胸痛的鑒別診斷與診治流程實用版課件

胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的鑒別診斷與診治流程1（優(yōu)選）胸痛的鑒別診斷與診治流程（優(yōu)選）胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的幾大要素部位性質程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀胸痛的幾大要素部位3體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（多次、動態(tài)）血象X線檢查心臟彩超CTMRI體查與輔助檢查心肺異常體征4臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統及其他臟器疾病┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病└胸部外疾病┤└─全身性疾病臨床分析思路5急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層急性胸痛的常見重要疾病心絞痛6一、心絞痛特點1.誘因勞力或興奮激動時，或在迎風急走或飽餐后亦可發(fā)作。2.胸痛部位多數在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的區(qū)域常難以準確劃出，故病人常用一只手或一個拳頭比劃；有時痛可放散到左肩，左上肢內側，頸部或背部，少數在下頜、口腔、右胸或上腹部。一、心絞痛特點1.誘因勞力或興奮激動時，或在迎風急走或飽餐后7心絞痛特點3.胸痛性質可多種多樣，除胸痛外有的病人常訴說壓迫感，緊縮感，阻塞感，有時程度甚重，以致病人彎腰躬背，用手捫著胸部，伴出汗，但非刀割樣痛。4.持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）5.緩解因素休息或含服硝酸甘油等心絞痛特點3.胸痛性質可多種多樣，除胸痛外有的病人常訴說壓迫8右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。└─全身性疾病持續(xù)胸痛30min以上、有心電圖的ST段抬高、心肌損傷標志物增高，可診斷急性心肌梗死。既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明顯升高；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。2、CK、CKMB(峰值>正常值上限2倍為異常)(非特異性炎癥活動的敏感指標)阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱，或隨咳嗽、呼吸運動而胸痛加重者，考慮有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、氣胸等。2、如何分析ECG常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；嚴重者鼻翼煽動、出汗、極度呼吸困難、紫紺、心率增快；多見于20～40歲的男性無力體型者；胸腔臟器疾病對冠狀動脈痙攣引起的無癥狀性心肌缺血更為有用。無特異性，有助于排除診斷。是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一?；颊咄话l(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死92、急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感少數病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆

2、急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠10急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。11輔助檢查心電圖運動平板試驗動態(tài)心電圖心臟彩超及負荷試驗心肌核素掃描冠脈多排CT檢查冠狀動脈造影心肌酶學檢查輔助檢查心電圖12輔助檢查心電圖心電圖改變ST段壓低，ST段抬高，R波振幅變小，室內或束支傳導障礙以及心律失常(常為室性早搏)。大約30%的典型心絞痛病人在發(fā)作間期，靜息心電圖正常，甚至是有廣泛的三支血管病變的CAD，15%AMI患者ECG可完全正常。所以，常規(guī)靜息心電圖只是較粗略的檢查方法，心電圖正常并不意味著沒有冠心病，必要時復查ECG或進一步行相關檢查明確。輔助檢查心電圖心電圖改變ST段壓低，ST段抬高，R波振幅變小131、如何做ECG發(fā)作/癥狀時做靜息ECG癥狀消失時再做ECG與過去ECG對照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等2、如何分析ECGST移位或T波改變是ACS最可靠ECG標志，2個或2個以上ST段上移>1mm（胸導>2mm）提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST上移MI進展標志短暫ST上移變異性AP特征胸前導聯“冠狀T”:LAD嚴重狹窄1、如何做ECG14輔助檢查運動平板試驗

心電圖運動試驗為最普遍、簡單、廉價，相對安全的方法。根據132項科研報告，此方法檢測冠心病的敏感性為68%，特異性為77%。低危者的敏感性下降，可僅為45%。女性敏感性和特異性均比男性低。輔助檢查運動平板試驗

