上消化道腐蝕性損傷課件

上消化道腐蝕性損傷主要參考書目：Sleisenger＆Fordtran'sGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃腸急癥學，潘國宗主譯，第二版，2000流行病學美國：26,000例每年（17,000例兒童）兒童－誤食為主青少年和成人－自殺意圖為主中國：？

腐蝕性物質(zhì)強堿類

－氨：清潔劑

－堿性制品（含NaOH或KOH）:去垢劑，洗衣粉，脫漆劑強酸類

－鹽酸：氯化物酸，泳池清潔劑，廁所清潔劑－硝酸：槍筒清潔劑－硫酸：電池用酸，廁所清潔劑－草酸：防銹劑混合物－磷酸：廁所清潔劑其它類

－次氯酸鈉：家用漂白粉

病理生理學任何一種腐蝕性物質(zhì)的食入，都可嚴重損傷食管、胃甚至十二指腸腐蝕性損傷程度（內(nèi)鏡下）內(nèi)鏡下食管損傷情況1度:粘膜充血水腫2度：潰瘍和滲出3度：深層潰瘍壞死和自發(fā)出血食管損傷的分期臨床表現(xiàn)－后期瘢痕形成期，約2周以后食管狹窄---吞咽困難（80％患者的狹窄癥狀出現(xiàn)于8周以內(nèi)，最遲8個月內(nèi)）胃竇狹窄---早飽、食后嘔吐和進行性消瘦（3-6周內(nèi)）

（一）緊急處理保持氣道通暢，必要時氣管插管或切開糾正低血壓（補液、輸血）禁用催吐劑、中和劑中和反應產(chǎn)熱，進一步損傷組織損傷迅速發(fā)生，中和無效可能誘發(fā)嘔吐，增加食管和氣道再次接觸腐蝕劑的危險不推薦使用洗胃可能增加穿孔危險和反流、誤吸內(nèi)鏡檢查的時限和禁忌證時限：吞服腐蝕劑24-48小時內(nèi)5天后不應行內(nèi)鏡檢查（因為食管壁最薄，有穿孔危險）禁忌證：休克嚴重的咽喉部水腫和壞死會厭壞死嚴重的呼吸困難腹膜炎膈下游離氣體縱隔炎內(nèi)鏡檢查的優(yōu)缺點為臨床治療和預后估計提供重要依據(jù)危險性?。菏故軗p的食管、胃穿孔（與硬式內(nèi)鏡有關，光導纖維內(nèi)鏡危險性?。╊A測損傷的準確深度？---不確定

（三）治療皮質(zhì)類固醇激素抗生素鼻胃管食管擴張食管支架腸外營養(yǎng)其它措施抗生素和類固醇的前瞻性研究兒童患者(60例食管腐蝕性損傷)隨機、對照臨床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治療組：口服強的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；對照組：僅給予支持治療。3周時進行鋇餐檢查抗生素和類固醇的前瞻性研究結(jié)果：治療組和對照組的食管狹窄發(fā)生率無顯著性差異（10/31vs11/29）損傷程度是食管狹窄的主要因素3度損傷（20/21）----食管狹窄2度損傷（1/20）----食管狹窄1度損傷（0/19）----食管狹窄鼻胃管置入主張應用：早期置入鼻胃管管飼營養(yǎng)避免愈合過程中食管完全閉塞為后來的導絲進入胃內(nèi)提供管腔反對應用：增加感染發(fā)生促進胃食管反流食管擴張早期預防性探條擴張：不恰當增加食管穿孔的危險不能降低食管狹窄的發(fā)生率治療性擴張：2周后行鋇餐造影檢查，若有狹窄即進行擴張腸外營養(yǎng)嚴重損傷者，推薦應用腸外營養(yǎng)，避免食物對食管、胃的損傷，但是缺乏文獻支持其它措施膠原合成抑制劑---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙堿動物實驗：抑制膠原形成，有效阻止狹窄的形成人體：缺乏臨床驗證，不推薦使用硫糖鋁－附著保護潰瘍面制酸劑（PPI，H2A）－防止胃酸反流所致繼發(fā)損傷推薦治療禁食胸腹部平片或CT檢查，若發(fā)現(xiàn)穿孔，立即手術24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，明確損傷程度，分度治療推薦治療1度燒傷：住院觀察24h，若病情穩(wěn)定且能耐受進食，出院鋇餐檢查（1月后，排除食管狹窄）推薦治療2a度燒傷：住院觀察24-48h口服制酸劑和硫糖鋁混懸液治療若病情改善并可進食，出院分別在2、4、6、8周時行鋇餐檢查推薦治療3b度燒傷：保守治療效果差，治療有爭議有人推薦：立即手術（內(nèi)鏡證實有大面積壞死，或明顯而彌漫的棕褐色斑塊或灰色斑塊）另有人推薦：密切觀察，若病情惡化，出現(xiàn)胸腹痛加劇、發(fā)熱、血壓降低或腹膜炎則手術治療預后1度和2a度燒傷：常無并發(fā)癥，完全康復2b度燒傷：70％形成食管狹窄，還可能發(fā)生胃腸出血和穿孔3度燒傷：產(chǎn)生并發(fā)癥的危險性最大，如狹窄、穿孔、大出血和氣管食管瘺

3a度：25％需手術治療后遺癥

3b度：70％發(fā)生急性并發(fā)癥，死亡率65％，絕大多數(shù)發(fā)生食管狹窄死亡發(fā)生率：20％（20-30年前）

<1％（現(xiàn)在）降低原因：腐蝕劑濃度減低，治療手段進步發(fā)生患者：3度損傷穿孔（縱隔炎、腹膜炎）食管狹窄總發(fā)生率：10-35％90％發(fā)生于3度燒傷者80％發(fā)生于最初8周內(nèi)最早發(fā)生于第10-14天治療：需要多次擴張手術治療：不能耐受反復擴張者，不能維持營養(yǎng)者，擴張失敗者胃竇狹窄可發(fā)生于3-6周內(nèi)治療：內(nèi)鏡下擴張手術治療食管癌損傷---食管狹窄---食管磷狀細胞癌1-7%食管癌患