年受傷人數(shù)由5159人增至286080人，分別增加97倍和54倍1996年因車禍死亡73655人，是1990的1.49倍2003年交通事故傷494174人，死亡104372人近5年交通事故死亡人數(shù)每年增加10%3）GoldenHour創(chuàng)傷后1小時(shí)是挽救生命，減少致殘的“黃金時(shí)間”

主要取決于急救系統(tǒng)反應(yīng)速度日本東京 5.5min巴西圣保羅 5-8min美國(guó)西雅圖 5min以內(nèi)北京 16min上海急救中心15min以內(nèi)國(guó)內(nèi)其他大部分城市1h以上4）臨床特點(diǎn)生理功能紊亂嚴(yán)重常累及腦、心、肺、肝、腎、腸胃、血管等重要臟器，可直接造成組織器官結(jié)構(gòu)及功能損害。同時(shí)由于急性血容量減少，組織低灌流狀態(tài)與缺氧等病理生理變化，多伴隨強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，以及膿毒癥等可引起組織器官的激發(fā)性損害。如果這些病理改變不能得到有效控制，可導(dǎo)致多器官功能不全綜合癥（MODS）。死亡率高死亡分為三個(gè)高峰：①第一高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，死亡原因主要為腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷等。②第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時(shí)內(nèi)，原因?yàn)槟X內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如搶救及時(shí)，大部分可免于死亡。③第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，主要原因?yàn)閯?chuàng)傷后引起嚴(yán)重感染和器官功能衰竭休克發(fā)生率高嚴(yán)重多發(fā)傷因損傷廣泛而嚴(yán)重，失血量大，休克發(fā)生率高，休克的發(fā)生原因主要為失血性休克，也可因胸部創(chuàng)傷、心包壓塞、心肌損傷引起心源性休克。處理矛盾多嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷常需要手術(shù)治療，由于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、部位和累及臟器或深部組織不同，故對(duì)危及生命的創(chuàng)傷處理重點(diǎn)和先后次序不一樣，有時(shí)幾個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾。如大的創(chuàng)面和活動(dòng)性出血，常容易引起重視并作早期處理，而忽略了腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷的處理。腹部創(chuàng)傷大出血合并休克，既要迅速擴(kuò)容，恢復(fù)有效血容量及組織灌流，又要立即手術(shù)止血，對(duì)嚴(yán)重傷員既要處理其原發(fā)損傷，又要兼顧傷員的全身情況，減輕其繼發(fā)性病理?yè)p害。并發(fā)癥多嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)癥發(fā)生率高，不少傷員常因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為休克、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官功能衰竭等。同時(shí)因傷情重，機(jī)體防御功能下降和廣泛軟組織損傷、壞死、嚴(yán)重污染、內(nèi)臟破裂等均可引起嚴(yán)重污染，甚至膿毒癥。2.全身傷情評(píng)估在進(jìn)行緊急處理后，生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身檢查，對(duì)傷情做出全面估計(jì)。檢查診斷時(shí)可以參考Crashplan方案，即心臟(cardiac)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、脊髓(spine)、頭顱(head)、骨盆(pelvis)、四肢(limbs)、動(dòng)脈(arteries)、神經(jīng)(nerves)。應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解受傷原因和經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行各種特殊實(shí)驗(yàn)檢查和影像診斷，如X線攝片、CT、MRI等。根據(jù)以上評(píng)估，以確立損傷救治的先后順序。4.救治與護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)（1）脫離危險(xiǎn)環(huán)境（2）解除呼吸道梗阻（3）處理活動(dòng)性出血（4）處理創(chuàng)傷性氣胸（5）保存好離斷肢體（6）傷口處理（7）抗休克（8）現(xiàn)場(chǎng)觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)運(yùn)送條件要求：快速縮短途中時(shí)間，途中搶救工作不間斷傷員體位：不同情況，不同體位搬運(yùn)方法：脊柱骨折者俯臥在擔(dān)架上進(jìn)行運(yùn)送，若仰臥位，應(yīng)減少前屈位置，3-4人保持頭部、軀干成直線位置轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)注意傷員頭部在后，下肢在前，便于觀察病情變化，車速不宜過(guò)快，減少顛簸。飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)體位應(yīng)橫放，以防飛機(jī)起落時(shí)頭部缺血。注意觀察傷員神志、瞳孔光反射、生命體征變化、面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，保持靜脈通道通暢，留置尿管通暢，觀察尿量。