《agi和腸內(nèi)營養(yǎng)》教學課件

《agi和腸內(nèi)營養(yǎng)》幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！《agi和腸內(nèi)營養(yǎng)》幻燈片本課件PPT僅供大家學習使1正常胃腸道功能

消化吸收功能屏障功能內(nèi)分泌功能免疫功能正常胃腸道功能2重癥患者的胃腸功能高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道病癥腸道功能是決定重癥患者預(yù)后的重要因素重癥患者的胃腸功能高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道病癥3重癥病人胃腸功能障礙——原因低灌注機械通氣炎癥因子高血糖電解質(zhì)紊亂疾病本身兒茶酚胺、阿片類、丙泊酚等重癥病人胃腸功能障礙——原因低灌注機械通氣炎癥因子高血糖4重癥病人胃腸功能障礙——后果1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受2.屏障受損機械屏障：化學屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注腸粘膜損傷通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調(diào)SIgA減少細菌移位、內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS重癥病人胃腸功能障礙——后果1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻5目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和6急性胃腸損傷

(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃腸損傷

(acutegastrointestinal7AGI嚴重程度分級AGIⅠ級〔存在胃腸道功能障礙和衰竭危險因素〕AGIⅡ級〔胃腸功能障礙〕AGIⅢ級〔胃腸功能衰竭〕AGIⅣ級〔胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙〕AGI嚴重程度分級AGIⅠ級〔存在胃腸道功能障礙和衰竭危險8AGIⅠ級有明確病因，胃腸道功能局部受損。

根本原理：胃腸道病癥常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊〔如手術(shù)、休克等〕之后，具有暫時性和自限性的特點。舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級有明確病因，胃腸道功能局部受9AGIⅠ級的處理建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物〔如兒茶酚胺、阿片類藥物〕的使用(1C)。AGIⅠ級的處理10AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。根本原理：AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的根底上，或者當腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收11AGIⅡ級舉例：胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級〔腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg〕、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受〔嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未到達20kcal/kgBW/day目標〕。AGIⅡ級舉例：12AGIⅡ級的處理IAH的治療(1D)；恢復胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；開場或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。AGIⅡ級的處理IAH的治療(1D)；13AGIⅢ級給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。根本原理：臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)〔紅霉素、放置幽門后管等〕后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致MODS進展性惡化。AGIⅢ級給予干預(yù)處理后，胃腸功能14AGIⅢ級舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

AGIⅢ級舉例：15AGIⅢ級處理：監(jiān)測和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物(1C)。防止給予早期的腸外營養(yǎng)〔住ICU前7天〕以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。AGIⅢ級處理：16AGIⅣ級AGI逐步進展，MODS和休克進展性惡化，隨時有生命危險。

根本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

AGIⅣ級AGI逐步進展，MODS17AGIⅣ級

舉例：腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理〔如結(jié)腸鏡減壓〕(1D)。AGIⅣ級

舉例：18AGI患者治療指南

EF:EnteralFeedingEN:EnteralNutritionPN：ParenteralNutritionAGI患者治療指南19急性胃腸損傷〔AGI〕和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI1級建議損傷后24-48小時內(nèi)，

盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

AGI2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)AGI3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)AGI4級暫時不給予營養(yǎng)重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃腸損傷〔AGI〕和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI1級建議損傷后20目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和21早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開場時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開場腸內(nèi)營養(yǎng)〔C級〕血液動力學相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時到達目標水平(E級)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開場時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開22早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義恢復正常的腸道通透性防止腸源性感染提高免疫力糾正代謝紊亂防止腸功能衰竭的發(fā)生改善危重病人的預(yù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義恢復正常的腸道通透性23一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)〔EEN〕相對于24h后開場EN，對患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者24EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.25EEN可降低ICU患者肺炎發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎發(fā)生率DoigGS,etal26早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率KhalidI.AmJCritCare.2010;19:261-268707patients467patients<48h早期喂養(yǎng)組>48h晚期喂養(yǎng)組使用血管加壓素兩天以上患者前瞻性數(shù)據(jù)的回顧性分析生存率早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率KhalidI.27臨床相關(guān)問題未聽到腸鳴音未建立適宜途徑未穩(wěn)定血流動力學臨床相關(guān)問題未聽到腸鳴音28腸鳴音的意義在ICU中，開場腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761腸鳴音的意義在ICU中，開場腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。29重癥病人營養(yǎng)支持途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〔PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)〔PEJ〕術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等重癥病人營養(yǎng)支持途徑鼻胃管30早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng)(2D)。如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C級）成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)成年危重患者營養(yǎng)評31復爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube短期〔＜6周〕十二指腸、空腸喂養(yǎng)1．雙重功能

