醫(yī)學肺栓塞PE新版八年制臨床醫(yī)學課件

肺血栓栓塞PulmonaryThromboembolism/PTE呼吸內科楊薇肺血栓栓塞PulmonaryThrombo基本概念(一)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數;脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞...肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死?；靖拍?一)肺栓塞(pulmonary基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個不同階段引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venous加運動圖加運動圖基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個不同階段引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venous流行病學發(fā)病情況普通人群VTE:1-3‰，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數百萬人美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE美國：DVT1‰，PTE0.5‰，VTE年發(fā)病60萬人--PTE0.4%中國：流行病學資料十分匱乏阜外醫(yī)院：

242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝陽醫(yī)院：200+例/年流行病學發(fā)病情況PTE基本特點高發(fā)病率高病死率:急性PE致死率為7%-11%“多發(fā)而少見”

——

根源高漏診率高誤診率后果嚴重

——

及時準確診斷規(guī)范治療至關重要PTE基本特點高發(fā)病率病因[醫(yī)學]肺栓塞PE新版八年制臨床醫(yī)學課件Dr.RudolfVirchow(1821-1902)Medicine&PhysicianVirchow’sTriadDr.RudolfVirchow(1821-1902)易感因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、女性、經濟艙綜合癥、產婦、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、COPD

……

特發(fā)性

——

沒有發(fā)現明確的危險因素隱源性腫瘤？

易感因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起病理

血栓來源下腔靜脈徑路：最多見(下肢深靜脈:腘靜脈上段→髂靜脈,占50%-90%;盆腔靜脈叢)上腔靜脈徑路：有增多(頸內靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導管,靜脈內化療)右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側下肺多于上肺，右側多于左側

(根據Morpurgo臨床—病理對照研究統(tǒng)計，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。)病理血栓來源病理病理病理生理

病理生理

DVT-PTE的病理生理學發(fā)展與演變DVT-PTE的病理生理學發(fā)展與演變循環(huán)功能障礙機械阻塞神經體液因素低氧肺動脈收縮肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右室后負荷

右室擴大右心功能不全

室間隔左移左室功能受損心輸出量體循環(huán)低血壓休克循環(huán)功能障礙機械阻塞神經體液因素低氧肺動脈肺循環(huán)阻力肺血流減少，肺泡死腔量增大血流重新分布通氣血流比例失調右房壓升高卵圓孔開放心內右向左分流神經體液因素支氣管痙攣肺泡表面活性物質減少毛細血管通透性增高肺泡萎陷肺水腫肺出血肺不張呼吸功能障礙(PO2↓PCO2↓)肺血流減少，肺泡死腔量增大肺泡萎陷肺水腫肺出血少見肺氧供肺動脈支氣管動脈肺泡內氣體肺梗死肺血供肺動脈支氣管動脈少見肺氧供肺動脈肺梗死肺血供肺動脈臨床類型大面積PTE/大塊PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE/次大塊PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑臨床類型大面積PTE/大塊PTE（massive個體化死亡風險評估指標臨床指標：休克或低血壓右心功能不全指標：超聲心動圖：右室擴大右室運動減弱右室壓力負荷過重螺旋CT：右室擴大右心導管檢查：右心壓力升高心肌損傷標記物：肌鈣蛋白T或I陽性BNP或NT-proBNP升高個體化死亡風險評估指標臨床指標：休克或低血壓危險分層PE相關的早期死亡風險危險指標處理臨床表現右心室功能不全心肌損傷高危>15%+++溶栓或栓子切除術中危3%-15%-++住院治療-+---+低危<1%---早期出院或院外治療危險分層危險指標臨床表現右心室功能不全心肌損傷高危>15%+常見臨床征象癥狀：表現多樣、輕重不一，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）:可以是唯一的首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）:常為少量咯血咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）呼吸困難、胸痛、咯血三聯征＜30%常見臨床征象癥狀：表現多樣、輕重不一，缺常見臨床征象體征:缺乏特異性呼吸急促（70％）:呼吸頻率>20次/分心動過速（30%－40％）:心率>100次/分血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發(fā)熱（43％）:多為中低熱頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進(23%)常見臨床征象體征:缺乏特異性常見臨床征象疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征(50%)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑、homans征、腓腸肌壓迫試驗淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重常見臨床征象疑診PTE者，注意其DVT的輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