心電圖運動試驗為最普遍、簡單15我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張→收縮→舒張全過程的圖像。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。對不能明確診斷病人應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件多見于20～40歲的男性無力體型者；患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。常伴有植物神經系統紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。回心血量下降引起低血壓、心源性休克。心臟超聲對冠狀動脈本身的檢測僅限定于冠狀動脈近段，而且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。4、纖維蛋白原/D=聚體，cRP(正常<10ng/L)││┌胸膜疾病患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現．胸痛伴有后背部疼痛者應注意有無主動脈夾層的可能。近年來，更重視動態(tài)心電圖結合心電圖運動試驗進行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準確性。具備上述三條為典型心絞痛常伴有植物神經系統紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等輔助檢查動態(tài)心電圖24小時動態(tài)心電圖檢查動態(tài)心電圖是在日常生活中長時間記錄心電圖，經回放系統高速復原，并將資料進行自動分析處理，可獲得受檢者24小時的心率、心律失常、異常QRS波群形態(tài)、ST段偏移等信息。對無痛性心肌缺血檢出的敏感性高達70%～90%，特異性70%～85%，假陽性率15%～29%。既往常規(guī)應用3導聯分析ST段變化以診斷心肌缺血，因為組合導聯數目少，以致于出現較高的假陰性和假陽性。實時12導聯Holter的應用，不僅大大提高了心肌缺血的檢出率。我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，16動態(tài)心電圖對于癥狀不典型、普通心電圖檢查正?；騼H有輕度改變、運動試驗陰性或可疑陽性的可疑冠心病病人，尤其是不宜作運動試驗的年老、病重、四肢活動不便及不穩(wěn)定型心絞痛的病人，這時應用動態(tài)心電圖檢查將更有診斷意義。對冠狀動脈痙攣引起的無癥狀性心肌缺血更為有用。近年來，更重視動態(tài)心電圖結合心電圖運動試驗進行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準確性。動態(tài)心電圖對于癥狀不典型、普通心電圖檢查正?；騼H有輕度改變、17輔助檢查心臟彩超心臟彩超檢查

根據冠狀動脈病變是分段性的，各分支病變不均勻，心肌缺血或者壞死后該部分心肌收縮功能較弱或者喪失，就可以從超聲心動圖上心肌室壁運動障礙程度及范圍來判斷冠狀動脈病變情況。也可用運動負荷或多巴酚丁胺或潘生丁負荷的方法更好地暴露心肌缺血，診斷冠心病。心臟超聲對冠狀動脈本身的檢測僅限定于冠狀動脈近段，而且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。輔助檢查心臟彩超心臟彩超檢查18輔助檢查心肌核素掃描心肌核素掃描

最常用的是單光子發(fā)射型斷層顯像（SPECT），目前少數醫(yī)院還有正電子發(fā)射型斷層顯像（PET）。我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張→收縮→舒張全過程的圖像。除評價心肌血流外，還可評估心臟功能。99mTc心肌灌注顯像為臨床提供心肌血流灌注的情況，是診斷心肌缺血的重要手段，與其他影像檢查結合起著相輔相成的互補作用，若結合運動和某些藥物（主要是腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）則可提高診斷價值。心肌核素掃描對冠狀動脈本身病變不具有檢查能力，缺點是儀器及放射顯影劑價格昂貴，患者候診時間也較長，假陽性率較高。輔助檢查心肌核素掃描心肌核素掃描19輔助檢查多排CT檢查多排CT檢查

新近影像學方面的進展，如多排螺旋CT、電子束CT，據說不僅可以方便地三維成像，觀察器官的空間立體構象，而且能夠清楚地顯示腔內情況，甚至知道繼樣斑塊的密度。可以顯示確定冠狀動脈狹窄的部位，對管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.5%和97.2%，陽性和陰性預測值分別為82.4%和98.1%。多排CT的排除診斷價值較大，可避免不必要的冠脈插管、造影，但價格也較為昂貴。輔助檢查多排CT檢查多排CT檢查20輔助檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的“金標準”。冠狀動脈狹窄程度用直徑法來測量，以狹窄≥50%為冠狀動脈造影陽性。冠狀動脈造影可以清晰地顯示冠狀動脈解剖結構，使醫(yī)生和患者一目了然地觀看冠狀動脈管腔內有無超過50%的狹窄和輕度狹窄，有無血栓和血管壁鈣化等，使冠心病的診斷更直觀、客觀和科學。雖然冠狀動脈造影安全，創(chuàng)傷小，但它畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查手段，具有一定的潛在并發(fā)癥的風險，并檢查費用高。輔助檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的21輔助檢查心肌酶學心肌酶學檢查是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據血清酶濃度的動態(tài)變化和特異性同工酶的升高可明確診斷為急性心肌梗塞。1、心肌肌鈣蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的“金標準”.發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑cTnI特異性>cTnT2、CK、CKMB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、肌紅蛋白（MG）早期指標，特異性差2h出現4－8h高峰持續(xù)<24h4、纖維蛋白原/D=聚體，cRP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動的敏感指標)輔助檢查心肌酶學心肌酶學檢查22胸痛的鑒別診斷與診治流程實用版課件233、肺梗塞胸痛發(fā)生率88％共有四種臨床類型3、肺梗塞胸痛發(fā)生率88％24(1)猝死型

既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明顯升高；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。

(1)猝死型既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明25(2)急性肺心病型

患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。栓塞前若有心肺疾病，則較小的栓塞即可引起嚴重循環(huán)障礙。除機械原因外，體液因素使肺血管收縮，肺動脈壓進一步升高。右心室負荷增加，嚴重致右心衰竭?；匦难肯陆狄鸬脱獕?、心源性休克。右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。(2)急性肺心病型患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭26(3)肺梗死型

患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現(3)肺梗死型患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現27(4)慢性肺心病型

臨床表現為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺栓塞(4)慢性肺心病型臨床表現為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺28是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一?？梢燥@示確定冠狀動脈狹窄的部位，對管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；發(fā)作/癥狀時做靜息ECGII導聯T波倒或V1－V4T波倒置。│└─血管疾病患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現③程度較輕，呈持續(xù)性，有時可放射到頸部；病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。臨床表現為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺栓塞隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；可行超聲心動圖、CT或磁共振檢查證實。近年來，更重視動態(tài)心電圖結合心電圖運動試驗進行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準確性。冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的若胸痛發(fā)作數分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。急性胸痛的常見重要疾病輔助檢查血氣低氧血癥、低碳酸血癥。診斷APTE篩選性指標，不具有特異性。心電圖SIQIIITIII；II導聯T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟彩超右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體＞500g／L。無特異性，有助于排除診斷。是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。輔助檢查血氣低29重要檢查

CT肺動脈造影是診斷PTE重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為90%，特異為78100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。磁共振該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。肺通氣灌注掃描其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”。重要檢查CT肺動脈造影是診斷PTE重要無創(chuàng)檢查技術，敏感30急性肺栓塞的診斷流程----摘自“中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識”急性肺栓塞的診斷流程----摘自“中國急性肺血栓栓塞癥診斷314、主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、長期高血壓、Turner綜合癥高度懷疑突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征/脈搏缺失4、主動脈夾層70歲以上的男性占75％32查體心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層查體心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓33伴胸痛的非心血管疾病1、自發(fā)性氣胸多見于20～40歲的男性無力體型者；誘因多為咳嗽、噴嚏、屏氣或突然用力；起病突然，胸痛呈刀割樣，程度較劇烈；多數有呼吸困難及刺激性干咳；隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；嚴重者鼻翼煽動、出汗、極度呼吸困難、紫紺、心率增快；患側叩診過清音或鼓音、聽診呼吸音減弱或消失、氣管移位等；x線胸片可見氣胸。伴胸痛的非心血管疾病1、自發(fā)性氣胸34伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎常在夜間臥位發(fā)作或發(fā)生于餐后1h；②疼痛性質為燒灼樣；③程度較輕，呈持續(xù)性，有時可放射到頸部；④患者口腔內有酸味伴燒心感，常伴有消化道癥狀，如吞咽困難、燒心、反酸、反胃、腹脹等；⑤使用抗酸劑可使疼痛及反酸明顯緩解。伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎35伴胸痛的非心血管疾病3、頸椎病性胸痛(又稱頸心綜合征)胸痛多位于心前區(qū)；中老年多見；誘因多為咳嗽、噴嚏、大便、用力或頭頸位置改變；性質為針刺樣，多持續(xù)15min至數小時；常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；可有霍納氏征陽性；x線頸椎片可有骨質增生等改變伴胸痛的非心血管疾病3、頸椎病性胸痛(又稱頸心綜合征)36伴胸痛的非心血管疾病4、肋間神經痛為刺痛或灼痛，并沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現腫瘤存在伴胸痛的非心血管疾病4、肋間神經痛37伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病多為女性，患者多敏感，常有明顯的性格缺陷．如膽小、內向、多疑、自我注意、暗示性強，尤其在更年期時癥狀更突出；可在不良心理刺激和精神負擔過重時誘發(fā)；疼痛性質常為瞬間刺痛、針扎感或蟻走感；疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛程度較輕，長出氣或嘆息樣呼吸后感到舒適；癥狀呈多樣性且無規(guī)律，呼吸頻率常增快；常伴有植物神經系統紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病38伴胸痛的非心血管疾病6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等伴胸痛的非心血管疾病6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉移癌、縱39其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生短暫ST上移變異性AP特征隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；胸痛伴有吞咽困難、惡心、嘔吐者可能系上消化道疾病，但惡心、嘔吐、甚至上腹部疼痛有時也見于下壁心肌梗死者。若胸痛發(fā)作數分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。若胸痛發(fā)作數分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。除評價心肌血流外，還可評估心臟功能。3、肌紅蛋白（MG）早期指標，特異性差肋間神經良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現腫瘤存在③程度較輕，呈持續(xù)性，有時可放射到頸部；誘因多為咳嗽、噴嚏、屏氣或突然用力；病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張→收縮→舒張全過程的圖像。常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。突然發(fā)作的持續(xù)性胸痛除外傷外，多見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等可能危及生命的疾病。心電圖改變ST段壓低，ST段抬高，R波振幅變小，室內或束支傳導障礙以及心律失常(常為室性早搏)。右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。胸痛患者的鑒別診斷1