快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門

安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸

錨定效果：減少自發(fā)的移位

胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；

在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復安，紅霉素

鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)復爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube短期〔＜6周〕32目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和33早期腸內(nèi)營養(yǎng)能量---允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：防止營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等急性應(yīng)激期熱量供給：20-25千卡/Kg/日(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)能量---允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：防止營養(yǎng)支持相關(guān)34大樣本多中心隨機對照研究美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2021年1月2日—2021年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續(xù)低量和快速達標兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h〔10-20kcal/h〕起始，維持6天后再盡快到達目標量?？焖龠_標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。大樣本多中心隨機對照研究美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨35前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,36持續(xù)低量組和快速達標組

臨床結(jié)局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.持續(xù)低量組和快速達標組

臨床結(jié)局無顯著差異National37兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart38快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P<0.001快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHea39持續(xù)低量組血糖控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05持續(xù)低量組血糖控制更佳NationalHeart,Lun40持續(xù)低量組液體控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05持續(xù)低量組液體控制更佳NationalHeart,Lun41研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速到達目標量相比，非機械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量42ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414AGI1-3AGI0AGI4ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.43

多項中國專家共識指出：

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/單體配方中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見

中華外科雜志2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作標準共識

中華神經(jīng)科雜志2021,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識

中華創(chuàng)傷雜志2021,26(12):1057-1059多項中國專家共識指出：

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要44胃腸功能損傷對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的需求胃：胃動力減退胃潴留反流誤吸腸：消化吸收能力下降腸屏障功能損傷胃排空快易消化吸收有效維護腸屏障促進腸功能恢復胃腸功能損傷對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的需求胃：腸：胃排空快易消化吸收45不同營養(yǎng)物質(zhì)的胃排空速度胃排空速度：碳水化合物>蛋白質(zhì)>脂肪蛋白質(zhì)：短肽/氨基酸>整蛋白脂肪：低脂肪>高脂肪膳食纖維：膳食纖維延緩胃排空不同營養(yǎng)物質(zhì)的胃排空速度胃排空速度：碳水化合物>蛋白質(zhì)46短肽型預(yù)消化配方，符合胃排空快的要求百普力三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽+15%氨基酸低脂肪，其中50%為MCT不含膳食纖維短肽型預(yù)消化配方，符合胃排空快的要求百普力80%短肽+15%47

短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式67%33%1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)。

短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式67%33%1、ZalogaG48短肽型預(yù)消化配方

滿足胃腸損傷患者對EN制劑的需求胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風險有效維護腸道屏障，降低腸源性感染發(fā)生率消化吸收利用率高，高效補充蛋白質(zhì)減輕胃腸道負擔，耐受性更好短肽型預(yù)消化配方

滿足胃腸損傷患者對EN制劑的需求胃排空快，49鼻空腸喂養(yǎng)，應(yīng)選擇短肽配方Infused≥40cmdistaltotheligamentofTrietzActivatetheilealbrakeReleaseofPYYandGLP1Inhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretion預(yù)消化（短肽）配方√整蛋白配方×鼻空腸喂養(yǎng)，應(yīng)選擇短肽配方Infused≥40cm50Enteralnutrition

is

superior

toparenteral

nutrition

insevereacutepancreatitis:resultsofarandomizedprospectivetrial.BrJSurg.1997Early

nasojejunal

feeding

in

acute

pancreatitis

is

associated

withalowercomplicationrate.Nutrition.2002Enteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas2005Semi-elemental