必備的基本檢查手段短時間內完成并得到結果初步疑診PTE或排除其他疾病輔助檢查動脈血氣分析輔助檢查-動脈血氣分析肺通氣/血流比例失調肺血管床堵塞15%以上

低氧血癥低碳酸血癥

P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2

正常值為5-15mmHg動脈血氣分析幫助判斷疾病嚴重程度輔助檢查-動脈血氣分析肺通氣/血流比例失調病例---血氣分析

返回病例---血氣分析返回輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)V1-4T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯電軸右偏順鐘向轉位動態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結合進行分析輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)非特異性改變，輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)V1-4T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯電軸右偏順鐘向轉位動態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結合進行分析輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)非特異性改變，病例-心電圖1（ECG1）病例-心電圖1（ECG1）病例-心電圖2（ECG2）V1V2V4V3IIIIII病例-心電圖2（ECG2）V1V2V4V3IIIIII輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失以胸膜為基底的實變影-楔形陰影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全

臨床提示價值,排除其它疾病不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失以胸膜為基底的實變影-楔形陰影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全

臨床提示價值,排除其它疾病不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失以胸膜為基底的實變影-楔形陰影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全

臨床提示價值,排除其它疾病不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大病例-胸部X線平片1(ChestX-ray1)膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段心界擴大病例-胸部X線平片1病例-胸部X線平片2(ChestX-ray2)區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）病例-胸部X線平片2(ChestX-ray2)區(qū)域性肺血漿D-二聚體（D-dimer)是這樣產生的血漿D-二聚體（D-dimer)輔助檢查-血漿D-二聚體交聯纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物,為特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。敏感性達92%-100%酶聯免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，定量乳膠凝集法敏感性特異性均差含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE檢測陰性能避免不必要的影像學檢查特異性低(僅40%-43%)-老年、孕婦，外周血管疾病，腫瘤和感染性疾病、手術、外傷、急性心肌梗塞D-Dimer升高不能診斷PTE陳舊血栓，不升高－新舊血栓判斷輔助檢查-血漿D-二聚體交聯纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可血漿D-二聚體聯合DUTCH臨床評分血漿D-二聚體聯合DUTCH臨床評分輔助檢查—提示動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

初步疑診PTE或排除其他疾病輔助檢查—提示動脈血氣分析影像學檢查超聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）

“每一個急救中心應制定一個救治策略為有生命危險的PTE患者安排急診檢查”影像學檢查超聲心動圖影像學檢查-超聲心動圖肺A壓↑、右室負荷↑右室壁局部運動幅度↓右心室和右心房擴大室間隔左移、運動異常近端肺A擴張三尖瓣反流速度↑下腔V擴張、吸氣時不萎陷發(fā)現右房、右室中血栓直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞影像學檢查-超聲心動圖肺A壓↑、右室負荷↑影像學檢查-超聲心動圖

敏感性：60%-70%；特異性：90%直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞實時、動態(tài)觀察左、右心室功能和估測肺動脈壓力危險分層；高?；颊卟∏椴环€(wěn)定時的首選檢查典型的節(jié)段性室壁運動異常提示急性心肌梗塞—鑒別診斷意義影像學檢查-超聲心動圖右心房內附壁血栓病例-超聲心動圖1（UCG1）右心房內附壁血栓病例-超聲心動圖1（UCG1）病例-超聲心動圖2（UCG2）

病例-超聲心動圖2（UCG2）

病例-超聲心動圖3（UCG3）

UCG

右房、右室增大，三尖瓣關閉不全（重度），PASP58mmHg,LVEF70%

病例-超聲心動圖3（UCG3）UCG影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）敏感性72%,特異性95%被廣泛應用，操作快捷,可以安排急診檢查帶來了一次在診斷方法上的革命,減少了肺動脈造影的應用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查。安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴重肺動脈高壓的患者、老年和兒童患者不同醫(yī)師診斷PTE的一致性較好當排除PTE時可能做出其它的正確診斷可以發(fā)現肺段水平的血管栓塞,高質量CTPA檢查陰性不進行抗凝治療是安全的

(CTPA正常不抗凝3個月內發(fā)生PTE的幾率0.4%)影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）敏感性72%,特異性9影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）直接征象：肺A內：低密度充盈缺損間接征象：楔形密度影中心肺A擴張遠端分支減少、消失急性右心室擴張盤狀肺不張影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）直接征象：病例-CTPA1主肺動脈內騎跨血栓病例-CTPA1主肺動脈內騎跨血栓病例-CTPA2病例-CTPA2病例-CTPA3病例-CTPA3影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

（Ventilation-PerfusionScanning）傳統(tǒng)一線PTE確定診斷方法，面臨CTPA的挑戰(zhàn)V/Q檢查是功能性檢查，敏感性高，特異性不高優(yōu)點：對周圍性PTE診斷有獨特價值；適于CTPA禁忌患者缺點：結合臨床判斷；不適合作為急診診斷方法典型征象——呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

（Ventilati影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

肺通氣相,灌注相

除外PTE-正常正常低度V/Q匹配的缺損不匹配的小的亞段的缺損

不能診斷不匹配的單一肺段的缺損中度多發(fā)匹配和不匹配的缺損

確診PTE-高度不匹配的多發(fā)段和葉的缺損影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

肺通氣相,灌注相病例-核素肺通氣灌注掃描1病例-核素肺通氣灌注掃描1影像學檢查-肺動脈造影金標準嚴格掌握適應癥

其他檢查不能確診抗凝治療有相對禁忌,有外科手術指征 治療后復發(fā)的PE

無明顯易感因素的年輕患者缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的幾率分別為0.1%和1.5%，應嚴格掌握適應癥如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內科治療時，不必進行此檢查影像學檢查-肺動脈造影金標準缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重肺動脈造影

PTE診斷的經典與參比方法敏感性約98%，特異性約95-98%直接征象：肺血管內造影劑充盈缺損間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE肺動脈造影PTE診斷的經典與參比方法敏感性約98%病例-肺動脈造影1病例-肺動脈造影1病例-肺動脈造影2病例-肺動脈造影2影像學檢查-磁共振顯像（MRPA）適用于段以上肺動脈栓塞主要用于碘造影劑過敏的患者敏感性為75-100%，特異性為95-100%常見的征象類似肺動脈造影影像學檢查-磁共振顯像（MRPA）適用于段以上肺動脈栓塞影像學檢查—確診

超聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）

“每一個急救中心應制定一個救治策略為有生命危險的PTE患者安排急診檢查”影像學檢查—確診超聲心動圖輔助檢查-深靜脈血栓的診斷方法(1)超聲技術：可發(fā)現95%以上的近端下肢靜脈內血栓

DVT的特定征象和診斷依據靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號對腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低(2)MRI：對急性DVT的敏感性和特異性均達90-100%

優(yōu)勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓(3)放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，與肺掃描聯合進行(4)靜脈造影：金標準輔助檢查-深靜脈血栓的診斷方法(1)超聲技術：可發(fā)現95%

病例-下肢DVT檢查靜脈充盈缺損——DVT下肢彩超

右側股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成病例-下肢DVT檢查靜脈充盈缺損——DVT下肢彩超診斷流程—非高?；颊咴\斷流程—非高危患者診斷流程—高?；颊咴\斷流程—高?；颊哞b別診

斷急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重肺炎COPD惡化支氣管哮喘心包炎胸膜炎氣胸主動脈夾層動脈瘤其他鑒別診斷急性心肌梗塞

急

性

PTE的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術急性PTE的治療急

性

PTE的治療1、一般處理確診或高度疑診患者監(jiān)護：呼吸、心率、BP、EKG、ABG

高危肺栓塞收入ICU

絕對臥床保持大便通暢、避免用力安慰、適當使用鎮(zhèn)靜劑胸痛：止痛劑急性PTE的治療1、一般處理確診或高度急

性

PTE的治療吸氧 鼻導管或面罩吸氧呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，腎上腺素

（內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5-抑制劑）液體負荷療法：血壓正常心臟指數低患者適當擴容大量擴容致右心室功能進一步降低2、呼吸循環(huán)支持治療急性PTE的治療吸氧 鼻導管或急

性

PTE的治療溶栓治療的目的：迅速溶解部分或全部血栓恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學改善機體氧合——

度過危急期，減少病死率,改善病程和復發(fā)率3、溶栓治療急性PTE的治療溶栓治療的目的：3、溶栓溶栓治療溶栓治療的適應證：高危PTE：一線治療方案中危PTE：充分考慮出血風險的前提下選擇性使用低危PTE：不推薦進行溶栓溶栓治療溶栓治療的適應證：溶栓治療溶栓治療的絕對禁忌證活動性內出血近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血——對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證

溶栓治療溶栓治療的絕對禁忌證溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（1）

二周內的大手術、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個月內的腦血管意外

10天內的胃腸道出血

15天內的嚴重創(chuàng)傷

1個月內的神經外科或眼科手術溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（1）溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（2）難于控制的重度高血壓

（收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg）近期曾行心肺復蘇血小板計數低于100000/mm3

妊娠感染性心內膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網膜病變等溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（2）溶栓治療溶栓治療宜高度個體化溶栓的時間窗一般定為14天以內溶栓治療48h內效果最佳溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓治療

溶栓治療尿激酶歐洲方案：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘；隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜滴12-24h。或300萬IU持續(xù)靜滴2h我國方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶（歐洲）負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴12-24小時。以1500000IU持續(xù)靜滴2小時。rt-PA

我國方案：50-l00mg,持續(xù)靜脈滴注2小時歐洲方案：l00mg,持續(xù)靜脈滴注2小時或0.6mg/kg持續(xù)靜脈滴注15min溶栓治療尿激酶溶栓治療溶栓治療有效的主要指標：癥狀（呼吸困難）好轉血流動力學（心率，血壓，脈壓）好轉機體氧合（動脈血氣分析）改善溶栓治療溶栓治療副反應

出血，1.9～22%,平均為5%～7%

致死性出血約為1%

顱內出血，為1.2%，約半數死亡腹膜后出血隱匿，多表現為原因不明的休克肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫

發(fā)熱、過敏反應

DVT脫落

溶栓治療副反應急

性

PTE的治療抗凝藥物普通肝素低分子肝素華法林間接Xa因子拮抗劑（磺達肝奎鈉）直接Xa因子拮抗劑（利伐沙班）4、抗凝治療急性PTE的治療抗凝藥物4、抗凝治療抗凝治療的適應癥和禁忌癥適應癥不需要溶栓的急性PTE和深靜脈血栓高度懷疑的PTE并且沒有抗凝禁忌癥禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴重高血壓.......抗凝治療的適應癥和禁忌癥適應癥抗凝治療-肝素肝素推薦用法：(5-10天)靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，同時使用肝素抗凝治療-肝素肝素的劑量調整肝素的劑量調整抗凝治療-肝素肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.2～

0.4IU/ml肝素的副反應：出血，血小板減少（HIT)

3-5d查PLT＜10萬停藥

T1/2=1h3-4h血凝恢復正常魚精蛋白100mg中和肝素125U抗凝治療-肝素肝素的監(jiān)測指標：APT抗凝治療-低分子肝素低分子肝素推薦用法：根據體重給藥，100u/kg或1mg/kg,皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同引起出血和血小板減少發(fā)生率低不需監(jiān)測APTT用藥前5-7d無需查PLT,＞7天查PLT有腎臟清除，腎功能不全慎用或減量有嚴重出血傾向者選擇肝素而不是低分子肝素抗凝治療-低分子肝素抗凝治療-低分子肝素抗凝治療-低分子肝素抗凝治療-Xa因子拮抗劑Xa因子拮抗劑：間接Xa因子拮抗劑（磺達肝奎鈉）直接Xa因子拮抗劑（利伐沙班）適應癥：骨科術后VTE的預防（尚無治療PTE的經驗）較肝素抗凝更有效適用于：肝素誘發(fā)的血小板減少合并有血小板減少的PTE抗凝治療-Xa因子拮抗劑Xa因子拮抗劑：抗凝治療-華法林華法林T1/2：30-50h使用方法：低分子肝素開始應用的第1~3天加用初始劑量3-5mg/d，依INR調節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少3~5天監(jiān)測方法：PT(1.5-2.5倍),INR(2-3)

達到治療水平前：每日查達到治療水平后：每周1次長期治療：4周1次持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常3～6個月與多種藥物相互作用并發(fā)癥：出血，VitK拮抗抗凝治療-華法林華法林T1/2長期抗凝治療及PE的二級預防一過性因素所致PE：華法令3個月特發(fā)性：華法令至少6個月（定期風險/獲益評估）復發(fā)性或合并易栓癥：長期華法令（定期風險/獲益評估）PE合并腫瘤：低分子肝素3-6個月，長期使用華法令或低分子肝素直至腫瘤治愈

長期抗凝治療及PE的二級預防一過性因素所致PE：華法令3個月急

性

PTE的治療適應癥:高危險度并且內科治療無效有溶栓禁忌癥

手術死亡率高5、外科治療急性PTE的治療適應癥:5、外科治療急

性

PTE的治療經肺動脈導管碎解和抽吸血栓用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓行球囊血管成型進行局部小劑量溶栓適應癥:肺動脈主干或主要分支大面積PTE,并且溶栓和抗凝治療禁忌 經溶栓或積極的內科治療無效缺乏手術條件6、介入治療急性PTE的治療經肺動脈導管碎解和抽吸血下腔靜脈阻斷下肢近端靜脈血栓抗凝禁忌充分抗凝仍反復發(fā)生PTE

不推薦常規(guī)使用下腔靜脈阻斷下肢近端靜脈血栓[醫(yī)學]肺栓塞PE新版八年制臨床醫(yī)學課件[醫(yī)學]肺栓塞PE新版八年制臨床醫(yī)學課件[醫(yī)學]肺栓塞PE新版八年制臨床醫(yī)學課件謝謝！謝謝！肺血栓栓塞PulmonaryThromboembolism/PTE呼吸內科楊薇肺血栓栓塞PulmonaryThrombo基本概念(一)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數;脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞...肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死?；靖拍?一)肺栓塞(pulmonary基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個不同階段引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venous加運動圖加運動圖基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個不同階段引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venous流行病學發(fā)病情況普通人群VTE:1-3‰，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數百萬人美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE美國：DVT1‰，PTE0.5‰，VTE年發(fā)病60萬人--PTE0.4%中國：流行病學資料十分匱乏阜外醫(yī)院：

242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝陽醫(yī)院：200+例/年流行病學發(fā)病情況PTE基本特點高發(fā)病率高病死率:急性PE致死率為7%-11%“多發(fā)而少見”

——

根源高漏診率高誤診率后果嚴重

——

及時準確診斷規(guī)范治療至關重要PTE基本特點高發(fā)病率病因[醫(yī)學]肺栓塞PE新版八年制臨床醫(yī)學課件Dr.RudolfVirchow(1821-1902)Medicine&PhysicianVirchow’sTriadDr.RudolfVirchow(1821-1902)易感因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、女性、經濟艙綜合癥、產婦、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、COPD

……

特發(fā)性

——

沒有發(fā)現明確的危險因素隱源性腫瘤？

易感因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起病理

血栓來源下腔靜脈徑路：最多見(下肢深靜脈:腘靜脈上段→髂靜脈,占50%-90%;盆腔靜脈叢)上腔靜脈徑路：有增多(頸內靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導管,靜脈內化療)右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側下肺多于上肺，右側多于左側

(根據Morpurgo臨床—病理對照研究統(tǒng)計，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。)病理血栓來源病理病理病理生理

病理生理

DVT-PTE的病理生理學發(fā)展與演變DVT-PTE的病理生理學發(fā)展與演變循環(huán)功能障礙機械阻塞神經體液因素低氧肺動脈收縮肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右室后負荷

右室擴大右心功能不全

室間隔左移左室功能受損心輸出量體循環(huán)低血壓休克循環(huán)功能障礙機械阻塞神經體液因素低氧肺動脈肺循環(huán)阻力肺血流減少，肺泡死腔量增大血流重新分布通氣血流比例失調右房壓升高卵圓孔開放心內右向左分流神經體液因素支氣管痙攣肺泡表面活性物質減少毛細血管通透性增高肺泡萎陷肺水腫肺出血肺不張呼吸功能障礙(PO2↓PCO2↓)肺血流減少，肺泡死腔量增大肺泡萎陷肺水腫肺出血少見肺氧供肺動脈支氣管動脈肺泡內氣體肺梗死肺血供肺動脈支氣管動脈少見肺氧供肺動脈肺梗死肺血供肺動脈臨床類型大面積PTE/大塊PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE/次大塊PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑臨床類型大面積PTE/大塊PTE（massive個體化死亡風險評估指標臨床指標：休克或低血壓右心功能不全指標：超聲心動圖：右室擴大右室運動減弱右室壓力負荷過重螺旋CT：右室擴大右心導管檢查：右心壓力升高心肌損傷標記物：肌鈣蛋白T或I陽性BNP或NT-proBNP升高個體化死亡風險評估指標臨床指標：休克或低血壓危險分層PE相關的早期死亡風險危險指標處理臨床表現右心室功能不全心肌損傷高危>15%+++溶栓或栓子切除術中危3%-15%-++住院治療-+---+低危<1%---早期出院或院外治療危險分層危險指標臨床表現右心室功能不全心肌損傷高危>15%+常見臨床征象癥狀：表現多樣、輕重不一，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）:可以是唯一的首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）:常為少量咯血咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）呼吸困難、胸痛、咯血三聯征＜30%常見臨床征象癥狀：表現多樣、輕重不一，缺常見臨床征象體征:缺乏特異性呼吸急促（70％）:呼吸頻率>20次/分心動過速（30%－40％）:心率>100次/分血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發(fā)熱（43％）:多為中低熱頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進(23%)常見臨床征象體征:缺乏特異性常見臨床征象疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征(50%)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑、homans征、腓腸肌壓迫試驗淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重常見臨床征象疑診PTE者，注意其DVT的輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

必備的基本檢查手段短時間內完成并得到結果初步疑診PTE或排除其他疾病輔助檢查動脈血氣分析輔助檢查-動脈血氣分析肺通氣/血流比例失調肺血管床堵塞15%以上

低氧血癥低碳酸血癥

P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2

正常值為5-15mmHg動脈血氣分析幫助判斷疾病嚴重程度輔助檢查-動脈血氣分析肺通氣/血流比例失調病例---血氣分析

返回病例---血氣分析返回輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)V1-4T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯電軸右偏順鐘向轉位動態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結合進行分析輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)非特異性改變，輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)V1-4T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯電軸右偏順鐘向轉位動態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結合進行分析輔助檢查-心電圖SⅠQⅢTⅢ征(10%)非特異性改變，病例-心電圖1（ECG1）病例-心電圖1（ECG1）病例-心電圖2（ECG2）V1V2V4V3IIIIII病例-心電圖2（ECG2）V1V2V4V3IIIIII輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失以胸膜為基底的實變影-楔形陰影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全

臨床提示價值,排除其它疾病不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失以胸膜為基底的實變影-楔形陰影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全

臨床提示價值,排除其它疾病不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失以胸膜為基底的實變影-楔形陰影患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全

臨床提示價值,排除其它疾病不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大病例-胸部X線平片1(ChestX-ray1)膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段心界擴大病例-胸部X線平片1病例-胸部X線平片2(ChestX-ray2)區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）病例-胸部X線平片2(ChestX-ray2)區(qū)域性肺血漿D-二聚體（D-dimer)是這樣產生的血漿D-二聚體（D-dimer)輔助檢查-血漿D-二聚體交聯纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物,為特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。敏感性達92%-100%酶聯免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，定量乳膠凝集法敏感性特異性均差含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE檢測陰性能避免不必要的影像學檢查特異性低(僅40%-43%)-老年、孕婦，外周血管疾病，腫瘤和感染性疾病、手術、外傷、急性心肌梗塞D-Dimer升高不能診斷PTE陳舊血栓，不升高－新舊血栓判斷輔助檢查-血漿D-二聚體交聯纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可血漿D-二聚體聯合DUTCH臨床評分血漿D-二聚體聯合DUTCH臨床評分輔助檢查—提示動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

初步疑診PTE或排除其他疾病輔助檢查—提示動脈血氣分析影像學檢查超聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）

“每一個急救中心應制定一個救治策略為有生命危險的PTE患者安排急診檢查”影像學檢查超聲心動圖影像學檢查-超聲心動圖肺A壓↑、右室負荷↑右室壁局部運動幅度↓右心室和右心房擴大室間隔左移、運動異常近端肺A擴張三尖瓣反流速度↑下腔V擴張、吸氣時不萎陷發(fā)現右房、右室中血栓直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞影像學檢查-超聲心動圖肺A壓↑、右室負荷↑影像學檢查-超聲心動圖

敏感性：60%-70%；特異性：90%直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞實時、動態(tài)觀察左、右心室功能和估測肺動脈壓力危險分層；高?；颊卟∏椴环€(wěn)定時的首選檢查典型的節(jié)段性室壁運動異常提示急性心肌梗塞—鑒別診斷意義影像學檢查-超聲心動圖右心房內附壁血栓病例-超聲心動圖1（UCG1）右心房內附壁血栓病例-超聲心動圖1（UCG1）病例-超聲心動圖2（UCG2）

病例-超聲心動圖2（UCG2）

病例-超聲心動圖3（UCG3）

UCG

右房、右室增大，三尖瓣關閉不全（重度），PASP58mmHg,LVEF70%

病例-超聲心動圖3（UCG3）UCG影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）敏感性72%,特異性95%被廣泛應用，操作快捷,可以安排急診檢查帶來了一次在診斷方法上的革命,減少了肺動脈造影的應用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查。安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴重肺動脈高壓的患者、老年和兒童患者不同醫(yī)師診斷PTE的一致性較好當排除PTE時可能做出其它的正確診斷可以發(fā)現肺段水平的血管栓塞,高質量CTPA檢查陰性不進行抗凝治療是安全的

(CTPA正常不抗凝3個月內發(fā)生PTE的幾率0.4%)影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）敏感性72%,特異性9影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）直接征象：肺A內：低密度充盈缺損間接征象：楔形密度影中心肺A擴張遠端分支減少、消失急性右心室擴張盤狀肺不張影像學檢查-CT肺動脈造影（CTPA）直接征象：病例-CTPA1主肺動脈內騎跨血栓病例-CTPA1主肺動脈內騎跨血栓病例-CTPA2病例-CTPA2病例-CTPA3病例-CTPA3影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

（Ventilation-PerfusionScanning）傳統(tǒng)一線PTE確定診斷方法，面臨CTPA的挑戰(zhàn)V/Q檢查是功能性檢查，敏感性高，特異性不高優(yōu)點：對周圍性PTE診斷有獨特價值；適于CTPA禁忌患者缺點：結合臨床判斷；不適合作為急診診斷方法典型征象——呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

（Ventilati影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

肺通氣相,灌注相

除外PTE-正常正常低度V/Q匹配的缺損不匹配的小的亞段的缺損

不能診斷不匹配的單一肺段的缺損中度多發(fā)匹配和不匹配的缺損

確診PTE-高度不匹配的多發(fā)段和葉的缺損影像學檢查-核素肺通氣/灌注顯像

肺通氣相,灌注相病例-核素肺通氣灌注掃描1病例-核素肺通氣灌注掃描1影像學檢查-肺動脈造影金標準嚴格掌握適應癥

其他檢查不能確診抗凝治療有相對禁忌,有外科手術指征 治療后復發(fā)的PE

無明顯易感因素的年輕患者缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的幾率分別為0.1%和1.5%，應嚴格掌握適應癥如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內科治療時，不必進行此檢查影像學檢查-肺動脈造影金標準缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重肺動脈造影