突然發(fā)作的持續(xù)性胸痛除外傷外，多見于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等可能危及生命的疾病。若有血流動力學不穩(wěn)定者提示胸痛的危險性極大

其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生胸痛患者的402若胸痛發(fā)作數分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。但若休息時發(fā)作胸痛，持續(xù)時間15min以上，新近發(fā)生的勞力型心絞痛及心絞痛發(fā)作較前頻繁，或持續(xù)時間延長，或誘發(fā)閾值降低者可能系不穩(wěn)定性心絞痛。持續(xù)胸痛30min以上、有心電圖的ST段抬高、心肌損傷標志物增高，可診斷急性心肌梗死。2若胸痛發(fā)作數分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油413胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱，或隨咳嗽、呼吸運動而胸痛加重者，考慮有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、氣胸等。3胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱，或隨咳嗽、呼吸運動而胸痛加重者，考慮有424胸痛伴有吞咽困難、惡心、嘔吐者可能系上消化道疾病，但惡心、嘔吐、甚至上腹部疼痛有時也見于下壁心肌梗死者。4胸痛伴有吞咽困難、惡心、嘔吐者可能系上消化道疾病，但惡心、435．胸痛伴有后背部疼痛者應注意有無主動脈夾層的可能?？尚谐曅膭訄D、CT或磁共振檢查證實。

5．胸痛伴有后背部疼痛者應注意有無主動脈夾層的可能?？尚谐?46神經根受壓所致的胸痛可因體位變化而加重，有相應的壓痛點，帶狀瘡疹有相應的體征。

6神經根受壓所致的胸痛可因體位變化而加重，有相應的壓痛點，帶457胸痛的部位不同可能反映不同性質的胸痛胸骨后或心前區(qū)疼痛多為心絞痛、心肌梗死等疾患，單側胸痛可能為胸壁或肺部疾病，腰背部疼痛者主動脈夾層或脊柱疾病可能性大。7胸痛的部位不同可能反映不同性質的胸痛胸骨后或心前區(qū)疼痛多為46對急性胸痛的處理原則對急性胸痛的處理原則47其一要快速排除最危險最緊急的疾病，如急性心肌梗塞，主動脈夾層，肺梗塞，張力性氣胸等其一要快速排除最危險最緊急的疾病，如急性心肌梗塞，主動脈夾層48其二對不能明確診斷病人應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件其二對不能明確診斷病人應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后49對急性胸痛的處理流程對急性胸痛的處理流程50一首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應立刻開始穩(wěn)定生命體征的治療，同時開始下一步處理一首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應立刻開始穩(wěn)定51二對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征二對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征52胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的鑒別診斷與診治流程53（優(yōu)選）胸痛的鑒別診斷與診治流程（優(yōu)選）胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的幾大要素部位性質程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀胸痛的幾大要素部位55體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（多次、動態(tài)）血象X線檢查心臟彩超CTMRI體查與輔助檢查心肺異常體征56臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統及其他臟器疾病┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病└胸部外疾病┤└─全身性疾病臨床分析思路57急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層急性胸痛的常見重要疾病心絞痛58一、心絞痛特點1.誘因勞力或興奮激動時，或在迎風急走或飽餐后亦可發(fā)作。2.胸痛部位多數在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的區(qū)域常難以準確劃出，故病人常用一只手或一個拳頭比劃；有時痛可放散到左肩，左上肢內側，頸部或背部，少數在下頜、口腔、右胸或上腹部。一、心絞痛特點1.誘因勞力或興奮激動時，或在迎風急走或飽餐后59心絞痛特點3.胸痛性質可多種多樣，除胸痛外有的病人常訴說壓迫感，緊縮感，阻塞感，有時程度甚重，以致病人彎腰躬背，用手捫著胸部，伴出汗，但非刀割樣痛。4.持續(xù)時間多為35分鐘，115分鐘（95%）5.緩解因素休息或含服硝酸甘油等心絞痛特點3.胸痛性質可多種多樣，除胸痛外有的病人常訴說壓迫60右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。└─全身性疾病持續(xù)胸痛30min以上、有心電圖的ST段抬高、心肌損傷標志物增高，可診斷急性心肌梗死。既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明顯升高；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。2、CK、CKMB(峰值>正常值上限2倍為異常)(非特異性炎癥活動的敏感指標)阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱，或隨咳嗽、呼吸運動而胸痛加重者，考慮有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、氣胸等。2、如何分析ECG常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；嚴重者鼻翼煽動、出汗、極度呼吸困難、紫紺、心率增快；多見于20～40歲的男性無力體型者；胸腔臟器疾病對冠狀動脈痙攣引起的無癥狀性心肌缺血更為有用。無特異性，有助于排除診斷。是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一?；颊咄话l(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間115分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死612、急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感少數病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆

2、急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠62急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。63輔助檢查心電圖運動平板試驗動態(tài)心電圖心臟彩超及負荷試驗心肌核素掃描冠脈多排CT檢查冠狀動脈造影心肌酶學檢查輔助檢查心電圖64輔助檢查心電圖心電圖改變ST段壓低，ST段抬高，R波振幅變小，室內或束支傳導障礙以及心律失常(常為室性早搏)。大約30%的典型心絞痛病人在發(fā)作間期，靜息心電圖正常，甚至是有廣泛的三支血管病變的CAD，15%AMI患者ECG可完全正常。所以，常規(guī)靜息心電圖只是較粗略的檢查方法，心電圖正常并不意味著沒有冠心病，必要時復查ECG或進一步行相關檢查明確。輔助檢查心電圖心電圖改變ST段壓低，ST段抬高，R波振幅變小651、如何做ECG發(fā)作/癥狀時做靜息ECG癥狀消失時再做ECG與過去ECG對照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等2、如何分析ECGST移位或T波改變是ACS最可靠ECG標志，2個或2個以上ST段上移>1mm（胸導>2mm）提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST上移MI進展標志短暫ST上移變異性AP特征胸前導聯“冠狀T”:LAD嚴重狹窄1、如何做ECG66輔助檢查運動平板試驗

心電圖運動試驗為最普遍、簡單、廉價，相對安全的方法。根據132項科研報告，此方法檢測冠心病的敏感性為68%，特異性為77%。低危者的敏感性下降，可僅為45%。女性敏感性和特異性均比男性低。輔助檢查運動平板試驗

心電圖運動試驗為最普遍、簡單67我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張→收縮→舒張全過程的圖像。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。對不能明確診斷病人應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件多見于20～40歲的男性無力體型者；患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。常伴有植物神經系統紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內?；匦难肯陆狄鸬脱獕?、心源性休克。心臟超聲對冠狀動脈本身的檢測僅限定于冠狀動脈近段，而且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。4、纖維蛋白原/D=聚體，cRP(正常<10ng/L)││┌胸膜疾病患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現．胸痛伴有后背部疼痛者應注意有無主動脈夾層的可能。近年來，更重視動態(tài)心電圖結合心電圖運動試驗進行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準確性。具備上述三條為典型心絞痛常伴有植物神經系統紊亂癥狀，如疲乏、心悸、心動過速、多汗、頭暈、失眠、焦慮和過度換氣等。右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等輔助檢查動態(tài)心電圖24小時動態(tài)心電圖檢查動態(tài)心電圖是在日常生活中長時間記錄心電圖，經回放系統高速復原，并將資料進行自動分析處理，可獲得受檢者24小時的心率、心律失常、異常QRS波群形態(tài)、ST段偏移等信息。對無痛性心肌缺血檢出的敏感性高達70%～90%，特異性70%～85%，假陽性率15%～29%。既往常規(guī)應用3導聯分析ST段變化以診斷心肌缺血，因為組合導聯數目少，以致于出現較高的假陰性和假陽性。實時12導聯Holter的應用，不僅大大提高了心肌缺血的檢出率。我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，68動態(tài)心電圖對于癥狀不典型、普通心電圖檢查正?；騼H有輕度改變、運動試驗陰性或可疑陽性的可疑冠心病病人，尤其是不宜作運動試驗的年老、病重、四肢活動不便及不穩(wěn)定型心絞痛的病人，這時應用動態(tài)心電圖檢查將更有診斷意義。對冠狀動脈痙攣引起的無癥狀性心肌缺血更為有用。近年來，更重視動態(tài)心電圖結合心電圖運動試驗進行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準確性。動態(tài)心電圖對于癥狀不典型、普通心電圖檢查正?；騼H有輕度改變、69輔助檢查心臟彩超心臟彩超檢查