急診室救護(hù)有些危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷，需在急診室完成救命手術(shù)或搶救處理。手術(shù)應(yīng)在搶救生命、保存臟器和肢體的基礎(chǔ)上盡可能地維持功能。保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、吸氧。緊急情況可做環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)?？剐菘耍罕M快建立靜脈輸液通道，最好用多處?kù)o脈輸液。補(bǔ)充有效循環(huán)血量，可加壓輸入平衡鹽、右旋糖酐、血漿、全血等。高張鹽液是創(chuàng)傷后現(xiàn)場(chǎng)、途中及急診室救護(hù)中的一種較理想的復(fù)蘇液體。必要時(shí)可用抗休克褲，并留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對(duì)活動(dòng)性較大的出血應(yīng)迅速鉗夾止血，對(duì)內(nèi)臟大出血應(yīng)進(jìn)行手術(shù)處理。胸部創(chuàng)傷的處理：胸部開(kāi)放性創(chuàng)口，應(yīng)迅速用各種方法將創(chuàng)口暫時(shí)封閉，張力性氣胸應(yīng)盡快穿刺閉式引流，必要時(shí)行開(kāi)胸手術(shù)。顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防止腦水腫?？捎?0%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松潑尼松，并局部降溫。防止嘔吐物吸入，一旦明確顱內(nèi)血腫，應(yīng)迅速鉆孔減壓。腹部?jī)?nèi)臟損傷的處理：疑是腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)立即行腹腔穿刺術(shù)、B超檢查、并盡快輸血，防止休克。做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早剖腹檢查。1)放射復(fù)合傷定義：人體同時(shí)或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷（如燒傷、沖擊傷），以放射損傷為主。病程經(jīng)過(guò)具有放射病特征，患者具有造血功能障礙、感染、出血等特殊病變和臨床癥狀。放射損傷與燒傷、沖傷的復(fù)合效應(yīng)：整體損傷加重，休克加重，感染加重，出血明顯，血小板數(shù)下降，胃腸道出血嚴(yán)重。重要臟器的復(fù)合效應(yīng)：胃腸系統(tǒng)損傷明顯，胃腸道功能紊亂，食欲減退、厭食、拒食、惡心、嘔吐、腹瀉等，有時(shí)可發(fā)生腸套疊、腸梗阻；造血系統(tǒng)損傷加重，外周白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性下降，紅細(xì)胞的破壞和貧血。救治與護(hù)理：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)防治休克防治出血?jiǎng)?chuàng)面、傷口處理2)燒傷復(fù)合傷定義：人員同時(shí)或相繼受到熱能（熱輻射、熱蒸汽、火焰等）和其他創(chuàng)傷所致的復(fù)合傷。造血功能損害---外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均減少?gòu)?fù)合有聽(tīng)器損傷---燒傷伴有耳鳴、耳聾者復(fù)合有肺沖擊傷---伴有胸悶、咳嗽、呼吸困難、咳血性泡沫痰復(fù)合有顱腦損傷---伴有神志障礙復(fù)合有腹腔臟器損傷---伴有急腹癥救治與護(hù)理防治肺損傷補(bǔ)液、抗休克抗感染保護(hù)心、腦、肺、腎功能創(chuàng)面處理：需轉(zhuǎn)送者做好創(chuàng)面的包扎處理；盡早對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行冷療；爭(zhēng)取在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)；深度燒傷創(chuàng)面位于長(zhǎng)骨骨折處時(shí)，可早期切痂植自體皮；骨折可內(nèi)固定或石膏托固定；手術(shù)切口不能避開(kāi)燒傷創(chuàng)面時(shí)，手術(shù)應(yīng)在燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染前進(jìn)行。全身中毒劑：如氫氰酸、氯化氫等，中毒后呼吸困難，嚴(yán)重者呼吸衰竭，呼氣帶有苦杏仁味。窒息性毒劑：如光氣、雙光氣。有干稻草或生蘋果味，主要損害支氣管系統(tǒng)，染毒后咳嗽、胸悶、流淚，繼而發(fā)生中毒性肺水腫。刺激性毒劑：西埃斯可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花香味，亞當(dāng)劑無(wú)特殊氣味。染毒時(shí)流淚、噴嚏、胸悶胸痛、牙痛、頭疼、皮膚損害等，嚴(yán)重則肺水腫、煩躁、肌無(wú)力。失能性毒劑：如畢茲（BZ），主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中毒時(shí)眩暈、頭痛、嗜睡、幻覺(jué)、狂躁、木僵、昏迷等，同時(shí)口干、瞳孔散大、皮膚潮紅、心率快等阿托品類作用。救治與護(hù)理清除毒物：皮膚染毒：消毒時(shí)先用紗布、手帕等蘸去可見(jiàn)液滴，避免來(lái)回擦拭擴(kuò)大染毒范圍，然后用消毒劑消毒。消毒劑對(duì)局部皮膚有一定刺激，消毒10分鐘后應(yīng)用清水沖洗局部。無(wú)消毒劑，肥皂水、清水、堿水等都可以應(yīng)急消毒使用。大面積皮膚染毒，可以全身清洗消毒。傷口染毒：立即除去傷口內(nèi)毒劑液滴，四肢傷口上方扎止血帶，用消毒液加數(shù)倍水或大量清水反復(fù)沖洗傷口，簡(jiǎn)單包扎，半小時(shí)后放開(kāi)止血帶。眼染毒：立即用2%碳酸氫鈉液、0.5%氯氨水溶液或清水徹底沖洗經(jīng)口中毒：立即催吐，最好用2%碳酸氫鈉液、0.02%-0.05%高錳酸鉀或0.3%-0.5%氯氨水溶液，每次500ml反復(fù)洗胃10余次，洗胃后用活性炭粉10-20g混于一杯水中吞服。洗胃液以及嘔吐物及時(shí)予以消毒處理及時(shí)實(shí)施抗毒療法神經(jīng)性毒劑---阿托品、