ACCFAHA心衰治療指南講課課件

ACCFAHA心衰治療指南第1頁，共29頁。ACCFAHA心衰治療指南第1頁，共29頁。心衰（HF）定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述即：因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。第2頁，共29頁。心衰（HF）定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述第2頁，臨床表現(xiàn)HF的主要表現(xiàn)是可限制運(yùn)動(dòng)耐量的呼吸困難和疲乏，可引起肺部及/或內(nèi)臟充血及/或外周水腫的液體潴留。一些患者有運(yùn)動(dòng)不耐受但很少有液體潴留的證據(jù)，而另一些患者主訴水腫、呼吸困難或疲乏。第3頁，共29頁。臨床表現(xiàn)HF的主要表現(xiàn)是可限制運(yùn)動(dòng)耐量的呼吸困難和疲乏，可引心力衰竭的典型癥狀和特異性體征

典型癥狀：氣促，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐力降低，疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長，踝部水腫特異性體征：頸靜脈壓升高，肝頸靜脈回流征，第3心音（奔馬律），心尖搏動(dòng)側(cè)面移位，心臟雜音第4頁，共29頁。心力衰竭的典型癥狀和特異性體征典型癥狀：氣促，端坐呼吸，陣HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：EF值降低的心力衰竭（HFrEF）EF值保留的心力衰竭（HFpEF）第5頁，共29頁。HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：第5頁，共29頁。HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高第6頁，共29頁。HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動(dòng)無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動(dòng)輕微限制Ⅲ日常體力活動(dòng)明顯限制，休息時(shí)無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動(dòng)均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施第7頁，共29頁。ACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACC心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟　⒛X血管病、外周血管疾病擴(kuò)張性心肌病風(fēng)濕性疾病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。禾悄虿⌒孕募〔　⒓谞钕俟δ墚惓?、生長激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭?、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷等第8頁，共29頁。心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓第8頁，共29頁。心衰重要的危險(xiǎn)因素代謝綜合征：具備以下條件中3項(xiàng)以上：①肥胖或超重：BMI>25。（BMI=體重/身高2）;②高血糖：空腹>6.1mmol/L，餐后2h>7.8mmol/L;③高血壓高;④血脂異常：甘油三酯血癥≥1.7

mmol/L，高密度膽固醇降低<0.9

mmol/L應(yīng)激性心肌病：由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史第9頁，共29頁。心衰重要的危險(xiǎn)因素代謝綜合征：具備以下條件中3項(xiàng)以上：①肥胖輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線和實(shí)驗(yàn)室檢查

☆超聲心動(dòng)圖可提供有關(guān)心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時(shí)信息。這種信息對決定適當(dāng)?shù)闹委煟从肁CEI和β-阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療主動(dòng)脈狹窄）是極為重要的第10頁，共29頁。輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查☆ECG：①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是極不可能的（可能性2％）；②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測值（可能性10-14％）。這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對多數(shù)患者做出初步的診斷和治療計(jì)劃?！頔CG還可顯示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丟失）的證據(jù)，對心衰的病因提供可能的線索。第11頁，共29頁。輔助檢查☆ECG：第11頁，共29頁。輔助檢查胸部X線檢查：①可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫；②解釋患者肺部的癥狀和體征。注：胸片上沒有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。第12頁，共29頁。輔助檢查胸部X線檢查：第12頁，共29頁。輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（NT-proBNP）

利鈉肽是激素的家族成員，當(dāng)心臟患病或心室負(fù)荷增加時(shí)，包括房顫、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰，其分泌的量增多急性起病或癥狀惡化：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL可除外心衰。非急性型：BNP<35pg/mL，NT-proBNP<125pg/mL可除外心衰。（敏感性和特異性較低）第13頁，共29頁。輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（N輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能☆血常規(guī)：貧血可能加重心力衰竭☆腎功能和血鉀：可確定腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑能否安全啟動(dòng)☆肝功能：心衰時(shí)肝酶也可能是異常的如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要☆血糖：因?yàn)樵谛乃セ颊咧形丛\斷的DM很常見☆甲狀腺激素：甲狀腺疾病可加重心衰第14頁，共29頁。輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功治療

StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)）●治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

ClassⅠLevelB●控制其他導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物（如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素和米托蒽醌等抗腫瘤藥物）ClassⅠLevelC第15頁，共29頁。治療StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）所有EF值降低，有或無心肌梗死、急性冠脈綜合癥的患者，應(yīng)用ACEI、β-B治療；ACEI不耐受，可用ARB替代所有無心肌梗死、急性冠脈綜合癥病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件無無心肌梗死或急性冠脈綜合癥病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ClassⅠLevelA第16頁，共29頁。治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）第16頁治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）缺血性心肌病的患者、梗死病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過1年的患者，為預(yù)防猝死植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是合理的。Class

Ⅱa

LevelC非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊梗死患者，其應(yīng)用是有害的。ClassⅢLevelC第17頁，共29頁。治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）第17頁治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）非藥物治療的建議：針對心衰患者的自我護(hù)理教育適當(dāng)運(yùn)動(dòng)限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用連續(xù)氣道正壓通氣有益第18頁，共29頁。治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）藥物治療：

StageC

（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負(fù)荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑第19頁，共29頁。藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC治療（StageCHFrEF）StageCHFrEF（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）藥物治療的建議：1、利尿劑2、ACEI3、ARB4、β-B5、醛固酮受體拮抗劑6、肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯7、地高辛8、其他藥物治療：抗凝藥第20頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）StageCHFr治療（StageCHFrEF）1、所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥2、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌3、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌4、所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（應(yīng)用時(shí)患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L；應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥）◆不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）第21頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）1、所有HFrEF的患者治療（StageCHFrEF）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF患者中，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率。在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率6、在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率7、慢性心衰合并房顫，有或無腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲），均應(yīng)給予抗凝治療；采用個(gè)體化治療，并監(jiān)測INR◆注：慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑8、在NYHAⅡ-Ⅳ級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，可降低死亡率和住院率第22頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的治療（StageCHFrEF）不推薦使用的藥物：1、他汀2、激素、營養(yǎng)支持3、大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣通道阻滯劑（氨氯地平除外）、非甾體類抗炎藥、或噻唑烷二酮類

Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用4、長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀而使用第23頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）不推薦使用的藥物：第23治療（StageCHFrEF）：器械治療Ⅰ類1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHAⅡ或Ⅲ級并有心衰癥狀的患者，推薦ICD預(yù)防猝死（LevelA）2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥150ms（LevelA）◆

Ⅲ類1.CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級，無左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS<150ms的患者（LevelB）2.CRT不推薦：患者預(yù)期壽命<1年第24頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）：器械治療Ⅰ類第24頁StageC，HFpEF的藥物治療◆

Ⅰ類1.控制血壓，降低發(fā)病率（LevelB）2.利尿劑減輕容量負(fù)荷過重的癥狀◆

Ⅱa類（LevelC）1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實(shí)行冠脈再血管化治療2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀3.有高血壓的患者，應(yīng)用β-B，ACEI，ARB控制血壓◆

Ⅱb類

應(yīng)用ARB可能會降低病人的住院率（LevelB）◆

Ⅲ類

不推薦常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)支持治療（LevelC）第25頁，共29頁。StageC，HFpEF的藥物治療◆Ⅰ類第25頁，共29StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義1.嚴(yán)重的心衰癥狀（休息或輕微活動(dòng)即誘發(fā)氣短、乏力）2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓）3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF<30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素4.心臟功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)之一：1）不能進(jìn)行體育鍛煉；2）6分鐘步行≤300m；3）PeakVo2<12-14ml/kg.min5.過去6個(gè)月中至少1次心衰住院6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療，先前的特征依舊第26頁，共29頁。StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義第26頁治療：StageD難治性心衰限制液體的入量：1.5~2L/d，特別是在低鈉血癥的患者，減輕充血的癥狀臨時(shí)靜脈應(yīng)用正性肌力藥改善心源性休克，增加器官的血供，保護(hù)器官

對于C階段對指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）難以治療和適合裝置治療、和等待機(jī)械循環(huán)支持（MCS）或心臟移植的患者持續(xù)性靜脈應(yīng)用正性肌力藥，過渡到病人接受器械治療或心臟移植※如果沒有低血壓、低心輸出量、低灌注的情況，長期靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑是有害的（Ⅲ，B）第27頁，共29頁。治療：StageD難治性心衰限制液體的入量：1.5~2L/治療：StageD難治性心衰腎替代治療：血濾※在明顯的容量負(fù)荷過重的患者，可考慮超濾治療減輕肺充血的癥狀和降低血容量※難治性肺水腫，對藥物治療無效的患者，可考慮超濾治療第28頁，共29頁。治療：StageD難治性心衰腎替代治療：血濾第28頁，共2治療：StageD難治性心衰靜脈血栓栓塞的預(yù)防※失代償心衰，如果風(fēng)險(xiǎn)/效益比適合，應(yīng)給予抗凝藥物治療預(yù)防靜脈系統(tǒng)血栓栓塞第29頁，共29頁。治療：StageD難治性心衰靜脈血栓栓塞的預(yù)防第29頁，共ACCFAHA心衰治療指南第1頁，共29頁。ACCFAHA心衰治療指南第1頁，共29頁。心衰（HF）定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述即：因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。第2頁，共29頁。心衰（HF）定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述第2頁，臨床表現(xiàn)HF的主要表現(xiàn)是可限制運(yùn)動(dòng)耐量的呼吸困難和疲乏，可引起肺部及/或內(nèi)臟充血及/或外周水腫的液體潴留。一些患者有運(yùn)動(dòng)不耐受但很少有液體潴留的證據(jù)，而另一些患者主訴水腫、呼吸困難或疲乏。第3頁，共29頁。臨床表現(xiàn)HF的主要表現(xiàn)是可限制運(yùn)動(dòng)耐量的呼吸困難和疲乏，可引心力衰竭的典型癥狀和特異性體征

典型癥狀：氣促，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐力降低，疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長，踝部水腫特異性體征：頸靜脈壓升高，肝頸靜脈回流征，第3心音（奔馬律），心尖搏動(dòng)側(cè)面移位，心臟雜音第4頁，共29頁。心力衰竭的典型癥狀和特異性體征典型癥狀：氣促，端坐呼吸，陣HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：EF值降低的心力衰竭（HFrEF）EF值保留的心力衰竭（HFpEF）第5頁，共29頁。HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：第5頁，共29頁。HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高第6頁，共29頁。HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動(dòng)無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動(dòng)輕微限制Ⅲ日常體力活動(dòng)明顯限制，休息時(shí)無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動(dòng)均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施第7頁，共29頁。ACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACC心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟?、腦血管病、外周血管疾病擴(kuò)張性心肌病風(fēng)濕性疾病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。禾悄虿⌒孕募〔?、甲狀腺功能異常、生長激素缺乏癥中毒性心肌病：酒精、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷等第8頁，共29頁。心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓第8頁，共29頁。心衰重要的危險(xiǎn)因素代謝綜合征：具備以下條件中3項(xiàng)以上：①肥胖或超重：BMI>25。（BMI=體重/身高2）;②高血糖：空腹>6.1mmol/L，餐后2h>7.8mmol/L;③高血壓高;④血脂異常：甘油三酯血癥≥1.7

mmol/L，高密度膽固醇降低<0.9

mmol/L應(yīng)激性心肌病：由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史第9頁，共29頁。心衰重要的危險(xiǎn)因素代謝綜合征：具備以下條件中3項(xiàng)以上：①肥胖輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線和實(shí)驗(yàn)室檢查

☆超聲心動(dòng)圖可提供有關(guān)心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時(shí)信息。這種信息對決定適當(dāng)?shù)闹委煟从肁CEI和β-阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療主動(dòng)脈狹窄）是極為重要的第10頁，共29頁。輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查☆ECG：①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是極不可能的（可能性2％）；②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測值（可能性10-14％）。這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對多數(shù)患者做出初步的診斷和治療計(jì)劃。☆ECG還可顯示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丟失）的證據(jù)，對心衰的病因提供可能的線索。第11頁，共29頁。輔助檢查☆ECG：第11頁，共29頁。輔助檢查胸部X線檢查：①可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫；②解釋患者肺部的癥狀和體征。注：胸片上沒有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。第12頁，共29頁。輔助檢查胸部X線檢查：第12頁，共29頁。輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（NT-proBNP）

利鈉肽是激素的家族成員，當(dāng)心臟患病或心室負(fù)荷增加時(shí)，包括房顫、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰，其分泌的量增多急性起病或癥狀惡化：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL可除外心衰。非急性型：BNP<35pg/mL，NT-proBNP<125pg/mL可除外心衰。（敏感性和特異性較低）第13頁，共29頁。輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（N輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能☆血常規(guī)：貧血可能加重心力衰竭☆腎功能和血鉀：可確定腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑能否安全啟動(dòng)☆肝功能：心衰時(shí)肝酶也可能是異常的如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要☆血糖：因?yàn)樵谛乃セ颊咧形丛\斷的DM很常見☆甲狀腺激素：甲狀腺疾病可加重心衰第14頁，共29頁。輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功治療

StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)）●治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

ClassⅠLevelB●控制其他導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物（如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素和米托蒽醌等抗腫瘤藥物）ClassⅠLevelC第15頁，共29頁。治療StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）所有EF值降低，有或無心肌梗死、急性冠脈綜合癥的患者，應(yīng)用ACEI、β-B治療；ACEI不耐受，可用ARB替代所有無心肌梗死、急性冠脈綜合癥病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件無無心肌梗死或急性冠脈綜合癥病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ClassⅠLevelA第16頁，共29頁。治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）第16頁治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）缺血性心肌病的患者、梗死病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過1年的患者，為預(yù)防猝死植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是合理的。Class

Ⅱa

LevelC非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊梗死患者，其應(yīng)用是有害的。ClassⅢLevelC第17頁，共29頁。治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）第17頁治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）非藥物治療的建議：針對心衰患者的自我護(hù)理教育適當(dāng)運(yùn)動(dòng)限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用連續(xù)氣道正壓通氣有益第18頁，共29頁。治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）藥物治療：

StageC

（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負(fù)荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑第19頁，共29頁。藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC治療（StageCHFrEF）StageCHFrEF（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）藥物治療的建議：1、利尿劑2、ACEI3、ARB4、β-B5、醛固酮受體拮抗劑6、肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯7、地高辛8、其他藥物治療：抗凝藥第20頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）StageCHFr治療（StageCHFrEF）1、所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥2、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌3、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌4、所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（應(yīng)用時(shí)患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L；應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥）◆不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）第21頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）1、所有HFrEF的患者治療（StageCHFrEF）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF患者中，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率。在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率6、在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率7、慢性心衰合并房顫，有或無腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲），均應(yīng)給予抗凝治療；采用個(gè)體化治療，并監(jiān)測INR◆注：慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑8、在NYHAⅡ-Ⅳ級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，可降低死亡率和住院率第22頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的治療（StageCHFrEF）不推薦使用的藥物：1、他汀2、激素、營養(yǎng)支持3、大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣通道阻滯劑（氨氯地平除外）、非甾體類抗炎藥、或噻唑烷二酮類

Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用4、長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀而使用第23頁，共29頁。治療（StageCHFrEF）不推薦使用的藥物：第23治療（StageCHFrEF）：器械治療Ⅰ類1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHAⅡ或Ⅲ級并有心衰癥狀的患者，推薦ICD預(yù)防猝死（LevelA）2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥150ms（LevelA）◆

Ⅲ類1.CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級，無左束支傳導(dǎo)阻滯，