formula

or

polymeric

formula:is

therea

better

choiceforenteralnutritioninacutepancreatitis?Randomizedcomparativestudy.JPENJPaeenterEnteralNutr.2006Early

jejunal

feeding

initiation

and

clinical

outcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJPaeenterEnteralNutr.2021短肽腸內(nèi)營養(yǎng)遠端空腸喂養(yǎng)對胰腺刺激小且并發(fā)癥少早期喂養(yǎng)改善預(yù)后短肽EN與急性胰腺炎Enteralnutrition

is

superior

51百普系列?：唯一短肽與氨基酸預(yù)消化配方成分特點適用對象百普力/百普素短肽氨基酸易消化、易吸收、少渣胃腸道功能不全者整蛋白制劑整蛋白營養(yǎng)完全、可口、價廉胃腸道消化功能正常游離氨基酸制劑游離氨基酸易消化、吸收胃腸道消化功能障礙胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選制劑！百普系列?：唯一短肽與氨基酸預(yù)消化配方成分特點適用對象百普力52目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和53常見表現(xiàn)腹瀉、腹脹惡心、嘔吐胃腸道出血腸瘺常見表現(xiàn)腹瀉、腹脹54常見原因病理生理基礎(chǔ)腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良藥物：導瀉劑等腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧常見原因病理生理基礎(chǔ)腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失55改進腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的策略優(yōu)化輸注技術(shù)幽門后喂養(yǎng)病因處理監(jiān)測選擇適當?shù)闹苿┖拖?酶補充改進腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的策略優(yōu)化輸注技術(shù)幽門后喂養(yǎng)病因處理監(jiān)測選擇56加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消57謝謝！謝謝！58《agi和腸內(nèi)營養(yǎng)》幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！《agi和腸內(nèi)營養(yǎng)》幻燈片本課件PPT僅供大家學習使59正常胃腸道功能

消化吸收功能屏障功能內(nèi)分泌功能免疫功能正常胃腸道功能60重癥患者的胃腸功能高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道病癥腸道功能是決定重癥患者預(yù)后的重要因素重癥患者的胃腸功能高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道病癥61重癥病人胃腸功能障礙——原因低灌注機械通氣炎癥因子高血糖電解質(zhì)紊亂疾病本身兒茶酚胺、阿片類、丙泊酚等重癥病人胃腸功能障礙——原因低灌注機械通氣炎癥因子高血糖62重癥病人胃腸功能障礙——后果1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受2.屏障受損機械屏障：化學屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注腸粘膜損傷通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調(diào)SIgA減少細菌移位、內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS重癥病人胃腸功能障礙——后果1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻63目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和64急性胃腸損傷

(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃腸損傷

(acutegastrointestinal65AGI嚴重程度分級AGIⅠ級〔存在胃腸道功能障礙和衰竭危險因素〕AGIⅡ級〔胃腸功能障礙〕AGIⅢ級〔胃腸功能衰竭〕AGIⅣ級〔胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙〕AGI嚴重程度分級AGIⅠ級〔存在胃腸道功能障礙和衰竭危險66AGIⅠ級有明確病因，胃腸道功能局部受損。

根本原理：胃腸道病癥常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊〔如手術(shù)、休克等〕之后，具有暫時性和自限性的特點。舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級有明確病因，胃腸道功能局部受67AGIⅠ級的處理建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物〔如兒茶酚胺、阿片類藥物〕的使用(1C)。AGIⅠ級的處理68AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。根本原理：AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的根底上，或者當腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收69AGIⅡ級舉例：胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級〔腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg〕、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受〔嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未到達20kcal/kgBW/day目標〕。AGIⅡ級舉例：70AGIⅡ級的處理IAH的治療(1D)；恢復胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；開場或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。AGIⅡ級的處理IAH的治療(1D)；71AGIⅢ級給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。根本原理：臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)〔紅霉素、放置幽門后管等〕后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致MODS進展性惡化。AGIⅢ級給予干預(yù)處理后，胃腸功能72AGIⅢ級舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