根據冠狀動脈病變是分段性的，各分支病變不均勻，心肌缺血或者壞死后該部分心肌收縮功能較弱或者喪失，就可以從超聲心動圖上心肌室壁運動障礙程度及范圍來判斷冠狀動脈病變情況。也可用運動負荷或多巴酚丁胺或潘生丁負荷的方法更好地暴露心肌缺血，診斷冠心病。心臟超聲對冠狀動脈本身的檢測僅限定于冠狀動脈近段，而且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大。輔助檢查心臟彩超心臟彩超檢查70輔助檢查心肌核素掃描心肌核素掃描

最常用的是單光子發(fā)射型斷層顯像（SPECT），目前少數醫(yī)院還有正電子發(fā)射型斷層顯像（PET）。我國的SPECT主要應用99mTc心肌灌注顯像獲得二維信息，可獲得從心室舒張→收縮→舒張全過程的圖像。除評價心肌血流外，還可評估心臟功能。99mTc心肌灌注顯像為臨床提供心肌血流灌注的情況，是診斷心肌缺血的重要手段，與其他影像檢查結合起著相輔相成的互補作用，若結合運動和某些藥物（主要是腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）則可提高診斷價值。心肌核素掃描對冠狀動脈本身病變不具有檢查能力，缺點是儀器及放射顯影劑價格昂貴，患者候診時間也較長，假陽性率較高。輔助檢查心肌核素掃描心肌核素掃描71輔助檢查多排CT檢查多排CT檢查

新近影像學方面的進展，如多排螺旋CT、電子束CT，據說不僅可以方便地三維成像，觀察器官的空間立體構象，而且能夠清楚地顯示腔內情況，甚至知道繼樣斑塊的密度。可以顯示確定冠狀動脈狹窄的部位，對管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.5%和97.2%，陽性和陰性預測值分別為82.4%和98.1%。多排CT的排除診斷價值較大，可避免不必要的冠脈插管、造影，但價格也較為昂貴。輔助檢查多排CT檢查多排CT檢查72輔助檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的“金標準”。冠狀動脈狹窄程度用直徑法來測量，以狹窄≥50%為冠狀動脈造影陽性。冠狀動脈造影可以清晰地顯示冠狀動脈解剖結構，使醫(yī)生和患者一目了然地觀看冠狀動脈管腔內有無超過50%的狹窄和輕度狹窄，有無血栓和血管壁鈣化等，使冠心病的診斷更直觀、客觀和科學。雖然冠狀動脈造影安全，創(chuàng)傷小，但它畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查手段，具有一定的潛在并發(fā)癥的風險，并檢查費用高。輔助檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的73輔助檢查心肌酶學心肌酶學檢查是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據血清酶濃度的動態(tài)變化和特異性同工酶的升高可明確診斷為急性心肌梗塞。1、心肌肌鈣蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的“金標準”.發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑cTnI特異性>cTnT2、CK、CKMB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、肌紅蛋白（MG）早期指標，特異性差2h出現4－8h高峰持續(xù)<24h4、纖維蛋白原/D=聚體，cRP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動的敏感指標)輔助檢查心肌酶學心肌酶學檢查74胸痛的鑒別診斷與診治流程實用版課件753、肺梗塞胸痛發(fā)生率88％共有四種臨床類型3、肺梗塞胸痛發(fā)生率88％76(1)猝死型

既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明顯升高；阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。

