無創(chuàng)正壓通氣治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征專家共識(shí)

無創(chuàng)正壓通氣治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征專家共識(shí)(完整版)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合彳正(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是一種潛在的嚴(yán)重危害兒童健康和生長發(fā)育的疾病，可發(fā)生在新生兒到青少年任何年齡段的兒童，多見于學(xué)齡前兒童，患病率達(dá)1.2%?5.7%［1,2,3,4］。其病因是由于各種原因?qū)е律虾粑啦糠只蛉孔枞瑪_亂睡眠過程中的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，引起一系列病理生理變化［1］。其發(fā)病機(jī)制主要是由于上呼吸道狹窄和呼吸中樞調(diào)控功能失調(diào)而造成的慢性間歇低氧和睡眠片段化等，進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)損傷。OSAHS患兒睡眠中的慢性間歇性低氧、覺醒及睡眠片斷的形成可能造成較成人更嚴(yán)重的后果，如神經(jīng)認(rèn)知功能損害、行為異常、生長發(fā)育落后、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)等并發(fā)癥［1,5］。目前OSAHS的治療方法主要包括手術(shù)、控制體質(zhì)量、口腔矯治器、藥物、無創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV)等。NPPV是一種無創(chuàng)通氣治療，操作簡便，易于掌握，可明顯改善患者生活質(zhì)量，在醫(yī)院及家庭均可使用，是成人OSAHS的主要治療方法［5］。兒童0SAHS的主要原因?yàn)橄贅芋w、扁桃體肥大［1］,因此，腺樣體、扁桃體切除術(shù)是兒童OSAHS的一線治療，但某些特殊患兒仍需要NPPV治療［6,7,8,9,10］。然而目前尚無NPPV治療兒童OSAHS的規(guī)范化臨床應(yīng)用指南，從而使NPPV在兒科臨床廣泛運(yùn)用受到了一定的限制。期望通過制定專家共識(shí)，為兒科醫(yī)務(wù)工作者提供臨床參考，足進(jìn)我國NPPV兒科臨床應(yīng)用的規(guī)范化，提高診療水平。1S本概念NPPV是一種輔助通氣技術(shù)，這種通氣方式是通過鼻罩、口鼻面罩或鼻枕，在患者的每一個(gè)呼吸周期中給予正壓支持［9］。與氣管插管和氣管切開不同，應(yīng)用NPPV患者的呼吸道不受損傷［11］。基本通氣模式包括持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)和雙水平呼吸道正壓通氣(bi-levelpositiveairwaypressure,BPAP)2種方式。CPAP是在吸氣和呼氣時(shí)給患者呼吸道一個(gè)持續(xù)的正壓,BPAP則給予患兒2個(gè)不同的壓力，即吸氣正壓和呼氣正壓，吸氣時(shí)提供較大的支持壓力，呼氣時(shí)使用較低水平的支持壓力［5,12］。除了固定壓力的工作模式，CPAP和BPAP的工作模式還包括自動(dòng)(Auto-CPAP、Auto-BPAP)、平均容量保證壓力支持(averagevolumeassuredpressuresupport,AVAPS)、適應(yīng)性伺服通氣(adaptservoventilation,ASV)等。2NPPV的適應(yīng)證和禁忌證2.1適應(yīng)證⑴中重度OSAHS患兒(如果OSAHS單純由腺樣體、扁桃體肥大引起，腺樣體、扁桃體切除術(shù)仍是一線治療方法)［1］；(2)經(jīng)過其他治療(腺樣體、扁桃體切除術(shù)等)后仍存在OSAHS的患兒［1］;(3)有凝血功能異常、血小板減少等不適合外科手術(shù)的OSAHS患兒［1］;(4)圍術(shù)期治療，尤其是OSAHS患兒伴高危因素時(shí)［13］,如伴有顱面部畸形、Down綜合征、腦性癱瘓、神經(jīng)肌肉病、慢性肺疾病、鐮狀細(xì)胞病、胸廓畸形、全身代謝性疾病及病理性肥胖等；(5)拒絕接受手術(shù)或其他方法治療無效者［14］。