修改后的兇險性前置胎盤 (1)課件

成功病例分享張志紅主治醫(yī)師兇險型前置胎盤

1.病例匯報

2.診斷依據(jù)

3.診療經(jīng)過

4.經(jīng)驗總結(jié)內(nèi)容病例匯報

女性患者，34歲，G4P1，住院號：，于2015年5月4日10時29分，因“停經(jīng)38+2周，自覺下腹部不適1天”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2014年08月09日，EDC：2015年05月16日。停經(jīng)35天自測尿HCG陽性；停經(jīng)38天因“先兆流產(chǎn)”住我科保胎治療2周，痊愈出院。孕4+月自覺胎動至今，定期圍產(chǎn)期檢查。停經(jīng)5+月在外院查四維彩超示：完全性前置胎盤，胎盤植入可能性大。入院查體一般情況：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，體重87kg；咽及扁桃體無充血水腫，心肺未聞及異常，腹部膨隆，于恥骨聯(lián)合上三指可見一長約10cm的手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛，無陰道流血、流水，雙下肢水腫陰性。產(chǎn)檢：宮高36cm，腹圍112cm，估計胎重3500g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外測量：24-26-19-8.5cm，未觸及宮縮，肛診及陰道內(nèi)診均未做。實驗室檢查血常規(guī)：WBC8.60×10~9/L，RBC3.51T/L,HGB116g/L，HCT32.30%,PLT235×10~9/L。尿常規(guī)：均為陰性。凝血四項：FIB4.59g/L，余值正常。肝腎功、血糖、電解質(zhì)：未見異常。心電圖：竇性心律。4月29日門診產(chǎn)科B超提示：胎頭雙頂徑89mm，左枕前位，股骨徑69mm，胎心142次/分，胎盤Ⅱ級，完全性前置胎盤，胎盤可見豐富血竇，羊水指數(shù)89mm，透聲度尚可，胎兒頸周可見臍帶繞頸現(xiàn)象。胎心監(jiān)護(hù)評分NST評9分，反應(yīng)好。診斷依據(jù)該患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為完全性前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，胎盤可見豐富血竇。結(jié)合其孕中期四維彩超，可診斷“兇險型前置胎盤”。兇險型前置胎盤命名由Chattopadhyay1993年首先報道定義：胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盤粘連、植入?，F(xiàn)行兇險型前置胎盤的定義：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷（一）病史：剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（二）輔助檢查：生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點）生物化學(xué)方法胎盤內(nèi)異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清產(chǎn)前如何診斷胎盤植入？超聲診斷胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他征象：子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤和子宮分界不清。

——前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%,特異性為98.4%——張力，中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(12):799-802兇險型前置胎盤的危害

產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞死亡？充分的病情交代很有必要！??！前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊精神？（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊高水平NICU的醫(yī)療中心（三）圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛重視圍術(shù)期處理—人員配備手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇關(guān)于子宮切除問題

子宮切除時機：完全植入性前置胎盤植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml者保守性處理出血無明顯減少強調(diào)病灶下的子宮切除（接近全切）切宮前快速鉗夾子宮動脈“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細(xì)胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細(xì)胞量以60:40配比

6∪紅細(xì)胞4∪新鮮冰凍血漿1∪新鮮冰凍血小板全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。診療經(jīng)過

患者于5月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)時，打開腹膜后，見子宮未旋轉(zhuǎn)，子宮前壁血管怒張，暴露子宮下段，子宮下段飽滿，表面可見數(shù)條粗細(xì)不等的血管怒張、迂曲走行，延至膀胱前后壁。在快速輸液、輸血（紅細(xì)胞懸液2U）下，行子宮體縱行切口，切開子宮壁，見胎盤植入子宮前壁，出血迅猛，立即胎盤打洞，快速娩出胎兒，胎兒娩出方式：徒手托出，以頭位LOA娩出1個足月、女、活嬰，Apgar評9分，體重3400g。診療經(jīng)過因出血兇猛，數(shù)分鐘內(nèi)失血約1500ml，產(chǎn)婦血壓下降明顯，波動在80/50--90/60mmHg，心率在80-100次/分，血氧飽和度98%，并出現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，并植入子宮瘢痕切口處的子宮肌層，累及子宮漿膜層，子宮頸完全受累，子宮下段出血洶涌，宮體注射、靜脈滴注縮宮素40U，卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射。效果欠佳。診療經(jīng)過生化全項：總蛋白32.90g/L↓、白蛋白21.70g/L↓，余值未見明顯異常?？焖俅罅枯斠骸⑤斞m正休克，同時行全子宮切除術(shù)。手術(shù)順利，腹腔放置引流管一根引流，麻醉效果滿意，術(shù)中共計出血3500毫升，尿量1200毫升、色清，補液4750毫升，輸紅細(xì)胞懸液1200ml。切除子宮向家屬過目后送病理檢查進(jìn)一步確診。術(shù)后康復(fù)

患者手術(shù)結(jié)束后，血壓不平穩(wěn)，血容量仍不足，病情危重，報病危，特級護(hù)理，繼續(xù)給予輸血、輸液補充血容量，（術(shù)后輸紅細(xì)胞懸液800ml，血漿390ml）；予頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑靜點，抗炎治療；并給予補鉀、補液、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持治療；其生化提示因失血致白蛋白明顯偏低，予人血白蛋白輸注，提升血漿白蛋白含量；靜脈輸注蔗糖鐵糾正貧血治療；定期腹部切口換藥、理療。術(shù)后康復(fù)經(jīng)積極治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。5月7日停病危、特級護(hù)理，改病重、一級護(hù)理；5月9日停病重；5月11日改二級護(hù)理。術(shù)后9天，給予腹部切口拆線，甲級愈合。報出院。出院時血常規(guī)：WBC10.8010~9/L↑、N74.60%、HGB97.00g/L↓、RBC3.0010~12/L↓、HCT27.20%↓、PLT230.0010~9/L。凝血組合、肝腎功、電解質(zhì)：均未見明顯異常。出院診斷1、兇險型前置胎盤2、失血性休克3、產(chǎn)后出血4、失血性貧血5、疤痕子宮6、孕4產(chǎn)2孕38+3周LOA剖宮產(chǎn)娩一女嬰重3400g評9分7、全子宮切除術(shù)后出院醫(yī)囑及注意事項注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)；禁同房、盆浴兩個月，保持會陰清潔衛(wèi)生；產(chǎn)后42天，門診隨訪；堅持純母乳喂養(yǎng)半年，母乳喂養(yǎng)咨詢電話：日間、晚間；按國家規(guī)定休產(chǎn)假；如有異常，隨時來院就診。經(jīng)驗總結(jié)根據(jù)術(shù)前孕周、胎盤定位、術(shù)中評估制定個體化手術(shù)方案充分術(shù)前準(zhǔn)備和良好手術(shù)技巧甚為重要！目前尚無循證依據(jù)某種術(shù)式能普遍適用并改善患者預(yù)后強調(diào)：胎盤不強行剝離正確估計出血量大出血時及時補充凝血因子切宮決定即謹(jǐn)慎又果斷關(guān)注術(shù)后2-3小時臨床處理體會周密的診