PTE診斷的經典與參比方法敏感性約98%，特異性約95-98%直接征象：肺血管內造影劑充盈缺損間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE肺動脈造影PTE診斷的經典與參比方法敏感性約98%病例-肺動脈造影1病例-肺動脈造影1病例-肺動脈造影2病例-肺動脈造影2影像學檢查-磁共振顯像（MRPA）適用于段以上肺動脈栓塞主要用于碘造影劑過敏的患者敏感性為75-100%，特異性為95-100%常見的征象類似肺動脈造影影像學檢查-磁共振顯像（MRPA）適用于段以上肺動脈栓塞影像學檢查—確診

超聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）

“每一個急救中心應制定一個救治策略為有生命危險的PTE患者安排急診檢查”影像學檢查—確診超聲心動圖輔助檢查-深靜脈血栓的診斷方法(1)超聲技術：可發(fā)現95%以上的近端下肢靜脈內血栓

DVT的特定征象和診斷依據靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號對腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低(2)MRI：對急性DVT的敏感性和特異性均達90-100%

優(yōu)勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓(3)放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，與肺掃描聯合進行(4)靜脈造影：金標準輔助檢查-深靜脈血栓的診斷方法(1)超聲技術：可發(fā)現95%

病例-下肢DVT檢查靜脈充盈缺損——DVT下肢彩超

右側股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成病例-下肢DVT檢查靜脈充盈缺損——DVT下肢彩超診斷流程—非高?；颊咴\斷流程—非高?；颊咴\斷流程—高?；颊咴\斷流程—高?；颊哞b別診

斷急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重肺炎COPD惡化支氣管哮喘心包炎胸膜炎氣胸主動脈夾層動脈瘤其他鑒別診斷急性心肌梗塞

急

性

PTE的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術急性PTE的治療急

性

PTE的治療1、一般處理確診或高度疑診患者監(jiān)護：呼吸、心率、BP、EKG、ABG

高危肺栓塞收入ICU

絕對臥床保持大便通暢、避免用力安慰、適當使用鎮(zhèn)靜劑胸痛：止痛劑急性PTE的治療1、一般處理確診或高度急

性

PTE的治療吸氧 鼻導管或面罩吸氧呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，腎上腺素

（內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5-抑制劑）液體負荷療法：血壓正常心臟指數低患者適當擴容大量擴容致右心室功能進一步降低2、呼吸循環(huán)支持治療急性PTE的治療吸氧 鼻導管或急

性

PTE的治療溶栓治療的目的：迅速溶解部分或全部血栓恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學改善機體氧合——

度過危急期，減少病死率,改善病程和復發(fā)率3、溶栓治療急性PTE的治療溶栓治療的目的：3、溶栓溶栓治療溶栓治療的適應證：高危PTE：一線治療方案中危PTE：充分考慮出血風險的前提下選擇性使用低危PTE：不推薦進行溶栓溶栓治療溶栓治療的適應證：溶栓治療溶栓治療的絕對禁忌證活動性內出血近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血——對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證

溶栓治療溶栓治療的絕對禁忌證溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（1）

二周內的大手術、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個月內的腦血管意外

10天內的胃腸道出血

15天內的嚴重創(chuàng)傷

1個月內的神經外科或眼科手術溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（1）溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（2）難于控制的重度高血壓

（收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg）近期曾行心肺復蘇血小板計數低于100000/mm3

妊娠感染性心內膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網膜病變等溶栓治療溶栓治療相對禁忌證（2）溶栓治療溶栓治療宜高度個體化溶栓的時間窗一般定為14天以內溶栓治療48h內效果最佳溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓治療

溶栓治療尿激酶歐洲方案：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘；隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜滴12-24h?；?00萬IU持續(xù)靜滴2h我國方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶（歐洲）負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴12-24小時。以1500000IU持續(xù)靜滴2小時。rt-PA

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