2.2相對(duì)禁忌證⑴患兒昏迷，出現(xiàn)自主呼吸微弱、意識(shí)障礙，甚至心跳呼吸停止［11］；⑵呼吸道分泌物清除困難患兒［15］；(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、血壓明顯降低甚至休克的患兒［11］；(4)腦脊液漏、顱腦外傷患兒［16］；(5)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制的患兒［16］；(6)患兒及其家長不能合作者。3基本操作方法3.1面罩選擇面罩作為呼吸機(jī)與患兒之間的連接體，與患兒直接接觸，其在通氣治療過程中舉足輕重。在整夜的治療中，應(yīng)根據(jù)患兒面部情況選擇質(zhì)地柔軟、舒適的面罩以減少皮膚損傷。同時(shí)應(yīng)將面罩松緊度調(diào)節(jié)至合適狀態(tài)，以保證無明顯漏氣，達(dá)到最佳治療目的［17］。3.1.1鼻罩優(yōu)點(diǎn)：死腔小，與面部接觸少，較少引起幽閉恐懼癥和不適感，患兒易耐受，發(fā)生嘔吐誤吸、窒息等并發(fā)癥可能性較小，且允許患兒咳痰、進(jìn)食和交談而不必除去面罩［11］。缺點(diǎn)：不適合有張口呼吸的患兒。口鼻面罩優(yōu)點(diǎn)：漏氣少，對(duì)患兒配合要求較低，允許張口呼吸［11］。缺點(diǎn)：妨礙患兒講話、進(jìn)食及排痰。死腔大，有引起幽閉恐懼癥、誤吸、二氧化碳(CO2)重復(fù)呼吸的可能，舒適性較差。3.1.3鼻枕優(yōu)點(diǎn)：輕便小巧，與面部接觸少，可消除幽閉恐懼感，避免鼻梁皮膚壓傷，減少不適感；漏氣較少，不對(duì)眼睛造成刺激［11］。缺點(diǎn)：不適合有鼻部疾病患兒及治療壓力過高的患兒。3.2壓力滴定方法［18］3.2.1治療目標(biāo)⑴在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測下調(diào)試壓力，以消除阻塞性呼吸事件，包括呼吸暫停、低通氣、低氧血癥、打鼾、呼吸努力相關(guān)微覺醒(RERAs)；(2)調(diào)整至足夠的壓力，恢復(fù)正常呼吸模式，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量；(3)調(diào)整至適宜的壓力，增加患兒依從性。CPAPS力滴定⑴推薦兒童起始?jí)毫?cmH2O［1cmH2O=0.098kPa,如果患兒體質(zhì)量指數(shù)(BMI)過高或本次壓力滴定為再次壓力滴定，可適當(dāng)提高起始?jí)毫Γ?，一般推薦最大壓力：>12歲患兒為20cmH2O,<12歲患兒為15cmH2Oo(2)升壓速度：約每5min升壓1cmH2O，直至所有的呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾聲被消除(觀察30min，未見以上事件)或到達(dá)最大壓力。(3)如出現(xiàn)表1所列情況時(shí)考慮升壓。(4)推薦探測呼吸暫停和低通氣的方法：①記錄呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣流；②使用壓力傳感器探測面罩內(nèi)和呼吸機(jī)出口處氣流的壓力差；③不推薦使用熱敏傳感器在鼻面罩內(nèi)探測呼吸氣流的方法。⑸探測RERAs:當(dāng)氣流變化不滿足呼吸暫?；虻屯獾臉?biāo)準(zhǔn)時(shí)，注意呼吸氣流波形的變化和伴隨出現(xiàn)的微覺醒。(6)滴定過程中，如果患兒醒來并抱怨壓力過大，應(yīng)將壓力調(diào)至更為舒適的低水平，以使患兒能夠再次入睡并重新開始?jí)毫Φ味?。Mlli：迥制也fit時(shí)11BH■島（TAP[JjTbHcIU|m4n1liliulhrirf*CFWiJlfiilkmimiLHvlilimr1虹神Iaciwjwiit凋y上郴龍慵律fit1E而期9四*應(yīng)5收柞“肌號(hào)將土好pft野帕ijsidtna注粕貧陣劇謁正匝■吒「:嗎隊(duì)頑代妍"山#dn.4表1出現(xiàn)下列情況時(shí)考慮升高CPAP壓力Table1UpwardtitrationofCPAPatfollowingconditionsBPAP壓力滴定(1)BPAP的適應(yīng)證：CPAP治療壓力大，患兒呼氣困難無法耐受治療者；由于肌肉病變、胸廓畸形、肺部疾病、中樞通氣控制異常等原因引起通氣不足，CO2潴留明顯的患兒。⑵BPAP吸氣壓力和呼氣壓力分別設(shè)置，呼氣壓力防止呼氣時(shí)呼吸道塌陷，消除呼吸暫停；吸氣壓力在吸氣時(shí)完全打開呼吸道，防止呼吸道部分狹窄，消除低通氣、鼾聲、呼吸努力相關(guān)性微覺醒°(3)BPAP的工作模式：自主(S)，時(shí)間限定(丁)和自主/時(shí)間限定(S/T)3種模式。自主模式是機(jī)器通過感受患兒呼吸的變化觸發(fā)吸氣。時(shí)間限定模式是機(jī)器自動(dòng)按照事先已設(shè)定好的呼吸頻率由吸氣壓力轉(zhuǎn)為呼氣壓力。自主/時(shí)間限定模式則是事先設(shè)定一個(gè)后備呼吸頻率，患兒可以依靠自主呼吸啟動(dòng)機(jī)器。但如果患兒的自主呼吸頻率慢于事先機(jī)器設(shè)置的呼吸頻率，機(jī)器將自動(dòng)完成吸氣和呼氣之間的轉(zhuǎn)化。在睡眠中心常用S和S/T模式，S模式適用于單純OSAHS患兒，S/T模式適用于有中樞性呼吸事件或神經(jīng)肌肉疾病的患兒°(4)BPAP的壓力滴定：兒童推薦起始吸氣壓力為8cmH2O，呼氣壓力為4cmH2O(如患兒BMI過高或本次壓力滴定為再次壓力滴定時(shí)，可適當(dāng)提高起始?jí)毫Γ?。一般推薦最大吸氣壓力：z12歲患兒為30cmH2O，<12歲患兒為20cmH2O；推薦吸呼壓力差最小為4cmH2O，最大為10cmH2O。⑸升壓速度:每5min升高1cmH2O吸氣和/或呼氣壓力，直至所有呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾聲被消除（觀察30min，未見以上事件）或達(dá)到最大壓力。（6）升壓指征：X2歲出現(xiàn)2次阻塞性呼吸暫停,<12歲出現(xiàn)1次阻塞性呼吸暫停時(shí)，同時(shí)升高吸氣和呼氣壓力；出現(xiàn)棗所列情況時(shí)升高吸氣壓力。（7）滴定過程中如果患兒抱怨壓力過大，應(yīng)將吸氣壓力調(diào)至更為舒適的低水平，以使患兒能夠再次入睡，并重新開始?jí)毫Φ味?。?）當(dāng)患兒由CPAP轉(zhuǎn)為BPAP時(shí)，最低的起始呼氣相壓力（EPAP）應(yīng)設(shè)定為4cmH2O或阻塞性呼吸事件消失時(shí)的CPAP壓力。表2出現(xiàn)下列情況時(shí)考慮升高吸氣壓力Table2Upwardtitrationofinhalepositiveairwaypressureatfollowingconditions3.3注意事項(xiàng)目前無創(chuàng)通氣在兒科的實(shí)施方法尚無統(tǒng)一的方案，但總的說來應(yīng)注意以下事項(xiàng)[15,19,20,21,22,23]:⑴決定使用無創(chuàng)通氣前，患兒應(yīng)有明確的診斷和完整的臨床資料，包括睡眠監(jiān)測的檢查結(jié)果。⑵將NPPV的有關(guān)知識(shí)告訴患兒和家長，并告知短期和長期的預(yù)后。（3）兒童進(jìn)行NPPV治療必須在有多學(xué)科協(xié)作的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行。（4）NPPV治療最好從白天小睡時(shí)開始，然后再在晚上進(jìn)行。在小年齡兒童，通常將患兒放在父母懷中開始NPPV治療。（5）NPPV調(diào)試包括選擇適合的呼吸機(jī)及正確的呼吸機(jī)設(shè)置以達(dá)到治療目標(biāo)。（6）患兒至少需要連續(xù)使用呼吸機(jī)并觀察6h以上。（7）呼吸機(jī)治療的日常家用管理需由技術(shù)人員或護(hù)士負(fù)責(zé)，必須經(jīng)過兒科睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)技能培訓(xùn)。（8）每個(gè)患兒應(yīng)該有一個(gè)治療小組，通過對(duì)包括家長在內(nèi)的培訓(xùn)使小組成員掌握如何護(hù)理患兒和使用呼吸機(jī)。4常見問題及處理4.1面罩漏氣（1）顱面畸形、張口呼吸的患兒使用常規(guī)面罩容易發(fā)生漏氣，可使用下頜系帶、口腔矯正器以減少漏氣，一些個(gè)例（如下頜系帶）仍無法取得較好效果，可采用口鼻面罩［17］。（2）嬰幼兒可使用安慰奶嘴，同樣可以達(dá)到避免口部漏氣的目的［22］。4.2面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷面罩對(duì)患兒面部有一定的壓迫是難以避免的。過長時(shí)間的壓迫可造成患兒明顯不適，甚至鼻梁皮膚損傷，使患兒無法耐受NPPV治療，可采用如下方法：（1）在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜，可降低鼻梁皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)［24］。⑵選用合適形狀和大小的面罩、擺放好位置、調(diào)整合適的壓力、間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，以減少面罩在同一部位長時(shí)間的壓迫，避免局部皮膚損害［17,25］。（3）使用額墊可以減少面罩對(duì)鼻梁的壓力，減少面罩的上下滑動(dòng)［11］。4.3鼻腔阻塞癥狀NPPV可引起上呼吸道干燥、溫度下降，使血管擴(kuò)張和黏液分泌，造成鼻腔堵塞等相關(guān)不良反應(yīng)。臨床上可根據(jù)呼吸機(jī)治療時(shí)環(huán)境中的濕度，采用適當(dāng)?shù)募訙睾蜐窕詼p輕鼻腔堵塞癥狀，增加NPPV治療的舒適度及依從性［26］。針對(duì)患兒NPPV治療時(shí)已存在的鼻腔阻塞癥狀還可做以下處理：⑴單純鼻腔阻塞：《5歲的患兒睡前可應(yīng)用9g/L鹽水沖洗鼻腔；＞5歲的患兒睡前可短期應(yīng)用鼻腔減充血?jiǎng)ú怀^7d）;（2）過敏性鼻炎引起的鼻腔阻塞:可于睡眠前應(yīng)用鼻噴激素或配合口服抗過敏藥物；（3）鼻息肉、鼻中隔偏曲引起的鼻腔阻塞：需酌情請(qǐng)外科處理。4.4張口呼吸［17］張口呼吸可能為壓力不足所致，如調(diào)整至合適壓力仍有張口呼吸時(shí)可考慮以下解決方法：（1）檢查是否有未發(fā)現(xiàn)的鼻部疾??；（2）增加濕化器濕度和溫度；（3）佩戴下頜托或枕亥頁帶；（4）試用口鼻面罩。4.5眼部不適［27,28］呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣流吹入眼睛可能會(huì)引起眼部不適，可采取以下解決方法：（1）檢查是否有漏氣；（2）選用合適面罩；（3）調(diào)整至適宜最小壓力；（4）檢查是否有未發(fā)現(xiàn)的眼部疾病。4.6誤吸口咽部分泌物、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息，盡管發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。在無創(chuàng)通氣治療時(shí)應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)頭高位或半臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，有利于降低誤吸的危險(xiǎn)性［11］。4.7胃腸脹氣主要是由于反復(fù)吞氣或上呼吸道內(nèi)壓力超過食道賁門括約肌的張力使氣體直接進(jìn)入胃。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流［11］。解決方法：(1)讓患兒自己在無壓力情況下用手握住面罩并坐在床沿，使用電視、輕音樂或交談等方式分散患兒的注意力；(2)初始?jí)毫υO(shè)定稍低；(3)指導(dǎo)患兒在有壓力時(shí)帶上面罩并用鼻緩慢吸氣；(4)必要時(shí)更換面罩使患兒感到舒適。4.9低*血癥為了糾正OSAHS患兒的嚴(yán)重低氧血癥，可在CPAP保持呼吸道通暢基礎(chǔ)上給予氧療。⑴低氧血癥的判定：在患兒平臥、清醒、室內(nèi)正常呼吸狀態(tài)下SpO2<88%；患兒在通氣支持治療狀態(tài)，無阻塞性呼吸事件發(fā)生的前提下SpO2<88%，且>5min［18］o(2)給氧濃度及治療目標(biāo)：起始氧流量1L/min，之后每間隔15min以上可增加1L/min直到SpO2達(dá)到88%?94%。但氧療過程中需注意嬰幼兒視網(wǎng)膜病變［18］。(3)給氧方式：建議將氧氣導(dǎo)管與裝置在呼吸機(jī)氣流出口處的T型管(給氧裝置在呼吸機(jī)氣流出口處通過T管)連接進(jìn)行氧療，不宜直接從面罩給氧，以減少或避免由于壓力問題所造成的氧流量不均勻［30］o5依從性及療效評(píng)價(jià)NPPV的依從性是NPPV治療成敗的重要影響因素。NPPV依從性良好界定為每晚使用至少4h,每周至少使用5d［31］。NPPV依從性受很多因素的影響，在成人，NPPV的依從性與下列因素有關(guān)：（1）OSAHS的嚴(yán)重程度［呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度、血氧飽和度低于90%的時(shí)間和自我判定的嗜睡程度］越重，患者的依從性相對(duì)越好［31,32,33,34］；⑵采用自動(dòng)