(1)猝死型既往無心肺疾病者，肺血管阻塞>50%,肺動脈明77(2)急性肺心病型

患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。栓塞前若有心肺疾病，則較小的栓塞即可引起嚴重循環(huán)障礙。除機械原因外，體液因素使肺血管收縮，肺動脈壓進一步升高。右心室負荷增加，嚴重致右心衰竭。回心血量下降引起低血壓、心源性休克。右心負荷增加和低血壓致右心室心肌嚴重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。(2)急性肺心病型患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭78(3)肺梗死型

患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現(3)肺梗死型患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現79(4)慢性肺心病型

臨床表現為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺栓塞(4)慢性肺心病型臨床表現為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺80是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一?？梢燥@示確定冠狀動脈狹窄的部位，對管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感患者突發(fā)呼吸困難、低血壓、休克及右心衰竭表現。隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；發(fā)作/癥狀時做靜息ECGII導聯T波倒或V1－V4T波倒置。│└─血管疾病患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及胸腔積液表現③程度較輕，呈持續(xù)性，有時可放射到頸部；病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼感及瀕死感阻塞>85%可引起猝死，約占30%，其中1/3死于1小時內。臨床表現為“不能解釋的呼吸困難”的慢性肺栓塞隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；可行超聲心動圖、CT或磁共振檢查證實。近年來，更重視動態(tài)心電圖結合心電圖運動試驗進行綜合判斷，可提高無癥狀性心肌缺血診斷的敏感性和準確性。冠狀動脈造影迄今仍然是診斷冠心病的若胸痛發(fā)作數分鐘，有勞累、情緒變化等誘因，休息或服硝酸甘油可緩解者心絞痛可能性大。6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部轉移癌、縱隔腫瘤、帶狀瘡疹等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。急性胸痛的常見重要疾病輔助檢查血氣低氧血癥、低碳酸血癥。診斷APTE篩選性指標，不具有特異性。心電圖SIQIIITIII；II導聯T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟彩超右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體＞500g／L。無特異性，有助于排除診斷。是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。輔助檢查血氣低81重要檢查

CT肺動脈造影是診斷PTE重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為90%，特異為78100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。磁共振該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。肺通氣灌注掃描其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”。重要檢查CT肺動脈造影是診斷PTE重要無創(chuàng)檢查技術，敏感82急性肺栓塞的診斷流程----摘自“中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識”急性肺栓塞的診斷流程----摘自“中國急性肺血栓栓塞癥診斷834、主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、長期高血壓、Turner綜合癥高度懷疑突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征/脈搏缺失4、主動脈夾層70歲以上的男性占75％84查體心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層查體心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓85伴胸痛的非心血管疾病1、自發(fā)性氣胸多見于20～40歲的男性無力體型者；誘因多為咳嗽、噴嚏、屏氣或突然用力；起病突然，胸痛呈刀割樣，程度較劇烈；多數有呼吸困難及刺激性干咳；隨著時間的延長疼痛逐漸緩解但呼吸困難逐漸加重；嚴重者鼻翼煽動、出汗、極度呼吸困難、紫紺、心率增快；患側叩診過清音或鼓音、聽診呼吸音減弱或消失、氣管移位等；x線胸片可見氣胸。伴胸痛的非心血管疾病1、自發(fā)性氣胸86伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎常在夜間臥位發(fā)作或發(fā)生于餐后1h；②疼痛性質為燒灼樣；③程度較輕，呈持續(xù)性，有時可放射到頸部；④患者口腔內有酸味伴燒心感，常伴有消化道癥狀，如吞咽困難、燒心、反酸、反胃、腹脹等；⑤使用抗酸劑可使疼痛及反酸明顯緩解。伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎87伴胸痛的非心血管疾病3、頸椎病性胸痛(又稱頸心綜合征)胸痛多位于心前區(qū)；中老年多見；誘因多為咳嗽、噴嚏、大便、用力或頭頸位置改變；性質為針刺樣，多持續(xù)15min至數小時；常伴頭暈、出汗、頸僵痛，肩背臂痛麻等頸椎病的癥征；可有霍納氏征陽性；x線頸椎片可有骨質增生等改變伴胸痛的非心血管疾病3、頸椎病性胸痛(又稱頸心綜合征)88伴胸痛的非心血管疾病4、肋間神經痛為刺痛或灼痛，并沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現腫瘤存在伴胸痛的非心血管疾病4、肋間神經痛89伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病多為女性，患者多敏感，常有明顯的性格缺陷．