冠心病標準化治療課件

冠心病標準化治療

現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康心腦血管動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠狀動脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）冠心病藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療急性心肌梗死的藥物治療無癥狀心肌缺血的藥物治療心源性猝死的藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療藥物的作用價值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等改善預(yù)后的藥物阿司匹林的應(yīng)用是冠心病治療史上的一個里程碑2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南2007AHA/ACC慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南阿司匹林75-150mg/d不能耐受阿司匹林可改用氯吡格雷替代（IIaB）美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物改善預(yù)后的藥物氯吡格雷通過選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷組復(fù)合終點較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林頓服300mg，2小時達有效血藥濃度，24小時達最大血小板抑制頓服600mg，6小時達最大血小板抑制常用維持劑量75mg/d

臨床第一個b受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，治療心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出b受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎改善預(yù)后的藥物諾貝爾評獎委員會在授予JamesBlack爵士1988年生理醫(yī)學(xué)獎時評論“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”-阻滯劑的作用機制

降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用

抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓

?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）

?改善心肌重構(gòu)

?減慢心率

?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動閾值

?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004β1和β2受體介導(dǎo)的生理作用-阻滯劑的禁忌癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

II、III度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高?；颊呖梢允褂?失代償性收縮性心功能不全倍他樂克在心血管事件鏈的每個階段

都能發(fā)揮有效的治療作用危險因素動脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYBCAPSEVLAMIAMICOMMITMERIT-HFMDC改善預(yù)后的藥物心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈→心肌供血↑

擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—緩解期

硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用。硝酸異山梨酯5-單硝酸異山梨酯新型長效硝酸酯類藥物長效硝酸甘油制劑β受體阻滯劑β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓---》緩解心絞痛同時減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動水平上心肌耗氧量減少；使不缺血心肌區(qū)小動脈收縮，使血液流入缺血區(qū)美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、比索洛爾、賽利洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾注意：1、與硝酸酯類協(xié)同；2、逐步停用本藥；3、低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓推薦使用控釋、緩釋或長效劑型長期應(yīng)用可引起低血壓、心功能減退、心衰加重副作用：周圍性水腫、便秘、頭痛、面色潮紅、嗜睡、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米和地爾硫卓與B受體阻滯劑合用有過度抑制心臟的危險預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治療抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：過敏、嚴重未控制的高血壓、活動性消化性潰瘍、局部出血和出血體質(zhì)美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑氯吡格雷和噻氯吡啶胃腸道不適、過敏、白細胞、中性粒細胞、血小板減少一般在使用阿司匹林有絕對禁忌時可口服氯吡格雷降脂治療治療冠狀動脈粥樣硬化具有重要作用37個研究的薈萃分析他汀類藥物可以改善內(nèi)皮細胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊消退、顯著延緩病變進展、減少心血管不良事件4S和CARE試驗表明：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，主張降脂治療，將LDL-C降到100mg/dl。ACEIACEI治療心絞痛和心肌缺血性事件僅局限于小樣本和短時期研究降低缺血性事件有重要作用逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚、延緩動脈粥樣硬化、減少斑塊破裂和血栓形成、有利于氧供平衡、降低交感神經(jīng)活性1977年Gruzintig進行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀元。介入治療左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失1.降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:

抗炎癥(hs-CRP)、感染

(他汀類)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應(yīng):(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積:

受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

藥理作用機制非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持續(xù)和嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞；及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP

、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保護缺血心肌。

藥物治療硝酸酯

-受體阻滯劑無禁忌癥者均必須使用

ACEI、ARBS

抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌癥，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

1）適應(yīng)證：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥0.1mv）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，騎兵時間小于12小時，患者年齡小于75歲②ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡大于75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊可考慮③發(fā)病雖超過12～24h之間，但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。2）禁忌證絕對禁忌證既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤近期（2-4W）有活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層入院時嚴重且未控制的高血壓大于180/110mmHg或慢性嚴重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向近期（2-4W）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇近期小于3W外科大手術(shù)近期小于2W曾有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg30min滴完，再35mg1h滴完冠狀動脈再通指標①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）哈爾濱治療冠心病專科醫(yī)院：介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA