室性心律失常處理

關(guān)于室性心律失常處理第一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日EpidemiologyMechanismsandsubstratesClinicalpresentationsGeneralevaluationTherapiesoutline第二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日PVCandNonsustainedventriculartachycardiaSustainedVTBundle-branchre-entranttachycardiaBidirectionalVTTorsadesdepointesVentricularflutterVentricularfibrillation?

Monomorphic?

Polymorphic?Monomorphic?

PolymorphicEpidemiologyofVA&SCD

第三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日SCD的定義(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)死亡

(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

兩者的定義有所不同Suddencardiacdeath(SCD)第五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.HeartRhythmSociety2005;AmericanCancerSociety2005,CDC2003Est.MorepeoplediefromSuddenCardiacDeaththanfromAIDS,BreastCancerandLungCancercombinedSCD第六頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日SCD發(fā)生率1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.2ACC/AHA/ESCguideline2006EtiologyofSuddenCardiacDeath2,3最大范圍認(rèn)可的SCD的年發(fā)生率為300000-350000(0.1%-0.2%/年)在西方國(guó)家由CHD引起的心源性猝死占80％ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses第七頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)SCA的發(fā)病情況中國(guó)人口基數(shù)大>100萬(wàn)每年SCA發(fā)病人數(shù)SCD發(fā)生率：54.4萬(wàn)/年健康報(bào)2007年2月13日第八頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日

SCA高危因素?

LVEF低下?冠心病（CAD），心梗后?心梗后伴L(zhǎng)VEF低下–LVEF<20%,死亡率為45%/年?曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SCA或VT事件?有SCA家族史?擴(kuò)張型心肌病伴心衰?遺傳異常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第九頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日VentricularFibrillationCoronaryArteryDiseaseDilatedCardiomyopathyHypertrophicCardiomyopathyViral

MyocarditisChannelopathyCommotioCordisWolf-ParkinsonWhiteSyndromeValvularHeartDiseaseElectrocutionDrugsSuddenInfantDeathSyndrome第十頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日BayésdeLunaA.AmHeartJ.1999;117:151-159.心動(dòng)過(guò)緩

17%VF

62%原發(fā)性VT

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%與SCA有關(guān)的心律失常第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7-10%

SCA成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系%

Success*Non-linear

第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日病理機(jī)制(Mechanismsandsubstrates）

室性心律失常(發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚)

目前認(rèn)為主要折返運(yùn)動(dòng)自律性早期后除極（EAD）晚期后除極（DAD)

最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制室速、室顫第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日AutomaticityAbnormalAccelerationofPhase4第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日TriggeredFogoros:ElectrophysiologicTesting.3rded.BlackwellScientific1999;158.早期后除極晚期后除極第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日室性心律失常和心源性猝死的臨床表現(xiàn)

Hemodynamicallystable

(palpitations，dyspnea,chestpain)?

Asymptomatic?

Minimalsymptoms：Hemodynamicallyunstable

?Presyncope?Syncope?Suddencardiaarrest

?Suddencardiacdeath第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日室性心律失常的一般評(píng)估

GeneralEvaluationofPatientswithDocumentedorSuspectedVentricularArrhythmia第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日室性心律失常危險(xiǎn)分層新型植入記錄器無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)

靜息心電圖

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

動(dòng)態(tài)心電圖--

病史和體格檢查GeneralEvaluationFDA批準(zhǔn)

壓力反射靈敏度（BRS）心率震蕩（HRT）心率變異性（HRV）

SAECG和TWAACC//AHA//ESCguideline2006第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日幾種心電圖技術(shù)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)分層第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日心率震蕩對(duì)急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)多變量分析結(jié)果：只有EF值與TO、TS兩項(xiàng)異常對(duì)死亡有重要預(yù)測(cè)價(jià)值第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日

左室功能和影像

超聲心動(dòng)圖檢查--EF最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)

DilatedcardiomyopathyIschemiccardiomyopathyHypertensionwithmoderatetosevereLVHValvularheartdiseaseArrhythmogenicrightventricular cardiomyopathy(ARVC)BrugadasyndromeHighHighHighHighModeratePoorDiseaseEntityDiagnosticAccuracy第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日心臟MRI-重要價(jià)值尤其致心律失常右室心肌病冠脈節(jié)段及鈣化程度定量超聲心動(dòng)圖心臟CT-不適合MRI檢查不能用GeneralEvaluation第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日門控核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)核醫(yī)學(xué)技術(shù)心肌灌注SPECT評(píng)估MI存活心肌左室EF值準(zhǔn)確計(jì)算

GeneralEvaluation第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)評(píng)價(jià)誘發(fā)VT指導(dǎo)射頻消融電生理檢測(cè)評(píng)估反復(fù)VT評(píng)價(jià)藥物療效SCD的風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈造影診斷性評(píng)價(jià)SCA幸存者第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日寬QRS心動(dòng)過(guò)速ECG診斷胸前導(dǎo)聯(lián)有1個(gè)或以上的QRS波不呈RS(即呈QR,QS,R型)，強(qiáng)烈支持室速；若均不呈RS波，則診斷室速的特異性為100%；若胸前導(dǎo)聯(lián)有RS波，且R-S間期(QRS起點(diǎn)到S波底)>100ms，可診斷室速；若能確定存在房室分離，則室速診斷可成立；若VI導(dǎo)聯(lián)呈rS,且r-S>70ms，V6起始為正向波，且R/S<1,可診斷室速第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日室性心律失常治療(TherapiesforVA)目的?嚴(yán)重室性心律失常--減輕癥狀，改善生存--處理?室早根本原因（產(chǎn)生或加重室早）第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日TherapiesforVA權(quán)威性教學(xué)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)≈1900‘S以科學(xué)為本的病因?qū)W病例對(duì)照試驗(yàn)≈1970‘S以證據(jù)為本結(jié)合臨床用藥臨床終點(diǎn)研究

+臨床試驗(yàn)≈1995模式演變第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日TherapiesforVAand

PreventionofSCD

一般處理、病因治療藥物治療

抗心律失常藥物

β阻滯劑、胺碘酮和索他洛爾

非抗心律失常藥物

電解質(zhì)抗栓和抗血小板藥物η-3脂肪酸脂類植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融

措施第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日AntiarrhythmicDrugs?Amiodarone?Sotalol?BetaBlockers第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日AmiodaroneIII類抗心律失常藥物不影響QT離散度----一般不誘發(fā)Tdp不加重或誘發(fā)心衰終止室速/室顫—首選（特殊類型室速除外）心外的副作用第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日Amiodarone比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用比較胺碘酮與安慰劑對(duì)心梗后死亡率的影響CAMIAT試驗(yàn)EMIAT試驗(yàn)ALIVE試驗(yàn)第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日ALIVE試驗(yàn)試驗(yàn)于1995-2001年進(jìn)行共入選347例病人,年齡67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無(wú)差異第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日051015202530354045所有病人室顫停搏或PEA有循環(huán)恢復(fù)無(wú)循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組利多卡因組P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日ALIVE試驗(yàn)結(jié)果051015202530早用藥組晚用藥組早用藥組：派遣至用藥<24分鐘晚用藥組：派遣至用藥>24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分胺碘酮組利多卡因組入院存活率試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響NEngJMed,2002;346(12):884-90第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日ALIVE試驗(yàn)結(jié)論院外頑固室顫，胺碘酮好于利多卡因。越早使用胺碘酮，短期效益越大。根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明：院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日CAMIAT/EMIATTrials胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低總死亡率第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日AmiodaroneCAMIATandEMIAT顯示:陳舊心肌梗塞非缺血性擴(kuò)張性心肌病胺碘酮總死亡率沒(méi)影響左室功能心源性猝死有效治療VA的藥物第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日Sotalol?索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，但致心律失常作用更強(qiáng);?應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常；?沒(méi)有明顯的改善生存的作用。KuhlkampVetal.JAmCellCardiol1999,33:46第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日

BetaBlockers過(guò)度Ca++釋放

抑制交感風(fēng)暴室顫閾值60%～80%中樞性抗心律失常K+外流Na+內(nèi)流標(biāo)本兼治BetaBlockers第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日BetaBlockers

BetaBlockers&VT，VFVentricularEctopicBeatsIncidenceofSCD第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日Effectsof

Beta-BlockersinMADIT-ⅡβblockersreducetheriskforVTorVFandimprovesurvivalinICD-treatedpatientswithischemiccardiomyopathy(BrodineWNetal.j.Am.Coll.Cardiol.2005;67;108-119)第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日BetaBlockers作為安全有效的抗心律失常藥物

β-阻滯劑被認(rèn)為抗心律失常治療的中流砥柱第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日

Conclusions

除β-阻滯劑外，抗心律失常藥物不作為室性心律失常和SCD的一級(jí)預(yù)防ACC//AHA//ESCguideline2006第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日?

電解質(zhì):鉀、鎂Non-antiarrhythmicDrugs?抗栓和抗血小板藥物:

阿司匹林肝素等抗凝SCD抗血小板?

ACEI&

ARB:逆轉(zhuǎn)重塑改善心肌基質(zhì)SCD第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日?

Statins:

減少電學(xué)不穩(wěn)定的高危心臟病患者致死性室性心律失常的發(fā)生

?η-3Fattyacids:

預(yù)防人類SCD的作用,但是，數(shù)據(jù)還有相互抵觸之處

Non-antiarrhythmicDrugs第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日心源性猝死（SCD）的預(yù)防--ICD一級(jí)預(yù)防（PrimaryPrevention）

有危險(xiǎn)因素但尚未有快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防

(SecondaryPrevention)

已有威脅生命的室性心律失常史第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日MADIT—MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial

心臟性猝死的第一個(gè)一級(jí)預(yù)防前瞻性試驗(yàn)MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-19401991年-1996年心肌梗死后連續(xù)的NSVT

<LVEF35%NYHAI-III

誘發(fā)室速不被普酰胺抑制第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論：心梗后的VT高危患者，ICD治療與傳統(tǒng)藥物治療相比，有效降低54％的總死亡率和75％的心律失常死亡率。54%75%MADIT對(duì)死亡率的影響總死亡率心律失常死亡80%60%40%20%0%第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn)冠心病EF<40%無(wú)癥狀的非持續(xù)性VT(>3beats，

<30sec，rate>100bpm)電生理檢查誘發(fā)VT第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx(46%)ClassIAA(26%)NoRx(9%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指導(dǎo)治療抗心律失常藥物（158例，45%）ICD組161例（46%）第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日MUSTT5年隨訪結(jié)果

總死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001隨訪時(shí)間(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日MUSTT結(jié)論?未誘發(fā)出VT的患者仍存在很高的死亡率（5年內(nèi)24%心律失常死亡率和44％總死亡率）

?

ICD治療顯著降低誘發(fā)出VT患者的死亡率:--心律失常死亡率或心臟驟停(降低73%–76%)--總死亡率(降低55%–60%)?

5年總死亡率藥物組55％，ICD組24％，

EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日SCD-HeFT試驗(yàn)：缺血心肌病高危患者非缺血心肌病高?；颊弑容^ICD胺碘酮獲益第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日SCD-HeFT入選方案第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日Bardyetal.,etal.NewEnglJMed.

352(3):225SCD-HeFT對(duì)死亡率的影響第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日SCD-HeFT結(jié)果?ICD死亡17%，胺碘酮死亡22%，安慰劑死亡24%?ICD與安慰劑比較，P=0.007?胺碘酮與安慰劑比較，P=0.53第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日COMPANION(CRT+埋藏式除顫器)心臟再同步治療（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)，CRT+埋藏式除顫器（CRT-D)可降低病死率共128個(gè)美國(guó)臨床中心，平均12患者入選/中心2000-2002COMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日COMPANION：

病死率或HF入院率（聯(lián)合終點(diǎn)事件的％）CRT-D降低病死率第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日二級(jí)預(yù)防第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)31家醫(yī)院選擇1073例心臟猝死高?；颊?44例植入ICD929例未植入ICD隨訪10.4個(gè)月ICD死亡3例,非心源性死亡非ICD死亡82例,是ICD組的4.2倍健康報(bào)2007年2月第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床試驗(yàn)表明?

I類AAD不能用于室性心律失常的遠(yuǎn)期防治?

II類β受體阻滯劑，可用于遠(yuǎn)期防治猝死?

III類胺碘酮可降低心律失常死亡，對(duì)總死亡影響不大，只用于二級(jí)預(yù)防。?猝死防治中首選ICD，不能植入者應(yīng)用胺碘酮,或ICD植入后持續(xù)性室速仍頻發(fā)者，應(yīng)用胺碘酮減少放電次數(shù)。?心功能差者，CRT+ICD

得益更大。第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床試驗(yàn)表明ThereisnoevidencethatsuppressionofNSVThasafavorableeffectonprognosisinpatientswithHF.Thus,asymptomaticNSVTshouldnotbetreatedbyantiarrhythmicmedication.IfNSVTcausessymptomsthatrequiretherapy,amiodaroneisprobablythesafestagenttousefortreatment.SCDaccountsforapproximately50%ofdeathsinpatientswithHF.However,thereislittleevidencethatempiricantiarrhythmictherapycanreducetheriskofSCD.ACC/AHA/ESCGuidelines.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日消融(Ablation)?

SCD低風(fēng)險(xiǎn)??束支折返性室速----消融右束支，成功率高，預(yù)后差不主張消融無(wú)癥狀、非頻發(fā)室性早搏持續(xù)性單形室速非持續(xù)性單形室速（有癥狀）頻發(fā)室性早搏（有癥狀）技術(shù)成熟預(yù)激綜合癥房顫室顫（心臟驟停幸存者）第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)，2022年，8月28日?

消融浦肯野氏纖維電位--室性心律失常