AGIⅢ級舉例：73AGIⅢ級處理：監(jiān)測和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物(1C)。防止給予早期的腸外營養(yǎng)〔住ICU前7天〕以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。AGIⅢ級處理：74AGIⅣ級AGI逐步進展，MODS和休克進展性惡化，隨時有生命危險。

根本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

AGIⅣ級AGI逐步進展，MODS75AGIⅣ級

舉例：腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理〔如結(jié)腸鏡減壓〕(1D)。AGIⅣ級

舉例：76AGI患者治療指南

EF:EnteralFeedingEN:EnteralNutritionPN：ParenteralNutritionAGI患者治療指南77急性胃腸損傷〔AGI〕和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI1級建議損傷后24-48小時內(nèi)，

盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

AGI2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)AGI3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)AGI4級暫時不給予營養(yǎng)重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃腸損傷〔AGI〕和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI1級建議損傷后78目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和79早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開場時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開場腸內(nèi)營養(yǎng)〔C級〕血液動力學相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時到達目標水平(E級)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開場時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開80早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義恢復正常的腸道通透性防止腸源性感染提高免疫力糾正代謝紊亂防止腸功能衰竭的發(fā)生改善危重病人的預(yù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義恢復正常的腸道通透性81一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)〔EEN〕相對于24h后開場EN，對患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者82EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.83EEN可降低ICU患者肺炎發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎發(fā)生率DoigGS,etal84早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率KhalidI.AmJCritCare.2010;19:261-268707patients467patients<48h早期喂養(yǎng)組>48h晚期喂養(yǎng)組使用血管加壓素兩天以上患者前瞻性數(shù)據(jù)的回顧性分析生存率早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率KhalidI.85臨床相關(guān)問題未聽到腸鳴音未建立適宜途徑未穩(wěn)定血流動力學臨床相關(guān)問題未聽到腸鳴音86腸鳴音的意義在ICU中，開場腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761腸鳴音的意義在ICU中，開場腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。87重癥病人營養(yǎng)支持途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〔PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)〔PEJ〕術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等重癥病人營養(yǎng)支持途徑鼻胃管88早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng)(2D)。如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C級）成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)成年危重患者營養(yǎng)評89復爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube短期〔＜6周〕十二指腸、空腸喂養(yǎng)1．雙重功能

快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門

安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸

錨定效果：減少自發(fā)的移位

胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；

在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復安，紅霉素

鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)復爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube短期〔＜6周〕90目錄1.重癥患者急性胃腸損傷

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方

4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥患者急性胃腸損傷2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和91早期腸內(nèi)營養(yǎng)能量---允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：防止營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等急性應(yīng)激期熱量供給：20-25千卡/Kg/日(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)能量---允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：防止營養(yǎng)支持相關(guān)92大樣本多中心隨機對照研究美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2021年1月2日—2021年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續(xù)低量和快速達標兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h〔10-20kcal/h〕起始，維持6天后再盡快到達目標量?？焖龠_標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。大樣本多中心隨機對照研究美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨93前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,94持續(xù)低量組和快速達標組

臨床結(jié)局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.持續(xù)低量組和快速達標組

臨床結(jié)局無顯著差異National95兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart96快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P<0.001快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHea97持續(xù)低量組血糖控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05持續(xù)低量組血糖控制更佳NationalHeart,Lun98持續(xù)低量組液體控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05持續(xù)低量組液體控制更佳NationalHeart,Lun99研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速到達目標量相比，非機械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量100ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414AGI1-3AGI0AGI4ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.101

多項中國專家共識指出：

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/單體配方中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見

中華外科雜志2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作標準共識

中華神經(jīng)科雜志2021,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識

中華創(chuàng)傷雜志2021,26(12):1057-1059多項中國專家共識指出：

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要102胃腸功能損傷對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的需求胃：胃動力減退胃潴留反流誤吸腸：消化吸收能力下降腸屏障功能損傷胃排空快易消化吸收有效維護腸屏障促進腸功能恢復胃腸功能損傷對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的需求胃：腸：胃排空快易消